Capitolul 11 COMPLICAII POSTOPERATORII
Motto: Tratarea cu succes a mbolnvirilor chirurgicale necesit c
aplicare larg a datelor tiinifice de baz n problematica
diagnosticului i o ngrijire total a bolnavului, nainte, n timpul i
dup operaie, ca i un ataament, o nelegere i o adevrat dragoste fa
de bolnav. Chirurgul trebuie s fie un medic n tradiionalul sens al
cuvntului, un instruit om de tiin, un inginer, un artist i un
slujitor al pacientului su. Deoarece viaa sau moartea depind
deseori de corectitudinea deciziei chirurgicale, atitudinea
chirurgului trebuie s fie condus de curaj n aciune, dai- i de un
nalt grad de competen tehnic. J. Engelbert Dunph
INTRODUCERE De-a lungul secolelor i mai ales n ultimele decenii,
chirurgia s-a diversificat necontenit, iar dezvoltarea tehnologiei
i a reanimrii intra- i postoperatorii a mpins actul chirurgical
spre limite inimaginabile altdat. Marea chirurgie a depit de mult
bariera transplantelor de organe i esuturi. Nu s-au mplinit nc dou
decenii de la consacrarea definitiv a chirurgiei miniminvazive pe
abdomen, torace, retroperitoneu, articulaii, aducnd noi aspecte,
noi reguli, dar i noi deznodminte n patologia chirurgical. Asistm
la o adevrat explozie a chirurgiei de urgen, confruntat cu tot mai
multe accidente rutiere, accidente de munc, conflicte militare sau
dezastre naturale care se petrec, deseori, n zone n care medicina
nu este pregtit s le fac fa. Poluarea aerului, a apei, a nutriiei i
a mediului social modific reactivitatea organismelor la mbolnviri
dar i la impactul cu activitile terapeutice. Vindecarea
postoperatorie este considerat a fi rezultatul unei convalescene
normale, cu244
o revenire corect i ateptat a echilibrului organic i funcional.
Complicaiile postoperatorii sunt devieri de la decursul normal al
evoluiei postoperatorii, care in de factori aflai n relaie cu boala
primar, cu terapia medico-chirurgical, dar i cu hazardul.
Simptomatologia complicaiilor este dificil i de multe ori camuflat
de impactul bolnavului cu operaia. De aceea, o ngrijire bun a
bolnavului operat trebuie s includ i o evaluare repetat a
posibilitilor de apariie a unor complicaii. FACTORI FAVORIZANI AI
COMPLICAIILOR POSTOPERATORII FACTORI CARE DEPIND DE BOLNAV Starea
general de sntate Starea general trebuie evaluat conform foii de
observaie, interpretnd cu mare atenie rezultatele anamnezei, ale
examenului fizic pe aparate i sisteme, ale investigaiilor
paraclinice i ic laborator. Cea mai mare parte a morbiditii i
mortalitii postoperatorii
provine din sfera unor mldii preexistente cardio-vasculare,
respiratorii p uro-genitale. Diagnostic Diagnosticul separ de la
nceput urgenele de iazurile elective, bolile maligne de cele
benigne, terminnd indicaiile chirurgicale i consideraiile ie
prognostic. Vrsta Media de vrst este n continu cretere, iar n
acelai timp starea biologic devine superioar vrstei cronologice,
ceea ce face s nu asociem automat vrsta naintat cu riscul
complicaiilor. I: existena unor boli cronice de durat, ca i ele
ntrzieri nejustificate de prezentare la medic influeneaz
vulnerabilitatea mai mare a vrstnicilor la actul chirurgical.
Obezitatea Poate fi sursa multor complicaii n postoperator.
labilitatea, capacitatea redus de efort cresc riscul unor
complicaii respiratorii i a trombemboliei. Dificultile tehnice i
defectele de fiecare a plgilor confer superioritate interveniilor
minim invazive, acolo unde e cazul. Susceptibilitatea crescut la
infecii Este un factor sever de complicaii generale i locale. Din
aceast categorie fac parte bolnavii purttori de focare microbiene,
virale, micotice, parazitare, care se regsesc la nivel cutanat,
respirator, digestiv, urinar, hepatic, periclitnd n bolnavului sau
genernd infecii nosocomiale, ntlnite n spitale. Diabetul zaharat
Este un factor imunodepresor care altereaz microcirculaia periferic
i vindecarea anastomozelor i a plgilor, perturb echilibrul
hidroelectrolitic i caloric. Din pcate este o maladie ntlnit la
aduli i vrstnici. Factori careniali Deshidratarea, hipovolemia,
hipoproteinemia, anemia, tabagismul, dependena de alcool,
medicamente pot induce complicaii, mai ales n chirurgia tubului
digestiv. Factorii neuro-psihici245
Accidentele neurovasculare din antecedente, epilepsiile, strile
depresive, anorexia duc la complicaii previzibile sau neateptate,
reducnd indicaiile operatorii doar la cele obligatorii.FACTORI CARE
DEPIND DE MANAGEMENTUL MEDICO-CHIRURGICAL
Bolnavul chirurgical este supus unei nlnuiri de msuri i
evenimente, al cror decurs normal garanteaz evitarea, sau cel puin
anticiparea unor posibile complicaii. Factori ca: - circuitul
bolnavului n spital, - pregtirea preoperatorie, n condiii elective
sau n condiii de urgen, - pregtirea actului anestezic, - informarea
bolnavului, acceptul tratamentului, explicarea evoluiei prevzute n
postoperator, - transfuzia de snge, - tratamentul n camera de
trezire, - tratamentul n secia de reanimare, - ngrijirile fizice i
dieta au rolul de a armoniza evoluia bolnavului operat i de a
ndeprta riscul complicaiilor. Aceste date au fost dezbtute detaliat
n capitolele de propedeutic. Factorul economic nu trebuie neglijat,
din mai multe puncte de vedere. O evoluie bun, fr complicaii, cu
externare n bune condiii i la timp, corespunde etaloanelor
economice ale spitalelor. O spitalizare prelungit de complicaii
postoperatorii, de infecii nosocomiale sau de probleme sociale,
ncarc cheltuielile i afecteaz indicii de utilizare a paturilor. Pe
de alt parte, un management defectuos, cu o gestiune proast a
utilitilor, cu lipsuri n dotare de aparatur, materiale,
medicamente, snge predispun la accidente i complicaii independente
de bolonav sau de echipele de medici implicate n aceste activiti.
CONCEPTUL DE COMPLICAIE POSTOPERATORIE
Complicaia postoperatorie reprezint un eveniment nedorit i
negativ n evoluia bolnavului operat, furniznd o morbiditate
aparte.
deseori imprevizibil i dificil de controlat, cu urmri mai mult
sau mai puin grave n vindecarea bolnavului, incluznd i riscul
mortalitii, i cu implicaii sociale, profesionale, economice i
juridice n activitatea spitaliceasc. Complicaiile postoperatorii
pot ine de actul operator propriu-zis, ca de exemplu o fistul
anastomotic, de actul anestezic, ca de exemplu o pneumonie de
aspiraie, se pot produce prin dezechilibre generale prilejuite de
operaie sau de anestezie, ca de exemplu boala tromboembolic
postoperatorie, sau sunt urmarea nlnuirii a numeroase leziuni i
alterri funcionale, ca de pild n traumatisme. Complicaia
postoperatorie aduce dup sine i o ncrctur de rspundere, care,
psihologic, este adesea atribuit chirurgului operator. n medicina
modern, responsabilitatea este repartizat la fiecare echip ce a
venit n contact cu bolnavul chirurgical, ncepnd cu atitudinea
prespitaliceasc, promptitudinea i corectitudinea investigaiilor
preoperatorii, i terminnd cu medicii ce se ocup cu vindecarea,
recuperarea i reintegrarea bolnavului n viaa normal. nsi
dezvoltarea medicinei, a chirurgiei sau a terapiei intensive este
evaluat i din punctul de vedere al reducerii la maximum a frecvenei
i gravitii complicaiilor postoperatorii. Problematica complicaiilor
postoperatorii cuprinde etape obligatorii dintre care prima este de
a evita producerea acestui eveniment, a doua este recunoaterea la
timp a complicaiei, att prin anticiparea riscului ct i prin
surprinderea ei prompt, iar a treia, i cea mai dificil, este de a
gsi mijloacele cele mai eficace de a salva viaa bolnavului, apelnd
inclusiv la transferuri spre servicii chirurgicale mai
experimentate i mai dotate. De aceea, aceast problematic deschide
un capitol vast, despre care s-a scris mult literatur chirurgical,
dar care mai ofer, nc, spre dezbatere numeroase subiecte de
cercetare, pe msur ce experiena clinic se aprofundeaz, iar
tehnologia medical i farmaceutic se dezvolt necontenit.
CLASIFICARE Dei nu exist o standardizare unanim a diverselor
categorii de complicaii postoperatorii, se pot folosi numeroase
criterii pe baza crora se desprind clasificri elocvente, care au
att valoare terminologic ct i didactic. Astfel, n funcie de
factorul timp, avem cea mai frecvent clasificare a complicaiilor
postoperatorii n: imediate, precoce i tardive. Dup localizarea i
modul de manifestare, distingem complicaii locale i generale, iar
duri gravitate, minore, majore, letale. Cutnd o interpretare
fiziopatologic, un autori propun clasificarea n complicaii de tip
mecanic, de tip funcional, de tip septic. Din punct de vedere
etiopatogenic o complicate postoperatorie poate s in de actul
operator, de actul anestezic, de boala de baz (mai ales n chirurgia
oncologic), de boli coexistente (cardiovasculare, diabet etc.), de
calitatea materialelor folosite n operaie, de tratamentul i
ngrijirea fizic de dup intervenie. Aceste aspecte arat, de fapt, c
o complicaie postoperatorie se ncadreaz, n acelai timp, n fiecare
dintre clasificrile formulate, reunind toate criteriile prezentate,
ntr-o complexitate clinic deosebit. In acest capitol, pentru
sistematizarea datelor ntr-un mod asemntor uzanelor din literatura
chirurgical, vom folosi, ca i clasificare de baz. pe cea formulat
dup factorul timp (complicaii imediate, precoce i tardive), att
pentru complicaiile generale ct i pentru cele legate de
interveniile pe diverse aparate i sisteme. COMPLICAII
POSTOPERATORII IMEDIATE HEMORAGIA POSTOPERATORIE Hemoragia
postoperatorie imediat apare n primele ore de dup operaie, uneori
continund o sngerare mai dificil de stpnit n cmpul operator. Este o
complicaie sever care poate prejudicia actul operator sau chiar
viaa bolnavului, aflat n faa unei a doua
247
lovituri, dup operaia propriu-zis, fiind expus apoi la numeroase
transfuzii de snge i de cele mai multe ori la reintervenii de
urgen. Cauzele hemoragiilor postoperatorii imediate sunt multiple i
complexe. Chirurgii sunt familiarizai cu cele rezultnd din defecte
de hemostaz, din dificultatea de a stpni o sngerare n timpul unor
disecii n esuturi tumorale sau necrotice, sau n condiii de
septicitate, icter prelungit, ciroz hepatic, hematoame
retroperitoneale. Se cunosc, de asemenea, foarte bine, incidentele
sau greelile de tehnic ce duc la derapri de ligaturi, agrafe
hemostatice, suturi vasculare neetane, leziuni tisulare sau
viscerale ce produc postoperator hemotorace sau hemoperitoneu etc.
Mai controversate rmn sngerrile ce apar dup operaie n urma
tratamentelor anticoagulante judicioase sau exagerate sau a
hemoragiilor survenite la bolnavi care n timpul operaiei au fost
hipotensivi sau ocai (deseori politraumatizai), dar, odat cu
ridicarea tensional, se deschid mici vase, mai ales capilare i
arteriole, ducnd la pierderi importante de snge. Aceste hemoragii
sunt de cele mai multe ori difuze, se manifest mai lent, prin
scurgeri de snge prin tuburile de drenaj, iar sursa lor este greu
de interpretat, mai ales n cazul operaiilor abdominale. Decizia
unei atitudini conservatoare, prin tratament antihemoragic i
transfuzii de snge proaspt este, deseori benefic, evitnd
reintervenia. Este, ns, nevoie ie mult experien pentru a deosebi o
hemoragie intern postoperatorie difuz de o sngerare activ datorat
cedrii unei ligaturi, iar reinterveniile confirm faptul c de multe
ori sursa nu este depistat, hemostaza producndu-se prin tratament
general. Cele mai importante consecine ale hemoragiilor
postoperatorii imediate sunt: anemia acut cu sau tar oc
hipovolemic, hipoproteinemie, hipotermie, tulburri de coagulare,
suferine tisulare miocardice, renale, cerebrale. Anemia i
hipovolemia duc la o hipoxie sever n esuturi, care, dac nu poate fi
corectat rapid, va compromite vindecarea unor anastomoze,
predispunnd la fistule, sau va afecta integritatea unor
structuri, ca de exemplu mucoasa digestiv. Hipoxia,
hipoproteinemia i deficitele imunologice consecutive vor scdea
rezistena la infeciile locale sau generale, expunnd organismele la
complicaii septice. Transfuziile de snge secasare uneori n cantiti
mari, pot altera grav rrciile de coagulare spontan, ducnd la
echilibre dramatice de hemostaza, cu riscul 'erii bolnavului.
Tabloul clinic este, de asemenea, neclar, n .le ore dup intervenie,
chiar dac pe ile de drenaj apare snge proaspt. Tuburile pot nfunda
uor cu cheaguri, uneori conduc ncient sau nu au fost plasate n zona
de unde s-a declanat hemoragia, dnd chiar impresia fals c hemoragia
s-a oprit spontan. Alteori nu exist tuburi de drenaj, ca dup o
aparent inofensiv operaie de apendicectomie sau simpatectomie.
Paloarea, alterarea pulsului, hipotensiunea progresiv, ntrzierea n
trezire i n reluarea respiraiei spontane corecte sunt semne
hotrtoare care apar mult mai timpuriu dect alte evidene clinice sau
de laborator. Atitudine terapeutic de urgen', din acest moment
bolnavul nu va mai fi prsit nici o clip, se va monitoriza, cu
pulsoximetru i liniile vasculare pregtite, uneori pe masa de
operaie, se va determina grupul sanguin i necesarul de transfuzie i
se va decide, fr ntrziere, oportunitatea reinterveniei. Factorul
timp este cel mai important pentru evitarea ocului i a
transfuziilor n cantiti prea mari, care nu sunt niciodat far urmri.
Dup hemostaza chirurgical se va corecta anemia, se va institui o
antibioterapie susinut, nu se va insista neaprat cu trezirea i
detubarea bolnavului, mai ales pentru oxigenoterapie i echilibru
acido-bazic, celelalte bilanuri biologice fiind evaluate i
corectate, apoi treptat. Nu se. va pierde din vedere c accidentul
hemoragie se poate repeta, la aceasta contribuind i transfuzia sau
politransfuzia. Reinterveniile pun n pericol i vindecarea corect a
plgilor chirurgicale, cu posibile supuraii i evisceraii, n condiii
de anemie, hipoxie i hipoproteinemie. HEMORAGIA OPERATORIE DIN
PLAGA
248
Este o complicaie mai rar, dar care poate aduce toate
neajunsurile furnizate de hemoragiile postoperatorii imediate. Lsnd
la o parte tulburrile generale de coagulare, care vor aparine unui
subcapitol separat, se poate afirma c, de la introducerea judicioas
a electrocoagulrii, hemoragiile postoperatorii din plaga
chirurgical au sczut n frecven. Cauzele locale ale acestor
hemoragii sunt: hemostaza insuficient la sfritul operaiei, suturi
ale unor plgi contuze posttraumatice, sngerri din punctele de sutur
ale aponevrozelor, ale pielii, incidente n transportul bolnavilor
de la sala de operaie la salon, trezire agitat din anestezie, cu
hipermotilitate, tuse, greuri. Consecinele sunt dintre cele mai
frecvente: hemoragia prin firele de sutur a pielii, cu pierderi
importante de snge, cu ntregul tablou clinic al anemiei acute sau
chiar al ocului hemoragie; hematomul din plag, cu acumularea de
cheaguri de snge i sufuziuni extrafasciale extinse, care, pe lng
pierderile sangvine, pot compromite o ntreag operaie, ca de exemplu
o plastie a peretelui abdominal dup o hernie sau o eventraie, sau o
mastectomie axilar; hematomul subfascial cu disecarea straturilor
anatomice ale peretelui abdominal, care devine slab i nerezistent,
cu deficit de irigare cu snge, predispus evisceraiei. Sngele i
cheagurile adunate n plaga suturat, sau seroamele consecutive, se
pot suprainfecta ducnd, ntr-un al doilea timp, la supuraii ale
plgii. Atitudinea terapeutic trebuie s fie prompt: n hemoragiile
active se va deschide plaga, se vor evacua cheagurile i se va face
o hemostaz minuioas, cu mare atenie la asepsie i antisepsie; uneori
este suficient un fir suplimentar n linia de sutur a plgii; n
hemoragiile difuze aplicarea unei aspiraii de tip Redon la drenajul
subcutan poate opri hemoragia n scurt timp; pansamentul compresiv
se recomand n cazul membrelor, dup mastectomii pentru neoplasme, n
unele plgi abdominale, pentru hernii, eventraii. n plgile cu
pierderi mai importante de snge sau cu sufuziuni n esutul cutanat,
se va recurge la antibioterapie n doze profilactice. EVISCERAIA
POSTOPERATORIE
Este o complicaie sau un adevrat accident postoperator, care
poate contamina grav cavitatea peritoneal sau pleura [1,2].
Evisceraia se poate produce n dou grade de gravitaie: evisceraia
incomplet, cnd sutura pielii rmne intact, dar cedeaz planul apone-
vrotic; evisceraie complet cnd cedeaz i suturile cutanate,
viscerele ajungnd n afara abdomenului, sau, n cazul plcilor
toracice, se deschide complet cavitatea pleural. Factorii hotrtori
n producerea evisceraiei sunt: hemoragiile, hematoamele locale
postoperatorii, anemia, hipoproteinemia, incidente n transportul
bolnavului la salon; ca factori adjuvani ar putea fi consemnat
obezitatea, operaii pe abdomen destins, meteoristic, folosirea de
materiale de sutur inadecvate n nchiderea plgilor abdominale sau
toracice, perete abdominal compromis prin focare mai vechi septice
sau reintervenii, trezirea agitat din anestezie, cu greuri,
vrsturi, tuse, sughi. Atitudinea terapeutic trebuie s fie extren:
prompt! Se va duce bolnavul n sala de operare j fiind nevoie de
condiii riguroase de aSeofl anestezie, lumin ideal, materiale
spec:::;t.| Plgile vor fi complet deschise, se va face toaknl
corect a plgii i a cavitii peritoneale (pleura! c I] contaminate,
ndeprtndu-se firele de sutur : ii plag. Dac se consider oportun,
aponevroza :a] va resutura, cu fire groase lent resorbabile. .rrj
plaga se va drena. Dac resuturarea planurilor pan riscant, se poate
apela la o nchidere cu brr _ ] plastic, mai puin estetic dar mai si
gini Antibioterapia nu se va omite i se va avea id vedere c, n
urmtoarele zile, exist perie: repetrii evisceraiei, ca i al
supuraiei. Tor_5_l evisceraiile postoperatorii precoce sau tare e.
aa cum se va vedea n alt capitol, sunt expresal unor complicaii
interne importante. DUREREA POSTOPERATORIE Nu este o complicaie
propriu-zis ci ii I degrab un simptom dramatic care poate antrerJ
apariia necontrolat a unui ntreg ir jJ complicaii postoperatorii.
Exist, pentru fiec_'ra bolnav, un prag individual al durerii, tot
aa c _nl exist diferene semnificative
249
ntre bolnavi iJ ntmpinarea sau suportarea durerii postoperaoml
De aceea trebuie s fim contieni, n permaner.il. c la trezirea din
anestezie bolnavul se J confrunta cu o durere care i va influena
starsa general, tensiunea arterial, micrile respiratori spontane, i
poate produce agitaie psihomotorj greuri, vrsturi, aspiraie de
coninut gastric [3b Durerea este maxim n primele 24 de ore. uf
primul focar de durere este plaga chirurgicajl parietal. Cu ct
incizia chirurgical a fost I mare i mai complex, cu att dureros
postoperatorie va fi mai mare, iar necesita: sedrii ei va deveni
mai important. Cele raj: dureroase plgi sunt cele transversale din
ecJ abdominal superior, toraco-frenotomiile cu H punct maxim de
durere la nivelul rebordului cc sri_. secionat i resuturat
insuficient de fix, p!lr e mari cu suturi tensionate n cazul
piatrii peretelui abdominal pentru eventraii, toracotocr: cu
leziuni costale. nc din timpul trezirii, nainte Jr contientizare,
durerea produce tahicardie si: creterea tensiunii arteriale, ca i o
exacerbare _ rigiditii musculare, ce va ngreuna nchkfessa
planurilor aponevrotice. Dup trezire i detubare, durerea exagerat
va determina o suferin fizic ce se va accentua cu micrile
respiratorii pe care bolnavul i le va limita voit, pn la apariia
faipoxiei, a cianozei i a unei epuizri psihice. Alterarea
respiraiei reprezint tulburarea funcional cea mai grav furnizat de
durerea postoperatorie. Durerea parietal produce spasme musculare
chinuitoare, urmate de vrsturi necontrolate, cu pericolul aspiraiei
de coninut gastric n cile respiratorii. Greurile i sughiul vor
intensifica episoadele dureroase. Pe fondul acestor agitaii roate
surveni evisceraia postoperatorie. Dureri i disconfort postoperator
mai pot fi date re poziia unor drenuri, catetere, de un pat de
spital inadecvat, de o sond urinar ru tolerat [5]. Atitudinea
terapeutic va fi profilactic, n ritmul rnd, de ntmpinare a
suferinelor i a consecinelor durerii. Tratamentul antialgic i
ranchilizant se va combina cu o trezire blnd, cu asigurarea unei
respiraii uoare, eficiente. Oxigenarea suplimentar va grbi
contientizarea bolnavului, evitnd greurile,
oferind medicului impui necesar de a observa bolnavul, de a-i
ngriji rurerea. Unii medici anesteziti, pentru a exclude durerea de
dup operaie, apeleaz la o anestezie r eridural continu, aplicat
preoperator, naintea anesteziei generale, ca mijloc modem i
eficient n nrapia durerii [3]. Durerile postoperatorii cu alte
sedii au semnificaii diverse, fiind necesare diagnostice i "irljiri
specifice. Durerile precordiale de tip -r iinos, nsoite de tulburri
de ritm cardiac i Kderi tensionale sugereaz o suferin coronarian
acut; junghiul toracic, cu modificri circulatorii i ~r giratorii,
ridic suspiciunea unui infarct r -knonar; durerile musculare din
gambe sunt ante pentru o tromboflebit profund etc. OCUL
POSTOPERATOR ocul hipovolemic Este forma cea mai frecvent de oc
postoperator 6. 7]. Cauzele hipovolemiei sunt pierderile de _ _re
pre- i intraoperator, pierderi lichidiene _ pave prin vrsturi,
fistule, sechestrri de lichide r nbul digestiv, n peritoneu, n
pleur, compensri i: rmice i calitative insuficiente sau incorecte,
clinic este dominat de hipotensi-une, iirdie, paloare, hipotermie,
oligoanurie, ea oximetriei. Modificrile de laborator nu sunt
sugestive de la nceput, datorit hemoconcentraiei, care face ca n
primul timp hematocritul, ionograma sau proteinograma s arate
valori ridicate. Prelungirea strii de oc va duce la suferine
miocardice, renale, neurologice, tulburri de coagulare, risc letal.
De aceea, tratamentul complex al ocului trebuie s vizeze o nlocuire
rapid i eficient a sngelui i a lichidelor pierdute, ceea ce nseamn
c echipa de terapeui trebuie s aib la dispoziie materialele
necesare. Lipsa de snge izogrup n cantiti suficiente poate duce la
situaii dramatice. Se va monitoriza TA, PVC, activitatea cardiac,
diureza, oxigenarea i se va supraveghea cu mare atenie coagularea
sngelui, care se poate compromite prin politransfuzie. Stomacul se
va goli prin aspiraie continu i se va proteja pentru a evita
hemoragiile de stres.
250
Antibioterapia intra- i postoperatorie este foarte important.
Postoperator se va continua ventilaia mecanic a bolnavului pn la
ieirea complet din oc i se va acorda atenie terapiei durerii. Cile
respiratorii vor fi aspirate ritmic, n cazurile grave punndu-se
problema bronhoscopiei i a bronhoaspiraiei i chiar a traheostomiei.
Condiia de baz a succesului tratamentului ocului este ducerea la
bun sfrit a actului operator: hemostaz perfect, integritate
tisular, reconstrucii anatomice i funcionale, eliminarea focarelor
septice sau a zonelor ischemice. Alte forme de oc ocul anafilactic
n chirurgia chistului hidatic hepatic este o complicaie rar dar
redutabil, datorat reaciei anafilactice a polizaharidelor din
chistul hidatic la contactul cu esuturile. Este descris, mai
degrab, ca un accident intraoperator, n timpul deschiderii
chistului, urmat de o moarte subit [23], ocul cardiogen, ocul
toxico-septic i ocul anafilactic postoperator sunt descrise ntr-un
subcapitol separat. HIPOTERMIA POSTOPERATORIE Scderea temperaturii
corpului sub temperatura normal este extrem de nociv pentru
bolnavul operat, alternd profund starea general i evoluia
postoperatorie. nc din faza preanestezic i apoi n timpul operaiei,
termoreglarea este diminuat de droguri i de poziia pasiv n care
este inut bolnavul. Cauzele hipotermiei postoperatorii sunt:
temperatura ambiant prea sczut din sala de operaie, din timpul
transportului i din salon, durata mare a interveniei, timp n care
bolnavul cedeaz mult energie, pierderile de snge i lichide ce duc
la anemie i deshidratare cu pierdere de cldur, perfuzii sau
transfuzii prea reci, administrate ntr-un ritm rapid, protejare
insuficient mpotriva hipotermiei. Cavitatea peritoneal este un cmp
important al termoreglrii, care poate fi perturbat prin irigri,
splri intraperitoneale, n timpul actului operator, cu soluii
nenclzite [3]. Tabloul clinic se instaleaz insidios, uneori
nesugestiv, cu paloare, tegumente reci, uscate, la trezire bolnavul
este confuz, frisoneaz, iar dac devine contient, acuz o
senzaie251
chinuitoare de frig, cu tremurturi i contracii musculare
dureroase. Faciesul este cel mai semnificativ, cu buze cianotice,
contractate. Consecinele hipotermiei sunt tahicardia, polipneea,
durerea postoperatorie accentuat, urmate apoi de febr ridicat,
lombalgii acute, artralgii, pericolul iminent fiind cel al
pneumoniei postoperatorii. Hipotermia trebuie combtut prin
protejarea bolnavului mpotriva pierderilor de cldur, folosind
cearceafuri de nvelire a prilor neexpuse operaiei, pern electric
sub membrele inferioare n timpul interveniilor mai ndelungate,
perfuzii i irigaii nclzite. Temperatura din sala de operaie i din
salonul de trezire trebuie meninut peste 21 C. Exist astzi o
tehnologie special de combatere a hipotermiei n timpul i dup
operaie, contribuind i aceasta la ameliorarea rezultatelor
postoperatorii [5]. TREZIREA I DETUBAREA DIFICIL Unele complicaii
postoperatorii imediate pot apare i n urma unor reacii neprevzute
ale bolnavilor n timpul trezirii i al detubrii. Asemenea reacii
depind de comportamentul individual i de starea general
preoperatorie. Trezirea zgomotoas, cu spasme laringiene, cu apnee
prelungit, amplific durerea postoperatorie, duce la agitaie fizic,
panic, confuzie, timp n care se pot produce incidente ca:
decuplarea de la perfuzii, smulgerea sondei de aspiraie, a unor
drenuri eseniale, ca de pild tubul Kehr. Obstrucia respiratorie cu
secreii abundente poate provoca reflexe puternice de tuse, greuri,
vrsturi. Uneori consecinele pot fi grave, mai ales la vrstnici, cu
aspiraii de coninut digestiv n| cile respiratorii, pneumotorace,
emfize subcutanat, evisceraii complete sau pariale [5]. Aspirarea
atent a cilor respiratorii nainte ce detubare, o oxigenare corect,
o analgezie bun i o supraveghere blnd a trezirii vor ev:'
majoritatea acestor neajunsuri, care sunt, totuJ uneori greu de
controlat, solicitnd din plin experiena medicului anestezist.
ASPIRAIA DE CONINUT GASTRIC N CILE RESPIRATORII
Este o complicaie grav care se produce, de obicei, la trezire i
n perioada postoperatorie imediat, fiind asociat cu alte boli sau
sindroame favorizante, ca hernia hiatal, stenoza piloric.
pancreatita acut, sindroamele ocluzive [3, 5, 6]. In funcie de
cantitatea i aciditatea coninutului aspirat n bronhii, ntr-o prim
etap se produce o inflamaie chimic a cilor respiratorii, cu
bronhospasm, edem pulmonar, insuficien respiratorie, iar n a doua
etap se produce inflamaia septic, cu pneumonia de aspiraie (sindrom
Mendelson), cu insuficien respiratorie i circulatorie i o evoluie
rapid spre o stare general foarte grav. Tabloul clinic este
dramatic, cu un bolnav hipotensiv, confuz, cianotic, dispneic,
tahicardic. febril. Ventilaia mecanic la balon este dificil, la
auscultaie se percep raluri crepitante difuze. Examenul radiologie
va arta opaciti multiple la bazele ambilor plmni. Tratamentul
trebuie s fie energic, n salon de reanimare, cu intubarea i
monitorizarea funciilor vitale ale bolnavului. Terapia specific va
cuprinde oxigenoterapie, bronhodilatatoare, hidrocortizon.
antibioterapie, aspirare i toalet bronic ritmic, apelndu-se i la
bronhoscopie. n cazurile n care ventilaia artificial va fi de
durat, se va recurge la traheostomie. COMPLICAII POSTOPERATORII
PRECOCE I TARDIVE HEMORAGIA POSTOPERATORIE PRIN TULBURRI GENERALE
ALE HEMOSTAZEI n mod normal, lezarea traumatic sau chirurgical a
capilarelor din esuturi declaneaz
252
0 reacie spontan de hemostaza i coagulare,
cu oprirea sngerrii i refacerea irigrii tisulare locale, n
scopul vindecrii. Aceast reacie cuprinde o etap de contracie
vascular la nivelul seciunii, o etap de constituire a trombului,
prin coagulare, i o etap de fibrinoliz, prin care reacia de
coagulare se oprete. In toate aceste etipe pot interveni dereglri,
date de boli ^sculare, de boli ale sngelui sau de tulburri
metabolice. Chiar i n asemenea condiii sunt necesare unele
intervenii chirurgicale, confruntate cu complexa problematic a
tulburrilor de temostaz, pentru care sunt necesare pregtiri i
ttlsuri suplimentare. Tulburri ale hemostazei prin vasculopatii
[8,6] Dei compoziia i funciile sngelui sunt integre, asistm la o
alterare a structurii vasculare, b nivelul pereilor venulelor,
arteriolelor i i-tilarelor, care nu se contract corect, pentru a
feclana o reacie de coagulare potenial bun. O : --'te dintre
vasculopatii sunt dobndite, prin stri septice, disproteinemii,
neoplazii, iar alt parte snt ereditare, ca purpura reumatoid
Henoch- Sc honlein i teleangiectazia Rendu-Osler. Testele ^e
coagulare i sngerare sunt normale, n timp ce poba garoului este
edificatoare, mai ales dac mrgm i date anamnestice sugestive ca
peteii, ecrmoze frecvente. Intraoperator, se recomand disecii
extrem de 1 lande, electrocoagularea, ultrasonocoagularea sau ::
^rularea cu argon fiind foarte importante, iar rtn operator, la
eventualele transfuzii cu snge ^spt se va asocia corticoterapia al
crei rol ibil nc nu este elucidat pe deplin. Uneori necesare meri
cu benzi de tifon i ~ente compresive, meninute 48-72 de ore.
Coagulopatii prin defecte ale factorilor plasmatici i trombocitari
[6, 8, 9] Din aceast categorie de complicaii, care nu de fapt, de
natur chirurgical, fac parte
'liile, sindroamele hemoragice prin defect bocitar, sindroamele
de fibrinoliz i de Jare intravascular diseminat (CID), jalapatiile
prin tulburri metabolice, tulburrile :. ugulare datorate
anticoagulantelor, sindromul igic posttransfuzional, fiind tratate
la capitorespective. BOALA TROMBOEMBOLIC POSTOPERATORIE Tromboza
venoas profund Tromboza venoas profund se traduce etiopatogenic
prin triada lui Virchow: hipercoagulabilitate, staz, leziune local
a intimei venoase. La acestea se mai adaug ca factori de risc:
constituie (obezitate, sarcin), imobilizarea, operaii pe abdomenul
inferior, pelvis, factori patologici (boala varicoas, neoplazii,
diabet, boli cardiovasculare n antecedente). Actul chirurgical duce
la deshidratare, la creterea vscozitii i a coagulabilitii sngelui.
Localizarea cea mai frecvent a trombozelor este la venele de la
nivelul moletului, apoi la venele din pelvis i mai rar la vena cav
inferioar. O caracteristic este tendina de extindere a trombului n
sens proximal. Clinic, boala debuteaz postoperator precoce sau
tardiv, cu dureri n molet, senzaie de greutate a membrului
inferior, de obicei unilateral. Bolnavul devine subfebril, cu puls
accelerat (Mahler). La palpare, moletul este sensibil pe traiectul
venos, mai dureros la flexia plantar, gamba este tensionat, cu
esuturi edemaiate. Mai dificil de diagnosticat este o flebotromboz
n spaiul pelvin, semnele locale aprnd mai trziu, prin mrirea n
volum, dureroas, a membrului inferior. Explorarea paraclinic ideal
ar fi flebografia, care pune n eviden i localizeaz trombul, dar, n
faza acut poate agrava fenomenul de tromboz. Atitudinea terapeutic.
Profilaxia este etapa cea mai important n evaluarea factorilor de
risc i aplicarea msurilor preventive intra- i postoperatorii.
Drenajul postural, evitarea compresiilor la gambe, ciorapul
elastic, temperatura ambiant sunt gesturi simple dar foarte
eficace, ce pot fi continuate i
253
postoperator. Mobilizarea precoce, gimnastica n pat, masajele
zilnice ale membrelor la bolnavii imobili sunt la fel de benefice.
Tratamentul anticoagulant, n doze profilactice, cunoate astzi
numeroase oferte medicamentoase (clasic se folosete heparinoterapia
n injecii subcutanate, de 5 000 u la 8 sau la 12 ore). n faza de
debut se va aplica analgezia i se va asigura o poziie nalt a
gambei, pentru drenaj venos. In paralel se va ncepe tratamentul
anticoagulant n doze terapeutice. Heparinoterapia, dup o doz de
atac de 10 000 u intravenos, se va continua cu perfuzie intravenoas
continu de 30 000 u pe zi, sau aceeai cantitate n doze fracionate,
de pild la 4 ore, n funcie de experiena i protocoalele folosite n
fiecare serviciu. In cazurile cu evoluie bun se vor asocia i
derivaii dicumarinici orali, urmnd ca dup 48 de ore de asociere s
se evalueze continuarea tratamentului exclusiv oral, pe durata
convalescenei. Complicaia tardiv este sindromul posttrombotic, prin
care boala poate evolua trenant, pe un fond recidivant, devenind
uneori chiar invalidant. Embolia pulmonar Desprinderea unui tromb n
fluxul venos de ntoarcere i ajungerea sa n circulaia pulmonar poate
produce blocaje mai mari sau mai mici n circulaia arterial
pulmonar, cu consecine grave sau chiar cu risc vital. Factorii de
risc sunt aceiai ca la tromboza profund, de unde i denumirea global
de boal tromboembolic. n literatur se menioneaz i faptul c n 50%
din cazuri tromboza profund lipsete [3]. Embolia pulmonar minor.
Debuteaz cu junghi toracic intens, dispnee, accese de tuse, deseori
cu hemoptizie (semn important), febr, tahicardie. Auscultaia poate
surprinde o frectur pleural. Diferenierea de un infarct miocardic
se face pe baza unei ECG normale, iar fa de pneumonie prin lipsa
semnelor radiologice n primele 24 de ore, dup care apar semne
specifice infarctului pulmonar: opaciti triunghiulare cu baza spre
periferie, atelectazii de diverse dimensiuni. Atitudinea
terapeutic: analgezie, tratament
anticoagulant n doze terapeutice (vezi mai sus), antibioterapie,
antiinflamatoare, iar n cazuri mai importante, corticoterapie n doz
antiinflamatorie. Complicaia tardiv cea mai sever este abcesul
pulmonar. Embolia pulmonar major. Embolul mare poate bloca artera
pulmonar n zona troncular, ducnd la o suprancrcare ventricular
dreapt acut, cu insuficien cardiocirculatorie grav sau stop cardiac
i moarte subit. De aceea, nu este ntotdeauna timp pentru
difereniere de un infarct miocardic, iar diagnosticul se va stabili
prin date clinice. Debutul este dramatic, cu durere mare
retrostemal, dispnee, sufocare, cianoz, tensiune arterial prbuit.
Examinarea paraclinic se face deseori n paralel cu resuscitarea
bolnavului, care trebuie meninut n via prin intubare, masaj extern
n caz de stop cardiac, monitorizarea activitii miocardice,
gazometrie sangvin. ECG arat semne de suprancrcare ventricular
dreapt^ oxigenarea arterial este sczut. Analgezia energic i
heparinoterapia n doze terapeutice (vezi mai sus), se vor institui
imediat. Dac exist experien, se va ncerca tromboliza prin injectare
de streptokinaz pe cale venoas. Bolnavul va fi transportat ct mai
rapid ntr-un spital unde exist condiii de angiografie de urgen,
care este msura cea mai modern i valoroas, att din punct de vedere
diagnostic, prin evidenierea trombilor n arterele pulmonare mari,
ct i terapeutic, prin posibilitatea de a injecta ageni trombolitici
i de a efectua o embolectomie pulmonar. COMPLICAII PLEURO-
PULMONARE POSTOPERATORII Bronhopneumonia Apare cel mai frecvent n
ziua a 3-a - a 5-a de dup operaie, dup o scurt perioad de incubaie,
favorizat de staza pulmonar i de tuea ineficace. Factorii de risc
implicai sunt: bronhopneumopatiile cronice, cardiopatiile,
obezitatea, diabetul, vrstele extreme, antibioterapia nejudicioas,
operaii mari pe abdomen sau torace, frigul. Debutul bolii poate fi
zgomotos, cu junghi254
toracic, frison, febr de 3SM-0C, dispnee, tuse, la nceput
iritativ, neproductiv, apoi cu sput purulent, sau boala debuteaz
insidios, pe un fond deprimat de antibiotice i alte medicamente, cu
febr vesperal, tuse, expectoraie abundent, dispnee. n cazuri mai
grave dispneea se accentueaz, cu polipnee, tahicardie, cianoz,
stare general alterat, febr, tuse ineficace, datorit i durerilor de
la nivelul plgilor. Progresarea infeciei i a encombrrii bronice. n
lipsa unei tuse i a unei dinamici respiratorii bune, poate duce la
atelectazii pulmonare i la insuficiena respiratorie acut, cu risc
vital. Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice, pe auscultaie
(raluri) i pe examenul radiologie, care dei uneori este greu de
efectuat, este hotrtor. Bacteriograma din sput este, de asemenea,
folositoare pentru antibioterapia intit. Atitudinea terapeutic.
Profilaxia const n supravegherea trezirii, cu aspirarea secreiilor
traheo-bronice, asigurarea unei respiraii spontane bune, analgezie
adecvat pentru o tuse activ i gimnastic respiratorie n
postoperator. La nevoie, se va apela la fizioterapia respiraiei, cu
aerosoli, inhalaii de aburi, oxigenoterapie. Tratamentul curativ va
consta n antibioterapie (intit, dac este posibil), drenaj postural,
gimnastic respiratorie, antipiretice, bronhodilatatoare i
secretolitice. In cazurile agravate, se va recurge la aspiraii
active, prin catetere nasobronice sau bronhoscopie i toalet bronic.
Complicaia tardiv a bronhopneumoniei postoperatorii i a
atelectaziei pulmonare este abcesul i gangrena pulmonar, cu
pronostic grav. Pneumotoracele postoperator Apare spontan sau
iatrogen, prin fisurarea plmnului n cursul ventilaiei, prin leziuni
de pleur parietal, visceral, leziuni de dom pleural, de diafragm,
perforare pleural cu catetere subclaviculare, drenaj pleural
incorect dup operaii pulmonare, esofagiene etc. n funcie de mrimea
leziunii, pneumotoracele se dezvolt lent sau rapid. Fiind vorba de
un pneumotorace nchis, in evoluie devine sufocant. Clinic, bolnavul
acuz o dispnee255
progresiv, respir cu efort. La inspecie, hemitoracele bolnav
este imobil, la auscultaie, murmurul vezicular lipsete. Radiologie
pneumotoracele este uor de evideniat, uneori cu lichid la baza
cavitii pleurale. Primul ajutor, ca i primul gest terapeutic este
aplicarea unui drenaj pleural sub ap, care, n :azul unui
pneumotorace necomplicat este suficient. n pneumotoracele complicat
se pune rroblema drenajului complex, aspirativ, sau a toracotomiei.
COMPLICAII NEUROLOGICE POSTOPERATORII Complicaiile neurologice i
psihice postoperatorii nu depind de afeciuni ale creierului ci sunt
alterri ale activitii cerebrale ca rspuns la nodificrile metabolice
produse de actul operator, _r anestezie i de medicamente. Delirul i
strile de confuzie Apar mai frecvent la vrstnici, dup operaii n
^restezie general i se manifest precoce, n primele zile dup
operaie. Cauzele cele mai frecvente sunt vrsta naintat, durerea,
deshidratarea, dependena de alcool, unele droguri, ca antialgicele,
tranchilizantele, barbituricele. Strile septice, pneumonia, prin
hipoxie i dezechilibre electrolitice, accentueaz tulburrile
neurologice. Bolnavii sunt dezorientai, deseori anxioi,
hiperchinetici, vorbesc incoerent i sunt greu de supravegheat i de
ngrijit. Delirul poate fi i de natur alcoolic. Pe acest fond, pot
apare accidente, traumatisme, alte complicaii. Starea se amelioreaz
treptat, odat cu refacerea strii generale, dar se poate i altera,
trdnd o complicaie mai grav, septic, pulmonar, cardiovascular.
Atitudinea terapeutic trebuie s fie blnd i atent. Se vor corecta
echilibrele biologice, se va calma durerea cu droguri inofensive,
se va discuta cu bolnavul, cu rbdare i nelegere. Asigurarea unei
respiraii bune, a unei diureze ritmice i evitarea constipaiei, ca i
o igien ngrijit, sunt foarte importante. Dac e nevoie de uoar
sedare, se va folosi Diazepam, Clorpromazin, iar la etilici,
Droperidol.
Coma hipoglicemic Este complicaia postoperatorie cea mai grav la
diabetici i la bolnavii care, din anumite raiuni, au primit
insulin. Se instaleaz rapid, fiind precedat de o senzaie de foame
imperioas, de astenie, transpiraii, cefalee i tremurturi sau
frisoane. De cele mai multe ori coma este profund, bolnavul este
complet incontient, palid sau congestionat, cu respiraie de tip
Cheyne Stockes, hipertensiune arterial, tahicardie, hipotermie. La
examenul obiectiv, reflexele osteotendinoase sunt exagerate, semnul
Babinski este prezent bilateral, pupilele sunt normale sau
midriatice. Examinrile de laborator sunt hotrtoare, cu glicemii sub
0,5-0,4 g %c, i hipokaliemie accentuat. ECG i EEG sunt importante
pentru diagnostic diferenial. Atitudinea terapeutic. Proba
terapeutic, cu injecii i.v. de ser glucozat 20-33%, care face ca
bolnavul s-i revin rapid, este esenial n coma hipoglicemic. Sunt ns
i cazuri de come hipoglicemice prelungite, cu alterri multiple
neurologice secundare, n care revenirea la normal este dificil i
incomplet, necesitnd o terapeutic suplimentar. n diabetul
chirurgical, dup ablaii de pancreas, este preferabil o uoar
hiperglicemie, n postoperator, dect hipoglicemii brutale, care pot
afecta grav evoluia bolnavului. Encefalopatia portal Este un
sindrom neuropsihic dat de intoxicarea creierului cu compui de
absorbie intestinal care ocolesc ficatul n urma unturilor
porto-sistemice tronculare, efectuate chirurgical pentru complicaii
ale hipertensiunii portale. Toxinele cele mai cunoscute sunt
amoniacul, mercaptanul i acidul gamma-aminobutyric, rezultate din
digestia protidelor. Encefalopatia portal postoperatorie se dezvolt
la 20-40% din cazuri, dar poate s apar i spontan, cu inciden de
10%, la bolnavi cirotici neoperai. Clinic, sindromul se manifest
sub diferite grade de gravitate, care depind de amploarea
insuficienei hepatocelulare. Astfel, bolnavii prezint alterri de
contient, deteriorare intelectual, tulburri de personalitate,
astenie marcat, apatie i semne neurologice de ,flapping tremor".
Evoluia acestor fenomene
poate fi pn la o stare subcomatoas sau comatoas, care este
reversibil i nu trebuie confundat cu coma hepatic postoperatorie a
ciroticilor, cu prognostic foarte grav. Tensiunea arterial i
activitatea cardiac se menin bune n prima etap, apoi se modific,
indirect, pe msura alterrilor metabolice. Atitudinea terapeutic se
bazeaz pe logica potrivit creia este mai bine s previi dect s
tratezi. Se vor elimina factorii care produc intoxicarea
creierului. Postoperator se vor administra perfuzii glucozate i
perfuzii cu aminoacizi, ca i o medicaie hepatotrop. Dup reluarea
alimentaiei naturale, se va institui o diet srac n proteine animale
i bogat n glucide calorice. In plin puseu de encefalopatie portal
se va urmri distrugerea florei bacteriene intestinale, productoare
de ureaz, prin administrarea oral de neomicin, un antibiotic ce se
absoarbe foarte puin, i se va accelera tranzitul intestinal pentru
golirea intestinelor, cu lactuloz, un zaharid neresorbabil. Starea
general se va ameliora treptat, iar bolnavul va fi instruit pentru
a respecta dieta srac n proteine animale i de a se supune la
tratamentul cu neomicin i lactuloz la primele semne de
encefalopatie. COMPLICAII SEPTICE ALE PLGILOR CHIRURGICALE
Supuraiile plgilor cu germeni aerobi Reprezint infeciile cele mai
frecvente ale plgilor chirurgicale. Primul timp al supuraiei este
contaminarea plgii, iar al doilea timp este infecia manifest, cu
particularitile i morbid:mii. respectiv. Din punct de vedere al
riscului de contaminare i infecie, plgile chirurgicale se mpart n
trai grupe principale: a. plgi curate, necontaminm b. plgi
contaminate neinfectate; c. plgi infectas Din prima grup fac parte
plgile chirurgicale ale unor operaii periferice, considerate
curate, tiroidectomia, mastectomia, hemiorafia, ale crrr infectare
este foarte rar, mai ales cu germeni ce pe piele (stafilococi), sau
accidental, cu materiale de sutur nesterile. Un organism cu o
imunita:e normal se apr foarte bine de asemenea infeci;. dovad
fiind i numeroasele plgi periferice traumatice care se vindec per
primam. Din grur_ a doua fac
256
parte majoritatea plgilor chirurgicale din chirurgia digestiv,
care au un aa-numit timp septic, de contaminare, dar care, prin
msurile luate de chirurg sau prin rezistena organismul.: vor supura
ntr-o proporie redus. Germenii ce: mai des ntlnii n aceste infecii
sunt stafilococi;. streptococii, E. coli, Proteus, Pseudomonas
Klebsiella. O mare parte dintre germeni provin din tubul digestiv
pe care se opereaz sau din infeci: mai vechi ale peretelui
abdominal, la reintervenii. La ruperea echilibrului imunologic mai
concur o serie de factori locali ca hemoragia, hematomul din plag,
vascularizaia precar a esuturilor, materialele de sutur, drenajul
incorect, durata mare a interveniei i factori generali ca anemia,
hipoproteinemia, diabetul, boala canceroas, iradierea etc. Din a
treia grup fac parte plgile chirurgicale infectate nc din timpul
operaiilor pentru abcese, peritonite purulente, pleurezii
purulente, tumori abcedate, plgi contuze. Majoritatea supuraiilor
ncep din ziua a 3a - a 5-a, dup operaie, cu apariia iniial a unei
celulite, cu tumefiere, roea, durere local i febr. Dup 1-2 zile
apare fluctuena i supuraia propriu-zis. Atitudine terapeutic.
Pentru a contracara aceast complicaie postoperatorie extrem de
neplcut i invalidant pentru bolnav, dar i mpovrtoare i costisitoare
pentru un serviciu chirurgical, se impun msuri de asepsie i
antisepsie excepionale, ca i programe organizatorice riguroase,
care dau marca unui spital i garanteaz funcionalitatea ntregii
activiti chirurgicale. Msurile profilactice sunt primele acte
menite s evite supuraia. De la nceputul i pn la sfritul operaiei
marginile parietale ale plgii vor 5 protejate cu izolri, iar timpii
septici se vor sfctua cu izolri, mnui i instrumentar separat.
Splrile ritmice cu soluii sterile calde vor dilua vor ndeprta
scurgerile contaminate din cmpul irerator. nainte de nchidere,
fiecare plag va fi evaluat atent din punctul de vedere al riscului
de e intaminare i infecie. Ne vom asigura de toaleta s:
antiseptizarea plgii, de hemostaza minuioas si de vascularizaia bun
a esuturilor. Aceste msuri sunt
suficiente pentru plgile curate, recontaminate. Pentru plgile
contaminate sau infectate, vom pomi de la ideea c nu trebuie s
supureze. Vom alege fire de sutur lent resorbabile, preferabil
inerte biologic, vom evita srurile cu tensiune, vom recurge la
drenaje r_praaponevrotice n sistem nchis, aspirativ. Pentru plgile
cu mare risc de infecie se va recurge la sutura primar ntrziat,
sutura secundar sau la sutura cu brri de plastic, dup sesmicile
cunoscute. Antibioterapia profilactic, . iraeput n ziua operaiei,
se va continua 2448 de :re dup operaie, dac nu exist indicaia unei
artibioterapii terapeutice generale, mai de durat. Urmrirea i
ngrijirea plgii este, de asemenea, ::irte important, innd seama c
majoritatea separaiilor apar dup o incubaie de 3-5 zile. 1 cat
aprut supuraia, se va aciona pentru mutarea ei prin scoaterea unor
fire i mici ceschideri pariale ale plgii, care vor drena puroi.
Antibioterapia nu mai este eficace, dar irniseptizarea plgii cu
soluie de Betadin mai p: are contribui la o vindecare rapid,
evitnd, ia fel, cronicizarea supuraiei. Tratamentul supuraiilor
propriu-zise este anevoios i ndelungat. Se va face ntr-o subsecie
izolat, pentru bolnavi septici, cu personal i nstrumentar separat.
Tratamentul local se va face . - plaga deschis, se va ndeprta
zilnic puroiul, firele de sutur eliminate i resturile tisulare din
r.ic. se va asigura oxigenarea, antiseptizarea i rmularea
esuturilor. Plgile bine granulate i : arate se pot pregti pentru o
sutur secundar. O plag supurat cu germeni aerobi, tratat corect, r_
se vindec mai repede de 2-3 sptmni, avnd I an efect economic
negativ. Complicaia imediat i precoce a supuraiei milor este
evisceraia complet sau incomplet, rasat ntr-un capitol anterior.
Complicaia tardiv este eventraia cu o rerbiditate postoperatorie
mare. Infeciile plgilor chirurgicale cu germeni anaerobi sunt
descrise la capitolul consacrat infeciilor postoperatorii n
chirurgie. Complicaiile tardive ale supuraiilor cu anaerobi sunt
eventraiile postoperatorii, cu o problematic dificil datorit
lipsurilor aponevrotice mari.
257
COMPLICAII POSTOPERATORII PRECOCE I TARDIVE N CHIRURGIA GTULUI
HEMORAGIA POSTOPERATORIE I HEMATOMUL COMPRESIV Se poate produce,
sub diverse grade de gravitate, imediat postoperator, fiind cele
mai frecvente n ziua operaiei, dar i dup primele 24 de ore, prin
deraparea unor ligaturi sau odat cu reluarea micrilor fizice.
Hemoragia apare prin tuburile de drenaj care exteriorizeaz snge
proaspt, fr tendin la oprire spontan. Uneori aplicarea drenajului
aspirativ Redon poate opri o hemoragie minor. Alteori, tuburile se
pot nfunda cu cheaguri, dnd impresia unei hemostaze spontane, cnd
se dezvolt, treptat sau rapid, hematomul compresiv. Hematomul crete
foarte repede n caz de derapri de ligaturi de pe artere mai
importante (artera tiroidian superioar) depind capacitatea
drenajelor. Atitudine terapeutic. Hemostaza chirurgical este cel
mai adesea necesar, att pentru a limita, de urgen, pierderile
sanguine, ct i pentru a mpiedica dezvoltarea hematomului compresiv.
Bolnavul va fi transportat din nou n sala de operaie, iar n caz de
hematom se impune chiar reintubarea n salon, ca prim ajutor. Dup
anestezie general se va deschide plaga larg, pentru aspirarea
sngelui i evacuarea complet a cheagurilor. O parte din snge a
difuzat deja n esuturi i nu mai poate fi evacuat, mpiedicnd
vizibilitatea. Hemostaza se va face prin electrocoagulare i prin
suturi cu fire subiri lent resorbabile sau neresorbabile, dup care
planurile anatomice se vor reface, cu o atenie suplimentar acordat
drenajului postoperator i antibioterapiei. In cursul manevrelor de
hemostaz, uneori foarte dificile, se va ine cont de riscul de a
face greeli, mai ales prin lips de vizibilitate i de a leza
traheea, recurenii, vasele mari [2, 10, 11]. OBSTRUCIA TRAHEAL
POSTOPERATORIE Obstrucia traheei cu secreii i mucoziti Apare
postoperator dup manevre manuale
i instrumentale care au interesat traheea. Neaspirarea suficient
nainte i dup detubare, o secreie mai abundent i mai consistent,
durerea local ce face tuea ineficace sunt cauzele cele mai
frecvente, mai grave fiind leziunile traheale directe i cele
recureniale [11], Atitudinea terapeutic va consta n aspirare i
toalet traheal ritmic, cu respectarea asepsiei, analgezie suficient
pentru o tuse bun, rareori fiind necesare intubaiile pentru
aspirare i respiraie supravegheat. Traheomalacia Traheomalacia sau
traheea moale, colapsul traheal se ntlnete dup gui endemice sau
hipertireotice mari compresive, sau dup tumori tiroidiene.
Contactul prelungit al acestor formaiuni cu traheea duce la slbirea
i nmuierea inelelor traheale. Dup eliberarea traheei i ablaia
tiroidian, traheea devine moale i colabeaz la respiraia spontan, n
inspir, sufocnd bolnavul. Complicaia apare dup detubare, i se
agraveaz pe msur ce bolnavul ncepe s respire mai energic,
ajungndu-se la insuficien ventilatorie acut, mai ales la bolnavii
relativ sedai. Atitudinea terapeutic. Reintubarea i transportarea
bolnavului n sala de operaie se impune de urgen. Traheostomia joas
este tratamentul de elecie, care permite o respiraie cvasinormal, o
ngrijire bun i o convalescen de 1-2 sptmni, pentru refacerea
rigiditii traheale. Canula traheal trebuie ntreinut, schimbat
periodic, iar ndeprtarea ei definitiv se va face cu pruden.
Traheostomia se va vindeca per secundam, doar prin ngrijire local
[2, 10, 11], LEZIUNILE NERVILOR RECURENI [10, 11] Este o complicaie
grav, cu urmri precoce dar i tardive n evoluia bolnavului. Uneori
este inevitabil n diseciile oncologice ale gtului, pentru neoplasme
cervicale. n tiroidectomii, prin folosirea tehnicii de rezecie
intracapsular, a devenit rar. Nervii recureni pot fi lezai
tangenial, pot fi ligaturai sau secionai.
258
Tabloul clinic debuteaz cu modificarea vocii (vocea bitonal),
care n epoca anesteziei locale era testat chiar pe masa de operaie.
Vocea devine slab, stins, dup care, n primele 24 de ore se
instaleaz stridorul laringian, prin pareza i edemaierea corzilor
vocale, cu dispnee inspiratorie. Deficitul respirator se poate
agrava n urmtoarele zile, cu crize de asfixie la efort.
Diagnosticul se va confirma, obligatoriu, prin laringoscopie, care
va evidenia o leziune uni- sau bilateral. Atitudine terapeutic.
Leziunile tangeniale sunt reversibile, fiind provocate de multe ori
de congestii laringotraheale ce rspund bine la tratament
antiinflamator. Majoritatea bolnavilor cu leziuni recureniale
unilaterale se adapteaz respirator i vocal, disfuncii aprnd doar
dup eforturi fizice. Leziunile bilaterale pot provoca tulburri
ventilatorii grave. Exist ansa eliberrii unei ligaturi a nervului,
dup disecii minuioase i sngernde, urmate de traheostomie. Suturile
nervoase macro- sau microchirurgicale nu dau rezultate bune.
Tratamentul bolii de baz este, de asemenea, foarte important. CRIZA
TIREOTOXIC Este o complicaie specific bolnavului hipertiroidian
operat. Etiologia este controversat. Teoriile cele mai plauzibile,
care au putut fi dovedite experimental i au un suport clinic, se
bazeaz pe ruperea brutal a echilibrului neuro- endocrin, reglat
prin feedback, urmat de creterea nivelului de TSH care nu i mai
gsete suportul endocrin tiroidian, eliminat n cea mai mare parte
prin tiroidectomie. Concomitent, datorit manevrelor chirurgicale i
a hipersecreiei esutului glandular restant, se descarc n circulaie
o mare cantitate de tiroxin, care n cteva ore atinge o concentraie
toxic, determinnd i o hipersecreie de catecolamine din suprarenale.
Hipertiroxinemia necontrolabil i hipercatecolaminemia sunt
responsabile de ceea ce autorii anglo-saxoni numesc furtuna
tiroidian [2, 10]. Tabloul clinic. Complicaia apare la bolnavii
hipertireotici care n momentul operaiei nu au fost suficient
pregtii n sensul nominalizrii hiper- activitii tiroidiene.
Debutul este postoperator, cel mai adesea n ziua operaiei, dar
poate s apar i dup 4872 de ore. Primele semne sunt tahicardia i
hipertermia extrem. Bolnavul devine agitat. tahipneic, hipertensiv,
confuz, cu incontinen urinar i diarei. Bolnavii contieni acuz
dureri precordiale i colici abdominale. Pe acest fond, poate
surveni insuficien cardiac, hipotensiune, com i deces, prin
epuizare suprarenalian. Atitudine terapeutic. Profilaxia
complicaiei este etapa cea mai important, prin pregtirea
preoperatorie atent i metodic i stabilirea momentului operator n
stare de eutiroidie. Primele msuri terapeutice, dup declanarea
crizei, sunt simptomatice: combaterea hiperpirexiei, inclusiv prin
mpachetri reci, bradicardizare i protejare miocardic prin
administrare de Propranolol, tonicardiace i oxigenoterapie.
Funciile vitale vor fi monitorizate, pentru echilibrarea
hidroelectrolitic i caloric prompt, reglarea hipertensiunii, a
tahiaritmiei prin beta- ~ locante, a insuficienei glandei
corticosuprarenale, prin corticoterapie. Antibioterapia cu spectru
larg este foarte important. Tratamentul patogenic se va adresa
hipertiroxinemiei, care va fi combtut cu soluii iodate, orale
(Lugol) sau perfuzabile, juitiroidiene de sintez i sedare total cu
hipnotice, neuroleptice i tranchilizante, ca n mpul pregtirii
preoperatorii [10]. HIPOPARATIROIDISMUL POSTOPERATOR
Hipoparatiroidismul se instaleaz dup extirparea terapeutic sau
accidental a glandelor raratiroidiene i devine evident clinic, prin
vrocalcemie, n primele 24-48 ore dup operaie. Tabloul clinic al
hipocalcemiei const n airerite grade de parestezii, manifestate mai
ales la aivelul feei, minilor i picioarelor, pn la Esanie. Tetania
se caracterizeaz prin contracia :antic a feei, flexie rigid palmar,
digital i plantar. Hipocalcemia se confirm prin analize de
arorator. Atitudine terapeutic. Postoperator, calcemia se i
monitoriza zilnic. Hipocalcemia se va corecta prin perfuzare de
gluconat de calciu,
259
cu efect : -abil asupra paresteziilor i a tetaniei. Rolul aminei
D este controversat, prin stimularea aeranerii de calciu n esutul
osos, n detrimentul dicemiei. Pentru meninerea calcemiei normale se
ar prescrie preparate orale i diet [10, 11], FISTULELE CERVICALE
POSTOPERATORII DIN CHIRURGIA ESOFAGULUI [25] Fistulele dup operaii
pentru diverticuli ai e i ... ui cervical sunt rare i survin dup
disecii mai complicate, n cazul unor diverticuli voluminoi, cnd
poate fi compromis vascularizaia peretelui esofagian. Mai pot fi
incriminate greelile de tehnic i folosirea de fire de sutur
neadecvate. Fistulele anastomotice apar dup plastii de esofag cu
anastomoze cervicale eso-gastrice, eso- colice sau
faringo-gastrice, faringo-colice etc., fiind cel mai adesea
atribuite deficienelor de vascularizaie. Printre alte cauze ar fi
septicitatea, firele de sutur, anastomozele sub tensiune. Timpul
mediu de apariie a fistulelor este de 5-7 zile dup operaie, dar i
mai trziu, n zilele urmtoare, dup reluarea alimentaiei orale mai
consistente. Atitudine terapeutic [12], Problematica acestor
fistule este complex. Cu ct apar mai trziu, cu att sunt mai benigne
i cu o evoluie mai favorabil. Fistulele precoce sunt cele mai
grave, cu dehiscene mari, pn la dezuniri complete. Fistulele mici,
cu debit redus, i formeaz un traiect izolat, prin sau pe la locul
tubului de drenaj i se nchid spontan n 10-12 zile, prin evitarea
alimentaiei orale i tratament local. Meninerea sondei de aspiraie
digestiv n aceast perioad este benefic. Dac sonda a fost, ntre
timp, ndeprtat, repunerea ei este riscant. Fistulele mari sunt
grave, invalidante. Se autoagraveaz i se autontrein prin
septicitatea dat de refluxul digestiv i sialoree. Necesit
reintervenii, pe un teren infectat i cu o vascularizaie compromis.
Refacerea anastomozei i repunerea sondei digestive nu garanteaz
succesul reinterveniei. Dac reapar fistule, mai exist
ansa unei dehiscene limitate, care va fi tratat conservator,
pentru o nchidere spontan. n caz contrar, se impun gesturi
paliative, ca esofago- stomia, gastrostomia, jejunostomia de
alimentaie i regndirea strategiei .chirurgicale ntr-un timp
ulterior, mai favorabil. Complicaiile tardive ale fistulelor
vindecate sunt stricturile. COMPLICAII POSTOPERATORII PRECOCE I
TARDIVE N CHIRURGIA TORACELUI HEMORAGIA I HEMOTORACELE POSTOPERATOR
Hemoragia postoperatorie este frecvent n chirurgia toracelui,
confruntat adesea i cu sngerri intraoperatorii. Aderenele
extinse
260
interpleurale din patologia inflamatorie sau neoplazic duc la
numeroase leziuni pleuropulmo- nare i ale pleurei parietale,
necesitnd o hemostaz i o aerostaz minuioas. Uneori, pe fondul
hemoragie, intervin i tulburri de coagulare, prin fibrinoliz, care
dau sngerri i n postoperator, chiar dup ce hemostaza iniial a fost
satisfctoare. Aceste complicaii cu caracter precoce i, deseori cu
implicaii tardive, fac subiectul capitolelor de patologie
chirurgical a toracelui. FISTULELE POSTOPERATORII INTRATORACICE DIN
CHIRURGIA ESOFAGIAN I GASTRIC Fistulele anastomotice sunt
complicaii grave, care apar precoce, ntre zilele 3-5 postoperator,
dar i tardiv, dup ziua a 10-a, cnd sunt mai mici i mai benigne.
Exist i fistule mici, oligosimpto- matice, care se agraveaz dup
reluarea alimentaiei naturale, pe care tindem s le numim tardive.
Tabloul clinic este divers. In condiiile drenajului pleural, o
fistul poate fi tolerat n primele zile, primele semne fiind
scurgerile digestive pe tubul de drenaj i febra. Treptat, durerea
se accentueaz, cu menajare respiratorie pe partea respectiv. n
fistulele mari apar insuficiena ventilatorie, ocul toxico-septic i
alte complicaii consecutive, n lan: supuraie i dehiscen de plag,
complicaii pulmonare, boal tromboembolic. Este suficient s
administrm bolnavului o lingur cu soluie de albastru de metil,
pentru a confirma fistula. Radiologie vom observa plmn voalat,
umbra mediastinal lrgit, baza pulmonar imobil, sinusuri pline. Dac
fistula survine dup ndeprtarea drenajelor, tabloul clinic se
instaleaz brusc, dramatic, cu durere accentuat la baza toracelui,
agitaie, cianoz, senzaie de asfixie, linite auscultatoric i imagine
radiologic de empiem. Mai dificil de apreciat rmn dimensiunile
fistulei, care pot fi mici, cu speran de vindecare prin tratament
local, sau mari, pn la dezunire complet, cu necesitatea
reinterveniei de urgen, n acest context, fistulele eso-jejunale
sunt mai benigne, cu261
debit mai redus, n timp ce fistulele esogastrice sunt mai
agresive, se autoagraveaz printr-un reflux bogat, datorat i golirii
gastrice deficitare. Atitudine terapeutic. n fistulele mici, care
se dreneaz bine i nu dau complicaii locale i generale, se menine
sonda de aspiraie i se decide n cel mai scurt timp oportunitatea
unei jejunostomii de alimentaie, deseori necesar. Se va intensifica
tratamentul general hidroelectrolitic, proteic i caloric,
antibioterapia, i se va evita alimentarea oral. Vindecarea spontan
se va constata dup 10-14 zile, dar dac evoluia favorabil nu este
evident, atitudinea conservatoare se va reconsidera. n fistulele
grave, atitudinea de urgen va viza repunerea sau corectarea
drenajului pleural, n sistem nchis, dac se poate fr aspiraie,
pentru reechilibrare respiratorie, apoi tratament energic antioc i
antibioterapie masiv. Reintervenia chirurgical este o operaie cu
risc mare, motiv pentru care se va alege un procedeu puin agresiv,
care solicit la maximum experiena echipei. Deoarece o resuturare
sau o refacere n torace a anastomozei este iluzorie, este
preferabil o reintervenie rapid pe cale abdomino-cervical, n dou
echipe, pentru stripping esofagian, la care ne ajut sonda de
aspiraie, esofagostomia cervical, abdominalizarea stomacului sau a
jejunului fistulizat, cu gastrostomie sau jejunostomie de
alimentaie. Se va ncerca o nchidere sau o reducere a hiatului
esofagian. Se va continua tratamentul complex antioc, deoarece
prognosticul este nefavorabil n peste 20% din cazuri, mai ales cnd
reintervenia a pierdut din vedere sau a neglijat factorul timp [6,
12]. COMPLICAII POSTOPERATORII PRECOCE I TARDIVE N CHIRURGIA
ABDOMINAL HEMOPERITONEUL POSTOPERATOR Pstreaz aceleai
caracteristici descrise la complicaiile postoperatorii imediate.
Tulburrile de hemostaz prin cauze generale, care duc ii hemoragii
postoperatorii, au fost dezbtute separat ntr-un subcapitol
anterior.
COLEPERITONEUL POSTOPERATOR Cauzele coleperitoneului
postoperator sun: multiple: deraparea ligaturii sau a agrafelor de
pe cistic, datorit unor defeciuni tehnice sau a unui obstacol cu
hiperpresiune pe coledoc; necroza de bont cistic; deirarea suturii
de etanare a tubului Kehr sau deraparea accidental, precoce, a
acestui :ib; canale biliare aberante, rmase libere; leziuni
intraoperatorii ale patului vezicii biliare, ale capsulei sau ale
parenchimului ficatului; fistule biliare neidentificate sau
incorect drenate dup rezecii de ficat, chisturi hidatice, dup
suturi repatice cu biliostaz insuficient; puncii i alte leziuni
instrumentale sau electrice ale coledocului; fsrule ale
anastomozelor biliodigestive. Sunt :cnoscute, de asemenea,
perforaiile litiazice ale ezicii biliare i ale coledocului. Uneori,
::leperitoneul apare n doi timpi, mai ales dup ezium electrice ale
canalului cistic sau ale repatocoledocului, urmate, la cteva zile,
de perforaie i fistul biliar. Un drenaj corect i eficient poate
evita un coleperitoneu [13-15]. Tabloul clinic. In cazul fistulelor
biliare cu cerii mic sau cnd drenajele au funcionat rcsuficient,
coleperitoneul se dezvolt lent, cu :eme clinice discrete, camuflate
de antibioterapie e tratamentul antialgic. Iritaia peritoneal d o
r_rere abdominal difuz, uor de confundat cu i-rerea postoperatorie,
distensie intestinal prrzrssiv, dar uurat deseori de reluri
spontane _e rcnzitului intestinal, subfebriliti. Unii bolnavi port
zile ntregi aceast stare. n etapa rpreinfeciei, evoluia devine
nefavorabil, cu ferri de tip septic, subicter prin resorbie
peritoneal de bil (semn precoce i foarte gmtiv), greuri, vrsturi,
meteorism, oprirea rcmnlui intestinal, dureri accentuate la palpare
jp li r_eul rectal. Ir fistule cu debit mare, coleperitoneul se
rrzrecz rapid, cu semnele generale i -rr:ninale ale peritonitei
biliare. Coleciile mari JSai aspectul de abdomen ascitic, cu
matitate pe faccnri Uneori apar scurgeri de bil pe lng a_: _r _e de
drenaj nfundate, pe lng Kehr, sau phrar printre firele de sutur. Ir
fistulele anastomozelor bilio-digestive, n pcmomle veziculei sau
ale coledocului, sindromul 2e perforaie este evident, ca i
peritonita de tip 7-r-:linic, ecografia semnaleaz fluidul
perito- t r^ciologic se constat distensie intestinal i mr r; ele
hidro-aerice, examinrile de laborator jirczi : rilirubin crescut n
snge i n urin. li udinea terapeutic este de cele mai multe r
-errervenia, pe cale deschis sau laparoscopic, p e r lezbtut la
capitolul de patologie biliar. * implicaiile tardive sunt abcesele
subfrenice, Ut B stricturi, cu suferine i tulburri funcionale
ampxrmte. FISTULELE DIGESTIVE POSTOPERATORII Ca i fistulele
anastomotice din chirurgia digestiv, fistulele digestive
postoperatorii sunt descrise pe larg ntr-un capitol separat.
ILEUSUL POSTOPERATOR Ileusul paralitic postoperator Cauzele
ileusului paralitic sunt complexe: vagotomiile tronculare,
iritaiile peritoneale (hemoperitoneul, coleperitoneul, peritonita,
timpii septici prelungii, ascit infectat, corpi strini), focare
iritative (fistule, abcese, pancreatita acut, colecistita acut
postoperatorie, inflamaii anexiale), hematoame retroperitoneale,
evisceraii blocate, accidente vasculare postoperatorii (infarct
mezenteric, infarct miocardic, atac cerebral), dezechilibre
biochimice (hipopotasemie, hipoglice- mie, uremie), droguri
(atropina) etc. Tabloul clinic poate fi foarte sugestiv: ntrzierea
peristalticii i a eliminrii de gaze, linitea auscultatoric,
meteorism progresiv, creterea treptat a aspiratului gastric, semne
de deshidratare, astenie, inapeten, oligurie. Apariia ascitei de
ocluzie i a durerilor abdominale anun trecerea spre ileusul
mecanic. Radiografia abdominal arat o distensie intestinal sau mici
nivele hidroaerice dispersate, care devin mai evidente la
examinarea urmtoare. Atitudinea terapeutic: echilibrare
hidroelectrolitic prin monitorizarea constantelor biochimice;
aspiraie gastric continu; identificarea sau excluderea cauzelor
obiective262
i rezolvarea prompt a celor existente, prin mijloace medicale
sau chirurgicale. Dac nu se gsesc cauze obiective, se va
supraveghea n continuare echilibrarea bolnavului, dup care se va
apela, cu pruden, la medicaii generale de stimulare a peristalticii
i se va insista la o mobilizare fizic a pacientului. O clism uoar,
un supozitor, o compres cald pe abdomen pot avea efect bun. Nu se
va omite faptul c un ileus paralitic prelungit duce spre ileusul
mecanic. Ocluziile mecanice postoperatorii Ocluziile mecanice
postoperatorii imediate, precoce i tardive sunt prezentate n
capitolul Ocluziile intestinale. DILATAIA ACUT DE STOMAC Este
descris ntr-un capitol aparte. ICTERUL POSTOPERATOR Apariia
icterului este o complicaie postoperatorie precoce sau tardiv, care
poate avea un caracter funcional sau mecanic (obstructiv). Icterul
postoperator funcional sau medical Se produce independent de funcia
hepatic preoperatorie (bun sau alterat), avnd la baz
hiperbilirubinemia neconjugat din sngele periferic. Excesul de
bilirubin apare datorit hemolizei accentuate, ca o reacie hemolitic
posttransfuzional sau medicamentoas. Transfuziile masive de snge
izogrup conservat, administrat n timp scurt, n timpul unor acte
operatorii hemoragice, produc o hemoliz moderat i un
hipercatabolism al hemoglobinei, urmate, la 24 de ore, de apariia
unui icter muco-tegumentar. Testele de laborator arat o cretere a
bilirubinei neconjugate, o scdere a hemoglobinei i o hemoglobinurie
ce dispare rapid. Unele medicamente induc un icter asemntor, avnd
indicaia unor administrri precaute i limitate n caz de hepatopatii
i nefropatii cronice (Clorpromazina, Cloramfenicolul, Rifampicina).
Icterele muco-tegumentare sunt moderate, de culoare galben-deschis,
prezint testele
funcionale hepatice apropiate de normal, i se remit spontan, n
cteva zile, fr tratamente suplimentare. Icterul postoperator
obstructiv sau chirurgical Este o complicaie postoperatorie precoce
sau tardiv tratat amnunit n capitolul de patologie biliar.
COMPLICAII DATE DE TUBURILE DE DRENAJ Rolul drenajului postoperator
este de a evita acumularea unor colecii intraperitoneale, care ar
perturba bunul mers al tratamentului chirurgical. Alteori drenajul
este folosit pentru a evacua unele hematoame, abcese i nu implic
neaprat o intervenie operatorie, aplicarea tuburilor de dren fiind
ghidat ecografic, radiologie sau tomografie. Un drenaj bun poate
favoriza vindecarea unor mici fistule digestive, biliare, mpiedicnd
infectarea cavitii peritoneale. Utilizarea incorect i excesiv a
drenajelor poate fi cauza unor grave complicaii. Orice tub de dren
determin o reacie tisular, producnd alterarea unor structuri:
fistule vasculare, cu formarea de hematoame sau hemoragii interne
care necesit reintervenii de urgen; perforarea unor perei
intestinali, cu peritonite postoperatorii sau fistule
enterocutanate ducnd, de asemenea, la reintervenii obligatorii.
Drenajul poate constitui un obstacol n jurul cruia se produce o
ocluzie inestinal postoperatorie precoce. Pierderea tubului de dren
n cavitatea peritoneal poate cauza o nou operaie, cu o nou
anestezie general. Complicaia tardiv a drenajelor meninute n exces
este formarea de aderene i blide care pot fi sursa unor ocluzii
intestinale mecanice. COMPLICAII URINARE POSTOPERATORII RETENIA
POSTOPERATORIE DE URIN
Este cunoscut incapacitatea unor bolnavi de a-i relua emisia de
urin dup operaii cu narcoze mai ndelungate sau dup anestezii
spinale. Aceast disfuncie nu este o complicaie propriu-zis dar dac
se neglijeaz poate genera incidente ce vor afecta evoluia
postoperatorie i vor necesita tratamente suplimentare. Dac
capacitatea de 500 ml a vezicii urinare este depit, peretele forat
al vezicii nu se mai poate contracta eficient, n timp ce urina se
acumuleaz n continuare [26]. Exist i cauze obiective ale reteniei
de urin, ca operaiile n zona micului bazin i a perineului,
hipertrofia de prostat, la brbai, antecedentele patologice n sfera
uro-genital la femei etc. Simptomele cele mai comune ale reteniei
de urin sunt emisiile scurte i repetate de urin prin prea plin,
precum i formarea globului vezical, vizibil i palpabil. Globul
vezical are un rsunet nefast asupra strii bolnavului: distensie
abdominal, accentuarea durerii locale la nivelul plgii operatorii,
necesitate imperioas de a urina, care apoi se atenueaz, greuri,
vrsturi. Atitudinea terapeutic nu trebuie considerat, de la nceput,
una simpl. ntradevr, majoritatea cazurilor se rezolv cu un sondaj
vezical blnd, cu o sond subire i netraumatizant. Cu ct globul
vezical este mai mare sau mai vechi, evacuarea urinei se va face cu
mai mult pruden, treptat i nu intempestiv, pentru a evita congestia
vezical i chiar hematuria. La o evacuare mai mare de 1000 ml, sonda
vezical se va pstra 24-48 de ore i se va preleva urin pentru examen
bacteriologic. Dac nu se evideniaz factori care s influeneze o nou
retenie de urin, sonda se va ndeprta. n situaiile n care exist
hipertrofie de prostat, diverse alte stricturi uretrale, la care se
adaug factorul inflamator, tentativa de sondaj vezical poate eua.
Sonda se va opri la diferite nivele ale uretrei, unde apare
pericolul de a creea o cale fals. Prezena sngelui pe vrful sondei
recomand o renunare la sondaj i apelarea la specialistul urolog,
pentru a ncerca o dilatare treptat a uretrei sau pentru a instala
un drenaj urinar prin cistostomie percutan. Ulterior, pacientul
devine candidat la tratamente urologice. Deseori, aceste
tratamente se vor indica naintea unor intervenii pentru hernii
inghinale, boal hemoroidal, sau n micul bazin. n operaiile mari,
cateterul urinar se va aplica preoperator, nemaiexistnd pericolul
reteniei de urin, isigurndu-se i o cale de monitorizare a diurezei.
Totui, cateterizarea ndelungat aduce pericolul infeciilor urmare.
INFECIILE POSTOPERATORII URINARE
Au numeroase cauze generale i locale. Printre cauzele generale
regsim alte stri septice cutanate, respiratorii, peritoneale), ocul
hipovo- lemic cu oligo-anurie, anemia posthemoragic, deshidratarea,
diabetul zaharat, antibioterapiile prelungite, tratamentele
oncologice. Cauzele ocale sunt: lipsa de igien, contaminri i
infecii urinare prexistente, litiaza, obstacole anatomice, re
maturi a, infecii perineale, cateterism ndelungat. Semnele
infeciilor urmare sunt disuria, miciuni dureroase, subfebriliti.
Agravarea tabloului clinic cu febr ridicat, frisoane, dureri 1:
mbare, indic o implicare pielonefritic. Profilaxia infeciilor
reprezint etapa cea mai important. Tratamentul este complex,
interdisci- pinar i se bazeaz pe trei principii clare: hidratare
adecvat, drenaj urinar corect, antibioterapie intit. BIBLIOGRAFIE1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Angelescu N.M., Constantinescu N.M., Infecii parietale
postoperatorii, Ed. Medical, Bucureti, 1989. Bancu V.E., Patologie
chirurgical, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983. Artz C.,
P.Hardy J.D., Complicaiile n chirurgie i tratamentul lor, Ed.
Medical, Bucureti, 1969. Black R.G., The Chronic Pain Syndrome.
Surg. Clin. North Amer., 1975, 55, 4, 9991012. Neufeld G.R.,
Physical Hazards in the Operating Room. Surg.Clin.North Amer.,
1975, 55, 4, 959-966. Caloghera C., Chirurgie de urgent. Ed.
Litera, Bucureti, 1980. Edwards M.W., Flemming D.C., Deliberate
Hypotension, Surg. Clin.North Amer., 1975, 55, 4, 947-958. Barbu
R., Explorri funcionale. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1979.
Blnescu I., Consideraii asupra unui caz264
de coagulare intravascular diseminat (CID), Chirurgia, 1998, 93,
5, 331-342. 10. Caloghera C., Bordo D., Chirurgia tiroidei i a
paratiroidelor. Ed. Mirton, Timioara, 1996. 11. Lazr C., Diaconescu
M.R., Hipertiroidiile, Ed. Junimea, Iai, 1978,219-251. 12. Zamfir
D., Bancu ., Chirurgia cancerului de esofag. Ed. SEDCOM - Librrii,
Tg. Mure, 1996. 13. Bancu V.E., Gliga V., Bancu ., Necroze ale cii
biliare principale n cursul unor pancreatite acute grave.
Chirurgia, Bucureti, 1983, 5, 23-28. 14. Dragomirescu C., Conversii
i reintervenii n colecistectomia laparoscopic, Chirurgia, Bucureti,
93. 5, 279-284. 15. Grigorescu A., Complicaii precoce n chirurgia
digestiv. Ed. Medical, Bucureti, 1981. 16. Angelescu N.M.,
Dragomirescu C., Popescu 1., Patologie chirurgical, vol.I, p.246,
Ed.Celsius, Bucureti, 1997. 17. Bancu V.E., Reintervenii precoce i
tardive n boala ulceroas, Chirurgia, Bucureti, 1983, 9, 32-36. 18.
Bancu ., Orban T., Petrescu C., Oportunitatea suturii ntrziate n
apendicitele necrotice. Voi. Ses. Acad. Tg. Mure, 1980, 50-53. 19.
Bud V., Fistula pancreatic acut dup duodenopancreatectomia cefalic,
Chirurgia, 1998, 93, 1, 23-26. 20. Jitea N., Angelescu N., Burco
T., Buu G., Cristian D., Popa E., Mircea N., Reintervenii imediate
i precoce n chirurgia cancerului colono-rectal. Chirurgia,
Bucureti, 1998,93, 1,9-14. 21. Munteanu D., Tratamentul cu
Sandostatin n fistulele digestive externe postoperatorii.
Chirurgia, Bucureti, 93, 1, 14-22. 22. Popescu I., Georgescu S.,
Maher A., Supuraiile pancreatice i peripancreatice. Ed. Medical,
Bucureti, 1990,131-157. 23. Popovici A., Rdan A., Grigoriu M., Nica
A., ocul anafilactic n chistul hidatic hepatic. Chirurgia,
Bucureti, 1997, 92, 1, 67-69. 24. Bancu ., Borz C., Jimboreanu O.,
Zamfir D., Popescu G., Fistul transsacral a unei anastomoze
ileo-anale cu rezervor, Chirurgia (Buc.) 2001, 96, 517-520. 25.
Bancu ., Zamfir D., Bara T., Butyurka A, Eianu M., Borz C., Popescu
G., Torok A., Bancu Ligia, Turcu M., Fistulele anastomozelor
cervicale din chirurgia esofagului Chirurgia (Buc.) 2006, 101,
3133. 26. Hinman F., Postoperative overdistention of the bladder,
Surg. Gynecol. Obstet.,1976, 142, 901-904.
