Caracter­sticas cl­nicas

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Caractersticas clnicas y tratamiento de la depresin en la infancia y adolescencia FRANCISCO XAVIER MNDEZ JOS OLIVARES MARA CARMEN ROS1 1. INTRODUCCIN La depresin en la infancia ha sido cuestionada durante muchos aos. Como seala Del Barrio (1997), la creencia popular y ciertos planteamientos tericos confluyeron en el rechazo de este trastorno antes de la pubertad. La infancia feliz es un mito forjado por el deseo adulto, que, desafortunadamente, la evidencia emprica contradice con regularidad. Las ideas de que la tristeza y las preocupaciones infantiles siempre son leves y pasajeras, o que el nio no presenta sentimientos de culpabilidad intensos porque carece de responsabilidades importantes, constituyen falacias que no han ayudado a promover el conocimiento cientfico en este campo. Histricamente, la naturaleza de la depresin infantil ha sido objeto de polmica en psicopatolo-ga2. Autores psicoanalistas negaron su existencia. Rie (1966) razon esta postura sealando que en la infancia no est formado el yo ni interiorizado el supery y, por tanto, no se produce prdida de autoestima ni autoinculpacin. Posteriormente, Lefko-witz y Burln (1978) expusieron el punto de vista de que la depresin no poda conceptualizarse como entidad nosolgica en la infancia. Sus sntomas caractersticos, como llanto o apetito pobre, son muy comunes durante el desarrollo y remiten espontneamente con el paso del tiempo.1

Universidad de Murcia (Espaa). Vase, por ejemplo, Costello (1980) versus Lefkowitz y Burton(1978).

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La teora de la depresin enmascarada supuso un avance en el reconocimiento de la depresin infantil (Cytryn y McKnew, 1972). La observacin de un estado de nimo irritable o disfrico en numerosos problemas propios de la infancia y la adolescencia,

como dificultades en el aprendizaje escolar, hiperactividad, conducta antisocial, ansiedad de separacin, anorexia nerviosa, etc., condujo a algunos autores a hipotetizar que la depresin era un trastorno latente que se manifestaba de diferentes formas. Por otro lado, los frmacos antidepresivos constituyen el tratamiento biolgico de eleccin en la enuresis y se emplean tambin en casos de rechazo escolar, por lo que estos problemas se consideraron equivalentes a la depresin. En los aos setenta empez a variar el estado de la cuestin (Jimnez, 1995). En 1971 se celebr en Estocolmo el IV Cuarto Congreso Europeo de Paidopsiquiatra, cuyo tema central fueron los estados depresivos en el nio y en el adolescente. En 1975, el influyente National Institute of Mental Health (NIMH) defendi la existencia de la depresin infantil. En 1976 el Group for the Advancement of Psychiatry incluy el trastorno en su sistema diagnstico. Este zetgeist condujo a la American Psychiatric Association (APA) a reconocer formalmente en la tercera edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, publicada en 1980, la existencia de depresin en la infancia, precisando que los sntomas esenciales del episodio depresivo mayor son similares en nios, adolescentes y adultos (APA, 1983, p. 221). El DSM-III impuls la investigacin sobre depresin en la infancia, que ha experimentado un notable incremento en las dos ltimas dcadas. En nuestro pas, el importante estudio epidemiolgico dirigido por los profesores Aquilino Polaino-Lorente y Edelmira Domnech (vase el apartado 2.3) ha puesto de manifiesto la frecuencia de este trastorno, promoviendo estudios sobre diversos aspectos de la depresin infantil. 2. DESCRIPCIN CLNICA La posicin ms extendida actualmente sostiene que la depresin infantil y adulta son semejantes, aunque la edad modula las caractersticas y las repercusiones negativas del trastorno. 2.1. Definicin y caracterizacin Varios autores han propuesto conjuntos de criterios operativos para diagnosticar especficamente la depresin en la infancia (por ejemplo, Poznanski, 1982). Probablemente, los de mayor impacto son los criterios Weinberg (Weinberg, Rutman,

Sullivan, Pencik y Dietz, 1973) (vase tabla 5.1). Internacionalmente han prevalecido los criterios DSM aplicables a los nios con ligeras matizacio-nes. Los sntomas de la tabla 5.2, excepto las cogniciones y las conductas suicidas, han de presentarse prcticamente a diario, al menos durante catorce das consecutivos. Para constatar la presencia de un sntoma es suficiente el informe del nio, excepto en la agitacin o el enlentecimiento psicomotores, que tienen que resultar tan graves como para ser observables por los dems y no constituir nicamente una sensacin subjetiva. Los sntomas representan un cambio respecto a la actividad previa, provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, escolar o de otras reas importantes de la actividad. Se excluye el diagnstico de episodio depresivo mayor si los sntomas cumplen los criterios de un episodio mixto (manaco y depresivo), si se deben a ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo (por ejemplo, prdida significativa de peso ocasionada por una drstica reduccin de la ingesta asociada a la idea delirante de que la comida est envenenada), a los efectos de una droga (por ejemplo, intoxicacin por alcohol), de un medicamento (por ejemplo, cor-ticoides), de una enfermedad (por ejemplo, hipoti-roidismo), o si se explican mejor por la presencia de duelo (por ejemplo, inicio y remisin de sntomas TABLA 5.1 Sntomas de la depresin infantil (Weinberg et al, 1973) Sntomas principales I) Estado de nimo disfrico (melancola) a) Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensin y/o pesimismo. b) Cambios en el estado de nimo, malhumor. c) Irritabilidad, se enfada fcilmente. d) Hipersensibilidad, llora fcilmente. e) Negativismo, resulta difcil de complacer. II) Ideacin autodespreciativa a) Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (concepto negativo de uno mismo). b) Ideas de persecucin, c) Deseos de muerte. d) Deseo de huir, de escaparse de casa, e) Tentativas de suicidio.

TABLA 5.1 (continuacin) Sntomas secundarios III) Conducta agresiva (agitacin) a) Dificultades en las relaciones interpersonales. b) Facilidad para rias y pendencias. c) Poco respeto a la autoridad. d) Beligerancia, hostilidad, agitacin. e) Discusin, peleas excesivas o ira sbita. IV) Alteraciones del sueo a) Insomnio inicial. b) Sueo inquieto. c) Insomnio tardo. d) Difcil despertar por la maana. V) Cambios en el rendimiento escolar a) Quejas frecuentes de los maestros: ensimismado, pobre concentracin, escasa memoria. b) Disminucin del esfuerzo habitual en tareas escolares, c) Prdida del inters habitual por actividades extraescolares. VI) Socializacin disminuida a) Menor participacin en grupo. b) Sociabilidad disminuida, menos simptico, menos agradable. c) Retraimiento social. d) Prdida de los intereses sociales habituales. VII) Cambio de actitud hacia la escuela a) Prdida de placer en actividades escolares. b) Negativa o rechazo a ir a la escuela. VIII) Quejas somticas a) Cefalalgias no migraosas. b) Algias abdominales. c1) Mialgas. d) Otras preocupaciones o quejas somticas. IX) Prdida de la energa habitual a) Prdida de inters por actividades y entrenamientos extraescolares. b) Disminucin de la energa, fatiga fsica y/o mental. X) Cambios en el apetito y/o en el peso habituales

TABLA 5.2 Sntomas de un episodio depresivo mayor segn el DSM-IV-TR (APA, 2000) Sntomas principales 1. Estado de nimo irritable o deprimido (disforia) Estado de nimo irritable o inestable: ira persistente, tendencia a responder a los acontecimientos con arranques de ira o insultando a los dems, sentimiento exagerado de frustracin por cosas sin importancia. Estado de nimo triste, desesperanzado, desanimado, como en un pozo. Estado de nimo pasla, insensible o ansioso. Quejas de molestias y dolores fsicos. 2. Disminucin del inters o del placer en las actividades (anhedonia) Disminucin del inters por las aficiones, prdida de inters general. Disminucin o prdida de la capacidad para disfrutar con actividades anteriormente placenteras. Aislamiento social. Abandono de los jobis y entretenimientos; por ejemplo, un nio al que le gustaba el ftbol pone excusas para no practicarlo. Sntomas secundarlos 3. Prdida de apetito y fracaso en lograr los aumentos de peso esperables Disminucin del apetito, esfuerzos para comer. Fracaso en la consecucin del peso apropiado o prdida de peso. O, con menos frecuencia, aumento del apetito, preferencias alimentarias (por ejemplo, dulces). O, con menos frecuencia, ganancia de peso. 4. Alteraciones del sueo Insomnio medio. Insomnio tardo. Insomnio inicial. O, con menos frecuencia, hipersomnia. 5. Alteraciones psicomotoras Agitacin motora observable, como, por ejemplo, incapacidad para permanecer sentado, paseos, frotarse las manos y pellizcar o arrugar la piel, la ropa o algn objeto. O enlentecimiento motor observable,

como,

por

ejemplo,

habla,

discurso

y

movimientos

corporales

enlentecidos; aumento de la latencia de respuesta, bajo volumen de voz, menos inflexiones y cantidad o variedad de contenido, o mutismo. 6. Prdida de energa, cansancio y fatiga Fatiga persistente sin hacer ejercicio fsico. Requerimiento de grandes esfuerzos para realizar pequeos trabajos. Eficacia reducida para la realizacin de tareas; por ejemplo, el nio se queja de que lavarse y vestirse por la maana es agotador y de que tarda el doble de lo normal. TABLA 5.2 (continuacin) Sntomas secundarios (continuacin) 1. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados Evaluacin negativa no realista de la propia vala, interpretacin de acontecimientos cotidianos neutros o triviales como prueba de defectos personales. Preocupaciones o rumiaciones de culpa referidas a pequeos errores pasados, sentimiento exagerado de responsabilidad con respecto a las adversidades. Los sentimientos de inutilidad o de culpa pueden tener proporciones delirantes. 8. Disminucin de la capacidad para pens