Presentasi Kasus

FRAKTUR FEMUR

Oleh:Jessieca Liusen

NIM. 0708112138

Pembimbing: dr. Syafruddin, SpOT

BAGIAN / SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD

1

PEKANBARU - 2011TINJAUAN PUSTAKA

I. Pendahuluan

Fraktur biasanya disebabkan oleh trauma akibat tekanan yang berlebihan pada

tulang melebihi kapasitas tulang tersebut. Secara epidemiologi, fraktur lebih sering

terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3:1. Fraktur sering

dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, pekerjaan, ataupun

penyakit lainnya.1

Fraktur femur adalah salah satu jenis fraktur yang sering terjadi. Insiden fraktur

femur di USA diperkirakan 1 orang setiap 10.000 penduduk setiap tahunnya.

Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh Unit Pelaksana Teknis Terpadu

Imunoendokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pada tahun 2006 di

Indonesia dari 1.690 kasus kecelakaan lalu lintas, 249 kasus atau 14,7%-nya

mengalami fraktur femur.1

II. Definisi

Fraktur adalah hilangnya atau terputusnya kontinuitas tulang, tulang rawan

sendi, tulang rawan epifisis, baik bersifat total maupun parsial.2-4

2

III. Proses terjadinya fraktur

Untuk mengetahui terjadinya mengapa dan bagaimana tulang mengalami

kepatahan harus diketahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat

menyebabkan tulang patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang

menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan.2

Trauma dapat bersifat langsung atau tidak langsung. Trauma langsung

menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan.

Disebut trauma tidak langsung jika trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh

dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan

fraktur pada clavicula.2

IV. Klasifikasi fraktur femur

Femur adalah tulang terkuat dan terpanjang pada tubuh manusia, fraktur

dapat terjadi baik dari distal sampai ke proksimal femur.5,6 Fraktur femur secara

umum dibedakan atas: fraktur leher femur, fraktur daerah trokanter, fraktur

subtrokanter, fraktur diafisis femur, dan fraktur suprakondiler femur.2

a. Fraktur leher femur

Fraktur leher femur terjadi pada proksimal hingga garis intertrokanter pada

regio intrakapsular tulang panggul.7 Fraktur ini seirng terjadi pada wanita usia di atas

60 tahun dan biasanya berhubungan dengan osteoporosis.8 Fraktur leher femur

3

disebabkan oleh trauma yang biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari

ketinggian atau jatuh dari sepeda dan biasanya disertai trauma pada tempat lain. Jatuh

pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang

tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan

fleksi dan rotasi dapat menyebabkan fraktur leher femur. 2

Berikut ini adalah klasifikasi fraktur leher femur berdasarkan Garden8,9

Stadium I adalah fraktur yang tak sepenuhnya terimpaksi.

Stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser.

Stadium III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran sedang.

Stadium IV adalah fraktur yang bergeser secara hebat.

Gambar 4.1 Klasifikasi fraktur leher femur menurut Garden2

A. Stadium I C. Stadium III

B. Stadium II D. Stadium IV

Fraktur leher femur harus ditatalaksana dengan cepat dan tepat sekalipun

merupakan fraktur leher femur stadium I. jika tidak, maka akan berkembang dengan

cepat menjadi fraktur leher femur stadium IV8 Selain Garden, Pauwel juga membuat

4

klasifikasi berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur seperti yang tertera pada

gambar 4.2, yaitu sebagai berikut: 2

Tipe I, yaitu fraktur dengan garis fraktur 30.

Tipe II, yaitu fraktur dengan garis fraktur 50.

Tipe III, yaitu fraktur dengan garis fraktur 70.

A B C

Gambar 4.2 Klasifikasi fraktur leher femur menurut Pauwel2

A. Tipe I B. Tipe II C. Tipe III

Anamnesis biasanya menunjukkan adanya riwayat jatuh dari ketinggian

disertai nyeri panggul terutama daerah inguinal depan. Tungkai pasien dalam posisi

rotasi lateral dan anggota gerak bawah tampak pendek. Pada foto polos penting

dinilai pergeseran melalui bentuk bayangan yang tulang yang abnormal dan tingkat

ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian

ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tak bergeser (stadium I dan stadium

5

II berdasarkan Garden) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur

yang bergeser sering mengalami non-union dan nekrosis avaskular.8

Pengobatan fraktur leher femur dapat berupa konservatif dengan indikasi

yang sangat terbatas dan terapi operatif. Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan

baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi yang

akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi. Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu pemasangan pin,

pemasangan plate dan screw, dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun, berupa: eksisi artroplasti, herniartroplasti, dan artroplasti total. 2

Komplikasi tergantung dari beberapa faktor, yaitu:2

Komplikasi yang bersifat umum: trombosis vena, emboli paru,

pneumonia, dekubitus

Nekrosis avaskuler kaput femur

Komplikasi ini biasanya terjadi pada 30% pasien fraktur leher femur

dengan pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran. Apabila

lokasilisasi fraktur lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi

nekrosis avaskuler menjadi lebih besar.

Nonunion

Lebih dari 1/3 pasien fraktur leher femur tidak dapat mengalami union

terutama pada fraktur yang bergeser. Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal. Ini disebabkan karena

6

vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak akurat, fiksasi yang tidak

adekuat, dan lokasi fraktur adalah intraartikuler. Metode pengobatan

tergantung pada penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita.

Osteoartritis sekunder dapat terjadi karena kolaps kaput femur atau

nekrosis avaskuler

Anggota gerak memendek

Malunion

Malrotasi berupa rotasi eksterna

b. Fraktur intertrokanter

Fraktur intertrokanter menurut definisi bersifat ekstrakapsular.2,8 Seperti

halnya fraktur leher femur, fraktur intertrokanter sering ditemukan pada manula

ataun penderita osteoporosis. Kebanyakan pasien adalah wanita berusia 80-an. 8

Fraktur terjadi jika penderita jatuh dengan trauma lansung pada trokanter

mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir. Fraktur intertrokanter terbagi atas

tipe yang stabil dan tak stabil. Fraktur yang tak stabil adalah fraktur yang korteks

medialnya hancur sehingga terdapat fragmen besar yang bergeser yang mencakup

trokanter minor; fraktur tersebut sangat sukar ditahan dengan fiksasi internal.2,8

Gambaran klinik fraktur intertrokanter biasanya pada pasien tua dan tak

sehat. Setelah jatuh pasien tidak dapat berdiri. Pada pemeriksaan didapatkan

pemendekkan anggota gerak bawah dan berotasi keluar dibandingkan pada fraktur

7

servikal (karena fraktur bersifat ekstrakapsular) dan pasien tidak dapat mengangkat

kakinya. Fraktur tanpa pergeseran yang stabil pada foto polos dapat terlihat sebagai

tidak lebih dari retakan tipis di sepanjang garis intertrokanter.8 Fraktur tanpa

pergeseran dapat dilakukan terapi konservatif dengan traksi. Pemasangan fiksasi

interna dilakukan dengan tujuan untuk memperoleh fiksasi yang kuat dan untuk

memberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua.2

c. Fraktur batang femur

Fraktur batang femur merupakan fraktur yang sering terjadi pada orang

dewasa muda. Jika terjadi pada pasien manula, fraktur ini harus dianggap patologik

sebelum terbukti sebaliknya. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan

posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Fraktur

melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan lansung. Oleh karena itu,

sering ditemukan pada kecelakaan sepeda motor. Pada benturan keras, fraktur

mungkin bersifat kominutif atau tulang dapat patah lebih dari satu tempat.8

Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang

femur, tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen fraktur

sehingga bergeser. Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis

tumor ganas. Fraktur femur sering disertasi dengan perdarahan masif yang harus

selalu dipikirkan sebagai penyebab syok. Klasifikasi fraktur femur dapat bersifat

tertutup atau terbuka, simpel, komunitif, fraktur Z, atau segmental.2

8

Gambaran klinik sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. Terjadi

syok hebat, dan pada fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. Ditemukan

deformitas pada tungkai atas berupa rotasi eksterna dan pemendekkan tungkai. Paha

membengkak dan memar.2,8 Pada foto polos fraktur dapat terjadi pada setiap bagian

batang, tetapi yang paling sering terjadi adalah sepertiga bagian tengah. Fraktur

dapat berbentuk spiral atau melintang. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah.

Pelvis harus selalu difoto dengan sinar X untuk menghindari terlewatkannya cedera

panggul atau fraktur pelvis yang menyertai.8

Pengobatan dapat berupa terapi konservatif, yaitu:2

Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi

definitif untuk mengurangi spasme otot.

Traksi tulang berimbang dengan bagian Pearson pada sendi lutut. Indikasi

traksi terutama fraktur yang bersifat komunitif dan segmental.

Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara

klinis.

Terapi operatif yang dapat dilakukan:2

Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan distal

femur.

Mempergunakan K-nail, AO-nail atau jenis-jenis lain baik dengan operasi

tertutup ataupun terbuka. Indikasi K-nail, AO-nail terutama pada fraktur

diafisis.

9

Fiksasi ekterna terutama pada fraktur segmental, fraktur komunitif, infected

pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang

hebat.

Komplikasi dini yang dapat terjadi adalah syok, emboli lemak, trauma pembuluh

darah besar, trauma saraf, trombo-emboli, dan infeksi.2

Komplikasi lanjut dapat berupa:2

a. Delayed union, fraktur femur pada orang dewasa mengalami union dalam 4

bulan.

b. Nonunion, apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai

adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft.

c. Malunion, bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, maka

diperlukan pengamatan terus-menerus selama perawatan. Angulasi lebih

sering ditemukan. Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai

sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomi.

d. Kaku sendi lutut, setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan

pada sendi lutut. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau

adhesi intramuskuler. Hal ini dapat dihindari apabila fisioterapi yang intensif

dan sistematis dilakukan lebih awal.

e. Refraktur, terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang

solid.

10

d. Fraktur suprakondiler femur2

Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur

dan batas metafisis dengan diafisis femur. Fraktur terjadi karena tekanan varus atau

valgus disertai kekuatan aksial dan putaran. Klasifikasi fraktur suprakondiler femur

terbagi atas: tidak bergeser, impaksi, bergeser, dan komunitif, yang dapat dilihat

pada gambar 4.3.

Gambar 4.3 Klasifikasi fraktur suprakondiler2

A. Fraktur tidak bergeser C&D. Fraktur bergeser

B. Fraktur impaksi E. Fraktur komunitif

Gambaran klinis pada pasien ditemukan riwayat trauma yang disertai

pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Krepitasi mungkin

ditemukan.

Pengobatan dapat dilakukan secara konservatif, berupa: traksi berimbang

dengan mempergunakan bidai Thomas dan penahan lutut Pearson, Cast-bracing, dan

spika panggul. Terapi operatif dapat dilakuan pada fraktur terbuka atau adanya

pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif. Terapi dilakukan

11

dengan mempergunakan nail-plate dan screw dengan macam-macam tipe yang

tersedia.

Komplikasi dini yang dapat terjadi berupa: penetrasi fragmen fraktur ke kulit

yang menyebabkan fraktur menjadi terbuka, trauma pembuluh darah besar, dan

trauma saraf. Komplikasi lanjut dapat berupa malunion dan kekakuan sendi lutut.

e. Fraktur subtrokanter

Fraktur ini dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang

hebat. Gambaran klinisnya berupa anggota gerah bawah keadaan rotasi eksterna,

memendek, dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai

nyeri pada pergerakan. Pada pemeriksaan radiologis dapat menunjukkan fraktur yang

terjadi di bawah trokanter minor. Garis fraktur bisa bersifat tranversal, oblik, atau

spiral dan sering bersifat kominutif. Fragmen proksimal dalam keadaan posisi fleksi

sedangkan distal dalam keadaan posisi abduksi dan bergeser ke proksimal.

Pengobatan dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna dengan menggunakan plate

dan screw. Komplikasi yang sering timbul adalah nonunion dan malunion.

Komplikasi ini dapat dikoreksi dengan osteotomi atau bone grafting.2

12

ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien

Nama                    : Rore Damixe

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Umur                          : 23 tahun

Tempat/ tanggal lahir : Air Molek/ 27 Februari 1988

Alamat                        : Jl. Sail Gang Muslimin No. 12

Pekerjaan                    : Mahasiswa

Status : Belum menikah

Agama                        : Islam

Suku : Melayu

Tanggal masuk RS      : 29 April 2011

No. RM : 49 57 35

Anamnesis :

Keluhan utama:  Pasien tidak dapat menggerakkan kaki kanan 8 jam sebelum masuk

rumah sakit.

Primary survey:

Airway: pasien dapat berbicara lancar, tidak ada stridor, gargling

13

Breathing: clear dibuktikan dengan gerakan dada simetris, auskultasi vesikuler

seluruh lapangan paru

Circulation: tidak dijumpai tanda-tanda syok

Disability: GCS 15 E4M6V5, reaksi pupil +/+

Exposure: pasien diselimuti untuk mencegah hipotermia

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar pukul 12.00 WIB pada

tanggal 29 April 2011 (8 jam sebelum masuk rumah sakit). Pasien mengendarai

motor dan menggunakan helm dengan kecepatan 80 km/jam. Sebuah mobil puso

menyerempet dari sebelah kanan motor pasien. Pasien kemudian terjatuh membentur

aspal ke sebelah kanan kemudian motor yang masih berjalan sebentar kemudian

terjatuh menimpa paha kanan pasien. Ketika terjatuh, helm pasien tidak terlepas dari

kepalanya. Di tempat kejadian, pasien sempat pingsan selama kurang lebih 10 menit.

Saat sadar, pasien tidak dapat menggerakkan paha kanan. Pasien merasakan nyeri

jika menggerakkan paha kanannya. Pada paha kanan, terdapat bengkak sewarna

kulit. Kaki kanan pasien terlihat lebih pendek dibandingkan kaki kirinya. Pasien

sadar saat dirinya diangkat oleh warga setempat ke klinik terdekat.

Di klinik terdekat, terhadap pasien dilakukan pembersihan luka, pemasangan

infus, oksigen, pemberian obat dan pembidaian pada paha kanan. Pasien tidak ingat

nama obat yang diberikan. Pasien kemudian diobservasi selama 1 jam. Selama masa

observasi, pasien tidak ada pingsan kembali, muntah yang menyemprot, juga tidak

14

ada keluar darah dari hidung, telinga, mulut. Setelah masa observasi, pasien dibawa

keluarganya ke RS Azahra. Di RS tersebut, pasien dirontgen paha kanannya. Hasil

rontgen menunjukkan adanya patah tulang pada paha kanan. Pasien kembali

diobservasi selama 2 ½ jam dalam keadaan paha kanan dibidai, diinfus, dan

diberikan oksigen. Setelah observasi, pasien dirujuk ke RSUD AA dengan infus

masih terpasang, bidai, dan oksigen.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada yang berhubungan

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada yang berhubungan

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum  :  Tampak sakit sedang

Kesadaran            :  Composmentis

Keadaan gizi : Baik

Vital Sign              :  Tekanan darah  : 110/80 mmHg          Napas : 24x/menit  

                               Frekuensi nadi  : 84 x/menit                Suhu : 36,80C

15

Kepala-Leher 

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.

Leher : tidak didapatkan peningkatan JVP

Thorax    : Dalam Batas Normal

Abdomen : Dalam Batas Normal

Ekstremitas     : Status lokalis 

Genitourinaria : Dalam Batas Normal

Status Lokalis

Regio femoralis dextra

Look             :  bengkak sewarna kulit, terdapat deformitas (+) pada sepertiga

tengah, tampak pemendekan dibandingkan dengan ekstremitas

inferior sinistra, tidak tampak sianosis pada bagian distal. Bagian

distal tampak edem.

Feel              : terdapat nyeri tekan, suhu rabaan hangat, A dorsalis pedis teraba,

krepitasi (-)

Move            : terdapat keterbatasan gerak aktif dan pasif

16

True length

Dextra: 82 cm

Sinistra: 85 cm

Apparent length

Dextra 89 cm

Sinistra 93 cm

Diagnosis Kerja

Closed fraktur femur dextra 1/3 tengah

Pemeriksaan Penunjang

- Darah rutin

- Foto Rontgen femur dextra

17

- Foto Rontgen thorax

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin (29 April 2011)

Hb : 12,6 g/dl

HT : 37,5 %

RBC : 3,99. 106 /uL

PLT : 244.000/uL

Pemeriksaan Radiologi

Foto Rontgen lateral femur dextra

Dari hasil foto rongen diatas dapat dilihat terdapat fraktur kominutif pada 1/3 tengah

femur dextra

Foto Rontgen Thorax

18

Diagnosis Akhir

Fraktur femur kominutif 1/3 tengah dextra tertutup

Penatalaksanaan

ORIF (open reduction internal fixation)

Follow up 1/5/11

S: paha kanan tidak dapat digerakkan, nyeri jika digerakkan.

O: Nadi: 82x/ menit, napas 20x/ menit, suhu:370C, TD: 120/80 mmHg

Status lokalis ekstremitas inferior dextra:

Look: bengkak, deformitas pada 1/3 tengah femur, tampak lebih pendek jika

dibandingkan dengan sinistra, bagian tarsal edem

Feel: pulsasi A.dorsalis pedis teraba dengan pengisian cukup, krepitasi (-),

hangat pada perabaan region femoralis dextra

Move: keterbatasan gerak aktif maupun pasif

A: fraktur femur kominutif tertutup 1/3 tengah dextra

19

P: rencana ORIF

Follow up 2/5/11

S: paha kanan sulit digerakkan, dan nyeri jika digerakkan

O: Nadi: 84x/ menit, napas: 22x/menit, TD: 110/80 mmHg, suhu 36,70C

Status lokalis ekstremitas inferior dextra:

Look: bengkak, deformitas pada 1/3 tengah femur, tampak lebih pendek jika

dibandingkan dengan sinistra, bagian tarsal edem

Feel: pulsasi A.dorsalis pedis teraba dengan pengisian cukup, krepitasi (-),

hangat pada perabaan region femoralis dextra

Move: keterbatasan gerak aktif maupun pasif

A: fraktur femur kominutif tertutup 1/3 tengah dextra

P: rencana ORIF

Follow up 3/5/11 pasien pulang atas permintaan sendiri

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahmasari I. Pengaruh range of motion (ROM) secara dini terhadap kemampuan

activity daily living (ADL) pasien post operasi fraktur femur di RSUI Surakarta.

Surakarta: Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah; 2008.

2. Rasjad, C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi ke-3. Jakarta: Yarsif

Watampone; 2007.

3. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Bones, joints, and soft-tissue tumors.

In: Robbins and Cotran pathologic basis of disease 8th edition. Philadelphia:

Saunders Elsevier; 2010. p 1219-1220.

4. Sjamsuhidayat R, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC;

2005.

5. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Thighbone (femur) fracture.

[online]. 2008 [cited 2011 March 3]; Available from: URL:

http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00364.

6. Cluett J. Femur fracture. [online]. 2005. [cited 2011 March 3]; Available from:

http://orthopedics.about.com/od/brokenbones/a/femur.htm.

7. Hoppenfeld S, Murthy VL. Treatment & Rehabilitation of Fractures.

Philadelphia: Lippincott Williams & Walkins; 2000.

8. Apley GA, Solomon L. Buku ajar ortopedi dan fraktur sistem Apley. Edisi ke-7.

Jakarta:Widya Medika; 1995.

9. Perry CR, Elstrom JA. Handbooks of fracture. Ed 2nd. United State of America:

McGraw-Hill; 2000.

21

22