Presentasi kasus

Hernia inguinalis lateralis dextra reponibleYusrina Alvi Fauzziah1102009309

Pembimbing: dr. H. Supriyono, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRSUD KOTA CILEGON 2014

NOTE:To change the image on this slide, select the picture and delete it. Then click the Pictures icon in the placeholder to insert your own image.IdentitasNamaTn. KJenis KelaminLaki-lakiUmur68 TahunPendidikanSDPekerjaanWiraswastaStatus PernikahanKawinAgamaIslamAlamatPintu Air, Kubang sari, CiwandanTanggal Masuk RS7 Januari 2014No. CM65.50.xxAnamnesaDilakukan autoanamnesis pada tanggal 08 Januari 2014 pukul 07.00 WIB di Ruang Bangsal Aster RSUD CilegonKeluhan Utama: Benjolan di lipat paha kananKeluahan Tambahan: Tidak ada

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Cilegon dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat paha kanan sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya benjolan tidak begitu terasa dan diabaikan oleh pasien, tetapi lama-kelamaan benjolan semakin membesar dan terlihat jelas serta mengganggu aktivitas, benjolan terlihat jelas bila pasien sedang berdiri, berjalan, atau aktivitas apapun dan kadang terasa nyeri. Benjolan juga terlihat bila pasien mengedan maupun batuk. Benjolan akan menghilang bila pasien berbaring ataupun tidur. Keluhan lain seperti mual, muntah, pusing, dan demam disangkal oleh pasien. Sebelumnya pasien pernah mnegalami hal serupa dan telah dilakukan operasi di lipat paha kiri 10 tahun yang lalu.Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah mengalami keluhan serupa pada lipat paha kiri.Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, sakit ginjal, asma, alergi, batuk dalam jangka waktu yang lama disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan atau jamu disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengaku di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang serupa.Pemeriksaan FisikPemeriksaan dilakukan pada 08 Januari 2014 pukul 07.00 WIB.Tanda VitalKeadaan umum: BaikKesadaran : ComposmentisTekanan Darah: 130/80 mmHgFrekuensi Nadi: 80 x/menit, regulerFrekuensi Nafas: 20 x/menit, regulerSuhu: 36,4CPemeriksaan FisikStatus GeneralisKulit: Turgor kulit normalKepala: Normosefali. Rambut hitam, lurus, mudah dicabut (-). Mata:Simetris kanan kiri, kelopak mata cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea jernih, lensa jernih.Leher: Pembesaran KGB (-), trakea ditengah, bentuk simetrisTelinga: Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-), hiperemis (-/-)Hidung: Septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-/-)Tenggorok: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, perdarahan (-)Mulut: Bibir kering, sianosis (-), lidah bersihThorax: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Pemeriksaan FisikJantungInspeksi:Iktus kordis tidak terlihatPalpasi:Iktus kordis, tidak terdapat thrillPerkusi:Batas kanan ICS IV LSD, pinggang jantung ICS III LPSS, batas kiri ICS V sedikit medial LMCSAuskultasi:Bunyi jantung I&II regular, murmur (-), gallop (-)ParuInspeksi:Bentuk dan pergerakan pernafasan simetrisPalpasi:Fremitus taktil simetris kanan-kiriPerkusi:Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Pemeriksaan FisikAbdomenInspeksi: Perut datar simetris, ruam kulit (-), benjolan (-), sikatriks (-)Palpasi:Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi:Timpani diseluruh abdomen, nyeri ketok (-)Auskultasi:Bising usus (+)Ekstremitas: Atas : Akral hangat +/+, Edema -/-Bawah : Akral hangat +/+, Edema -/-Pemeriksaan FisikStatus Lokalis

Pemeriksaan/RegioInguinalis DextraInspeksiTerlihat tonjolan berbentuk lonjong pada daerah inguinalis dextra pada saat pasien berdiri Ukuran kurang lebih 5 cm. Warna kulit sama dengan warna kulit sekitarnya. Tidak tampak adanya tanda-tanda peradangan. PalpasiTeraba benjolan di daerah inguinal dextra : bentuk lonjong, konsistensi kenyal, batas tegas, mobile, permukaan licin dengan ukuran 5x3cm nyeri tekan (-).Benjolan bisa masuk sendiri saat berbaring, Finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari pemeriksa. Thumb test (-) Pemeriksaan LaboratoriumTanggal 8 Januari 2014Hb: 13,4 g/dlHt: 40,9 %Leukosit: 6660/ul Trombosit: 210000/ul Masa pendarahan: 3Masa pembekuan: 8Golongan darah: A/Rh(+)Glukosa darah sewaktu: 111 mg/dl

Ureum: 30 mg/dlKreatinin: 0,6Asam Urat : 5,6Natrium:141,4 mmol/lKalium: 4,24 mmol/lKlorida:111,9 mmol/l HbsAg: negatifAnti HIV: non reaktifResumeDiagnosis BandingHidrokelVarikokelHernia Inguinalis Medialis Hernia Femoralis Limpadenopati reg.inguinal Lipoma

PenatalaksanaanOperatif: Herniotomi

Laporan Operasi (24 Des 2013)Diagnosis pre-operasi: HILD ReponibleDiagnosis post-operasi: HILD ReponibleTehnik operasi:HerniotomiInstruksi pasca operasi:Awasi KU dan Vital SignIVFD RL 20 gtt/mCefotaxim 2x1 IVKetorolax 2x1 IVRanitidine 2x1 IVBed Rest 24 jamPasang DC

PrognosisQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad bonam

Follow Up9 Jan 2014S/ : Nyeri bila bergerak (+) nyeri pada jahitan (+), mual (-), makan minum (+)O/ : KU : Sedang, Kesadaran : Compos mentisTD : 130/80 mmHg, N: 84 x/menit, RR : 22x/menit, S: 36,5CStatus generalis: dalam batas normalStatus lokalis: regio inguinalis dextraInspeksi: tampak jahitan operasi yang tertutup verband, rembesan darah (-)Palpasi: nyeri tekan (+)A/ : Post operasi herniotomi HILD hari ke-1P/ : Pasien BLPL Asam Mefenamat 3 x 500 mg Amoxillin 3 x 500 mgHernia inguinalis lateralis dextra reponibleTINJAUAN PUSTAKAAnatomiTrigonum HasselbachsBatas superolateral : pemb. Darah epigastrik interiorBatas medial : membran m. Rectus abdominisBatas inferior : ligamentum inguinal

DefinisiHernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.KlasifikasiMenurut lokasiHernia inguinalis: - hernia inguinalis lateralis (indirect) - hernia inguinalis medialis (direct)Hernia femoralisHernia umbilikalisMenurut penyebabnyaHernia kongenitalHernia traumaticHernia insisionalKlasifikasiMenurut sifat dan keadaanyaHernia reponibleHernia irreponibleHernia inkarserataHernia strangulata

EtiologiBerbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.1 Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia ingunalis antara lain:1Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang. Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badanSering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencingBatuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergiPartusKelemahan otot dinding perut karena usia. Prosesus vaginalis yang terbukaBagian HerniaHernia terdiri atas tiga bagian:6Kantong hernia, merupakan kantong (divertikulum) peritonei dan mempunyai leher dan badan (corpus) Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam cavitas abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ besar seperti renPelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui oleh kantong hernia.

PatofisiologiPada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus intenus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertical. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis.Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu diperlukan pula factor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. 1,7Bila cincin hernia sempit, kurang elastic atau lebih kaku maka akan terjadi jepitan yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia.DiagnosisPemeriksaan FisikInspeksi 4,5,6Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.Hernia inguinalLateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong.Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.DiagnosisPemeriksaan Finger Test :Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.Penderita disuruh batukBila impuls diujung jari berartiHernia Inguinalis Lateralis.Bila impuls disamping jariHernia Inguinnalis Medialis.

DiagnosisPemeriksaan Ziemen Test :Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.jari ke 4 : Hernia Femoralis.

DiagnosisPemeriksaan Thumb Test :Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan.Bila keluar benjolan berartiHernia Inguinalis medialis.Bila tidak keluar benjolan berartiHernia Inguinalis Lateralis.

Diagnosis BandingHidrokel1Tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi akan memberi hasil positif. Hidrokel dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering kambuh kembali. Pada pungsi didapatkan cairan jernihVarikokel1Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing. Permukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis.Hernia Inguinalis Medialis Hernia Femoralis Limpadenopati regio inguinalLipoma

TatalaksanaPengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia dan membentuk corong, tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.1Pada anak-anak reposisi spontan lebih sering terjadi dan gangguan vitalitas lebih jarang disbanding orang dewasa. Hal ini disebabkan cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan operasi hari berikutnya. Bila tidak berhasil, operasi segera.1

TatalaksanaPengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Tujuan dari operasi adalah reposisi isi hernia, menutup pintu hernia untuk menghilangkan LMR (Locus Minoris Resistence), dan mencegah residif dengan memperkuat dinding perut. Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan mencegah komplikasi seperti inkarserasi dan strangulasi. Prinsip utama operasi hernia adalah herniotomi: membuka dan memotong kantong hernia. Pada operasi hernia inguinalis, ada 3 prinsip yang harus diperhatikan, yaitu eksisi kantong hernia, ligasi tinggi kantong hernia, dan repair dinding kanalis inguinalis.

TatalaksanaHerniotomiPada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.HernioplastiPada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus menurut metode Bassini. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.1, 2, 3Herniorraphy

KomplikasiHernia inkarserataIsi hernia yang tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana, menyebabkan gangguan dari pasase usus, mual, dan muntah. Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang. Pada hernia inkarserasi, hernia tidak dapat direposisi.Hernia strangulataJepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. PrognosisTergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Daftar PustakaSjamsuhidajat, R. dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.3. 2004. Jakarta : EGCMansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Ed.3. 2000. Jakarta : Media Aesculapius FKUI Grace, Pierce A. dan Borley, Neil R. At A Glance : Ilmu Bedah. Ed.3. 2006. Jakarta : Erlangga Medical SeriesInguinal Hernia. Wikipedia the free encyclopedia. Last Updated : April 24th 2011. (Available from http://en.wikipedia.org/wiki/Inguinal_hernia, cited on January 9th 2014)Inguinal Hernia. National Digestive Disease Information Clearinghouse. Last Updated December 2008. (Available from http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/inguinalhernia. cited on January 9th 2014)Balentine, Jerry R. dan Stoppler, Melissa Conrad. Hernia. eMedicine Health. (Available from http://www.emedicinehealth.com/hernia/article_em.htm cited on January 9th 2014)She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati Celal, editor Linda Chandranata Jakarta, EGC, 2000, hal 509-515Terima kasih