Capitolul 11 COMPLICAŢII POSTOPERATORII

  • Published on
    15-Jul-2015

  • View
    834

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

Capitolul 11 COMPLICAII POSTOPERATORII

Motto: Tratarea cu succes a mbolnvirilor chirurgicale necesit c aplicare larg a datelor tiinifice de baz n problematica diagnosticului i o ngrijire total a bolnavului, nainte, n timpul i dup operaie, ca i un ataament, o nelegere i o adevrat dragoste fa de bolnav. Chirurgul trebuie s fie un medic n tradiionalul sens al cuvntului, un instruit om de tiin, un inginer, un artist i un slujitor al pacientului su. Deoarece viaa sau moartea depind deseori de corectitudinea deciziei chirurgicale, atitudinea chirurgului trebuie s fie condus de curaj n aciune, dai- i de un nalt grad de competen tehnic. J. Engelbert Dunph

INTRODUCERE De-a lungul secolelor i mai ales n ultimele decenii, chirurgia s-a diversificat necontenit, iar dezvoltarea tehnologiei i a reanimrii intra- i postoperatorii a mpins actul chirurgical spre limite inimaginabile altdat. Marea chirurgie a depit de mult bariera transplantelor de organe i esuturi. Nu s-au mplinit nc dou decenii de la consacrarea definitiv a chirurgiei miniminvazive pe abdomen, torace, retroperitoneu, articulaii, aducnd noi aspecte, noi reguli, dar i noi deznodminte n patologia chirurgical. Asistm la o adevrat explozie a chirurgiei de urgen, confruntat cu tot mai multe accidente rutiere, accidente de munc, conflicte militare sau dezastre naturale care se petrec, deseori, n zone n care medicina nu este pregtit s le fac fa. Poluarea aerului, a apei, a nutriiei i a mediului social modific reactivitatea organismelor la mbolnviri dar i la impactul cu activitile terapeutice. Vindecarea postoperatorie este considerat a fi rezultatul unei convalescene normale, cu244

o revenire corect i ateptat a echilibrului organic i funcional. Complicaiile postoperatorii sunt devieri de la decursul normal al evoluiei postoperatorii, care in de factori aflai n relaie cu boala primar, cu terapia medico-chirurgical, dar i cu hazardul. Simptomatologia complicaiilor este dificil i de multe ori camuflat de impactul bolnavului cu operaia. De aceea, o ngrijire bun a bolnavului operat trebuie s includ i o evaluare repetat a posibilitilor de apariie a unor complicaii. FACTORI FAVORIZANI AI COMPLICAIILOR POSTOPERATORII FACTORI CARE DEPIND DE BOLNAV Starea general de sntate Starea general trebuie evaluat conform foii de observaie, interpretnd cu mare atenie rezultatele anamnezei, ale examenului fizic pe aparate i sisteme, ale investigaiilor paraclinice i ic laborator. Cea mai mare parte a morbiditii i mortalitii postoperatorii

provine din sfera unor mldii preexistente cardio-vasculare, respiratorii p uro-genitale. Diagnostic Diagnosticul separ de la nceput urgenele de iazurile elective, bolile maligne de cele benigne, terminnd indicaiile chirurgicale i consideraiile ie prognostic. Vrsta Media de vrst este n continu cretere, iar n acelai timp starea biologic devine superioar vrstei cronologice, ceea ce face s nu asociem automat vrsta naintat cu riscul complicaiilor. I: existena unor boli cronice de durat, ca i ele ntrzieri nejustificate de prezentare la medic influeneaz vulnerabilitatea mai mare a vrstnicilor la actul chirurgical. Obezitatea Poate fi sursa multor complicaii n postoperator. labilitatea, capacitatea redus de efort cresc riscul unor complicaii respiratorii i a trombemboliei. Dificultile tehnice i defectele de fiecare a plgilor confer superioritate interveniilor minim invazive, acolo unde e cazul. Susceptibilitatea crescut la infecii Este un factor sever de complicaii generale i locale. Din aceast categorie fac parte bolnavii purttori de focare microbiene, virale, micotice, parazitare, care se regsesc la nivel cutanat, respirator, digestiv, urinar, hepatic, periclitnd n bolnavului sau genernd infecii nosocomiale, ntlnite n spitale. Diabetul zaharat Este un factor imunodepresor care altereaz microcirculaia periferic i vindecarea anastomozelor i a plgilor, perturb echilibrul hidroelectrolitic i caloric. Din pcate este o maladie ntlnit la aduli i vrstnici. Factori careniali Deshidratarea, hipovolemia, hipoproteinemia, anemia, tabagismul, dependena de alcool, medicamente pot induce complicaii, mai ales n chirurgia tubului digestiv. Factorii neuro-psihici245

Accidentele neurovasculare din antecedente, epilepsiile, strile depresive, anorexia duc la complicaii previzibile sau neateptate, reducnd indicaiile operatorii doar la cele obligatorii.FACTORI CARE DEPIND DE MANAGEMENTUL MEDICO-CHIRURGICAL

Bolnavul chirurgical este supus unei nlnuiri de msuri i evenimente, al cror decurs normal garanteaz evitarea, sau cel puin anticiparea unor posibile complicaii. Factori ca: - circuitul bolnavului n spital, - pregtirea preoperatorie, n condiii elective sau n condiii de urgen, - pregtirea actului anestezic, - informarea bolnavului, acceptul tratamentului, explicarea evoluiei prevzute n postoperator, - transfuzia de snge, - tratamentul n camera de trezire, - tratamentul n secia de reanimare, - ngrijirile fizice i dieta au rolul de a armoniza evoluia bolnavului operat i de a ndeprta riscul complicaiilor. Aceste date au fost dezbtute detaliat n capitolele de propedeutic. Factorul economic nu trebuie neglijat, din mai multe puncte de vedere. O evoluie bun, fr complicaii, cu externare n bune condiii i la timp, corespunde etaloanelor economice ale spitalelor. O spitalizare prelungit de complicaii postoperatorii, de infecii nosocomiale sau de probleme sociale, ncarc cheltuielile i afecteaz indicii de utilizare a paturilor. Pe de alt parte, un management defectuos, cu o gestiune proast a utilitilor, cu lipsuri n dotare de aparatur, materiale, medicamente, snge predispun la accidente i complicaii independente de bolonav sau de echipele de medici implicate n aceste activiti. CONCEPTUL DE COMPLICAIE POSTOPERATORIE

Complicaia postoperatorie reprezint un eveniment nedorit i negativ n evoluia bolnavului operat, furniznd o morbiditate aparte.

deseori imprevizibil i dificil de controlat, cu urmri mai mult sau mai puin grave n vindecarea bolnavului, incluznd i riscul mortalitii, i cu implicaii sociale, profesionale, economice i juridice n activitatea spitaliceasc. Complicaiile postoperatorii pot ine de actul operator propriu-zis, ca de exemplu o fistul anastomotic, de actul anestezic, ca de exemplu o pneumonie de aspiraie, se pot produce prin dezechilibre generale prilejuite de operaie sau de anestezie, ca de exemplu boala tromboembolic postoperatorie, sau sunt urmarea nlnuirii a numeroase leziuni i alterri funcionale, ca de pild n traumatisme. Complicaia postoperatorie aduce dup sine i o ncrctur de rspundere, care, psihologic, este adesea atribuit chirurgului operator. n medicina modern, responsabilitatea este repartizat la fiecare echip ce a venit n contact cu bolnavul chirurgical, ncepnd cu atitudinea prespitaliceasc, promptitudinea i corectitudinea investigaiilor preoperatorii, i terminnd cu medicii ce se ocup cu vindecarea, recuperarea i reintegrarea bolnavului n viaa normal. nsi dezvoltarea medicinei, a chirurgiei sau a terapiei intensive este evaluat i din punctul de vedere al reducerii la maximum a frecvenei i gravitii complicaiilor postoperatorii. Problematica complicaiilor postoperatorii cuprinde etape obligatorii dintre care prima este de a evita producerea acestui eveniment, a doua este recunoaterea la timp a complicaiei, att prin anticiparea riscului ct i prin surprinderea ei prompt, iar a treia, i cea mai dificil, este de a gsi mijloacele cele mai eficace de a salva viaa bolnavului, apelnd inclusiv la transferuri spre servicii chirurgicale mai experimentate i mai dotate. De aceea, aceast problematic deschide un capitol vast, despre care s-a scris mult literatur chirurgical, dar care mai ofer, nc, spre dezbatere numeroase subiecte de cercetare, pe msur ce experiena clinic se aprofundeaz, iar tehnologia medical i farmaceutic se dezvolt necontenit.

CLASIFICARE Dei nu exist o standardizare unanim a diverselor categorii de complicaii postoperatorii, se pot folosi numeroase criterii pe baza crora se desprind clasificri elocvente, care au att valoare terminologic ct i didactic. Astfel, n funcie de factorul timp, avem cea mai frecvent clasificare a complicaiilor postoperatorii n: imediate, precoce i tardive. Dup localizarea i modul de manifestare, distingem complicaii locale i generale, iar duri gravitate, minore, majore, letale. Cutnd o interpretare fiziopatologic, un autori propun clasificarea n complicaii de tip mecanic, de tip funcional, de tip septic. Din punct de vedere etiopatogenic o complicate postoperatorie poate s in de actul operator, de actul anestezic, de boala de baz (mai ales n chirurgia oncologic), de boli coexistente (cardiovasculare, diabet etc.), de calitatea materialelor folosite n operaie, de tratamentul i ngrijirea fizic de dup intervenie. Aceste aspecte arat, de fapt, c o complicaie postoperatorie se ncadreaz, n acelai timp, n fiecare dintre clasificrile formulate, reunind toate criteriile prezentate, ntr-o complexitate clinic deosebit. In acest capitol, pentru sistematizarea datelor ntr-un mod asemntor uzanelor din literatura chirurgical, vom folosi, ca i clasificare de baz. pe cea formulat dup factorul timp (complicaii imediate, precoce i tardive), att pentru complicaiile generale ct i pentru cele legate de interveniile pe diverse aparate i sisteme. COMPLICAII POSTOPERATORII IMEDIATE HEMORAGIA POSTOPERATORIE Hemoragia postoperatorie imediat apare n primele ore de dup operaie, uneori continund o sngerare mai dificil de stpnit n cmpul operator. Este o complicaie sever care poate prejudicia actul operator sau chiar viaa bolnavului, aflat n faa unei a doua

247

lovituri, dup operaia propriu-zis, fiind expus apoi la numeroase transfuzii de snge i de cele mai multe ori la reintervenii de urgen. Cauzele hemoragiilor postoperatorii imediate sunt multiple i complexe. Chirurgii sunt familiarizai cu cele rezultnd din defecte de hemostaz, din dificultatea de a stpni o sngerare n timpul unor disecii n esuturi tumorale sau necrotice, sau n condiii de septicitate, icter prelungit, ciroz hepatic, hematoame retroperitoneale. Se cunosc, de asemenea, foarte bine, incidentele sau greelile de tehnic ce duc la derapri de ligaturi, agrafe hemostatice, suturi vasculare neetane, leziuni tisulare sau viscerale ce produc postoperator hemotorace sau hemoperitoneu etc. Mai controversate rmn sngerrile ce apar dup operaie n urma tratamentelor anticoagulante judicioase sau exagerate sau a hemoragiilor survenite la bolnavi care n timpul operaiei au fost hipotensivi sau ocai (deseori politraumatizai), dar, odat cu ridicarea tensional, se deschid mici vase, mai ales capilare i arteriole, ducnd la pierderi importante de snge. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori difuze, se manifest mai lent, prin scurgeri de snge prin tuburile de drenaj, iar sursa lor este greu de interpretat, mai ales n cazul operaiilor abdominale. Decizia unei atitudini conservatoare, prin tratament antihemoragic i transfuzii de snge proaspt este, deseori benefic, evitnd reintervenia. Este, ns, nevoie ie mult experien pentru a deosebi o hemoragie intern postoperatorie difuz de o sngerare activ datorat cedrii unei ligaturi, iar reinterveniile confirm faptul c de multe ori sursa nu este depistat, hemostaza producndu-se prin tratament general. Cele mai importante consecine ale hemoragiilor postoperatorii imediate sunt: anemia acut cu sau tar oc hipovolemic, hipoproteinemie, hipotermie, tulburri de coagulare, suferine tisulare miocardice, renale, cerebrale. Anemia i hipovolemia duc la o hipoxie sever n esuturi, care, dac nu poate fi corectat rapid, va compromite vindecarea unor anastomoze, predispunnd la fistule, sau va afecta integritatea unor

structuri, ca de exemplu mucoasa digestiv. Hipoxia, hipoproteinemia i deficitele imunologice consecutive vor scdea rezistena la infeciile locale sau generale, expunnd organismele la complicaii septice. Transfuziile de snge secasare uneori n cantiti mari, pot altera grav rrciile de coagulare spontan, ducnd la echilibre dramatice de hemostaza, cu riscul 'erii bolnavului. Tabloul clinic este, de asemenea, neclar, n .le ore dup intervenie, chiar dac pe ile de drenaj apare snge proaspt. Tuburile pot nfunda uor cu cheaguri, uneori conduc ncient sau nu au fost plasate n zona de unde s-a declanat hemoragia, dnd chiar impresia fals c hemoragia s-a oprit spontan. Alteori nu exist tuburi de drenaj, ca dup o aparent inofensiv operaie de apendicectomie sau simpatectomie. Paloarea, alterarea pulsului, hipotensiunea progresiv, ntrzierea n trezire i n reluarea respiraiei spontane corecte sunt semne hotrtoare care apar mult mai timpuriu dect alte evidene clinice sau de laborator. Atitudine terapeutic de urgen', din acest moment bolnavul nu va mai fi prsit nici o clip, se va monitoriza, cu pulsoximetru i liniile vasculare pregtite, uneori pe masa de operaie, se va determina grupul sanguin i necesarul de transfuzie i se va decide, fr ntrziere, oportunitatea reinterveniei. Factorul timp este cel mai important pentru evitarea ocului i a transfuziilor n cantiti prea mari, care nu sunt niciodat far urmri. Dup hemostaza chirurgical se va corecta anemia, se va institui o antibioterapie susinut, nu se va insista neaprat cu trezirea i detubarea bolnavului, mai ales pentru oxigenoterapie i echilibru acido-bazic, celelalte bilanuri biologice fiind evaluate i corectate, apoi treptat. Nu se. va pierde din vedere c accidentul hemoragie se poate repeta, la aceasta contribuind i transfuzia sau politransfuzia. Reinterveniile pun n pericol i vindecarea corect a plgilor chirurgicale, cu posibile supuraii i evisceraii, n condiii de anemie, hipoxie i hipoproteinemie. HEMORAGIA OPERATORIE DIN PLAGA

248

Este o complicaie mai rar, dar care poate aduce toate neajunsurile furnizate de hemoragiile postoperatorii imediate. Lsnd la o parte tulburrile generale de coagulare, care vor aparine unui subcapitol separat, se poate afirma c, de la introducerea judicioas a electrocoagulrii, hemoragiile postoperatorii din plaga chirurgical au sczut n frecven. Cauzele locale ale acestor hemoragii sunt: hemostaza insuficient la sfritul operaiei, suturi ale unor plgi contuze posttraumatice, sngerri din punctele de sutur ale aponevrozelor, ale pielii, incidente n transportul bolnavilor de la sala de operaie la salon, trezire agitat din anestezie, cu hipermotilitate, tuse, greuri. Consecinele sunt dintre cele mai frecvente: hemoragia prin firele de sutur a pielii, cu pierderi importante de snge, cu ntregul tablou clinic al anemiei acute sau chiar al ocului hemoragie; hematomul din plag, cu acumularea de cheaguri de snge i sufuziuni extrafasciale extinse, care, pe lng pierderile sangvine, pot compromite o ntreag operaie, ca de exemplu o plastie a peretelui abdominal dup o hernie sau o eventraie, sau o mastectomie axilar; hematomul subfascial cu disecarea straturilor anatomice ale peretelui abdominal, care devine slab i nerezistent, cu deficit de irigare cu snge, predispus evisceraiei. Sngele i cheagurile adunate n pl...