CAPITOLUL 8

SPAŢIILE PERITONEALE

8.1. SPAŢIUL SUBFRENIC DREPT

Se întinde între domul lobului hepatic drept şi concavitatea hemidiafragmului drept, care se vizualizează sub forma unei structuri ecogene, groasă, ce înconjoară marginea superioară şi posterioară a ficatului.

Secţiunile frontale şi longitudinale sunt valoroase pentru precizarea corectă a sediului supra-sau subdiafragmatic (în spaţiul pleural), (fig. 8.4 şi 8.5) a colecţiilor fluide din cadranul superior drept.

În prezenţa unei colecţii subfrenice drepte capsula ficatului este identificată ca o structură ecogenă separată, curbilinie, mai subţire decât diafragmul şi situată între ficat şi colecţia trassonică semilunară de fluid.

Colecţiile mai mari pot produce o concavitate orientată înspre interiorul ficatului (fig. 8.6); extensia intrahepatică poate fi suspectată dacă marginea ficatului este neregulată şi nu se identifică cu claritate ecoul capsular (fig. 8.7).

Secţiunile sagitale realizate în timpul inspiraţiei şi expiraţiei sunt utile pentru evidenţierea diminuării mobilităţii diafragmatice respiratorii.

Posterior, prin reflectarea unei porţiuni a peritoneului de pe o regiune triunghiulară a suprafeţei hepatice pe diafragm şi fascia perirenală, se formează ligamentul coronar. Porţiunea de pe suprafaţa ficatului demarcată de ligamentul coronar şi neacoperită de peritoneu se numeşte “aria nuda” şi reprezintă o barieră împotriva extensiei mediale a colecţiilor subfrenice drepte şi împiedică comunicarea între spaţiile subfrenic drept şi subhepatic posterior. Pe secţiuni transversale la nivelul ariei nude, colecţiile subfrenice drepte tind să se localizeze anterior şi lateral; o localizare posterioară faţă de diafragm şi extinsă medial spre ţesutul paravertebral reprezintă o colecţie pleurală dreaptă.

Pe o secţiune mai cranială, aproape de apexul diafragmatic drept, se poate pune în evidenţă cum o colecţie subfrenică înconjoară domul hepatic.

Spaţiul subfrenic drept se extinde în direcţie cranio-caudală peste câteva spaţii intercostale, aproximativ pe 1/3 a regiunii cranio-caudale hepatice. Lateral se uneşte cu spaţiul subhepatic drept de-a lungul marginii ligamentului coronar drept.

8.2. SPAŢIUL SUBHEPATIC

Se întinde de la peretele abdominal anterior sub marginea lobului hepatic drept şi deasupra colonului transvers, spre un reces profund postero-superior, care se află situat anterior faţă de rinichiul drept (recesul Morison). Vezicula biliară este evidenţiată de obicei chiar anterior şi/sau superior de spaţiul subhepatic.

Mezocolonul transvers este bariea principală care împiedică comunicarea între spaţiul subhepatic şi compartimentul inframezocolic al cavităţii abdominale. Lateral, spaţiul Morison comunică superior cu spaţiul subfrenic şi inferior cu gutiera paracolică dreaptă. Spaţiul Morison reprezintă una din cele mai obişnuite localizări ale fluidului intraperitoneal, la examinarea pacientului în decubit dorsal.

8.3. SPAŢIUL SUBFRENIC STÂNG

Corespunde spaţiului dintre hemidiafragmul stâng şi lobul hepatic stâng, stomac şi splină. Superior, ligamentul coronar stâng suspendă lobul stâng al ficatului la diafragm şi realizează un mic obstacol în calea răpândirii fluidului.

Spaţiile perispelnice sunt separate de gutiera paracolică stângă, puţin adâncă, prin ligamentul frenico-colic (un fald peritoneal care se întinde de la flexura splenică a colonului la diafragm).

Colecţiile subfrenice stângi sunt mult mai dificil de depistat din cauza obstacolului realizat de gazul conţinut în regiunea fundică a stomacului. Sunt necesare de obicei secţiuni frontale şi transversale intercostale superioare stângi pentru a pune în evidenţă lama de fluid situată deasupra splinei şi inferior de diafragmul stâng.

Pentru a îndepărta conţinutul din regiunea fundică a stomacului pacientul trebuie examinat în poziţii diferite şi în timp ce bea apă.

8.4. BURSA OMENTALĂ

Este un reces peritoneal situat superior de colonul transvers şi de mezocolon, anterior de pancreas şi posterior de stomac şi de bulbul duodenal.

Omentul mare realizează porţiunea marginii anterioare a bursei omentale, care se situează sub marea curbură a stomacului. Omentul mic se întinde cefalic de la curbura mică a stomacului până la inserţia sa în fisura transversală hepatică şi fisura alăturată a ligamentului venos. Marginea dreaptă liberă a omentului mic, cunoscută ca ligamentul hepatoduodenal, formează marginea anterioară a foramenului lui Winslow (foramen epiploic) prin care bursa omentală comunică cu restul cavităţii peritoneale. Vena portă, CBP şi ramurile arterei hepatice trec în ligamentul hepatoduodenal.

Omentul mare atârnă de pe porţiunea sa supero-anterioară ataşată la marea curbură gastrică şi se pliază ataşându-se posterior la colonul transvers. Aceste pliuri ale omentului mare sunt frecvent unite parţial, limitând extensia inferioară a bursei omentale.

Marele omentum nu se vizualizează ultrasonografic în mod obişnuit, numai dacă este îngroşat patologic, realizând aşa numitul “omental cake” cu aspectul unei mase tumorale hipoecogene situată dedesupt de peretele abdominal anterior.

Ligamentul gastro-splenic, hilul splenic şi ligamentul spleno-renal delimitează extensia laterală stângă a bursei omentale. Colecţiile fluide din interiorul bursei omentale se produc de obicei pe seama proceselor patologice ale organelor situate în vecinătatea acestui reces, cel mai frecvent provenind de la pancreas.

Deşi este posibil ca fluidul din marea cavitate peritoneală să pătrundă în bursa omentală prin foramenul lui Winslow, colecţiile din bursa omentală sugerează de obicei existenţa unui proces local inflamator sau neoplazic situat dedesubtul acestora.

8.5. GUTIERELE PARACOLICE

Sunt spaţii situate lateral de colonul ascendent şi descendent şi reprezintă de obicei sediile de acumulare ale colecţiilor fluide libere, dacă pacientul este examinat aşezat în decubit dorsal şi servesc ca pasaje de trecere între spaţiul intraperitoneal abdominal superior şi cel pelvian.

Gutiera paracolică dreaptă situată mai profund, este cea mai frecventă cale de diseminare a proceselor intraperitoneale; gutiera paracolică stângă este relativ puţin adâncă.

Secţiunile transversale realizate la pacienţi cu ascită abundentă evidenţiază adeseori ansele intestinului subţire împinse medial de către fluidul revărsat din gutierele paracolice, umplând flancurile laterale.

8.6. SPAŢIILE PELVIENE

Se află în continuarea gutierelor paracolice şi a compartimentului inframezocolic. La bărbat, spaţiul recto-vezical, un reces adânc (fig. 8.8) situat posterior de vezica urinară, se întinde până la nivelul veziculelor seminale; la femeie, fundul de sac recto-uterin Douglas (fig. 8.9) se întinde până la nivelul colului uterin.

Există de asemenea un spaţiu utero-vezical mai puţin adânc, format prin reflectarea peritoneului peste domul posterior al vezicii urinare şi uter.

Aceste spaţii se continuă lateral şi anterior cu spaţiile paravezicale.Procesele patologice pelviene intraperitoniale tind să se verse în gutiera

paracolică dreaptă (mai adâncă), de unde au acces spre spaţiile subhepatic şi subfrenic.

Examinarea, chiar în timp real, a tuturor spaţiilor peritoneale poate lua mult timp. Este necesară utilizarea de secţiuni ultrasonografice variate şi examinarea pacienţilor în poziţii diferite pentru a demonstra prezenţa fluidului şi a stabilii sediul colecţiilor libere sau cloazonate.

8.7. TIPURI DE COLECŢII FLUIDE

8.7.1. Ascita

Cu pacientul aşezat în decubit dorsal, o colecţie fluidă în cantitate moderată este vizibilă de obicei sun forma unei imagini transsonice în pelvis (fig. 8.10), gutiera paracolică dreaptă şi spaţiul Morison. Dacă cantitatea fluidului creşte, ansele intestinale sunt deplasate medial şi plutesc lângă peretele abdominal anterior.

Pentru excluderea unei consolidări patologice a anselor intestinale este important ca pacientul să-şi schimbe poziţia în timpul examinării, pentru a arăta că ansele sunt libere, mobile şi pot fi separate unele de altele.

Cantităţile mici de fluid liber tind să se colecteze într-un strat subţire în jurul organelor intraperitoneale. Sediile tipice de acumulare sunt patul veziculei biliare, spaţiul dintre ficat şi peretele abdominal anterior şi lateral, şi în jurul uterului. Aşezând pacientul în procubit, cantităţile mici de fluid se pot colecta în vecinătatea peretelui abdominal anterior.

Evidenţierea ultrasonografică a detritusurilor şi a septelor ecogene în interiorul fluidului de ascită exudativă se datorează infecţiilor sau proceselor maligne. Fixarea/consolidarea anselor intestinale şi cloazonarea fluidului este frecvent evidentă în aceste situaţii. Un aspect ultrasonografic similar poate fi văzut în cazul pacienţilor care au suportat intervenţii chirurgicale anterioare şi prezintă aderenţe secundare.

Prezenţa nodulilor la nivelul peritoneului parietal sau visceral şi/sau metastazelor hepatice orientează diagnosticul către ascita de natură neoplazică (carcinomatoza pertoneală).

8.7.2. Colecţii cloazonate

Diagnosticul ultrasonografic este mult mai dificil, mai ales dacă sunt mici şi când sunt localizate în abdomenul mijlociu. În plus, dacă se extind în spetele anselor intestinale pline cu conţinut aeric, este posibilă subestimarea dimensiunilor acestor colecţii.

8.7.3. Abcesul

Prezintă aspect ultrasonografic variabil, de la acela al unei colecţii clare, transsonice, până la cel al unei colecţii cu ecostructură mixtă, cu pereţi neregulaţi şi

cu conţinut neomogen, cu elemente solide. Gazul din interior, cu aspectul său caracteristic confirmă diagnosticul; din păcate, gazul din interiorul unui abces este deseori interpretat greşit ca şi gaz din tubul digestiv. Un abces situat între ansele intestinale este dificil de pus în evidenţă, dar adunarea anselor într-un conglomerat la care aderă şi epiplonul este un semn indirect de abces.

8.7.4. Hematomul

Aspectul ultrasonografic este variabil, în concordanţă cu fazele sale evolutive. Sângele proaspăt şi trombul omogen sunt mult mai hipoecogene; odată cu fragmentarea cheagului, apar un număr crescut de ecouri interne. Hematomul cronic se poate organiza şi persista sub forma unei mase solide pseudotumorale; treptat se poate transforma într-o formaţiune chistică clară, transsonică (serom).

8.7.5. Alte colecţii fluide

Un limfocel sau un serom poate fi suspectat dacă se vizualizează o colecţie fluidă clară, transsonică, septată, la un pacient care a suportat o intervenţie chirurgicală anterioară.

Urinomul şi bilomul tind să nu conţină septe ecogene sau detritusuri şi prezintă legătură cu tractul urinar sau cu arborele biliar. Un pseudochist pancreatic este o colecţie cu dimensiuni mari. Uneori o tumoră chistică este confundată cu o colecţie fluidă din cavitatea peritoneală. Când etiologia unei colecţii fluide este nesigură, ultrasonografia este utilă pentru stabilirea sediului şi căii de acces, în vederea unei puncţii aspirative percutanate cu scop diagnostic şi pentru drenaj terapeutic.

Fig. 8.1 Secţiune abdominală sagitală dreaptă: 1-muşchiul psoas; 2-spaţiul pararenal posterior; 3-spaţiul perirenal; 4-muşchiul pătratul lombelor; 5-rinichi; 6-glanda suprarenală; 7-ligamentul coronar stâng; 8-lobul hepatic stâng; 9-spaţiul subfrenic stâng; 10-omentul mic; 11-

recesul gastro-hepatic; 12-stomac; 13-bursa omentală; 14-corpul pancreasului; 15-duoden; 16-colon transvers; 17-spaţiul pararenal anterior; 18-omentul mare; 19-cavitatea peritoneală

inframezocolică; 20-spaţiul paravezical; 21-vezica urinară; 22-fundul de sac recto-vezical

Fig. 8.4 Colecţie pleurală bazală dreaptă

Fig. 8.2 Secţiune abdominală sagitală stângă: 1,2-muşchii iliac,psoas; 3-spaţiul perirenal; 4-spaţiul pararenal posterior; 5-muşchiul pătratul lombelor; 6-rinichi; 7-glanda suprarenală

dreaptă; 8-area nuda a ficatului; 9-ficat; 10-spaţiul subfrenic drept; 11-spaţiul Morison; 12-spaţiul subhepatic; 13-vezicula biliară; 14-spaţiul pararenal anterior; 15-cavitatea peritoneală

inframezocolică

Fig. 8.3 Spaţii peritoneale şi retroperitoneale-secţiune transversală la nivelul abdomenului superior: 1-pilieri diafragmatici drept şi stâng; 2-rinichi drept; 3-spaţiul Morison; 4-vena cavă inferioară; 5-aorta; 6-vena renală stângă; 7-vena portă; 8-spaţiul subfrenic drept; 9-spaţiul

subhepatic; 10-vezicula biliară; 11-ramuri portale; 12-ficat; 13-omentul mic; 14-recesul gastro-hepatic; 15-stomac; 16-vena splenică; 17-fascia transversală; 18-peritoneul; 19-ligamentul

gastro-splenic; 20-bursa omentală; 21-splina; 22-spaţiul subfrenic stâng; 23-colonul descendent; 24-muşchiul psoas; 25-muşchiul pătratul lombelor; 26-coloana vertebrală

Fig. 8.5 Pleurezie bazală dreaptă paraneoplazică

Fig. 8.6 Colecţie subfrenică dreaptă (abces)

Fig. 8.7 Abces subfrenic drept extins intrahepatic

Fig. 8.8 Neoplasm gastric. Ascită în spaţiul recto-vezical

Fig. 8.9 Peritonită operată; examinare US după 18 zile: colecţie transonică situată în spaţiile paravezicale, interileal, utero-vezical şi recto-uterin, cu aspect neomogen, conţinând multiple

septe ecogene

Fig. 8.10 Ciroză. Ascită colecţie transsonică interileală