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TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX DE LA MALADIE D’ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES

Dr Michel BENOIT

Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale – Pole des Neurosciences Cliniques

CHU de Nice

DIU  Alzheimer  Nice  260112  

CAS N° 1

  Monsieur J, 75 ans, diagnostic de démence probable il y a environ 6 mois, actuellement à un stade modéré (le MMSE a été évalué il y a 3 mois à 17 sur 30).

  Son autonomie fonctionnelle est légèrement diminuée (ADL 5/6). Il est institutionnalisé depuis six mois. Il est divorcé, n’a plus aucune famille proche, il était VRP. Une tendance à une mauvaise alimentation et à des erreurs au niveau du traitement de sa BPCO ont fait opter pour un passage en EHPAD à l’occasion d’une décompensation bronchitique.

  Le motif d’adressage aux urgences sont des passages à l’acte agressifs au moment du coucher depuis quelques jours. Il s’oppose à la prise des médicaments, à prendre ses repas dans la salle à manger depuis trois semaines.

  Son traitement à l’entrée qu’il prend depuis quelques mois est le suivant : donepezil 10 mg/jour ; méprobamate 250 mg matin et 400 mg le soir ; et tiapride 300 mg par jour.

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PRÉSENTATION

•  Chronologie d’apparition des troubles: –  existence d’une personnalité pré-morbide rigide,

autoritaire –  Ne se sent pas malade et avait refusé des aides à

domicile. –  L’opposition aux stimulations s’accompagnait

d’agressivité verbale, surtout le soir –  Notion de tension

•  quand il n’a pas de nouvelles régulières de sa fille •  Quand on rentre à l’improviste dans sa chambre •  N’aime pas trop qu’on le touche

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PRÉSENTATION

  Le score total du NPI était de 49 sur 144 avec comme items cliniquement significatifs (score >= 4):  agressivité-opposition  Anxiété  Apathie  Irritabilité  comportements moteurs aberrants.

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PRISE EN CHARGE –  Inciter et former l’équipe à l’évaluation répétée, avec

transmissions formalisées et partagées –  Prise en charge non médicamenteuse

•  Ne pas donner d’ordres, s’écarter lors des moments d’irritabilité •  Valoriser les moments de calme et les efforts pour participer

aux activités, favoriser les interactions avec les personnes appréciées

•  Adapter la communication à son comportement, •  lui laisser le choix de l’horaire de la prise médicamenteuse ou

alimentaire. –  Prise en charge pharmacologique:

•  Diminution progressive du méprobamate •  Eviter neuroleptiques •  Introduction de mémantine •  Discussion de traitement sérotoninergique selon l’état

thymique 6

CAS N°2 

•  Madame I., 91 ans, est adressée en Cs gérontologique par l’EHPAD où elle vit depuis 2 ans pour des états répétés d’agitation avec opposition, avec propos persécutifs et idées délirantes de vol, hallucinations visuelles (« des intrus pénètrent dans sa chambre la nuit et font des actes inommables ».

•  ATCD, examen: –  Bon état général, amaigrissement ancien –  2 grossesses, diabète devenu insulino-requérant, pas d’interventions

chirurgicales –  DMLA sévère –  Chutes récentes, avec fracture d’un poignet en cours de

consolidation –  Maladie d’Alzheimer probable, non bilantée –  TTT: Zocor, Insuline, Ibuprofène, Kardégic

•  Biographie: –  Enfance à Madagascar, dans milieu colonial très aisé –  Ancienne surveillante-chef à l’hôpital, mariée à un militaire,

nombreux voyages et déménagements –  Mari DCD de K de prostate il y a 15 ans, enfants dans le Nord de la

France 8

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•  Entretien: –  Refuse que l’auxiliaire assiste à l’entretien –  Très désobligeante vis à vis du personnel de l’EHPAD

et des résidents, qu’elle traite avec dédain ou qu’elle insulte. Un seul contact hebdomadaire avec un prêtre, ne participe à aucune activité, s’isole ou est agressive verbalement.

–  Dit que cette vie est humiliante, ne mérite pas d’être vécue. « Attend la mort comme une délivrance »

•  Son médecin traitant lui a prescrit il y a 3 semaines un traitement par Haldol (15 gouttes 2 à 3 fois/j) et un hypnotique (zolpidem 10 mg/j). Le traitement parait peu efficace, et les troubles sont plus marqués le soir et la nuit. 9

1.  Que rechercher à l’entretien? 2.  Quel(s) syndrome(s) relevez-vous en priorité? 3.  Quelle serait votre ordonnance? 4.  Quelles informations donnez-vous à la patiente

et à l’EHPAD? Envisagez-vous un changement de lieu de vie?

5.  Quelles consignes donner au personnel de l’EHPAD?

6.  Que proposer comme prise en charge complémentaire?

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QUE RECOMMANDER?

Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées: prise en charge des troubles du comportement perturbateurs

(HAS 2009)

ABC DOMAINES SYMPTOMATIQUES CLÉS DE LA M. D’ALZHEIMER

ADL

Behaviour Cognition 12

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FRÉQUENCE TPC (TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX) (COHORTE REAL-FR)

10,5"5,7"

36,9"

44,3"

4,5"

47,9"

10,2"

28,3"

14,7"20,5"

24,7"

7,8"

44,3"42,7"

46,3"

9,8"

63,5"

13,3"

25,0"29,8"

24,3"

32,8"

13,5"12,9"

0"10"

20"

30"

40"

50"

60"

70"

délire"

halluc

inatio

ns"

agita

tion"

dépre

ssion"

anxié

té"

euph

orie"

apath

ie"

désin

hibitio

n"

irritab

ilité"

comp.

Mot. Abe

rr."

sommeil"

appé

tit"

MMSE21-30"MMSE 11-20"

Benoit et col, Presse Med, 2003!

13 14

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

 Une évaluation structurée et personnalisée est préconisée   Degré d’urgence   Interrogatoire (patients / entourage) et examen   Recherche cause somatique   Recherche facteurs iatrogènes   Compléter l’enquête étiologique (capacités

sensorielles, environnement ….)

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SOURCES D’INFORMATION

•  Patient –  Entretien –  Observation de son comportement (seul et en

interaction avec les autres) et à différents moment de la prise en charge

•  Entourage –  Aidants naturels –  Aidants professionnels -> Outils d’évaluation pour

les troubles persistants 16

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SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS

•  Il est recommandé de favoriser la transmission des informations

•  Règles à respecter –  Information du patient –  Informations utiles à la prise en charge seulement –  Transmission qu’entre personnes participant à la

prise en charge

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SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS

 A domicile:   Coordonnateur de prise en charge: Médecin traitant   Cahier de liaison

Recommandations professionnelles: Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées. Mars2008. HAS

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SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS

 En EHPAD:   Médecin coordonnateur ou soignant référent   Il est recommandé que le dossier du résident 2

comporte 2 types d’informations:   les atcds somatiques, psychiatriques, biographie, parcours

de soins   les troubles rencontrés et les réponses apportées

Les bonnes pratiques de soins en EHPAD. DGS, DGAS, SFGG. Octobre 2007

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OUTILS D’ÉVALUATION

  En cas de troubles persistants depuis plusieurs jours, il est recommandé d’utiliser un outil tel que l’Inventaire Neuro Psychiatrique (NPI)

  NPI: Inventaires des 12 symptômes les plus fréquents (Fréquence, Sévérité, Retentissement des symptômes sur l’entourage)

  A domicile: NPI ou NPI-Réduit

  En établissement: NPI-ES

  Objectifs de cette évaluation: caractérisation précise, recherche de lien entre les symptômes

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ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE

Origine multifactorielle

- Liés à l’environnement - Propres à la personne - Propres à la maladie

Somatiques

Psychiatriques

F. déclenchants F. prédisposants

F. personnalité

F. relationnels

Environnement

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Les TPC dans les démences: où agir ?

Dysfonctionnement cérébral

Retentissement affectif

Mal

Alz

hei

mer

TPC

Troubles cognitifs

Personnalité

Histoire individuelle

Environnement actuel

Relations interindividuelles

Médicaments Tr. Métaboliques

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Evaluation comportementale

IAChE / Mémantine

Traitement non pharmacologique

Traitement psychotrope

QUEL PLAN DE TRAITEMENT DES TPC ?

Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96

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TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES

 Traitements spécifiques de la maladie d’Alzheimer  Les antidépresseurs  Les antipsychotiques  Les anxiolytiques  Les hypnotiques  Les thymorégulateurs

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SCHÉMA DE PRISE EN CHARGE D’UN TPC

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PRISE EN CHARGE NON MÉDICAMENTEUSE

1. Soutenir l’aidant (Soutien psychologique, formation, mise

en place d’un réseau de soutien)

2. Aménager l’environnement (spatial et temporel)

3. Encourager les attitudes de soins appropriées

4. Privilégier les approches psychothérapeutiques

et socio-thérapeutiques

1.Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96 Brocker P et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie 2005;30:241-52

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2. INTERVENTIONS ENVIRONNEMENT

  environnement physique   lutte contre déambulation, stress

  environnement temporel   emploi du temps stable et familier   exposition à la lumière, activité physique et

augmentation de la température du corps

 Rééducation de l’orientation (ROT)  Stimulation sensorielle   aspects nutritionnels (perte de poids)

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ENVIRONNEMENT ET TECHNIQUES DE SOINS

 Pour les patients à domicile :   Favoriser les attitudes de bientraitance (1)   Former, encourager et soutenir les aidants

 Pour les patients en institution :   La prise en charge des TPC relève du projet

d’établissement (1, 2)   Participation de l’aidant dans l’aide à la prise en

charge et à la prise de décision (1, 3)   Formation des équipes au savoir-faire et au savoir-

être (1)

1. Recommandations de bonne pratique - Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs. HAS Mai 2009. 2. .Brocker P et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie 2005;30:241-52 3.Robert PH et al. Grouping for behavioral and psychological symptoms in dementia: clinical and biological aspects. Consensus paper of the European Alzheimer disease consortium. European Psychiatry 2005;20:490-6 4.Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96

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TECHNIQUES DE SOINS

•  Exemples d’attitudes de communication –  Eviter les différentes sources de distraction lors de la

communication –  Attirer l’attention du patient –  Utiliser des phrases courtes –  Eviter de transmettre plusieurs messages à la fois –  Utiliser des gestes pour transmettre des messages –  Répéter les messages –  Préférer les questions fermées –  Lui laisser du temps pour qu’il s’exprime –  Eviter d’être familier….

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TECHNIQUES DE SOINS

•  Attitudes de soins –  Rechercher les capacités restantes –  Installer une routine adaptée à ses habitudes –  Lui laisser la possibilité de faire ses choix –  Simplifier le quotidien –  Décliner les tâches en plusieurs étapes –  Préserver l’intimité –  Chercher des alternatives quand un soin peut être à

l’origine d’un trouble du comportement….

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Interventions portant sur la cognition

Stimulation cognitive Rééducation cognitive Revalidation cognitive Ateliers mémoire

Interventions portant sur l’autonomie fonctionnelle

Stimulation par l’activité physique Assistance pragmatique graduée et renforcement positif Atelier d’ergothérapie Cuisine

Interventions portant sur les comportements

Musique et/ou danse Exercice physique Thérapie par empathie Aromathérapie Stimulation multi sensorielle Thérapie de présence simulée Massage Thérapie par réminiscence Luminothérapie Animations flash

Interventions portant sur la qualité de vie

Absence de sur-stimulation sensorielle Rééducation de l’orientation (reality orientation therapy) Stimulation multi sensorielle Activités de détente Activités individualisées adaptées

Prise en charge orthophonique

Maintien et adaptation des fonctions de communication du patient 31

EFFICACITÉ DES TNM (Thérapies non médicamenteuses): APA TASK FORCE Réminiscence thérapie D

Thérapie de revalidation D

Reality orientation therapy D

Stimulation cognitive B

Autre traitement spécifique des démences C

Autre traitement non spécifique (ex: relaxation) B

Intervention psychologique auprès des aidants (Enseignement) D

Prise en charge comportementale et psycho-éducation A

Stimulation sensorielle (musique) B

Multisensoriel B

Programme d’activités structurées D

Exercices physiques D

Interactions sociales D

Modifications environnementales D

Education de l’équipe pour prendre en charge les TPC D

Ayalon, L., Gum, A. M., Feliciano, L., & Arean, P. A. (2006). Effectiveness of non pharmacological interventions for the management of neuropsychiatric symptoms in patients with dementia. Arch Intern Med, 166, 2182 - 2188.

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EXEMPLE: REMINISCENCE THERAPY

  Evocation de souvenirs anciens autobiographiques   Évocation d’évènements particuliers, expériences ou

activités passées de la vie.   Différents supports : photographies, objets personnels,

musiques, vieux succès, journaux, enregistrements familiaux…

  Objectifs : améliorer l’estime de soi du patient et stimuler les capacités psycho-scociales.

  Modalités :   soit de manière individuelle,   soit en groupes de plusieurs patients,   soit en groupes « familiaux » où participent le patient et

différents membres appartenant à son cercle 33

REVUE COCHRANE SUR REMINISCENCE (WOODS, SPECTOR, JONES, ORRELL & DAVIES, 2005) :

 Efficacité significative sur   la cognition (mémoire autobiographique   symptomatologie dépressive des sujets y compris 4 à

6 semaines après l’intervention.   les troubles du comportement (limitée à la durée de

l’intervention)   Réduction du stress de l’aidant   Meilleure connaissance des soignants vis-à-vis des

patients

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MAIS DES LIMITES

 Hétérogénéité des interventions : individuelles ou groupe ; incluant familles ou non.

 Hétérogénéité au niveau de la sévérité de la détérioration cognitive des sujets inclus et des mesures d’efficacité.

 Efficacité au-delà de l’intervention ?

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INTÉRÊT DE STANDARDISATION ?

 Groupe 6 à 8 patients  nb de séances fixé à l’avance  Hebdomadaire ou bi-hebdomadaire   1h à 1h30  Contenu

  Tour de table autour d’une thématique avec support de documents

  Répartition du temps de parole   Recherche personnelle de supports avec ou sans aide

(tâches à domicile)   Quid des évènements de vie négatifs?

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  Il est illusoire de penser qu’on peut améliorer   la plupart des variables   chez la majorité des patients   avec UNE approche standardisée   pour des troubles et une affection multifactoriels   dans des environnements très hétérogènes

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SAVOIR-ÊTRE ET SAVOIR-FAIRE !

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SAVOIR GÉRER

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ET DES STIMULATIONS AISÉMENT REPRODUCTIBLES ?

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POINTS À AMÉLIORER DANS LES TNM

 Adaptabilité : Choix individualisé de la stratégie à appliquer et laissé à l’appréciation de l’équipe

 Standardisation des procédures d’intervention

 Durée intervention = durée suivi ?

 Les mesures de l’efficacité   quels tests et échelles ?   Points de vue multiples (patient, aidant, équipe)

  41

SYNTHÈSE SUR TRAITEMENT TPC

 Evaluation précise et répétée, ciblée

 Connaître les biais, les contre-attitudes dans la prise en charge

 Approche non pharmacologique   Sur la relation individuelle   Plannifiée

 En synergie avec traitement médicamenteux qui a aussi « un rôle structurant de la prise en charge »

 Les TPC sont le principal facteur pronostique du niveau d’adaptation à la vie quotidienne

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