Cas clinique:Cas clinique:Pancréatite aiguë Pancréatite aiguë

bénignebénigne

Un homme de 42 ans se présente aux urgences pour Un homme de 42 ans se présente aux urgences pour des douleurs épigastriques évoluant depuis 7 jours, des douleurs épigastriques évoluant depuis 7 jours, sans fièvre ni ictère. sans fièvre ni ictère.

Ses douleurs sont aggravées par la prise alimentaire Ses douleurs sont aggravées par la prise alimentaire et il s’est lui-même mis à jeun depuis 3 jours.et il s’est lui-même mis à jeun depuis 3 jours.

Depuis 48 heures, il a des nausées et a vomi deux Depuis 48 heures, il a des nausées et a vomi deux fois. fois.

Son transit est arrêté. Son transit est arrêté. L’interrogatoire révèle qu’il a eu les mêmes douleurs L’interrogatoire révèle qu’il a eu les mêmes douleurs

6 mois avant pendant 3 jours et 2 ans avant pendant 6 mois avant pendant 3 jours et 2 ans avant pendant une semaine. Il n’avait pas consulté. une semaine. Il n’avait pas consulté.

Rappelez les caractères sémiologiques d’une douleur Rappelez les caractères sémiologiques d’une douleur pancréatiquepancréatique..

Caractéristiques des Caractéristiques des douleursdouleurs

Epigastriques et transfixiantesEpigastriques et transfixiantes Début rapidement progressifDébut rapidement progressif Intenses et permanentesIntenses et permanentes Position en chien de fusilPosition en chien de fusil Aggravées par la prise alimentaireAggravées par la prise alimentaire +/- signes d’iléus réflexe+/- signes d’iléus réflexe

Diagnostic différentiel: Diagnostic différentiel: – Ulcère gastrique ou duodénalUlcère gastrique ou duodénal– OcclusionOcclusion– Infarctus du mésentèreInfarctus du mésentère

Quel est votre diagnostic et quel est Quel est votre diagnostic et quel est l’examen biologique nécessaire au l’examen biologique nécessaire au diagnostic (une réponse)diagnostic (une réponse)

Pancréatite aiguëPancréatite aiguë

Lipasémie > 3 NLipasémie > 3 N

Si celle-ci était < 3 N, cela remet-il Si celle-ci était < 3 N, cela remet-il formellement en question le diagnostic ? formellement en question le diagnostic ?

Si oui ou si non, quel examen Si oui ou si non, quel examen radiologique pour avancer (une réponse)radiologique pour avancer (une réponse)

7 jours après le début des symptômes, 7 jours après le début des symptômes, les enzymes pancréatiques peuvent les enzymes pancréatiques peuvent s’être normalisées. Le diagnostic n’est s’être normalisées. Le diagnostic n’est donc pas exclu. donc pas exclu.

En cas de doute devant un tableau En cas de doute devant un tableau abdominal aiguë, LE SEUL examen abdominal aiguë, LE SEUL examen radiologique à faire et une TDM sans et radiologique à faire et une TDM sans et avec injection de produit de contraste avec injection de produit de contraste (si la fonction rénale le permet)(si la fonction rénale le permet)

Quel est votre diagnostic et Quel est votre diagnostic et quelle est sa gravité ? quelle est sa gravité ?

Scanographie avec injection de produit de contraste: Pancréatite aiguë avec un index de gravité tomodensitométrique égal à 2 (densification de la graisse péripancréatique sans coulée de nécrose ni nécrose de la glande elle-même).

Glande pancréatique (corps, queue) viable

Infiltration de la graisse péripancréatique(flèche et têtes de flèche) se traduisant par une densification parrapport à la graisse normale (*)

*

Le diagnostic de pancréatite aiguë Le diagnostic de pancréatite aiguë étant affirmé, comment apprécier sa étant affirmé, comment apprécier sa gravité actuelle ? gravité actuelle ?

Gravité actuelleGravité actuelle

Existe t'il des signes de défaillances Existe t'il des signes de défaillances viscérales ? Comment les viscérales ? Comment les rechercher ?rechercher ?– Cardio-vasculaire ?Cardio-vasculaire ?– Rénale ? Rénale ? – Foie ? Foie ? – Poumon ? Poumon ? – Cérébrale ? etc…Cérébrale ? etc…

Créatinine >170, TA < 90PaO2 < 60mmHg, Glasgow <13, Plq < 80G/l

Gravité potentielleGravité potentielle

Pourquoi et comment prédire sa Pourquoi et comment prédire sa gravité potentielle ? gravité potentielle ?

Prédire et apprécier la Prédire et apprécier la gravité…gravité…

Pour:Pour:– Hospitaliser le malade dans une Hospitaliser le malade dans une unité unité

adaptéeadaptée MédecineMédecine ChirurgieChirurgie RéanimationRéanimation

– Mettre en route les thérapeutiques Mettre en route les thérapeutiques adaptées. adaptées.

Pour prédire la gravité…Pour prédire la gravité…

Score clinico-biologiqueScore clinico-biologique– Score de Score de RansonRanson

Dédiée à la pancréatite aiguëDédiée à la pancréatite aiguë Calculé une seul fois au bout de 48 heures Calculé une seul fois au bout de 48 heures

seulementseulement Mais simple et connuMais simple et connu

Score de RansonScore de Ranson

A l’admission :Age > 55 ansLeucocytes > 16 000/ mm3

LDH > 1,5xNASAT > 6xN

Entre l’admission et la 48ème heureChute hématocrite > 10 pointsElévation urée sanguine > 1,8 mmol/lCalcémie < 2 mmol/lPaO2 < 60 mm HgChute des Bicarbonates > 4 meq/lSéquestration liquidienne > 6 l

Score de RansonScore de Ranson

Nombre de signesNombre de signes % de mortalité % de mortalité

O-2O-2 0,90,9

3-43-4 1616

5-65-6 4040

7-87-8 100100

Au seuil de 3: Sensibilité = 76%Spécificité= 70%VPP = 38%VPN= 92%

Pour prédire la gravité…Pour prédire la gravité…

CRPCRP (C réactive protéine) (C réactive protéine)– Protéine de l’inflammationProtéine de l’inflammation– Valeur diagnostique maximale à la Valeur diagnostique maximale à la

48ème heure48ème heure Si < 150mg/L: VPN = 94%Si < 150mg/L: VPN = 94% Si elle croit : ATTENTIONSi elle croit : ATTENTION Si elle décroît: tout va bienSi elle décroît: tout va bien

Eléments morphologique de Eléments morphologique de gravité: la scanographie+++gravité: la scanographie+++

Rappel: pas de TDM en urgence si on Rappel: pas de TDM en urgence si on n’a pas de doute diagnostiquen’a pas de doute diagnostique

TDM (avec injection) à la 48ème TDM (avec injection) à la 48ème heureheure pour évaluer la gravité pour évaluer la gravité– Score de Score de BalthazarBalthazar

Inflammation pancréatique Nécrose pancréatiqueet péri-pancréatique

Grade A : Pancréas normal (0pt) Pas de nécrose (0pt)

Grade B : Elargissement focal ou diffus du pancréas (1pt)

Grade C : Pancréas hétérogène Nécrose < 30 % (2pts)+ densification de la graisse péri-pancréatique (2 pts) Nécrose 30-50 % (4pts)Grade D : Coulée péri pancréatique unique (3 pts)

Nécrose > 50 % (6pts)Grade E : Coulées multiples ou présencede bulles de gaz au sein d'une coulée (4 pts)

Score de BalthazarScore de Balthazar

Deux formes de gravité Deux formes de gravité différentesdifférentes

Pancréatite Pancréatite oedémateuseoedémateuse– Sans gravitéSans gravité– GuérisonGuérison en moins de 10 jours en moins de 10 jours

Pancréatite Pancréatite nécrosantenécrosante– GraveGrave– Risque de Risque de défaillance viscéraledéfaillance viscérale– Risque Risque d’infectiond’infection– Potentiellement létalePotentiellement létale

Mortalité globale: 4-10%Mortalité globale: 4-10%

Notre malade…Notre malade…

N’a pas de défaillance viscéraleN’a pas de défaillance viscérale N’a aucun critère de RansonN’a aucun critère de Ranson A le scanner que nous avons vu (grade 2)A le scanner que nous avons vu (grade 2)

Donc… faible risque de complication Donc… faible risque de complication ultérieureultérieure

Hospitalisation en médecineHospitalisation en médecine Quelles mesures thérapeutiques prenez Quelles mesures thérapeutiques prenez

vous ?vous ?

Jeûne ? Nutrition Jeûne ? Nutrition artificielle ?artificielle ?

Hospitalisation +++ Hospitalisation +++ Jeûne, OUI, tant qu’il a mal. Jeûne, OUI, tant qu’il a mal. Nutrition artificielle, NON, car la reprise Nutrition artificielle, NON, car la reprise

alimentaire sera possible rapidement alimentaire sera possible rapidement et pas de besoin métabolique et pas de besoin métabolique important important

Simple perfusion pour maintenir un bon Simple perfusion pour maintenir un bon équilibre hydroélectrolytique équilibre hydroélectrolytique

Qu’est ce qui est utile ?Qu’est ce qui est utile ?

Sonde gastrique ? Sonde gastrique ? Antisécrétoire gastrique acide ? Antisécrétoire gastrique acide ? Somatostatine ? Somatostatine ? Antibiotiques ? Antibiotiques ? Anticoagulant à dose préventive ? Anticoagulant à dose préventive ?

Qu’est ce qui est utile ?Qu’est ce qui est utile ?

Sonde gastrique ?Sonde gastrique ? NON sauf NON sauf vomissements importantsvomissements importants

Antisécrétoire gastrique acideAntisécrétoire gastrique acide ? NON, ? NON, en l’absence de défaillance viscéraleen l’absence de défaillance viscérale

SomatostatineSomatostatine ? NON ? NON AntibiotiquesAntibiotiques ? NON ? NON Anticoagulant à dose préventive ? Anticoagulant à dose préventive ?

OUI !OUI !

L’évolution est favorable. L’évolution est favorable. Voyez vous encore quelque chose à Voyez vous encore quelque chose à

faire chez ce malade ? faire chez ce malade ?

OUI !!!OUI !!!

Chercher la cause de la Chercher la cause de la pancréatite !!!pancréatite !!!

Quelle la cause la plus probable chez Quelle la cause la plus probable chez ce malade ? ce malade ?

Citez les autres causes en précisant Citez les autres causes en précisant le terrain habituel. le terrain habituel.

PA alcooliquePA alcoolique

Hommes : 80-90 %Hommes : 80-90 %

Début clinique entre 35-40 ans Début clinique entre 35-40 ans

après 15-20 ans d’alcoolisme chronique (moyenne 150 g/j) après 15-20 ans d’alcoolisme chronique (moyenne 150 g/j) => 10-15 ans => 10-15 ans avantavant la cirrhose la cirrhose

Tabac: trés débattuTabac: trés débattu

Rôle d’un régime riche en lipides et en protéines ? Rôle d’un régime riche en lipides et en protéines ?

Autres facteurs de risque +++Autres facteurs de risque +++

Alcoolisme chronique= Alcoolisme chronique= 40% des causes de 40% des causes de PAPA et 80% des causes de et 80% des causes de PCPC

– Valeur du terrain: Valeur du terrain: Homme 40-45 ansHomme 40-45 ans

NE PAS OUBLIER D’EXPLIQUER AU MALADE NE PAS OUBLIER D’EXPLIQUER AU MALADE LE RAPPORT DE CAUSE A EFFET ENTRE LE RAPPORT DE CAUSE A EFFET ENTRE ALCOOL ET PA. ALCOOL ET PA. – La pancréatite est une bonne occasion La pancréatite est une bonne occasion

d’obtenir le sevrage précoce (60% des d’obtenir le sevrage précoce (60% des malades dans la première année)malades dans la première année)

– Chercher les autres complication de Chercher les autres complication de l’alcoolo(tabagisme). l’alcoolo(tabagisme).

Lithiase biliaireLithiase biliaire

= 40% des causes de PA= 40% des causes de PA– Migration dans la VBPMigration dans la VBP– Associée ou non à une angiocholiteAssociée ou non à une angiocholite– Valeur diagnostique du terrainValeur diagnostique du terrain

Femme, 60Femme, 60aineaine

– Valeur diagnostique des transaminases dosées Valeur diagnostique des transaminases dosées précocementprécocement Pic précoce et rapidement régressif Pic précoce et rapidement régressif

Lithiase biliaireLithiase biliaire– Diagnostic de la lithiase (QS)Diagnostic de la lithiase (QS)

EchographieEchographie TDMTDM EchoendoscopieEchoendoscopie

– NE PAS OUBLIER DE TRAITER LA NE PAS OUBLIER DE TRAITER LA LITHIASE EN PLUS DE LA PALITHIASE EN PLUS DE LA PA ChirurgieChirurgie SphinctérotomieSphinctérotomie

Sinon…Sinon… TumeurTumeur (bénigne ou maligne) (bénigne ou maligne)

– Age > 60 ans, AEG Age > 60 ans, AEG – Dilatation du canal de WirsungDilatation du canal de Wirsung

Post opératoire ou Post opératoire ou post CPREpost CPRE GénétiqueGénétique

– MucoviscidoseMucoviscidose– Trypsinogène cationique, SPINK 1Trypsinogène cationique, SPINK 1

MédicamententMédicamentent MétaboliqueMétabolique

– Ca++ Ca++ > 3 mmoles> 3 mmoles , Triglycérides , Triglycérides > 10 mmoles / L> 10 mmoles / L DysimmunitaireDysimmunitaire

– Maladies systémiquesMaladies systémiques– MICIMICI

RadiothérapieRadiothérapie InfectieuseInfectieuse TropicaleTropicale IdiopathiqueIdiopathique

PA bénignePA bénigne

Mesures simplesMesures simples Pensez à chercher et traiter la cause Pensez à chercher et traiter la cause

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