Case Mioma Uteri

  • View
    42

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Case Mioma Uteri

Text of Case Mioma Uteri

BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN Nama pasien: Ny. R Umur

: 42 tahun Pendidikan: SLTA Alamat

: Jl, Hang Lekir RT 009/006 Gunung KBY Baru, Jaksel Status

: Menikah Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Agama

: Islam Suku

: - Masuk RS: Rabu, 11 Februari 2015 No. RM:1260931.2. ANAMNESISDilakukan autoanamnesis kepada pasien Ny. Ratna, umur 42 tahun, bertempat di ruang VK RSAL dr. Mintoharjo pada hari Rabu, tanggal 11 Februari 2015, pukul 12.40 WIB

A. Keluhan Utama

Nyeri perut bagian bawah seperti menstruasi sejak satu bulan yang lalu.B. Keluhan Tambahan

Perut mules, kembung, nyeri, haid dirasakan lebih lama dan lebih banyak dari biasanya selama dua minggu, BAK terasa lebih sering, BAB sering mencret.C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke ruang VK RSAL dr. Mintoharjo dengan keluhan nyeri perut bagian bawah seperti menstruasi sejak satu bulan yang lalu. Keluhan pasien disertai rasa mules, kembung, keluar flek-flek sejak pagi SMRs, BAK terasa lebih sering, BAB sering mencret. Haid dirasakan lebih lama dan lebih banyak dari biasanya selama dua minggu. Kejadian yang serupa terulang dan disertai nyeri perut yg mengganggu aktivitas.D. Riwayat Menstruasi

Menarche umur: 14 tahun Siklus

: 7 hari

Keluhan saat haid: nyeri perut bagian bawahE. Riwayat Kehamilan

Partus: -

Abortus: 3 kali

F. Riwayat Pernikahan

Status pernikahan: Menikah, 1 kali

Usia pernikahan: 28 tahun

G. Riwayat Kontrasepsi

Pemakaian alat kontrasepsi : -

H. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

: disangkal Diabetes Melitus: disangkal

Jantung

: disangkal

Keganasan: disangkal

I. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

: disangkal

Diabetes Melitus: disangkal

Jantung

: disangkal

Keganasan: disangkal1.3. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALIS

KEADAAN UMUM

Baik

KESADARAN

Compos mentis

STATUS GIZI

Baik

ANTROPOMETRI

BB: 61,5 kg TB: 156 cm TANDA VITAL

Tekanan Darah: 100/70 mmHg Nadi

: 80x/menit Pernapasan: 20x/menit Suhu

:36,2C KEPALA

CA -/-, SI -/-

LEHER

KGB dan Tiroid tidak teraba membesar

THORAKS

Jantung: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru: Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- ABDOMEN Supel, BU (+) Normal, timpani, nyeri tekan (-). Teraba massa padat kenyal pada abdomen bawah GENITALIA

Eksterna

: varises labia mayor, jahitan perineum (-), hemoroid (-)

Vulva/vagina: perdarahan (-), Fluor albus (-) EKSTREMITAS

Akral Hangat +/+ Oedem -/-1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUMHEMATOLOGI

DARAH RUTINJUMLAHINTERPRETASI

Leukosit9.000/LNormal

Eritrosit4.490.000/ LNormal

Hemoglobin12,0g/dlNormal

Hematokrit37%Normal

Trombosit404.000/ LNormal

HEMOSTASIS

Masa Pendarahan/BT200Normal

Masa Pembekuan/1000Normal

KIMIA KLINIK

GLUKOSA DARAHJUMLAHINTERPRETASI

Glukosa Darah Sewaktu80mg/dlNormal

FUNGSI HATI

SGOT70U/IMeningkat

SGPT116U/IMeningkat

PROTEIN TOTAL

Total Protein6,9g/dlNormal

Albumin4,1g/dlNormal

Globulin2,8g/dlNormal

FUNGSI GINJAL

Ureum14mg/dlNormal

Kreatinin0,9mg/dlNormal

USG

Kesan : Mioma Uteri, ukuran 5,34x3,56cm

1.5. DIAGNOSIS Diagnosis Kerja Mioma Uteri Diagnosis Banding Tumor organ lain1.6. PENATALAKSANAAN PLANNING DIAGNOSIS

Anamnesis lengkap

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Laboratorium (darah rutin, Kimia Klinis, Fungsi hepar & ginjal)

Pemeriksaan Penunjang

USG Abdomen

Pemeriksaan PA (post op dengan sampel janringan yang diangkat)

PLANNING TERAPI

Tindakan Operatif

Pro Laparatomi

TAH + SOS + Adhesiolisis (a/i adhesi usus)

Non Medikamentosa

Rawat inap Tirah baring Asupan cairan dan nutrisi yang cukup Medikamentosa

Inf. RL : D5% : NaCl 1 : 2 : 1 30tpm Injeksi :

Ceftriaxone 2x1

Alinamin 3x1

Ranitidin 2x1

Tramadol supp. 3x1

Dulcolax supp. II

Per oral

Cefadroxil 2x1

Asam Mefenamat 3x1

Etabion 1x1 PLANNING MONITORING

Monitoring Keadaan umum

Monitoring Tanda vital

Monitoring Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin (menilai perdarahan dan infeksi pada pasien)

PLANNING EDUKASI

Edukasi pasien mengenai penyakit yang dideritanya

Edukasi pasien mengenai terapi dan tindakan apa yang diperlukan pada penyakit yang dideritanya Edukasi pasien mengenai efek samping dari terapi dan tindakan yang dilakukan kepada pasien

Edukasi mengenai komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit yang dideritanya1.7. KOMPLIKASIKomplikasi pada pasien : -

1.8. PROGNOSIS Ad Vitam

: Dubia ad Bonam

Ad Sanasionam: Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam: ad Malam

1.9. RESUMEPasien datang ke ruang VK RSAL dr. Mintoharjo dengan keluhan nyeri perut bagian bawah seperti menstruasi sejak satu bulan yang lalu. Keluhan pasien disertai rasa mules, kembung, keluar flek-flek sejak pagi SMRs, BAK terasa lebih sering, BAB sering mencret. Haid dirasakan lebih lama dan lebih banyak dari biasanya selama dua minggu. Kejadian yang serupa terulang dan disertai nyeri perut yg mengganggu aktivitas.

Pemeriksaan Fisik :

Teraba massa padat kenyal pada abdomen bawahPemeriksaan Laboratorium :

SGOT: 70 I/U

SGPT: 116 I/U

Pemeriksaan USG :

Kesan : Mioma Uteri, ukuran 5,34x3,56cmDiagnosis :

Diagnosis Kerja: Mioma Uteri

Diagnosis Banding: Tumor organ lain

Penatalaksanaan

Tindakan Operatif

Pro Laparatomi

TAH + SOS + Adhesiolisis (a/i adhesi usus)

1.10. FOLLOW UP 11 Februari 2015

S : flek-flek (+)

O: KU baik, compos mentisTD : 110/70 mmHgSuhu : 36CNadi : 80x/menit

RR : 18x/menit

Thoraks: DBN

Abdomen: Supel, BU(+) normal, timpani, nyeri tekan (-), teraba massa padat kenyal pada abdomen bawahA: Mioma Uteri

P: Observasi TTV

Pro Laparatomi

12 Februari 2015

S: flek-flek masih keluar, nyeri (-)O: KU baik, Compos mentis

TD : 110/80 mmHgSuhu : 36,2CNadi : 85x/menit

RR : 20x/menit

Thoraks: DBN

Abdomen: Supel, BU(+) normal, timpani, nyeri tekan (-), teraba massa padat kenyal pada abdomen bawah

A: Mioma Uteri

P: Observasi TTV

Persiapan pre op.

Pro Laparatomi

13 Februari 2015 (pre op)

S: T.A.K

O: KU Baik, compos mentis

TD : 110/70 mmHgSuhu : 36CNadi : 80/menit

RR : 18/menit

Thoraks : DBN

Abdomen : Supel, BU(+) normal, timpani, nyeri tekan (-), teraba massa padat kenyal pada abdomen bawah

A: Mioma Uteri

P: Observasi TTV

Persiapan Pre Op

Pro Laparatomi

13 Februari 2015 (post op)S: Nyeri pada sekitar luka bekas operasi, mual (+) muntah (-).

O: KU Baik, Compos mentis

TD : 110/80 mmHgSuhu : 36,5CNadi : 85x/menit

RR : 20/menit

Thoraks : DBN

Abdomen : supel, BU (-), nyeri tekan (+) sekitar bekas luka op, rembesan (-)A: Post Op Miomektomi hari ke-1

TAH + SOS + Adhesiolisis (a/i adhesi usus)

P: IUFD RL : D5% : NaCl 1: 2 : 1 30tpm

Ceftriaxone inj. 2x1

Alinamin inj. 3x1

Tramadol supp. 3x1

14 Februari 2015

S: Nyeri sekitar luka operasi, flatus (-)O: KU Baik, compos mentis

TD : 100/70 mmHgSuhu : 36CNadi : 80/menit

RR : 18/menit

Thoraks : DBN

Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (+) sekitar bekas luka op, rembesan (-)A: Post Op Miomektomi hari ke-2

TAH + SOS + Adhesiolisis (a/i adhesi usus)

P: IUFD RL : D5% : NaCl 1: 2 : 1 30tpm

Ceftriaxone inj. 2x1

Alinamin inj. 3x1

Tramadol supp. 3x1 15 Februari 2015

S: Nyeri sekitar luka operasi, flatus (+)O: KU Baik, compos mentis

TD : mmHgSuhu : 36,2CNadi : 80/menit

RR : 18/menit

Thoraks : DBN

Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (+) sekitar bekas luka op, rembesan (-)A: Post Op Miomektomi hari ke-3

TAH + SOS + Adhesiolisis (a/i adhesi usus)

P: AFF infus & Kateter

Tx/ oral :

Asam Mefenamat 500mg 3x1

Etabion 1x11.11. LAPORAN OPERASI1. Pasien terlentang dalam posisi spinal anastesi

2. Dilakukan asepsis dan antisepsis

3. Dilakukan insisi sepanjang 10cm. insisi menembus kutis, subkutis, fascia, dan peritoneum

4. Tampak uterus ukuran 9x7x7cm, teraba massa tumor menyatu dengan uterus, terdapat kista coklat ovarium kiri ukuran 5x3x3cm

5. Diputuskan dilakukan histerektomi total , kistektomi sinistra, dan adhesiolisis karena terjadi perlekatan dengan kolon

6. Konsultasi dengan spesialis bedah untuk melepaskan perlengketan usus dengan massa tumor

7. Adhesiolisis dilakukan oleh dr. Yudadi, Sp.B, K.BD

8. Perlengketan berhasil dilepaskan

9. Dilanjutkan dengan histerektomi total dan salphingoovorektomi sinistra. Tumor dijadikan sampel untuk pemeriksaan PA

10. Cavum abdomen dicuci dengan NaCl11. Kontrol perdarahan (-)

12. Operasi selesai dengan jumlah perdarahan 300cc

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian Mioma Uteri

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen.3 Mioma uteri disebut juga dengan leimioma uteri atau fibromioma