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Carcinome hépatocellulaire
prise en charge en 2013
Isabelle Morard
Service d’hépato-gastroentérologie
Service de transplantation
Juin 2013
J hepatol 2012
Hepatology 2011
CHC: épidémiologie
Cibler les populations à risques
CHC: épidémiologie
6ème cause de cancer
3ème cause de décès par cancer
Son épidémiologie est liée à ses facteurs de risques:
HBV, HCV, OH, aflatoxine
85% concernent l’Afrique et l’Asie du S-E
Pic d’incidence: 70 ans en Occident, plus jeune en
Asie du S-E, en Afrique sub-saharienne
Prédominance masculine: x 2.4
Facteurs de risques
Cirrhose:
30% des cirrhotiques développent un CHC
1-8%/an des patients avec cirrhose développe un CHC
HBV:
HBV DNA >105, Hbe+, génotype C, aflatoxine
Cause de 54% des CHC
HCV:
Genotype 1c, coinfection HIV
Cause 43% des CHC
Hémochromatose, NASH, tabagisme sévère
Prévention
Prévenir la cirrhose!!!
HBV:
Tendance à une diminution du risque de CHC en
l’absence de virémie détectable sous IFN ou lamivudine
Bénéfice marginal ne négativant pas le risque
HCV:
une fois la cirrhose établie, le bénéfice des traitements
antiviraux n’est pas établi en terme de prévention du CHC
Surveillance
Méthode:
soumettre régulièrement à une méthode diagnostique une population à risque
But: détecter précocément un CHC (<2 cm)
Chance maximale de traitement efficace
gain de 3 mois de vie
À < 50’000 $ par année de vie sauvée
Population à risque
à dépister
Pts avec cirrhose
CHILD A et B
CHILD C en attente de THO
Pts sans cirrhose
Avec réplication virale B > 105 et/ou AF de CHC
Avec réplication virale C et F3
NASH (?)
Méthode de détection US:
Bon marché, sans risque
Sensibilité: 58-89%
Spécificité: >90%
CT, IRM (wash in au temps artériel, wash out au temps tardif)
En cas de mauvaise visibilité du parenchyme
En attente de greffe hépatique
AFP: non recommandé comme test de détection
Peu sensible: 10-20% des CHC précoces l’expriment
Peu spécifique à < 200: poussées d’activité virale
de 6-8% le nb de CHC détecté de 80% les coûts
Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt
Surveillance
US
1x/ 6 mois: population à risque
1x/3 mois:
nodule < 1cm connu chez un pt à risque
Suivi de CHC après traitement locorégional
CHC: facteurs pronostiques
Vont permettre de définir la prise en charge du patient.
Il sont basés sur les caractéristiques
De la tumeur:
Nombre et taille des nodules
Invasion vasculaire
Métastases
AFP >200 ou 400 ng/ml
De la fonction hépatique:
CHILD, bilirubine
HTP (gradient<10 mmHg, plaquettes > 100’000)
Du patient: EG, comorbidités
Staging selon BCLC
Barcelona-Clinic Liver Cancer
Permet
D’établir un pronostic
de discuter du mode de traitement
Staging selon BCLC
Barcelona-Clinic Liver Cancer O: stade très précoce
<2 cm sans invasion, CHILD A, BEG
A: stade précoce
1 nodule 3-5 cm ou 3 nodules <3 cm, CHILD A-B, BEG
B: stade intermédiaire
Multi-nodulaire sans invasion ni symptôme, CHILD A-B
C: stade avancé
Tumeur symptomatique avec invasion, N et M, Child A-B
D: stade terminal
Tumeur symptomatique avec invasion, N et M, Child C
CHC: résection vs
transplantation Récidive post résection: 60-70% à 5 ans
Récidive post THO: 20% à 5 ans… mais
décès en liste 10%
Drop-out à 6 mois 20%, à 12 mois 10 à 50%
En cas de récidive post résection 33% des patients
transplantables (âge, progression…)
Transplantation de principe post résection en cas de
haut risque de récidive: invasion vasculaire,
microsatellite
CHC et transplantation
1980:
récidive après THO: 32-54% à 5 ans
survie globale après THO : 18-40% à 5 ans
1996: Mazzaferro et al: critères de Milan prédictifs de survie « optimale » après THO:
1 nodule ≤ 5 cm ou 2-3 nodules ≤ 3 cm:
Survie à 5 ans: 75-83%
Récidive à 5 ans: <10%
Critères de Milan: trop restrictifs?
Mazzaferro et al, Lancet Oncol 2009
Survie à 5 ans après THO
CHC et transplantation Priorité: exception MELD
Sortie de liste en cas d’invasion vasculaire, N, M
Risque de sortie de liste si attente > 6 mois
Traitements en cas d’attente >6 mois
RF: sortie de liste 0-21% à 1 an vs 30% sans ttt
TACE, RE: absence de données à choisir selon CHC
Down-staging?: absence d’étude RC
Donneurs vivants: ?
CHC: down-staging Bhoori et al, Tranplant int 2010
CHC et transplantation?
A discuter de cas en cas
Ne pas hésiter à adresser à un centre de référence!
Traitements loco-régionaux Radio-fréquence (RF)
Chimio-embolisation transartérielle (TACE)
Radio-embolisation
CHC: radio-fréquence Nécrose de coagulation avec destruction d’éventuels
micro-satellites (safety ring)
SOC pour les tumeurs très précoces et précoces (BCLC O et A) non résécables chirurgicalement ou en attente de greffe
Réponse complète dans
90% des tumeurs < 2 cm
70% des tumeurs entre 2 et 3 cm
50% des tumeurs entre 3 et 5 cm
Survie à 5 ans: 40-70%
CHC: chimio-embolisation
CHC: néovascularisation intense
TACE:
Injection artérielle suprasélective
de produit cytotoxique (cisplatine, doxorubicine)
de lipiodol
puis embolisation de l’artère : effet ischémique
CHC: chimio-embolisation Recommandée chez les patient BCLC B:
Tumeur multinodulaire asymptomatique
Sans invasion vasculaire
Sans atteinte extra-hépatique
CHILD A ou B
Peut être répété tous les 3-4 mois
CHC: chimio-embolisation
Effets secondaires
Douleurs, fièvre
Ischémie hépatique, insuffisance hépatique
Nécrose des voies biliaires
Effets systémiques de la chimio
Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt
Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt
radio
Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt
CHC: radio-embolisation
Injection intra-artérielle de billes radioactives:
Ytrium90, Iodine 131
Irradiation à haute énergie, faible pénétrance
Actuellement non recommandé en 1ere ligne
par l’EASL: études RC en cours
CHC: radio-embolisation
A discuter au cas par cas pour de volumineuse tumeur
(15 cm!) non éligible pour chirurgie ou ablation (BCLC B
ou C)
Sans atteinte extra-hépatique
Sans shunt hépato-pulmonaire
Avec ou sans thrombose porte
Survie médiane 12-17.5 mois selon le stade du CHC
Effets secondaires: anorexie, décompensation
hépatique
CHC: radio-embolisation
May 2013
CHC et Y90: temps de progression
tumorale
CHC et Y90: survie médiane
Thrombose porte vs absence de
thrombose porte
CHC et Y90: survie médiane:
répondeurs vs non répondeurs
Suivi lors du traitement
Contrôle de la réponse: CT, IRM 1 mois après
traitement loco-régional, 3 mois après radio-
embolisation
Détection de la récidive: CT, IRM chaque 3 mois la
1ere année, chaque 6 mois après 2 ans
Dosage de l’AFP
Traitement systémique
Sorafenib Indication: CHILD A avec CHC BCLC C ou CHC
progressant après ttt loco-régional
Sorafenib: inhibiteur de la tyrosine kinase (VEGF)
médiane de survie de 7,9 à 10,7 mois (HR=0.69; 95% CI
0.55-0.87, p=0.00058)
RR de décès de 31%
Temps de progression tumorale 5.5 vs 2.8 mois
Traitement systémique
Sorafenib Contre-indications:
Maladie cardiovasculaire sévère
Hypertension portale cliniquement significative
CHILD>B7
Effets secondaires
Réaction cutanée: 30-40%
Symptômes digestif: 30% dont 10% diarrhée sévère
Anorexie, fatigue
pancytopénie
Traitement systémique: futur
Futur: traitement systémique basé sur une meilleure
caractérisation des tumeurs:
Inhibition du VEGF (ac, anti-tirosine kinase)
Inhibition de l’EGF (Ac, anti-tyrosine kinase)
Inhibition m-TOR: antiprolifération cellualire
Anti β-Catenine
etc
Traitement systémique: futur
CHC: le futur?
CHC: prise en charge 2013
CHC: une maladie proche de chez vous!!!
A rechercher systématiquement en cas
De cirrhose
D’HBV à FORTE CHARGE VIRALE MEME SANS CIRRHOSE
D’HCV dès F3
Traitement à discuter de façon pluridisciplinaire en fonction
De la tumeur
De la fonction hépatique
Du patient
Nouveauté 2013: la radio-embolisation
Futur?: thérapie systémique ciblée
CHC: prise en charge 2013
Tel: 022 372 91 69