Carcinoma Mamario - Mip Almeida

CARCINOMA MAMARIOMIP Samuel AlmeidaHospital ngeles del Pedregal Ciudad de Mxico

ESTADISTICAEl cncer mamario constituye cerca del 33% de todos los canceres en mujeres, y ocupa solo el segundo lugar en relacin con el cncer pulmonar como causa principal de defunciones por cncer en genero femenino.

No obstante, tiene la mas alta tasa de incidencia de todos los canceres despus del cncer de piel.

Ginecologa de Novak

ESTADISTICAEl riesgo de desarrollar cncer mamarios en algn momento de la vida de la mujer es aproximadamente 1 de cada 8 (12%).

En el 2009, se estima alrededor de 192,370 casos nuevos de cncer de mama invasivo sern diagnosticados en mujeres en los estados unidos.American Cncer Asociacin

ESTADISTICAEn adicin al cncer invasivo de mama, habr alrededor de 62,280 nuevos casos de carcinoma in situ en el 2009.

Despus del incremento de la incidencia en las 2 ltimas dcadas, la incidencia ha disminuido un 2.2% cada ao desde 1999. Uso de hormonas de sustitucin.

American Cncer Asociacin

ESTADISTICAEl cncer de mama es la segunda causa de muerte en mujeres, precedida solamente por Ca. Pulmn.

La posibilidad que el cncer de mama sea la responsable de la muerte de una mujer es de 1 en 35 (alrededor del 3%)


ESTADISTICAEn el 2009 cerca de 40,610 mujeres morirn por ca. Mama en los estados unidos

En los ltimos aos ha disminuido la tasa de mortalidad, principalmente en mujeres menores de 50 aos

En los estados unidos existen 2.5 millones se supervivientes de ca. mamaria


ESTADISTICAEl riesgo de padecer ca. Mama segn la edad es:Para los 30 aos: 1 de 2 000Para los 40 aos: 1 de 233Para los 50 aos: 1 de 53Para los 60 aos: 1 de 22Para los 70 aos: 1 de 13Para los 80 aos: 1 de 9En toda la vida: 1 de 8

Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos

Glndula MamariaSon glndulas reproductoras secundarias, de origen ectodrmico, formadas a partir de glndulas sudorparas modificadas.

La mama femenina esta formada principalmente por:Lbulos (glndulas productoras de leche)Ductos (Pequeos tubos que llevan la leche de los lbulos al pezn)Estroma (Tejido graso y conectivo que rodea los ductos y lbulos, vasos sanguneos y vasos linfticos)

Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos American Cncer Asociacin

Glndula MamariaEl tejido mamario parenquimatoso se divide en un nmero de 15 a 20 lbulo

Cada uno de los cuales desemboca por un sistema tubular en los llamados conductos galactforos que vierten a nivel del peznDiagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos American Cncer Asociacin

Glndula MamariaLos conductos tienen un epitelio cilndrico o cbico con clulas que tienen un ncleo redondeado y en el citoplasma contienen pocas mitocondrias y escaso retculo endoplsmico rugoso, externamente tienen membrana basal con tejido conectivo y fibras elsticas.Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos American Cncer Asociacin

Glndula MamariaPor debajo del epitelio conectivo aparecen otras clulas que son las clulas muy epiteliales que rodean a los alvolos y a los conductos pequeos. Contienen miofibrillas y son contrctiles con una sensibilidad de 10 a 20 veces mayor a la oxitcica que el msculo del tero.INMUNO-PEROXIDASADiagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos American Cncer Asociacin

Glndula MamariaDRENAJE LINFATICODrenaje superficialGran plexo linftico profundo al complejo areolar del pezn, Regin parenquimatosa central profunda del seno.Drenaje parenquimatoso profundo

Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos

DRENAJE LINFATICOAproximadamente un 75% de la linfa proveniente de las mamas viaja a los ganglios linfticos de la axila del mismo lado

El resto viaja a los ndulos paraesternales, a la mama del lado opuesto y finalmente hasta los ganglios linfticos abdominales.

DRENAJE LINFATICOLos ndulos axilares incluyen :Grupo inferior o pectoral que drena la parte profunda y transmuscular Grupo interno o subescapular que drena la parte interna de la glndula mamariaGrupo externo o humeral que drena el borde externo de la mama

DRENAJE LINFATICOVa de la torcica interna: Recibe del 3 al 25% del drenaje y va hacia torrente venoso bien por va del conducto torcico o bien por va de los ganglios linfticos cervicales bajos o bien directamente en la confluencia de la subclavia yugular. va de los linfticos intercostales: que van a los ganglios intercostales posteriores del trax a la altura de la unin entre costilla y vrtebra.

CARCINOMA MAMARIOAntecedentes familiares BRCA1 y BRCA2.Sx. Li-Fraumeni (Sarcomas y carcinomas mltiples) p53.Enfermedad de Cowden (Hamartomas mltiples) 10q.

FACTORES DE RIESGOEdad avanzada.Enfermedad mamaria proliferativa.Carcinoma de mama contralateral o endometrio.Exposicin a radiacin.Influencia geogrfica.Duracin vida reproductiva.Paridad.Edad a la que se tiene el primer hijo.Obesidad.Estrgenos exgenos.

Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edicin

DIAGNOSTICOAutoexploracinPalpacin del medicoLaboratorialesImagenologiaAnatomopatologicosPatologa ClnicaBsqueda de Metstasis

UTILIDAD DE ANTIGENOS CA 15-3 srico: El de mayor utilidad.MAM-6, Antgeno mamario srico y Antgeno mucinoide: En espera de mayores ensayos.BRCA1: 7.5% (40%)BRCA2: 2.5% (85%)Anlisis de receptores de esteroides: Pronostico y tratamiento.Receptores de estrgeno: 50% en post-menopusicasSe reduce si hay respuesta favorable a quimioterapiaSi es negativo post-tx. pb. metstasisInterpretacin clnica de Pruebas diagnosticas. Jacques Wallace. 8va Edicin

UTILIDAD DE CEA.Aumento CEA proporcional con el aumento del estadio y carga tumoral, con afectacin sea y visceralConcentracin menguante refleja remisinConcentracin elevada o creciente P.O. refleja recidiva en 1 a 31 mesesSe busca en L.C.R. en Ca. MetastasicoNo es til en etapas iniciales, pero si post-tx.Interpretacin clnica de Pruebas diagnosticas. Jacques Wallace. 8va Edicin

MASTOGRAFIARadilogo experimentado dx. 90%RMI y USG solo en mujeres con H.C. de lesiones ocultas en mama.

INDICACIONESDeteccin o bsquedaValoracin de cada mama con Ca. Pb. Curable c/aoMasa mamaria dudosa o cambio sospechosoEnf. Axilar sin tumor primario evidenteAntes de cx. Plstica o de biopsiaPost-tx ciruga conservadora de mama y radiacinDx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edicin

MASTOGRAFIASiempre debe de someterse a biopsia con tumor sospechoso a pesar de los datos mastogrficos.

Se realiza antes de biopsia para mostrar areas sospechosas y mama contralateral.

Nunca es sustitutiva de biopsia x Ca. Medular Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edicin

BIOPSIA30% lesiones sospechosas resultan benignas15% lesiones sospechosas de benignidad son malignas.Aguja o abierta??Inmunohistoquimica. (BRCA1-2, HER-2-Neu, Receptores estrgeno y esteroides, etc)RCP-T1 para recurrencia.Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edicin

TNM CARCINOMA MAMARIOTX Tumor Primario no valorableT0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor hasta 2 cm en su diametro mayor T1a Tumor hasta 0.5 cm en su diametro mayor T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cmT1c Tumor >1 cm pero no >2 cmT2 Tumor >2 cm pero 5 cm en su diametro mayorT4 Tumor de cualquier tamao con extension directa a la pared torcica o pielT4a Extension a la pared torcica (costillas, intercostales o serrato anterior)T4b Peau d'orange, ulceracin, o ndulos cutneos satlitesT4c T4a + T4bT4d Cncer inflamatorio de la mama

Ndulos linfticos regionales NX Ndulos linfticos regionales no valorablesN0 No Ndulos linfticos regionales involucradosN1 Metstasis a ganglios axilares ipsilaterales mvilesN2 Metstasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos unos a otros o a otras estructurasN3 Metstasis a ganglios linfticos mamarios internos ipsilateralesMetstasis Distantes MX No presencia accesible de metstasis distantesM0 No metstasis distantesM1 Existencia de metstasis distantes (incluyendo ganglios supraclaviculares ipsilaterales)

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICAGeneralmente los tipos de cncer de mama se clasifican de acuerdo a tres factores: 1) el sitio en el que se origin el carcinoma o tumor.2) el grado de invasin 3) la apariencia de las clulas vistas bajo un microscopio.

CLASIFICACIN Y DISTRIBUCINMs frecuente en mama izquierda.Carcinoma in situ:(15-30%)Carcinoma ductal in situ.Carcinoma lobulillar in situ. Carcinoma infiltrante:(70-85%)Carcinoma ductal. (80 a 85%)Carcinoma tubular/cribiforme. (3 a 6%)Carcinoma coloide (mucinoso). (3 a 6%)Carcinoma medular. (3 a 6%)Carcinoma papilar. (3 a 6%)Carcinoma lobulillar (4 a 10%)Intraductal (80%)No invasor (15 a 20) 1 a 3% tambin tienen invasor.Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edicin

CARCINOMA IN SITU (2 TIPOS)Es un tipo de cncer que no invade en profundidad y se considera susceptible de ser curado mediante una simple extirpacin tumoral. Est ubicado en los conductos de los lobulillos, no se ha extendido al tejido adiposo cercano al seno, ni a otros rganos del cuerpo. No produce metstasis, no invade vasos sanguneos ni linfticos.

CARCINOMA LOBULAR IN SITUTambin llamado neoplasia lobular. Se origina en los lbulos o lobulillos de la mama (las glndulas fabricantes de leche). No atraviesa las paredes de stos por lo que generalmente no se convierte en cncer invasivo.No obstante, existen casos en los que s puede desarrollarse y convertirse en un carcinoma lobular invasor.

CARCINOMA DUCTAL IN SITUTambin se le llama carcinoma intraductal. Es el tipo ms comn de cncer no invasivo de mama que existe, en el cual hay presencia de clulas anormales en el revestimiento de un conducto de la mama. En este caso las clulas cancerosas no se propagan a travs de las paredes hacia el tejido adiposo del seno. Si no se tratan a tiempo pueden convertirse en invasivos.

Carcinoma ductal infiltranteSe origina en las glndulas productoras de leche. Puede extenderse hacia los canales linfticos o a los vasos sanguneos del seno y distribuirse a otras partes del cuerpo. Este es el tipo de tumor ms comn en el cncer de mama.

Carcinoma lobular infiltranteSe origina tambin en las glndulas productoras de leche y puede extenderse a otras partes del cuerpo. Se estima que entre 10 y 15 por ciento de los cnceres invasivos pertenecen a esta clasificacin.

Carcinoma medularSe estima que es responsable del 5 por ciento de todos los casos de cncer de seno. Las clulas cancerosas se encuentran agrupadas y en los bordes del tumor existen clulas del sistema inmunitario que sirven para atacar y destruir las clulas anormales, as como a otros agentes extraos como bacterias o virus.

Carcinoma coloide o mucinosoEst formado por clulas que producen mucosidad. Pertenece al tipo de cncer ductal invasivo y tiene un pronstico favorable al tener menos probabilidades de propagacin que el cncer ductal invasivo o el lobular invasivo.

Carcinoma tubularEl carcinoma tubular es un tipo especial de carcinoma ductal infiltrante. Existen menos probabilidades de que se propague fuera del seno, comparado con el cncer ductal invasivo o el lobulillar invasivo. Es el responsable del 2% de todos los casos de cncer de mama.

Carcinoma inflamatorio de mamaNo es muy comn, -5%Induracion esponjosa y difusa de piel.Embolizacin tumoral de vasos linfticos drmicos de la piel que cubre la masa.Piel enrojecida y caliente, con la apariencia de una cscara de naranja. 35% ya presentan metstasis.Muy mal pronostico. - Iatrogenia

ENFERMEDAD DE PAGETCambios eccematosos alrededor del pezn95% Ductal invasivo C/MP75% In situ S/MPErosin superficial del pezn (1-2 mm)1% de todos los ca. De mamaMastectoma total modificada c/radiacinSupervivencia a 8 aos 90%

Ca. Mama y embarazondice de recurrencia de 1:3 000 a 1:10 000Old school vs nuevas teraputicasMastectoma radical modificada???En tercer trimestre : LumpectomiaEn puerperio: Radioterapia

Ca. Bilateral de MamaAparicin posterior contralateral de 5 a 8%Ocurre en mujeres menos res de 50 aosTumor invasivo lobularDisminuye la supervivencia despus del primero.No se justifica biopsia sistemtica de mama contralateral.

CARCINOMA MAMARIO

IIIA T0, 1, 2, N2, M0T3 N1, 2, M0IIIB T4, cualquier N, M0Cualquier T, N3, M0IV Cualquier T, Cualquier N, M10 Tis, N0, M0I T1, N0, M0IIA T0, T1, N1, M0T2, N0, M0IIB T2, N1, M0T3, N0, M0

Clasificacin del Cncer de Mama basado en criterios TNM de la American Joint Committee on Cncer classification EstadioTumorNdulosMetstasis

SUPERVIVENCIA A 5 AOS

Estadio O = 99%Estadio 1 = 92%Estadio 2 a= 82%Estadio 2 b=65%Estadio 3 a= 47%Estadio 3 b= 44%Estadio 4= 14%

Opciones Quirrgicas para el Cncer de Mama Estadios I y II

Tratamiento Conservador de la Mama(TCM). Ha demostrado para dar lugar a supervivencia y a ndices de recurrencia locales equivalentes a la mastectoma radical modificada; por lo tanto, la conservacin del pecho es la terapia referida para la etapa I y II del cncer de pecho. La tcnica incluye la lumpectomia, diseccin axilar de ganglios linfticos, y la radiacin del pecho.


Contraindicaciones para la TCMContraindicaciones para la radioterapia (ej., irradiacin previa del pecho, embarazo en curso)Enfermedad vascular y de la colagena dependiente de esteroidesDimensiones del Tumor de la mama que dara lugar a un resultado cosmtico inaceptable (ej., un tumor grande en un pecho pequeo) Microcalcificaciones difusas, malignas en la mamografa Tumor mayor de 5 centmetros de dimetro


Tcnica de la Lumpectomia. Las incisiones deben ser curvilneas y paralelas al pezn. Un margen grueso de 1 centmetro debe ser quitado. El espcimen de la lumpectomia se da inmediatamente al patlogo para entintar y para una evaluacin de los mrgenes gruesos. El tejido fino subcutneo es cerrado, y la piel se aproxima con una sutura subcuticular.


El seguimiento para la TCM consiste en una examinacin fsica cada 3-4 meses por los primeros 3 aos, cada 6 meses por los 2-3 aos prximos, despus anualmente. Estudios de SMA18 y BHC se hacen en cada visita y la radiografa del pecho se hace anualmente. El seguimiento intenso no se ha demostrado que afecte la supervivencia.


Una mamografa postratamiento del lado tratado se hace 6 meses despus de la terminacin de la radioterapia, despus cada 6 meses por los primeros 2 aos, seguidos por las mamografas anuales. La mamografa anual se debe realizar en el pecho opuesto.


La Mastectoma radical modificada consiste en una mastectoma total y diseccin ganglionar axilar. En la linfadenectomia axilar de estatificacin, los niveles I e II se quitan rutinariamente. La reconstruccin del pecho se debe ofrecer a todos los pacientes que experimentan la mastectoma. El rol de exmenes fsicos y muestras sanguneas son las mismas que para la lumpectomia fsicos de la sangre son igual que para lumpectomia. La pared torcica se debe examinar para buscar recurrencias. Mamografas del pecho opuesto debe continuar anualmente.

Opciones Quirrgicas para el Cncer de Mama Estadios II y III

Cncer de Mama Localmente Avanzado (CMLA) consiste en el cncer de pecho con T3 N0 (etapa IIB), IIIA, y IIIB. Todos los pacientes de CMLA deben recibir la estatificacin BHC, SMA18, la serie sea metastasica, y la exploracin tomogrfica (TC) del pecho y del abdomen.

Opciones Quirrgicas para el Cncer de Mama Estadios II y III

CMLA no inflamatorio. La terapia de Multimodal abarca la quimioterapia neoadyuvante (ej., administrado antes de ciruga), mastectoma radical modificada, radioterapia a la pared del pecho, axila, y los nodos supraclaviculares, y quimioterapia adicional.

Opciones Quirrgicas para el Cncer de Mama Estadios III

CMLA Inflamatorio (T4d). El cncer de pecho inflamatorio es caracterizado por el eritema de la piel, edema de la piel, calor, dolor, y una masa tumoral subyacente. El tratamiento que requiere consiste en terapia agresiva multimodal.

TRATAMIENTOS QUIRURGICOS

TCM. Lumpectomia y la radioterapia adyuvante son un alternativa a la mastectoma en el CDIS bien localizado cuando los mrgenes microscpicos negativos pueden ser obtenidos.

Mastectoma Total, incluyendo el retiro del complejo areola-pezn y del tejido mamario , da lugar a supervivencia de 98-99%. Una diseccin axilar no se hace rutinariamente porque la posibilidad de la implicacin ganglionar es solamente 1-2%.

TRATAMIENTOS QUIRURGICOS resumen

Mastectomia con reposicion de la piel. Retiro de todo el tejido mamario, el complejo pezon-areola y solo 1 cm de piel alrededor de las cicatrices que se eliminan. Recurrencia menor al 2% en t1-t3Mastectomia total simple. Se extirpa todo el tejido mamario, complejo pezon-areola y la piel, y ganglios axilares grado 1Mastectomia radical de Halstead. Se extirpa todo el tejido mamario y piel, el complejo pezon-areola, musculos pectorales mayor y menor y glos ganglios linfaticos 1, 2 y 3Mastectomia radical modificada. Conserva pectorales, extirpa 1 y2 de ganglios axilares, Mastectomia radical modificada de Patey. Igual pero se extirpa pectoral menor y se extirpa 3Manual de Cirugia de Schwartz. Brunicardi. 8va edicin

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