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Cas N°3
Catherine Genestie
Gustave Roussy
Villejuif
Histoire clinique
• Femme de 45 ans présentant une tumeur de l’ovaire droit de 24x18x4 cm, territoire plus dense.
CK7 CK20
Quel est votre diagnostic ?
• A-Tumeur mucineuse borderline
• B-Carcinome mucineux de type expansif
• C-Carcinome mucineux de type infiltratif
• D-Tumeur séro-mucineuse borderline
• E-Tumeur de Brenner borderline
Cas 03
Diagnostic retenu
• A-Tumeur mucineuse borderline
• B-Carcinome mucineux de type expansif
• C-Carcinome mucineux de type infiltratif
• D-Tumeur séro-mucineuse borderline
• E-Tumeur de Brenner borderline
Tumeur mucineuse de l’ovaire
• Tumeur rare
• 36 % des tumeurs épithéliales de l’ovaire
• Macroscopie :– Unilatérale
– Volumineuse
– Multiloculaire
– Contenu gélatineux
Tumeur mucineuse de l’ovaire
• Examen extemporané– Diagnostic de tumeur
mucineuse : bonne sensibilité
– Degrés de malignité : difficile, faible spécificité
– À éviter
• Macroscopie : – Echantillonnage exhaustif
– RECOMANDATION /1-2 prélèvements/cm de tumeur, en portant une attention particulière aux zones charnues ou solides
Tumeur hétérogène
Tumeur mucineuse
• Tumeur rare– 80 % bénigne
– 15 % borderline (TOBM)
– 5% maligne
• TOBM– Fréquence <tumeur borderline séreuse (TOBS)
– Patiente entre 40 ans et 49 ans
– Stade localisé
Tumeur mucineuse borderline
• Papille grêle
• Epithelium pluristratifié
• Cellules de type gastrique, pylorique, caliciforme
• Atypies légères à modérées, mitoses possible
• Carcinome intraépithélial possible
Carcinome intra-épithélialArchitecture cribriforme ou papillaire
Atypies marquées, mitose, disparition de la mucosécrétion
Microinvasion :Un ou plusieurs foyers mesurant moins de 5 mm
TOBM TOBSereux
Age moyen 44.6 ans 46.9 ans
Uni/bilatérale Unilatérale Unilatérale (75%) ou bilatérale
(25%)
Taille du primitif 14 cm, multiloculaire 9 cm, uniloculaire, végétations
Stade > 90% FIGO I > 80% FIGO I
<20% FIGO II ou plus
Dans le cas de
rechutes,
proportion de
rechutes invasives
>50% 10%
Pronostic : TOBM
• Qualité de l’échantillonnage • Carcinome intra-epithélial ou foyer microinvasif
– Ne modifie pas le pronostic• JAMAIS d’implant péritonéale• Traitement chirurgical
– Annexectomie versus kystectomie• Âge de la patiente
– <40 ans• Rechute locale sous forme borderline surtout si stade
élevé et tt conservateur– >40ans
• Moins de rechute mais sous la forme invasive et à distance
Tumeur maligne mucineuse
• Rare : 3 à 5% des cancers de l’ovaire• Age médian au diagnostic : 53 ans
– patientes plus jeunes que pour les autres tumeurs épithéliales malignes ovariennes
– 26% moins de 44 ans
• Tumeur – de grande taille (16 à 19cm), unilatérale
– stade I : 65 à 80 % • Selon le mode d’infiltration :
– Adénocarcinome « expansif » – Adénocarcinome « infiltratif »
Adénocarcinome de type expansif
Adénocarcinome de type expansif
Adénocarcinome de type expansif
Adénocarcinome de type expansif
• Microinvasion et carcinome intraépithélial possible :– ECHANTILLONNAGE pour éliminer un adénocarcinome de
type infiltratif
• Profil immunohistochimique :– CK7>CK20+ – PAX8, CDX2, SATB2, variable– Récepteurs hormonaux négatifs
• Diagnostic différentiel : – Adénocarcinome endométrioïde avec métaplasie
mucineuse• Architecture adénoïde, borderline endométrioïde, métaplasie
malpighienne• Profil immunohistochimique : différent
– Récepteurs Hormonaux +++ et PAX8 +++
Adénocarcinome de type infiltratif
• invasion évidente du stroma
• glandes irrégulières
• amas cellulaires ou cellules isolées
• réaction stromale desmoplastique.
• Taille supérieure à 5mm
ADK expansif
Densité élevée, > 10 mm2
Architecture labyrinthique
Architecture cribriforme
Absence d’infiltration
ADK infiltratif
Supérieur à 5 mm
Invasion du tissu
Travées, glandes
Stroma desmoplastique
Histogénèse• Tumeur de Brenner, Tératome
• Continuum lésionnel
Biologie moléculaire
The molecular origin and taxonomy of mucinous ovarian carcinomaDane Cheasley et al.NATURE COMMUNICATIONS (2019) 10:3935
Tumeur maligne mucineuse
• Mutation Braf rare
– À l’inverse du digestif
• Amplification HER2– 15% des carcinomes
– 6% des T BL
– Evènement tardif
• Jamais
–BRCA1/BRCA2
Pronostic• 65 à 80 % des adénocarcinome mucineux primitifs diagnostic
au stade I FIGO (tumeur limitée aux ovaires)
– La survie globale à 5 ans est de 92%
• Critères pronostiques stade I
– Capsule : intégrité?
– Type expansif : identique au TOBM :
– Type infiltratif :
– 15 à 30% : récidive
– 17 et 30% : métastases ganglionnaires
– curage systématique pelvien et lomboaortiquequelque soit le stade.
– Chimiothérapie adjuvante par carboplatine et paclitaxel, recommandée dès le stade I
• Stade II/IV : Peu chimio sensible
Points clés
• Tumeur mucineuse = tumeur rare => registre TMRO.• Tumeur hétérogène : continuum lésionnel
– Echantillonnage exhaustif
• Carcinome mucineux : rare– Diagnostiqué le plus souvent stade I– Erreur entre expansif ou borderline peu de conséquence
thérapeutique et pronostic– Par contre éliminer un adénocarcinome infiltratif
• invasion stromale destructrice• structures glandulaires malignes, travées et cellules isolées• Taille supérieure à 5mm
– Possibilité de traitement conservateur chez les femmes jeunes
Cas N°4
Catherine Genestie
Gustave Roussy
Villejuif
Histoire clinique
• Femme de 60 ans présentant une tumeur de l’ovaire bilatérale de 12 et 17 cm de grand axe avec carcinose péritonéale
• 2 lames correspondant à la carcinosepéritonéale et à la tumeur de l’ovaire.
CK20
CK7
Quel est votre diagnostic ?
• A-Tumeur mucineuse borderline
• B-Carcinome mucineux de type expansif
• C-Carcinome mucineux de type infiltratif
• D-Métastase ovarienne
• E-Tumeur de Brenner borderline
Cas 04
Diagnostic retenu :
• A- Tumeur mucineuse borderline
• B- Carcinome mucineux de type expansif
• C- Carcinome mucineux de type infiltratif
• D- Métastase ovarienne
• E- Tumeur de Brenner borderline
Tumeur mucineuse secondaire
• Carcinome mucineux : rare (5 %)
• Taux de carcinomes mucineuxprimitifs divisé par 5 en 30 ans
• Formes métastatiques >> formes primitives
• Origine : colorectal>appendiculaire> gastrique>pancréato-biliaire
• Caractéristiques cliniques : bilatérales, <10 cm
• Aspect histologique : variable
Histologie : quand y penser?
– Tumeur bilatérale
– Tumeur homogène
– Tumeur de petite taille
– Plurinodulaire
– Extension dans le hile, mésosalpynx
– Emboles
– Localisations extra-ovariennes
– Aspects microscopiques orientant vers l’origine primitive →
Origine colique : nécrose
Tumeur à cellules en bague à chatonestomac (T Krukenberg), sein, rectum
Aucun critère histologique
• Fréquent : Diagnostic alors difficile entre métastase et tumeur primitive.
• Absence de critères histologiques de malignité
• Des métastases peuvent mimer une tumeur mucineuse bénigne ou borderline.
• Deux exemples
Tumeur ovarienne bilatérale
Secteur bénin ou borderline
Tumeur ovarienne bilatérale
Flaque de mucine + maladie gélatineuse du péritoine Pensez à une origine primitive appendiculaire
Tumeur mucineuse borderline bilatérale
L’atteinte ovarienne bilatérale et la localisation péritonéale doivent faire rechercher une origine excréto-bilio-pancréatique
tumeur CK7+ % CK20+% CDX2+% PAX8+% SATB2+%
ovaire 90-98 > 45-68 9-68 47 5-12
colique 5 -33 < 70-100 70-100 0 80-100
tractus digestif haut (ampoule, pancréas, biliaire,
estomac, œsophage)
Appendice
88 > 60 78 0 10-20
Profil immunohistochimique
P. G. Chu, L. Chung, L. M. Weiss, et S. K. Lau, « Determining the site of origin of mucinous adenocarcinoma: an immunohistochemical study of 175 cases », Am. J. Surg. Pathol., vol. 35, no 12, p. 1830-1836, déc. 2011
Profil immunohistochimique
• Panel conseillé : CK7, CK20, PAX8, CDX2, SATB2• Couple CK7/CK20
– Permet de distinguer tumeur ovarienne primitive et métastase colique
– Mais pas les autres origines
• PAX8– Peu sensible (47%)– Bonne spécificité
• CDX2/SATB2– Peu discriminant
• Récepteurs hormonaux : pas d’intérêt car non exprimés
Algorithme de Seidman• Métastases :
– Bilatérales– Et/ou < 10cm
• Carcinome mucineux primitif– Unilatérale– Taille de la tumeur > 10 cmSi tumeur bilatérale, taille<10cm, plusieurs nodules, dissémination péritonéale : métastase à rechercher en priorité
• Diagnostic primitif ou secondaire : Sensibilité de 95% • Autres algorithmes :
– De HU and al : algorithme de Seidman + PAX8 • sensibilité de 85%
– De Simons and al : âge du patient , taille, bilatérale, cellules en bague à chaton • sensibilité de 90%
J. D. Seidman, R. J. Kurman, et B. M. Ronnett, « Primary and metastatic mucinous adenocarcinomas in the ovaries: incidence in routine practice with a new approach to improve intraoperative diagnosis », Am. J. Surg. Pathol., vol. 27, no 7, p. 985-993, juill. 2003.
Points clés
• Toujours y penser
• Clinique +++++
• Macroscopie : latéralité, taille et stade– Bilatérale, petite taille, atteinte péritonéale :
métastase
• Histologie et immunohistochimie :– Si homogène : métastase
– IHC peu performante :• Couple CK7, CK20
• PAX8 spécifique mais peu sensible
