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Carcinome hépatocellulaire prise en charge en 2013 Isabelle Morard Service d’hépato-gastroentérologie Service de transplantation Juin 2013

Carcinome hépatocellulaire prise en charge en 2013

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Page 1: Carcinome hépatocellulaire prise en charge en 2013

Carcinome hépatocellulaire

prise en charge en 2013

Isabelle Morard

Service d’hépato-gastroentérologie

Service de transplantation

Juin 2013

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J hepatol 2012

Hepatology 2011

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CHC: épidémiologie

Cibler les populations à risques

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CHC: épidémiologie

6ème cause de cancer

3ème cause de décès par cancer

Son épidémiologie est liée à ses facteurs de risques:

HBV, HCV, OH, aflatoxine

85% concernent l’Afrique et l’Asie du S-E

Pic d’incidence: 70 ans en Occident, plus jeune en

Asie du S-E, en Afrique sub-saharienne

Prédominance masculine: x 2.4

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Facteurs de risques

Cirrhose:

30% des cirrhotiques développent un CHC

1-8%/an des patients avec cirrhose développe un CHC

HBV:

HBV DNA >105, Hbe+, génotype C, aflatoxine

Cause de 54% des CHC

HCV:

Genotype 1c, coinfection HIV

Cause 43% des CHC

Hémochromatose, NASH, tabagisme sévère

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Prévention

Prévenir la cirrhose!!!

HBV:

Tendance à une diminution du risque de CHC en

l’absence de virémie détectable sous IFN ou lamivudine

Bénéfice marginal ne négativant pas le risque

HCV:

une fois la cirrhose établie, le bénéfice des traitements

antiviraux n’est pas établi en terme de prévention du CHC

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Surveillance

Méthode:

soumettre régulièrement à une méthode diagnostique une population à risque

But: détecter précocément un CHC (<2 cm)

Chance maximale de traitement efficace

gain de 3 mois de vie

À < 50’000 $ par année de vie sauvée

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Population à risque

à dépister

Pts avec cirrhose

CHILD A et B

CHILD C en attente de THO

Pts sans cirrhose

Avec réplication virale B > 105 et/ou AF de CHC

Avec réplication virale C et F3

NASH (?)

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Méthode de détection US:

Bon marché, sans risque

Sensibilité: 58-89%

Spécificité: >90%

CT, IRM (wash in au temps artériel, wash out au temps tardif)

En cas de mauvaise visibilité du parenchyme

En attente de greffe hépatique

AFP: non recommandé comme test de détection

Peu sensible: 10-20% des CHC précoces l’expriment

Peu spécifique à < 200: poussées d’activité virale

de 6-8% le nb de CHC détecté de 80% les coûts

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Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt

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Surveillance

US

1x/ 6 mois: population à risque

1x/3 mois:

nodule < 1cm connu chez un pt à risque

Suivi de CHC après traitement locorégional

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CHC: facteurs pronostiques

Vont permettre de définir la prise en charge du patient.

Il sont basés sur les caractéristiques

De la tumeur:

Nombre et taille des nodules

Invasion vasculaire

Métastases

AFP >200 ou 400 ng/ml

De la fonction hépatique:

CHILD, bilirubine

HTP (gradient<10 mmHg, plaquettes > 100’000)

Du patient: EG, comorbidités

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Staging selon BCLC

Barcelona-Clinic Liver Cancer

Permet

D’établir un pronostic

de discuter du mode de traitement

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Staging selon BCLC

Barcelona-Clinic Liver Cancer O: stade très précoce

<2 cm sans invasion, CHILD A, BEG

A: stade précoce

1 nodule 3-5 cm ou 3 nodules <3 cm, CHILD A-B, BEG

B: stade intermédiaire

Multi-nodulaire sans invasion ni symptôme, CHILD A-B

C: stade avancé

Tumeur symptomatique avec invasion, N et M, Child A-B

D: stade terminal

Tumeur symptomatique avec invasion, N et M, Child C

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CHC: résection vs

transplantation Récidive post résection: 60-70% à 5 ans

Récidive post THO: 20% à 5 ans… mais

décès en liste 10%

Drop-out à 6 mois 20%, à 12 mois 10 à 50%

En cas de récidive post résection 33% des patients

transplantables (âge, progression…)

Transplantation de principe post résection en cas de

haut risque de récidive: invasion vasculaire,

microsatellite

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CHC et transplantation

1980:

récidive après THO: 32-54% à 5 ans

survie globale après THO : 18-40% à 5 ans

1996: Mazzaferro et al: critères de Milan prédictifs de survie « optimale » après THO:

1 nodule ≤ 5 cm ou 2-3 nodules ≤ 3 cm:

Survie à 5 ans: 75-83%

Récidive à 5 ans: <10%

Critères de Milan: trop restrictifs?

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Mazzaferro et al, Lancet Oncol 2009

Survie à 5 ans après THO

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CHC et transplantation Priorité: exception MELD

Sortie de liste en cas d’invasion vasculaire, N, M

Risque de sortie de liste si attente > 6 mois

Traitements en cas d’attente >6 mois

RF: sortie de liste 0-21% à 1 an vs 30% sans ttt

TACE, RE: absence de données à choisir selon CHC

Down-staging?: absence d’étude RC

Donneurs vivants: ?

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CHC: down-staging Bhoori et al, Tranplant int 2010

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CHC et transplantation?

A discuter de cas en cas

Ne pas hésiter à adresser à un centre de référence!

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Traitements loco-régionaux Radio-fréquence (RF)

Chimio-embolisation transartérielle (TACE)

Radio-embolisation

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CHC: radio-fréquence Nécrose de coagulation avec destruction d’éventuels

micro-satellites (safety ring)

SOC pour les tumeurs très précoces et précoces (BCLC O et A) non résécables chirurgicalement ou en attente de greffe

Réponse complète dans

90% des tumeurs < 2 cm

70% des tumeurs entre 2 et 3 cm

50% des tumeurs entre 3 et 5 cm

Survie à 5 ans: 40-70%

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CHC: chimio-embolisation

CHC: néovascularisation intense

TACE:

Injection artérielle suprasélective

de produit cytotoxique (cisplatine, doxorubicine)

de lipiodol

puis embolisation de l’artère : effet ischémique

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CHC: chimio-embolisation Recommandée chez les patient BCLC B:

Tumeur multinodulaire asymptomatique

Sans invasion vasculaire

Sans atteinte extra-hépatique

CHILD A ou B

Peut être répété tous les 3-4 mois

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CHC: chimio-embolisation

Effets secondaires

Douleurs, fièvre

Ischémie hépatique, insuffisance hépatique

Nécrose des voies biliaires

Effets systémiques de la chimio

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Page 37: Carcinome hépatocellulaire prise en charge en 2013

Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt

Page 38: Carcinome hépatocellulaire prise en charge en 2013

Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt

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radio

Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt

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CHC: radio-embolisation

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Injection intra-artérielle de billes radioactives:

Ytrium90, Iodine 131

Irradiation à haute énergie, faible pénétrance

Actuellement non recommandé en 1ere ligne

par l’EASL: études RC en cours

CHC: radio-embolisation

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A discuter au cas par cas pour de volumineuse tumeur

(15 cm!) non éligible pour chirurgie ou ablation (BCLC B

ou C)

Sans atteinte extra-hépatique

Sans shunt hépato-pulmonaire

Avec ou sans thrombose porte

Survie médiane 12-17.5 mois selon le stade du CHC

Effets secondaires: anorexie, décompensation

hépatique

CHC: radio-embolisation

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May 2013

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CHC et Y90: temps de progression

tumorale

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CHC et Y90: survie médiane

Thrombose porte vs absence de

thrombose porte

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CHC et Y90: survie médiane:

répondeurs vs non répondeurs

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Suivi lors du traitement

Contrôle de la réponse: CT, IRM 1 mois après

traitement loco-régional, 3 mois après radio-

embolisation

Détection de la récidive: CT, IRM chaque 3 mois la

1ere année, chaque 6 mois après 2 ans

Dosage de l’AFP

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Traitement systémique

Sorafenib Indication: CHILD A avec CHC BCLC C ou CHC

progressant après ttt loco-régional

Sorafenib: inhibiteur de la tyrosine kinase (VEGF)

médiane de survie de 7,9 à 10,7 mois (HR=0.69; 95% CI

0.55-0.87, p=0.00058)

RR de décès de 31%

Temps de progression tumorale 5.5 vs 2.8 mois

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Traitement systémique

Sorafenib Contre-indications:

Maladie cardiovasculaire sévère

Hypertension portale cliniquement significative

CHILD>B7

Effets secondaires

Réaction cutanée: 30-40%

Symptômes digestif: 30% dont 10% diarrhée sévère

Anorexie, fatigue

pancytopénie

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Traitement systémique: futur

Futur: traitement systémique basé sur une meilleure

caractérisation des tumeurs:

Inhibition du VEGF (ac, anti-tirosine kinase)

Inhibition de l’EGF (Ac, anti-tyrosine kinase)

Inhibition m-TOR: antiprolifération cellualire

Anti β-Catenine

etc

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Traitement systémique: futur

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CHC: le futur?

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CHC: prise en charge 2013

CHC: une maladie proche de chez vous!!!

A rechercher systématiquement en cas

De cirrhose

D’HBV à FORTE CHARGE VIRALE MEME SANS CIRRHOSE

D’HCV dès F3

Traitement à discuter de façon pluridisciplinaire en fonction

De la tumeur

De la fonction hépatique

Du patient

Nouveauté 2013: la radio-embolisation

Futur?: thérapie systémique ciblée