Cardiopathies valvulaires par traumatisme non p6n6trant A propos d'un cas d'insuffisance aortique op6r6

E. PROTAIS, J.C. SIMON, F. HERREMAN, J. FOUCHARD

Rl~SUMl~ A l'occasion d'un cas d'insuffisance aortique trau- matique op6r6e, une revue des observations d'insuf- fisance valvulaire par traumatisme non p6n6trant publi6es dans la litt6rature est effectu6e. Cette 6tude met en 6vidence la relative fr6quence des cardiopa- thies traumatiques, et parmi elles des 16sions valvu- laires : l'installation d 'un trouble h6modynamique y est brutale, g6n6ralement sur un coeur auparavant indemne et donc sans m6canisme d'adaptation. Ceci rend volontiers compte de leur mauvaise tol6rance, de certaines particularit6s de la s~m6iologie et de l 'h6modynamique. Des proc6d6s de plastie parais- sent pouvoir s 'appliquer avec succ~s en cas d'atteinte de la mitrale. Concernant l 'insuffisance aortique, les 16sions sont g6n6ralement telles qu'elles requi~rent un remplacement valvulaire. I I e n est de m6me pour l'orifice tricuspidien. Les aspects m6dico-16gaux sont 6voqu6s.

Mots cl6s : cardiopathie valvulaire, traumatisme non p6n6trant, cardiopathie traumatique.

S U M M A R Y Cardiac valve disease caused by blunt traumas. On a case of aortic regurgitation operated upon. One case of traumatic aortic valve regurgitation ope- rated upon is reported, and published cases of car- diac valve regurgitation caused by non-penetrating traumas are reviewed. This study demonstrates the relatively high frequency of traumatic heart diseases and among these, valve lesions. The dynamic distur- bance occurs suddenly in a heart that is usually heal- thy and therefore without adaptation mechanism. This explains why such lesions are poorly tolerated and accounts for some peculiarities of semiology and haemodynamics. Plastic surgery seems to be successful in mitral valve lesions, whereas lesions of the aortic valve are such that valve replacement is required. The same applies to the tricuspid valve. The medico-legal aspects of the subject are mentio- ned.

Rev. Mdd. Interne, 1986 ; 7 : 259-264.

Les t r auma t i smes thorac iques n o n p6n6- t rants peuven t a f fec ter le m y o c a r d e , le p6ri- carde , les art6res corona i res et les va lves car- d iaques (23). A l ' occas ion de l ' ob se rva t i on d ' u n cas d ' insuf f i sance aor t ique t r a u m a t i q u e op6r6e, est collig6 l ' ensemble des obse rva t ions de va lvu lopa th ies t r auma t iques publ i6es , /l l ' exc lus ion des cons6quences va lvula i res des p la ies du ce~ur.

Service des maladies cardio-vasculaires (Pr Degeorges), H6pital Cochin, 27rue du Faubourg St-Jacques, 75014 Paris.

Tir~s ?t part: Pr J. Fouchard, adresse ci-dessus.

OBSERVATION

Un patient gtg6 de 16 ans fut victime d'un accident de cyclomoteur le 23 mars 1975. On constatait une contusion du thorax et des 6paules, une fracture du maxillaire inf6rieur et d'embl6e un souffle d'insuffi- sance aortique. Le sujet n'avait aucun ant6c6dent. L'examen m6dical de m6decine.pr6ventive scolaire effectu6 en 1974 6tait normal. Lors de l 'examen dans le service, huit mois apr~s le traumatisme, les consta- tations suivantes 6taient faites: absence de symp- t6me, souffle diastolique piaulant de toute l'aire pr6- cordiale avec souffle systolique d 'accompagnement et roulement de Flint, pression art6rielle

Re?u le 3-4-1985 Renvoi pour correction le 27-9-1985 Acceptation d6finitive le 31-12-1985

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160/140 m m H g ; l 'examen clinique 6tait par ailleurs normal. Le volume cardiaque 6tait normal, (C/T O.41), l 'aorte 6galement. L'61ectrocardiogramme montrait seulement un indice de Sokolow h 45 mm ; l '6chocardiogramme, un diam6tre t616-diastolique du ventricule gauche ~ 60 mm avec dynamique importante des parois. L'aspect de l 'aorte 6tait en faveur d'une d6sinsertion de la sigmoide non coro- naire (fig. 1). Les pressions dans la petite circulation 6taient normales dans l 'aorte h 140/56 mmHg ; dans le ventricule gauche 140/10 h 15 mmHg. L'index

orifice, qui 6tait long de 15 mm et large de 6 mm. L'ex6r~se des sigmoides aortiques 6tait pratiqu6e et une valve de Bjork no 21 mise en place. L'examen histologique des valves ne montrait aucun signe 6vo- cateur de rhumatisme ou de greffe bact6rienne, de dystrophie. Les suites op6ratoires 6taient simples. Un traitement par anti-vitamine K est depuis r6gu- li6rement suivi. Six ans apr6s l'intervention, il n'existe aucun trouble fonctionnel, la valve de Bjork est continente, la pression art6rielle 140/80mmHg, le volume cardiaque normal ; il

Fig. 1: I~chographie TM: L'aorte est de taille normale. La valve .sigmoide post6rieure, en diastole, apparait d6sinserr6e

(index)

cardiaque : 4 l i t res /mn/m 2. Le volume t616-diastoli- que ventriculaire gauche mesurait 136 ml, la fraction d'6jection 58 p. 100. Le ventricule gauche, dilat6, avait une 6paisseur normale, une excellente cin6ti- que, la, r6gurgitation aorto-ventriculaire 6tait mas- sive, avec je t ant6rieur, tr6s excentr6. L'abstention th6rapeutique 6tait d6cid6e. En octobre 1977, le sujet, toujours asymptomatique, avait un indice de Sokolow ~t 51 m m ; un rapport cardio-thoracique 0.46. L'examen h6modynamique ihdiquait un volume t616-diastolique ventriculaire gauche 169 ml, une fraction d'6jection ~t 50 p. 100 ; une aug- mentation mod6r6e de l'6paisseur pari6tale du ven- tricule gauche 6tait constat6e. L'intervention 6tait r6alis6e le 8 d6cembre 1977.

La sigmoide coronaire droite et la sigmoide coro- naire gauche 6taient normales. La sigmoide non coronaire 6tait d6tach6e de l 'anneau aortique tout le long de son insertion sur l 'anneau, sauf au niveau des deux commissures. Ainsi 6tait cr66 un deuxi6me

existe de discrets troubles de la repolarisation en apico-lat6ral, stables depuis la p6riode post-op6ra- toire. Six mois apr6s l'intervention, le volume t616- diastolique 6tait mesur6 ~t 102 m l / m 2 et la fraction d'6jection ~t 64 p. 100.

DISCUSSION

Les ca rd iopa th ies va lvula i res pa r t r auma- t i sme non p6n6t rant sont caract6ris6es pa r un e x a m e n pr6alable n o r m a l , la no t ion d ' u n trau- m a t i s m e non p6n6t rant impor t an t , une 16sion va lvula i re v6rifi6e a n a t o m i q u e m e n t et non i m p u t a b l e aux causes c o m m u n e s des valvulo- pa th ies .

Tome VII Cardiopathies valvulaires par traumatisme non p~ndtrant 261 Numdro 3

1 Fr6quence

Les 16sions valvulaires par rapport h l 'ensem- ble des 16sions cardiaques traumatiques sont rares: 0,2 p. 100 selon Parmley (autopsies non s61ectionn6es) (23). La m6connaissance du dia- gnostic est vraisemblable en raison m6me de l'existence de 16sions fr6quemment associ6es.

Une revue g6n6rale, avec s61ection des obser- vations publi6es (2), permet de retenir 48 cas d'insuffisance aortique, 30 cas d'insuffisance mitrale, 53 cas d'insuffisance tricuspide et 2 cas d'insuffisance pulmonaire, cit6s par Adam (1).

Il convient de remarquer que le traumatisme apparait comme l 'une des deux premi6res 6tio- logies de l'insuffisance tricuspide pure isol6e, c6t6 de l 'endocardite.

L'~ge des sujets s'6chelonne de 4 ~ 73 a n s e n moyenne 35 ans, avec une large pr6dominance masculine (10 hommes pour une femme).

2 ¢:tiologies, nature et m6canisme des 16sions

Pour les valves atrio-ventriculaires la dilata- tion secondaire de l 'anneau est constante, majorant l 'insuffisance valvulaire.

Le prolapsus valvulaire est tr6s fr6quent, de m~me que la 16sion de jet sur l'oreillette.

Concernant, les sigmoides aortiques, dans 2 cas, voire 3, une dystrophie valvulaire est asso- ci6e ~ la 16sion traumatique ; il n'est pas d6crit de cas de fenestration.

Des 16sions associ6es sont cit6es : h6mop6ri- carde, contusion myocardique, troubles de conduction (bloc de branche droit) ou auri- culo-ventriculaire (19), rupture septale (4, 20, 28), enfin des 16sions thoraciques (fracture de c6tes, h6mothorax, pneumothorax, contusion ou blessure pulmonaire) et autres 16sions (rate, foie, surtout des fractures) (3).

3) Le m6canisme de survenue de la 16sion valvulaire tient plus aux forces bi-direction- nelles ou aux forces de d6c616ration interve- nant sur les valves par effet de << boutoir >> de la colonne sanguine ou 6crasement du c~eur sur la paroi thoracique. Les forces directes sont plu- t6t responsables de contusions myocardiques (23).

Le r61e de l'effort est pour le moins contesta- ble (2).

1) Dans 60p. 100 des cas, il s'agit d'acci- dents de la circulation, puis de chutes, plus rarement de compressions ant6ro-post6rieures ; le r61e d 'un objet contondant, d 'une explosion d'obus sont cit6s. Le r61e de l'effort physique intense inhabituel est discut6 dans quelques observations et parait improbable. Celui de l'61ectrocution a 6t6 6galement d6fendu.

2) Pour la valve aortique, les trois sigmoides sont atteintes avec la m6me fr6quence : pour moiti6, il s'agit de d6sinsertion au voisinage d 'une commissure, et pour moiti6, de rupture d 'une sigmoide, comme dans l 'observation rap- port6e. Pour la mitrale, l'atteinte la plus fr6- quente est celle des muscles papillaires rompus ou contus, exceptionnellement par le biais d 'un infarctus d 'un pilier (17). L'atteinte des cor- dages est plus rare (21) et int6resse essentielle- ment ceux de la petite valve; l 'atteinte m6me de la valve est exceptionnelle.

Pour la tricuspide, les 16sions int6ressent les piliers et les cordages, rarement les valves, avec une nette pr6dominance du muscle papillaire ant6rieur et des cordages se rendant / t la valve ant6rieure.

3 Physiopathologie

La r6gurgitation est d'installation brutale et frappe un sujet g6n6ralement jeune et indemme de tout ant6c6dent cardio-vasculaire.

On observe donc les cons6quences h6mody- namiques d 'une insuffisance valvulaire aigu~, << exp6rimentale >>, par rapport ~ celles de l 'insuffisance valvulaire chronique, notamment rhumatismale, off interf6rent des m6canismes d'adaptation. Cela est habituel pour l'insuffi- sance aortique et pour l'insuffisance mitrale. L'atteinte pourtant 6galement aigu6 de la tri- cuspide peut, ~ l'inverse, 6tre bien tol6r6e pen- dant une longue p6r]ede.

Concernant l 'insuffisance aortique (22 obser- vations), la pression t616-diastolique du ventri- cule gauche est tr6s augment6e et, par vole de cons6quence, les pressions dans la petite circu- lation : la pression diastolique aortique est peu abaiss6e, la diff6rentielle mod6remment 61ar- gie. L'index cardiaque reste dans les limites de la normale, la fraction d'6jection est g6n6rale- ment normale. Un shunt gauche-droit est mis

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en 6vidence dans trois observations. D'autres 6tudes, consacr6es plus g6n6ralement fi l'insuf- fisance aortique aigu~ (22), indiquent les 516- ments suivants : la fr6quence cardiaque est aug- ment6e, ainsi que les r6sistances art6rielles p6riph6riques. Le volume t615-diastolique ven- triculaire gauche est normal. La compliance du ventricule gauche est normale ou diminu6e.

Dans l'insuffisance mitrale aigu~ (16 exa- mens h6modynamiques droits et 8 gauches) : la pression capillaire pulmonaire est trSs 61ev6e. L'index et le d6bit cardiaque sont abaiss6s, mais moins que dans les insuffisances mitrales chroniques. La pression systolique du ventri- cule gauche est normale, le volume t616-diasto- lique du ventricule gauche peu augment6; l'oreillette gauche normale ou peu dilat6e. Les manifestations d'~ed~me pulmonaire sont fr6- quentes et imm6diates.

Dans l'insuffisance tricuspide, au moment off le cath6t6risme (52 observations sur 53) est effectu6, en r6gle plusieurs ann6es apr~s le traumatisme, la pression auriculaire droite est tr6s 61ev6e, particuli6rement la pression de l'onde V; elle peut ~tre identique/t la pression ventriculaire droite (dans la moiti6 des cas, aspect <~ ventricularis6) ; la pression t616-diasto- lique du ventricule droit est augment6e. Celui-ci est g6n6ralement tr6s dilat6, ainsi que l'oreiUette droite. L'index cardiaque est abaiss6 (2,50 l /mm/m2; pour 1/3: < 2). I1 n'est pas mentionn6 d'indice de fonction. Dans 10 obser- vations, on dispose de 2 examens (s6par6s de 4 mois ~ 23 ans) : l'onde V auriculaire s'accroit, l'index cardiaque est peu modifi6 d'un examen /~ l'autre.

Quelle que soit la valve atteinte, s'exprime une <~symptomatologie d'amont)) en rapport avec l'absence de distensibilit6 de la paroi myocardique face ~ l'afflux de sang suppl6- mentaire, caus6 par la r6gurgitation. Le d6faut de compliance du ventricule rend compte de l'616vation importante des pressions en amont de celui-ci.

4 Aspects cliniques

La d6couverte de l'insuffisance valvulaire apr6s le traumatisme est habituellement imm6- diate pour l'insuffisance mitrale et l'insuffi- sance aortique, alors qu'elle est diff6rSe, en moyenne d'une dizaine d'ann6es, pour l'insuf- fisance tricuspide.

1. L ' i n s u f f i s a n c e a o r t i q u e peut 6tre rSv616e par une dyspn6e (75p. 100 des c a s ) ~ type d'ced~me pulmonaire (25 p. 100) ou une dou- leur thoracique (25 p. 100).

Le souffle diastolique est parfois identifi6 apr~s quelques jours (contexte de choc trauma- tique) ; la tachycardie est pratiquement constante. L'61ectrocardiogramme est normal dans la plupart des cas. La radiographie mon- tre des signes d'hypertension veino-capillaire dans 15 p. 100 des cas sans cardiom6galie sur les clich6s initiaux. L'6chocardiogramme dans les observations de Hutter et Rehr (26) mon- trent les signes d'une insuffisance aortique aigu~ avec notamment fermeture pr6matur6e de la mitrale, contemporaine de l'onde P. Mais le siSge de la rupture valvulaire n'est pas pr6ci- s6e. Un 6cho anormal dans le ventricule gauche, t6moignant du capotage d'une sig- moide aortique est d6crit notamment dans les observations de Baudet (9) et Amoudry (2). Dans l'observation rapport6e, la d6sinsertion de la sigmoide non coronaire apparaissait tr~s probable fi l'examen 6chocardiographique.

Dans les 14 cas d'insuffisance aortique trau- matique non op6r6e, la survie moyenne est de l'ordre de 15 mois (une heure h 6 ans).

2. L'insuffisanee mitrale se pr6sente sous deux aspects :

-- la forme aigu~ (30p. 100 des cas) est r6v616e par un ~ed~me aigu pulmonaire imm6- diat avec hypotension fr6quente et souffle sys- tolique tr~s inconstant ou atypique. L'6volu- tion, fatale en 24 heures, est 6vitSe dans l'obser- vation de Reginato (25) et dans celle de Devi- neni (15) par une intervention chirurgicale.

- - l'insuffisance mitrale est sub-aigu~ dans 60 p. 100 des cas. Les signes d'insuffisance ven- triculaire pouvant 6tre retard6s par rapport au traumatisme. Le souffle holo-systolique est constant. L'6lectrocardiogramme d6piste sur- tout les 16sions associSes, infarctus ou contu- sion myocardique (9 cas) troubles de conduc- tion auriculo-ventriculaire ou intra-ventricu- laire (4 cas) fibrillation auriculaire (1 cas).

L'Schocardiogramme montre le prolapsus valvulaire, voir l'image d'un pilier flottant dans l'oreillette gauche; le retentissement 6ventuel sur la taille de l'oreillette et du ventricule gauche, la cin6tique de ce dernier. L'interven- tion a 6t6 r6alis6e entre 10 jours et 2 ans aprSs le traumatisme.

-- Dans 10p. 100 des cas, la tolerance de l'affection est bonne (14).

Tome VII Cardiopathies valvulaires par traumatisme non pdndtrant 263 Numdro 3

3. L'insuffisance tricuspidienne est habituelle- ment bien tol6r6e et identifi6e plusieurs ann6es apr~s un traumatisme. Dyspn6e ou asth6nie d'effort, palpitations ou constatation de pulsa- tions cervicales am~nent h identifier la disten- tion pulsatile des veines jugulaires pratique- ment constante et le souffle systolique d'insuf- fisance tricuspide ; celui-ci est inconstant ; son apparition est retard6e dans 39 p. 100 des cas ; enfin sa disparition a 6t6 rapport6e.

Une h6patom6galie pulsatile est signal6e dans plus de la moiti6 des observations (7). L'61ectrocardiogramme n'est jamais normal: d6viation axiale gauche paradoxale, dans 50 p. 100 des cas, troubles de la conduction dans 94 p. 100 essentiellement bloc de branche droit, troubles du rythme auriculaire dans 49 p. 100 des cas. Une cardiom6galie est pres- que constante (89 p. 100 des cas).

L'6chocardiogramme bi-dimensionnel dans les observations de Boisselier (12), Watanabe (30) et de Bardy (8) objective le capotage de la valvule atteinte dans l'oreillette droite en sys- tole. Dans les observations utilisant seulement le mode TM, sont surtout d6crits les signes de retentissement: dilatation du ventricule droit de l'oreillette droite, et une augmentation de la pente de la valve tricuspide.

Des signes d'insuffisance cardiaque conges- tive sont signal6s dans la moiti6 des cas. Une bonne tol6rance est n6anmoins possible au- del~ de deux d6cennies (13).

5 Traitement

L'insuffisance aortique et l ' insuffisance mitrale volumineuse rel~vent d 'une interven- tion rapide vojre urgente (5, 6, 16, 17). La date de l'intervention est souvent pr6cipit6e par la mauvaise tol6rance de la cardiopathie.

L'attitude vis-h-vis de l 'insuffisance tricus- pide est plus difficile ~ d6terminer, l ' indication est 16gitime en cas de mauvaise tol6rance fonc- tionnelle ou d'insuffisance cardiaque conges- tive (18, 28).

Sur l'orifice aortique, les interventions sui- vantes ont 6t6 r6alis6es :

- - 20 proth~ses avec 14 excellents r6sultats, 3 bons, 3 mauvais.

- - 7 plasties avec 1 excellent r6sultat, 3 bons, 3 6checs.

-- 2 h6t6rogreffes avec d'excellents r6sul- tats.

Sur l'orifice mitral :

- - 4 proth~ses avec 2 excellents r6sultats, 2 6checs pr6coces.

-- 10 plasties avec 2 excellents et 8 bons r6sultats.

- - 2 h6t6rogreffes avec r6sultats excellents.

Sur l'orifice tricuspidien :

- - 20 proth~ses avec 4 excellents r6sultats, 11 bons, 4 6checs pr6coces, 1 6chec secondaire.

- - 9 plasties avec 2 excellents et 2 bons r6sultats, 3 6checs pr6coces, 2 secondaires.

- - enfin 10 h6t6rogreffes avec 6 excellents et 4 bons r6sultats.

Concernant l'orifice mitral, il parait logique d'envisager la possibilit6 d'une intervention de plastie, finalement d6cid6e en fonction de l'6tat 16sionnel (la dur6e d'6volution suivie pour les 10 plasties mitrales est de 5 ans).

L'insuffisance aortique et l 'insuffisance tri- cuspide rel~vent plut6t du remplacement val- vulaire avec un int6r~t particulier pour les h6t6- rogreffes, notamment chez les patients en rythme sinusal.

Le pronostic ult6rieur n'est pas influenc6 par l'6tat clinique et h6modynamique pr6-op6ra- toire.

Les survies les plus longues sont celles de Voss (29) (insuffisance tricuspide : h6t6rogreffe

12 ans), de Bircks (l l) (trois cas d'insuffi- sance mitrale, trait6es par plastie : 13,7 et de 6 ans d'6volution suivie) et de Dubourg (16) (insuffisance aortique trait6e par plastie : 9 ans d'6volution suivie).

6 Diagnostic et aspect m6dico-16gal

Les constatations op6ratoires sont d6termi- nantes pour le diagnostic montrant l'arrache- ment ou la d6s inse~cn d'une valve, d 'un pilier ou de cordage sans pathologie associ6e. Ceci est surtout valable pour les insuffisances tricus- pides dont l 'identification clinique est souvent tardive et r6trospective. Les ruptures isol6es de cordages, sp6cialement de la valve mitrale, pose un probl6me diagnostique plus difficile avec la pathologie << d6g6n6rative ~.

La notion d 'examen pr6alable au trauma- tisme normal et la perception d'un souffle de

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fuite valvulaire pr6coc6ment apr6s le trauma- tisme constituent de bons arguments cliniques de presomption. Pour les insuffisances tricus- pides, habituellement reconnues tardivement, un t~enchainement symptomatique~ (percep- tion de pulsations cervicales par le sujet ou son entourage dans des ~d61ais acceptables~O a

une certaine valeur dans la recherche de l'imputabilit6.

La difficult6 diagnostique est au maximum lorsqu'elle est envisag6e l 'incidence d 'un trau- matisme sur une 16sion pr6existante ou lorsqu'un effort physique inhabituel ~ au temps du travail ~ est incrimin6.

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