77
KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat SMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS Nama : Mario Alfonso Lolek Widoen Tanda tangan NIM : 11 2011 127 Dr pembimbing / penguji : Dr. FX. Widiarso,Sp.OG IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan Umur : 44 Tahun Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : kawin (P IV A 0 ) Agama : Islam Pekerjaan : buruh Pendidikan : SMP Alamat :Jojo RT 2 RW 4 Mejobo, Kudus Masuk Rumah Sakit : 28 September 2012 Pukul 11.40 WIB Pulang : 4 Oktober 2012 Nama suami : Tn. S Pekerjaan : Buruh Alamat : Jojo RT 2 RW 4 Mejobo, Kudus 1

Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAJl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat

SMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Mario Alfonso Lolek Widoen Tanda tangan

NIM : 11 2011 127

Dr pembimbing / penguji : Dr. FX. Widiarso,Sp.OG

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 44 Tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : kawin (PIVA0 ) Agama : Islam

Pekerjaan : buruh Pendidikan : SMP

Alamat :Jojo RT 2 RW 4 Mejobo, Kudus Masuk Rumah Sakit : 28 September 2012

Pukul 11.40 WIB

Pulang : 4 Oktober 2012

Nama suami : Tn. S

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Jojo RT 2 RW 4 Mejobo, Kudus

A. ANAMNESIS :

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 28 September 2012 ; Jam : 19.00 WIB

Keluhan utama :

Nyeri perut sebelah bawah dan perdarahan dari jalan lahir sejak 2 minggu SMRS.

Keluhan tambahan :

(-)

1

Page 2: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan gangguan haid sejak 4 bulan yang lalu.

Dalam sebulan haid sebanyak 1 kali, namun setiap haid lamanya 10 - 20 hari.

Setiap hari pasien mengganti  pembalut + 4 sampai 5 kali. Darah haid berwarna merah

kehitaman. Riwayat keputihan tidak ada.

Pasien juga mengeluh rasa penuh dan berat pada perut bagian bawah. Terdapat rasa nyeri

di daerah perut bagian bawah. Pasien juga mengalami gangguan BAK berupaBAK sering,

sedikit-sedikit, nyeri saat/ sebelum/ sesudah BAK tidak ada. Sulit buang air  besar dan

nyeri saat BAB tidak ada. Pasien juga merasakan adanya sedikit penonjolan pada perutnya.

Tiga bulan Sebelum MRS ini pasien pernah memeriksakan kesehatannya di dokter Sp.OG

karena gangguan haid. Dari hasil pemeriksaan USG dan kuretase di dokter Sp.OG tersebut

didapatkan diagnosis mioma uteri.

Dua minggu SMRS pasien mengalami menstruasi yang banyak dan lamanya melebihi

biasanya, sehingga menyebabkan pasien memeriksakan dirinya ke RS Mardi Rahayu.

OS dan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, dan

diabetes mellitus.

Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Siklus haid : 30 hari

Lamanya : 6 hari

Banyaknya : banyak dan encer

Haid terakhir (HPHT) : 16 September 2012

Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali pada usia 16 tahun, selama 28 tahun.

2

Page 3: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

NoTahun Jenis Umur Jenis

PenolongHidup

/Riwayat

Meneteki sampai

Persalinan Kelamin Kehamilan Persalinan Mati nifas Umur

1 1984 Perempuan 36 minggu Normal dukun Hidup Baik 2 tahun

2 1989 Laki-laki 36 minggu Normal Dukun Hidup Baik 2 tahun3 1994 Laki-laki 36 minggu Normal Dukun Hidup Baik 2 tahun

4 2000 Perempuan 36 minggu Normal Dukun Hidup Baik 2 tahun

Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)

(− ) Pil KB (Planotab, Andalan) ( + ) Suntikan 3 bulan

( − ) IUD ( − ) Susuk KB ( − ) Lain-lain

Lamanya :

Suntikan 3 bulan : hanya 1 kali

Penyakit Dahulu

( − ) Cacar ( − ) Malaria ( − ) Batu ginjal/saluran kemih

( − ) Cacar air ( − ) Disentri ( − ) Burut ( hernia )

( − ) Difteri ( − ) Hepatitis ( − ) Batuk rejan

( − ) Tifus abdominalis ( − ) Wasir ( − ) Campak

( − ) Diabetes ( − ) Sifilis ( − ) Alergi

( − ) Tonsilitis ( − ) Gonore ( − ) Tumor

( − ) Hipertensi ( − ) Penyakit pembuluh ( − ) Demam rematik akut

( − ) Ulkus ventrikuli ( − ) Pendarahan otak ( − ) Pneumonia

( − ) Ulkus duodeni ( − ) Psikosis ( − ) Gastritis

( − ) Neurosis ( − ) Tuberkulosis ( − ) Batu empedu

Lain-lain : ( − ) Operasi ( − ) Kecelakaan

Ada kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √

Asma - √

Tuberkulosis - √

3

Page 4: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

HIV - √

Hepatitis B - √

Hepatitis C - √

Hipertensi - √

Cacat bawaan - √

Mioma uteri - √

Lain – lain - √

Riwayat Operasi

Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

I. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Gizi : Baik

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 47 kg

Tekanan darah : 130 / 90 mmHg

Nadi : 88 kali / menit

Suhu : 36,8ºC

Pernapasan : Suara Nafas vesikuler,

20 kali / menit, Jenis thoracoabdominal

Sianosis : Tidak ada

Edema umum : Tidak ada

Habitus : atlenikus

Cara berjalan : Baik

Mobilisasi : Aktif

Aspek kejiwaan

Tingkah laku : tenang

Alam perasaan : biasa

Proses pikir : wajar

4

Page 5: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Kulit

Warna : sawo matang

Effloresensi : tidak ada

Jaringan parut : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut : normal

Pembuluh darah : tidak menonjol dan melebar

Suhu raba : normal, kulit Lembab

Keringat : setempat yaitu di kepala dan leher

Turgor : baik

Lapisan lemak : tebal

Ikterus : tidak ada

Edema : tidak ada

Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, rambut

tidak mudah dicabut.

Dahi : Turgor baik

Mata : Oedem palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-),pupil

isokor dengan diameter 3 mm, refleks cahaya (+)

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-).

Telinga : Normotia, serumen (-), sekret (-)

Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), pursed lips breathing (-), oral hygiene

baik, T1 – T1 tenang, faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi

gusi (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak ditemukan pembesaran

Supraklavikula : tidak ditemukan pembesaran

Lipat paha : tidak ditemukan pembesaran

Leher : tidak ditemukan pembesaran

Ketiak : tidak ditemukan pembesaran

5

Page 6: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Thorak

Inspeksi : Tampak thorak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga

(-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), sela iga melebar (-), tulang costae dan sternum dalam

keadaan baik

Paru – paru

Inspeksi : Pernafasan simetris dalam keadaan dinamis.

Palpasi : Fremitus taktil simetris pada seluruh lapang paru. Nyeri tekan (-).

Perkusi

Anterior : Sonor pada seluruh lapang paru

Batas paru-hati setinggi IC VI pada linea midclavicula kanan.

Posterior : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

Anterior : Suara nafas dasar vesikuler pada seluruh lapang paru, suara nafas

tambahan (-)

Posterior : Suara nafas dasar vesikuler pada seluruh lapang paru, suara nafas

tambahan (-)

Jantung

Inspeksi Icrus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra IC V

Perkusi Batas atas : Linea sternalis sinistra IC II

Pinggang jantung : Linea parasternalis sinistra IC III

Batas kiri : 1 cm medial dari linea midclavicula

sinistra IC V

Batas kanan : Linea sternalis dekstra IC V

Auskultasi Katup Mitral- IC 5 midklav kanan

Katup Aorta – IC 2 parasternal kanan

Katup Pulmonal – IC 2 parasternal kiri

Katup Trikuspid – IC 4 parasternal kanan

Abdomen

Inspeksi : bentuk sedikit membesar,

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+)

Hati : Tidak teraba membesar

6

Page 7: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Limpa : Tidak teraba membesar

Ginjal : Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-)

Perkusi :Tympani

Auskultasi : Bising usus ( + ),

Ekstremitas

Luka : tidak ada

Varises : tidak ada

Edema : ( - )

Lain – lain : -

II. Pemeriksaan Ginekologi

Pemeriksaan Luar

Inspeksi :

Wajah : chloasma gravidarum (-)

Payudara : pembesaran payudara (-), puting susu menonjol, ASI (-)

Abdomen : pembesaran abdomen ringan (+),

strie nigra (-),

strie livide (-),

strie albicans (-),

bekas operasi (-)

Palpasi : TFU 3 jari di bawah pusat, His (-),

Auskultasi : denyut jantung janin (-)

Vaginal Toucher

Fluksus (+) , fluor (–)

V/U/V Tidak ada kelainan

Portio licin, sesuai jempol tangan

OUE Tertutup

Corpus uteri Sebesar tinju dewasa, mobile (+)

Adneksa parametrium massa(-), nyeri (-)

Cavum dougles tidak menonjol

Pemeriksaan sondase : ± 10 cm

7

Page 8: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

III.Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin ( 28 September 2012 Jam 12.12 )

Kimia Gula darah sewaktu 101

Ureum 25

Creatinin darah 0,90

SGOT 22,2

SGPT 56,3 (↑)

Natrium 140,6

8

Hemoglobin 12,3 g/dl

Leukosit 4,77 ribu

Eosinofil% 4,4 % (↑)

Basofil 0,2 %

Neutrofil segmen 50,9 %

Limfosit 38,8 %

Monosit 5,7 %

MCV 61,5 mikro m3 (↓)

MCH 21,1 pg (↓)

MCHC 34,3 g/dl

Hematokrit 35,9 %

Trombosit 419 ribu

Eritrosit 5,84 juta (↑)

RDW 19,7% (↑)

PDW 11,3 %

MPV 9,7 mikro m3

LED 20/40 mm/jam

Golongan darah/Rh A/+

Waktu Perdarahan /BT 2 menit

Waktu Pembekuan/CT 5,30 menit

Page 9: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Kalium 4,27

Calcium 7,67(↓)

Chloride 104,5

Magnesium 22,2

Phospor 4,10

HbsAg stik NEGATIF

Pemeriksaan X foto thorax (28 September 2012)

Klinis : mioma uteri

COR : CTR<50%, bentuk dan letak dalam batas normal

PULMO : tidak tampak kesuraman pada paru

Corakan bronkovaskular normal

Diafragma dan sinus kanan & kiri normal

KESAN :

COR : tidak membesar

PULMO : aspek tenang

C. RINGKASAN (RESUME)

Pasien PIVA0, 44 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan gangguan haid sejak 4 bulan

yang lalu. Dalam sebulan haid sebanyak 1 kali, namun setiap haid lamanya 10 - 20 hari.

Setiap hari pasien mengganti  pembalut + 4 sampai 5 kali. Darah haid berwarna merah

kehitaman. Riwayat keputihan tidak ada.

Pasien juga mengeluh rasa penuh dan berat pada perut bagian bawah. Terdapat rasa nyeri

di daerah perut bagian bawah. Pasien juga mengalami gangguan BAK berupaBAK sering,

sedikit-sedikit, nyeri saat/ sebelum/ sesudah BAK tidak ada. Sulit buang air  besar dan

nyeri saat BAB tidak ada. Pasien juga merasakan adanya sedikit penonjolan pada perutnya.

9

Page 10: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Tiga bulan Sebelum MRS ini pasien pernah memeriksakan kesehatannya di dokter Sp.OG

karena gangguan haid. Dari hasil pemeriksaan USG dan kuretase di dokter Sp.OG tersebut

didapatkan diagnosis mioma uteri.

Dua minggu SMRS pasien mengalami menstruasi yang banyak dan lamanya melebihi

biasanya, sehingga menyebabkan pasien memeriksakan dirinya ke RS Mardi Rahayu.

OS dan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis,

diabetes mellitus, maupun mioma uteri.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD Tekanan darah 130 / 90 mmHg, nadi 88 kali/menit

suhu 36,8 ºC, dan RR 20 kali/menit. Pada pemeriksaan luar didapatkan TFU setinggi 3 jari

di bawah pusat, HIS (-), perut sedikit membesar, terdapat nyeri tekan pada perut bagian

bawah, sedangkan pada pemeriksaan dalam didapatkan fluksus (+), Portio licin sesuai

jempol tangan, OUE tertutup, Corpus uteri sebesar tinju dewasa dengan kontraksi (-),

adneksa parametrium tidak terdapat massa maupun nyeri, dan tidak terdapat penonjolan

pada cavum douglas. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan eosinofil,

eritrosit, RDW, dan SGPT. Didapatkan juga penurunan MCV,MCH, dan calcium.. Pada

pemeriksaan x foto thorax tidak didapatkan adanya kelainan

D. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja

Diagnosis kerja : PIVA0 Umur 44 tahun, dengan mioma uteri.

Pemeriksaan yang dianjurkan

Pemeriksaan USG

Rencana Pengelolaan:

a. Medika Mentosa:

Infus RL + Adona 50 mg/10 ml IV drip

Kalnex IV 100 mg/ml 3 x 1 ampul

Maltofer tab 1 x 1

b. Non Medica Mentosa :

Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Bed rest

Operasi elektif histerektomi

10

Page 11: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Prognosis :

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Tanggal 29 September 2012 pukul 14.00 WIB

Pasien dioperasi di kamar operasi

Dilakukan anestesi spinal

Operasi histerektomi supravaginal dan salfingoooforektomi dextra

Diagnosis Pre-operasi : Mioma uteri

Diagnosis Post operasi : Mioma uteri dan kista ovarii dextra

Tindakan : Histerektomi Supravaginal & Salfingoooforektomi Dextra

Laporan operasi :

Insisi dinding abdomen pada linea mediana ± 10 cm

Insisi diperdalam sampai dengan peritoneum terbuka

Eksplorasi : tampak massa tumor sebesar tinju dewasa asal dari uterus, permukaan

licin, bentuk membesar, perlekatan (-), tampak ovarium kanan membesar kistik

permukaan licin, tampak ovarium dan tuba kiri dalam batas normal

Dilakukan tindakan histerektomi supravaginal dilanjutkan dengan salfingoooforektomi

dextra

Rawat perdarahan ± 200 cc

Jahit abdomen lapis demi lapis

Tindakan selesai

Terapi post operasi:

♥ Infus D5/RL/NaCl 0,9% + Adona 50 mg/10 ml IV drip untuk 2 botol infus pertama

25 tpm

♥ Ketoprofen supp 1 x 1

♥ Cefotaxime Na 2 x 1 gram (ditest sebelumnya)

♥ Tramadol 2 x 1 amp

11

Page 12: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

♥ Alinamin 2 x 1 amp

♥ Vit C 1 x 1 amp

♥ Gluconas calcii 5 cc 1 x 1

♥ Maltofer tab 1 x 1

♥ Pasien puasa

♥ Cek Hb post operasi

FOLLOW UP

Tanggal 30 September 2012, Jam 08.00 WIB

S : nyeri pada bekas luka operasi, mual, dan pusing yang berputar-putar

O : Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 37ºC

Mata : konjungtiva palpebra pucat +/+, sklera ikterik -/-

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : BJ I & II regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (+), bising usus (-)

Ekstremitas : udem -/-

Pemeriksaan hemoglobin post op : 10,8 g/dl

Pemeriksaan urine lengkap

Urine :

Albumin negatif

Reduksi negatif

Bilirubin negatif

pH 7,0

urobilinogen normal

benda keton positif 1

nitrit negatif

berat jenis 1.015

12

Page 13: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

darah samar positif 2

leukosit negatif

vitamin C positif 1

epitel ren (sedimen) 0

epitel sel 0-2

eritrosit 80-100

leukosit 3-5

silinder 0

parasit negatif

bakteri negatif

jamur negatif

kristal UA+

A : post OP histerektomi supravaginal dan SOD hari ke I atas indikasi mioma uteri dan

kista ovarii dextra

P :

Lanjutkan terapi pengobatan :

Betahistine tab 8 mg 3 x 1

Primperan 10 mg/2ml 3 x 1 ampul IV

Ondancentron 4 mg/2 ml 2x1 ampul

Maltofer tab 1 x 1

Vit C 1 x 1 amp

Cefotaxime Na 2 x 1 gram

Gluconas calcii 5 cc 1 x 1

13

Page 14: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Tanggal 1 Oktober 2012, Jam 08.00 WIB

S : nyeri pada bekas luka operasi, pusing yang berputar-putar

O : Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 89 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,4ºC

Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : BJ I & II regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (+), bising usus (-)

PPV : (-)

Ekstremitas : udem -/-

Pemeriksaan kimia darah

Natrium 139,3 mmol/L

Kalium 3,97 mmol/L

Kalsium 7,6 mg/dl (↓)

Chloride 102,3 mmol/L

Magnesium 1,82 mg/dl

Phospor 3,40 mg/dl

A : post OP histerektomi supravaginal dan SOD hari ke II atas indikasi mioma uteri dan

kista ovarii dextra

P :

Lanjutkan terapi pengobatan :

Betahistine tab 8 mg 3 x 1

Ondancentron 4 mg/2 ml 2x1 ampul

Maltofer tab 1 x 1

Vit C 1 x 1 amp

Cefotaxime Na 2 x 1 gram

Gluconas calcii 5 cc 1 x 1

14

Page 15: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Tanggal 2 Oktober 2012, Jam 08.00 WIB

S : nyeri pada bekas luka operasi, batuk

O : Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,8ºC

Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : BJ I & II regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (+), bising usus (-)

PPV : (-)

Ekstremitas : udem -/-

A : post OP histerektomi supravaginal dan SOD hari ke III atas indikasi mioma uteri dan

kista ovarii dextra

P :

Lanjutkan terapi pengobatan :

Betahistine tab 8 mg 3 x 1

Maltofer tab 1 x 1

Vit C 1 x 1 amp

Cefotaxime Na 2 x 1 gram

Gluconas calcii 5 cc 1 x 1

CaCo3 500 mg 2 x 1

OBH 3 x 1 C

15

Page 16: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Tanggal 3 Oktober 2012, Jam 08.00 WIB

S : nyeri pada bekas luka operasi, batuk

O : Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,5ºC

Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : BJ I & II regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (+), bising usus (-)

PPV : (-)

Ekstremitas : udem -/-

A : post OP histerektomi supravaginal dan SOD hari ke IV atas indikasi mioma uteri dan

kista ovarii dextra

P : Lanjutkan terapi pengobatan

16

Page 17: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (tanggal 3Oktober 2012)

Diagnosa klinis : mioma uteri kista ovarii kanan

Lokasi : uterus

Sifat : jinak

Makroskopis

Uterus ukuran 10 x 8 x 7 cm, terdapat bekuan darah pada cavum uteri

Adnexa ukuran 5 x 3 x 2 cm, ovarium berupa kista isi cairan jernih

Mikroskopis

Uterus : endometrium tampak tipis dilapisi epitel kolumnar, dengan stroma sembab,

hiperemik, mengandung kelenjar tubulus dilapisi epitel kolumnar. Miometrium terdiri atas

serabut-serabut otot polos yang tersusun padat saling beranyaman, diantaranya tampak

stroma endometrium

Adneksa : ovarium : kista yang dilapisi epitel kolumnar selapis, stroma terdiri atas jaringan

ikat fibrous yang sembab, hiperemik, bersebukan limfosit, histiosit. Potongan jaringan tuba

dilapisi mukosa dengan epitel kuboid sampai kolumnar, stroma sembab, hiperemik,

bersebukan limfosit, histiosit.

Tak tampak tanda ganas pada semua sediaan

Kesan/kesimpulan

Uterus : mioma uteri disertai adenomyosis

Adneksa : kistadenoma ovarii serosum

Salpingitis kronik

17

Page 18: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Tanggal 4 Oktober 2012, Jam 08.00 WIB

S : nyeri pada bekas luka operasi,

O : Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,6ºC

Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : BJ I & II regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (+), bising usus (-)

PPV : (-)

Ekstremitas : udem -/-

A : post OP histerektomi supravaginal dan SOD hari ke V atas indikasi mioma uteri dan

kista ovarii dextra

P : gambaran klinis semakin membaik

Lanjutkan terapi pengobatan :

Betahistine tab 8 mg 3 x 1

Maltofer tab 1 x 1

CaCo3 500 mg 2 x 1

OBH 3 x 1 C

Pasien diperbolehkan pulang

Obat pulang :

cefspan kaps 100 mg 2 x 1

Zegavit kapl 5 mg 1 x 1

Kaltrofen tab 100 mg 2 x 1

TINJAUAN PUSTAKA MIOMA UTERI

18

Page 19: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

PENDAHULUAN

Di antara berbagai tumor uterus yang penting artinya dalam hubungan dengan

proses reproduksi salah satunya ialah mioma uteri. Menurut perkiraan frekuensi mioma

uteri dalam kehamilan dan persalinan sekitar 1% banyaknya. Sementara itu masih banyak

mioma kecil yang tidak dikenal.

Mioma uteri diartikan sebagai salah satu dari tumor jinak pada jaringan uterus yang

sering dijumpai selama kehamilan. Mioma sukar untuk ditetapkan karena jarang atau tidak

semua dari mioma dapat menimbulkan keluhan sehingga mengharuskan dilakukan

tindakan pada wanita tersebut. Mioma uteri sangat erat hubungannya dengan infertilitas.

Mioma uteri yang tidak memberikan gejala klinik yang bermakna paling sering

ditemukan pada dekade ke-4 dan ke-5 serta lebih sering pada wanita kulit hitam, dan

sekitar 5-10% merupakan submukosa. Diet dan lemak tubuh juga berpengaruh terhadap

resiko terjadinya mioma.Marshall (1998), Sato (1998) dan Chiaffarino menemukan bahwa

resiko mioma meningkat seiring bertambahnya indeks massa tubuh dan konsumsi daging.

Terdapatnya mioma uteri mungkin mengakibatkan hal-hal sebagai berikut :

1. Mengurangi kemungkinan wanita menjadi hamil, terutama pada mioma uteri

submukosum.

2. Kemungkinan abortus bertambah.

3. Kelainan letak janin dalam rahim ,terutama pada mioma yang besar dan letak

subserosa.

4. Menghalang-halangi lahirnya bayi, terutama pada mioma yang letaknya di serviks.

5. Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding

rahim atau apabila terdapat banyak mioma.

6. Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma yang submukus dan

intamural.

7. Mioma dapat menyebabkan perdarahan yang hebat.

8. Penekanan pada pelvis dan nyeri abdomen.

9. Mioma kadang-kadang juga dapat menyulitkan kehamilan untuk menjadi aterm.

19

Page 20: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi, sering ditemukan

pada masa reproduksi akhir dan sekitar masa menopause karena diduga berhubungan

dengan aktivitas estrogen. Dengan demikian mioma uteri tidak dijumpai sebelum menarche

dan akan mengalami regresi setelah menopause. Jika mioma uteri tidak regresi setelah

menopause atau bahkan bertambah besar maka kemungkinan besar mioma uteri tersebut

telah mengalami degenerasi ganas menjadi sarkoma uteri. Bila ditemukan pembesaran

abdomen sebelum menarche, hal itu pasti bukan mioma uteri tetapi kemungkinan besar

kista ovarium dan resiko untuk mengalami keganasan sangat besar.

Tumor ini dihubungkan dengan jumlah kehamilan yang sedikit, walaupun hal ini

belum jelas apakah merupakan suatu sebab atau efek yang ditimbulkannya

20

Page 21: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

DEFINISI

Mioma uteri adalah salah satu tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikatnya.

Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous,

sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan

berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri biasa juga disebut

leiomioma uteri, fibroma uteri, fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel. Mioma

uteri sering dijumpai selama kehamilan.Rice dkk (1989) mendapakan bahwa 1,4 % dari

lebih 6700 kehamilan mengalami penyulit mioma.Katz dkk (1989) melaporkan bahwa 1

dari 500 wanita hamil dirawat inap akibat penyulit yang berkaitan dengan mioma.

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari

empat wanita selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan

karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif.

Dalam banyak kasus kombinasi mioma dengan kehamilan tidak mempunyai arti apa-

apa,Di pihak lain kombinasi itu dapat menyebabkan komplikasi obstetrik yang besar

artinya. Hal itu tergantung dari besarnya dan lokalisasinya.Walaupun kebanyakan mioma

muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60% ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan

USG, pemeriksaan pelvis, atau pada laparatomi daerah pelvis.

ETIOLOGI

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan

penyakit multifaktorial.Dipercayai bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal

yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal.Sel-sel tumor

mempunyai abnormalitas kromosom, khusunya pada kromosom lengan 12q. Faktor-faktor

yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah

beberapa hormon seperti estrogen, progesteron dan human growth hormone.

Pada wanita hamil, efek stimulatorik pada pertumbuhan mioma telah sejak lama

dikenali secara klinis. Efek ini kemudian diduga terjadi melalui reseptor estrogen dan

progesteron yang terdapat di jaringan uterus normal dan mioma.Sebenarnya , expansi cepat

uterus yang normal terjadi selama kehamilan besar kemungkinannya melibatkan

mekanisme yang lebih kompleks yang diperantarai sebagian oleh estrogen, progesteron,

dan sejumlah faktor pertumbuhan, terutama platelet derifed growth factor.

21

Page 22: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Antigen terkait proliferasi sel Ki-67 lebih banyak di sel-sel miometrium selama

kehamilan, tetapi lebih tinggi lagi pada mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan.

Efek stimulatorik mioma uteri pada wanita tidak hamil tampaknya terjadi akibat

meningkatnya reseptor estrogen dan progesteron, sel Ki-67 dan epidermal growth factor.

EGF (epidermal growth factor) tampaknya dirangsang oleh estrogen.

Pengaruh-pengaruh hormon :

Estrogen

Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat pertumbuhan

tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan

mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium.Adanya hubungan

dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%),

perubahan fibrositik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia

endometrium (9,3%). Myoma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi

ovarium dan wanita dengan sterilitas.

Selama fase sekretorik ,siklus menstruasi dan kehamilan , jumlah reseptor

estrogen di miometrium normal berkurang.Pada mioma reseptor estrogen dapat

ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tetapi ekskresi reseptor tersebut tertekan

selama kehamilan

17Beta hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah

estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada

jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih

banyak daripada miometrium normal.

Progesteron

Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus

menstruasi dan kehamilan.Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen.

Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan

17Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada

tumor.

22

Page 23: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Hormon pertumbuhan

Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon

yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada

periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama

kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen

Pengamatan-pengamatan ini mendukung konsep bahwa hormon atau faktor

pertumbuhan yang sama atau serupa yang biasanya merangsang pertumbuhan uterus

selama kehamilan, juga merangsang pertumbuhan leiomioma pada awal kehamilan.Hal ini

dapat menjelaskan pengamatan paradoks bahwa mioma besar tidak berubah atau mengecil

pada akhir kehamilan.Mungkin selama kehamilan reseptor estrogen mioma mangalami

penurunan (down regulated) akibat adanya estrogen dalam jumlah besar. Tanpa reseptor

estrogen yang efektif (dan karenanya tanpa efek estrogen pada mioma), pengikatan faktor

pertumbuhan epidermis juga berkurang.

Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai

faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :

1. Umur: mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar

10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan

gejala klinis antara 35-45 tahun.

2. Paritas: lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil,

tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri

atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua

keadaan ini saling mempengaruhi.

3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam,

angka kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini

tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

4. Fungsi ovarium: diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan

pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarche, berkembang

setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

23

Page 24: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

PATOLOGI ANATOMI DAN PATOGENESIS

Sarang mioma di miometrium dapat berasal dari serviks uterus hanya 1- 3 % , sisanya

dari korpus uterus.Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu

uterus.Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam saluran serviks sehingga ostium uteri

eksternum berbentuk bulan sabit.Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma

terdiri atas berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde/ pusaran air

(whorl like pattern), dengan pseudocapsule yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang

terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.Pernah ditemukan 200 sarang mioma

dalam satu uterus, namun biasanya hanya 5 – 20 sarang saja.

Dengan pertumbuhan mioma dapat mencapai berat lebih dari 5 kg.Jarang sekali

mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, karena paling banyak pada wanita usia

35 – 45 tahun (kurang lebih 25 %).Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan waktu 3

tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi pada beberapa kasus ternyata

tumbuh dengan cepat.Setelah menopause banyak mioma menjadi lisut atau mengecil ,

hanya 10 % saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut.

Mioma biasanya multipel, bulat berbatas tegas, dengan panjang diameter mulai dari 5

mm sampai 200 mm atau lebih.Perubahan kistik atau nekrosis fokalis dapat terjadi pada

tumor ini.Pada potongan berwarna putih ,disertai serabut yang saling berikatan.Secara

histologis tumor ini terdiri atas kumpulan serabut yang saling beranyaman disertai aktivitas

mitosis yang sedikit atau tidak ada.Kadang-kadang nodul tumor ditemukan di dalam vena

(intravena leiomiomatosis).Tumor otot polos mengandung reseptor hormon steroid , dan

paling sedikit ,secara proporsional tergantung pada estrogen.

Faktor yang penting dalam menentukan potensi keganasan tumor otot polos ialah

aktivitas mitosisnya.Ada korelasi yang baik antara sifat klinis dan jumlah mitosis.Jumlah

mitosis biasanya dihitung pada 10 lapangan pandang dengan pembesaran

tinggi.Leiomioma mengandung 0 – 3 mitosis/ 10 hpf.Apabila ditemukan 10 atau lebih

dalam hubungannya dengan atipia , tumor harus ditentukan sebagai leiomiosarkoma dan

mempunyai sifat sebagai tumor ganas dengan semua resiko kambuhnya dan

metastasis.Apabila ditemukan antara 3-10 mitosis/10 hpf, sifat tumor tidak dapat

ditentukan.Mereka dikelompokkan ke dalam tumor otot polos dengan potensial maligna

24

Page 25: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

yang tidak jelas, dan penderita harus diikuti secara berkala.walaupun kriteria ini kelihatan

berdasarkan teori saja, penggunaannya terbukti sangat berguna.

Secara makroskopis terlihat pada uterus berbenjol-benjol dengan permukaan

halus.Pada potongan , tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan

daging ikan.Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga

tumor mudah dilepaskan.Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi

menjadi lunak.Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik

tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru

gambaran kelompok sel otot polos miometrium.Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis

iskemik dari sel yang mati.Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami

atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat.

Pemeriksaan patologi anatomi Leiomioma uteri.Tampak serat miometrium yang hiperplastik berjalan berjaras melingkar dibatasi oleh pseodukapsul.

PERUBAHAN-PERUBAHAN SEKUNDER

Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting

dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural

walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti.

Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan

perdarahan melalui vagina. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang

sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada

25

Page 26: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atopi postmenopausal, infeksi,

perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

Perubahan-perubahan sekunder :

1. Atrofi :

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut (setelah

menopause dan rangsangan estrogen menghilang). Degenerasi hialin

merupakan perubahan degeneratif yang paling umum ditemukan. Tumor

kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian

besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah – olah memisahkan satu

kelompok serabut otot dai kelompok lainnya.Ciri – ciri :

Jaringan ikat bertambah Berwarna putih dan keras Disebut mioma durum Mioma bisa menjadi bertambah kecil.

2. Degenerasi kistik :

Menjadi poket kistik. Dapat meliputi daerah kecil maupun luas,

dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-

ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi

pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai

limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari

kista ovarium atau suatu kehamilan.

3. Degenerasi membatu (calcireus degeneration) :

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya

gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada

sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan putih

pada foto rontgen. Juga terdapat timbunan kalsium pada mioma uteri.

4. Degenerasi merah (carneous degeneration)

Terjadi paling sering pada masa kehamilan dan nifas.

Estrogen merangsang tumbuh kembang mioma.

26

Page 27: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Aliran darah tidak seimbang (edema sekitar tungkai dan tekanan

hamil).

Proses ini biasanya disertai nyeri lokal, nyeri tekan pada palpasi dan

kadang-kadang disertai demam ringan. Sering terjadi lekositosis

sedang. kadang-kadang peritoneum parietalis yang menutupi mioma

(yang mengalami infark) meradang dan terjadi friction rub (bising

gesek) peritoneum. Komplikasi lain yang jarang ditemukan

meliputi : kelahiran preterm, ruptur tumor dengan pedarahan

peritoneal, shock dan bahkan mencetuskan DIC.

Mioma yang mengalami degenerasi di bagian muskulus dari uterus

Patogenesis : diperkirakan karena terjadinya kekurangan darah sehingga

menimbulkan suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi,

pembentukkan trombus, bendungan darah dalam mioma sehingga dapat

menimbulkan infark hemoragik. Pada pembelahan dapat dilihat sarang

mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen

hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi

pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan,

tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik

ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

Degenerasi merah kadang-kadang sulit dibedakan dari appendisitis, solutio

plasenta, batu ureter, atau pielonefritis, tetapi tehnik - tehnik pencitraan

27

Page 28: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

akan banyak membantu. Umumnya tanda dan gejala peradangan mereda

dalam beberapa hari, tetapi peradangan dapat memicu persalinan.

Mioma dapat terinfeksi apabila terjadi abortus septik atau metritis

masa nifas. Hal ini paling sering terjadi apabila miomanya terletak dekat

dengan tempat implantasi plasenta atau terjadi perforasi mioma oleh

instrumen, misalnya sonde atau kuret. Apabila mioma mengalami infark,

resiko infeksi meningkat dan kemungkinan penyembuhan infeksi berkurang,

kecuali apabila dilakukan histerektomi.

5. Degenerasi lemak :

jarang terjadi , merupakan kelanjutan degenerasi hialin. Lemak dapat

ditemukan di dalam serat otot polos.

6. Degenerasi mukoid :

Daerah hialin digantikan oleh bahan gelatinosa yang lembut. Biasanya

terjadi pada tumor yang besar, dengan aliran arterial yang terganggu.

7. Degenerasi sarkomatous (transformasi maligna):

Terjadi pada kurang dari 1% mioma. Kontroversi yang ada saat ini adalah

apakah hal ini mewakili sebuah perubahan degeneratif ataukah sebuah

neoplasma spontan. Leiomiosarkoma merupakan sebuah tumor ganas yang

jarang terdiri dari sel-sel yang mempunyai diferensiasi otot polos.

KLASIFIKASI MIOMA

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan ukuran, lokasi dan lapisan uterus yang terkena

dan jumlah mioma yang terdapat pada suatu kehamilan.

Beberapa peneliti berupaya menilai efek ukuran, lokasi, dan jumlah mioma

terhadap kehamilan..Coronado dkk (2000) mengulas hasil-hasil akhir kehamilan pada 2065

wanita dengan leiomioma yang dipastikan dari akte kelahiran negara bagian

Washington.Solutio plasenta dan presentasi bokong meningkat 4 kali lipat , perdarahan

trimester pertama dan disfungsi persalinan 2 kali lipat, dan sectio caesarea 6 kali

lipat.Kemungkinan solutio plasenta tampaknya meningkat apabila plasenta berkontak atau

menutupi suatu mioma uterus.Abortus dan perdarahan pasca partum tidak meningkat

28

Page 29: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

kecuali apabila plasenta terletak di samping atau menutupi suatu mioma.Walaupun insiden

perdarahan pasca partum tidak meningkat , apabila terjadi maka perdarahannya biasanya

masif, sulit diatasi, dan sering hanya ditanggani dengan histerektomi (Hasan dkk 1990)

lev-toaff dkk (1987) mendapatkan peningkatan insiden retensio plasenta pada kasus mioma

segmen bawah uterus.

Mioma Menurut Ukuran

Dalam kaitannya dengan ukuran, Rice dkk (1989) menyimpulkan bahwa wanita

dengan mioma berukuran lebih dari 3 cm memperlihatkan peningkatan angka persalinan

preterm, solutio plasenta, nyeri panggul, dan sectio caesarea yang bermakna.Tumor

berukuran kurang dari 3 cm tidak bermakna secara klinis.Lev-toaff dkk (1987) mencatat

bahwa seiring dengan meningkatnya ukuran dan jumlah mioma ,terjadi peningkatan

frekuensi retensi plasenta, malpresentasi janin, dan kontraksi preterm yang

signifikan.Hasan dkk (1990) tidak mendapatkan keterkaitan dalam hubungannya dengan

ukuran mioma kecuali meningkatnya obstruksi kehamilan apabila ukuran mioma lebih dari

6 cm.Davis dkk (1990) serta Roberts (1999) mengamati tidak adanya hubungan antara

penyulit dengan ukuran , letak dan jumlah mioma.

Mioma Menurut Lokasi

Beberapa lokasi tempat tumbuhnya mioma :

Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.

Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.

Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

Lapisan Tumbuhnya Mioma pada Uterus

Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasinya dibagi menjadi tiga jenis yaitu

Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat

pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui suatu tangkai saja

29

Page 30: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

(pedunkulata).Tumor ini dapat mengalami torsio disertai nekrosis yang mungkin dapat

menyebabkan mioma tersebut terlepas dari uterus. Pertumbuhan mioma ke arah lateral

dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter.

Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa.

Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem

peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil

dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas

dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

Myoma pedunkulata kecil berlokasi di bagian depan uterus

Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Mioma terdapat di dinding uterus di antara

serabut miometrium. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus,

tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan

berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa

tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor

tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa atau

keduanya. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan

otot rahim dominan).

Mioma Uteri Submukosa

30

Page 31: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Mioma uteri yang dapat terletak tepat di bawah permukaan endomerium atau

desidua rongga uterus. Dapat pula bertangkai maupun tidak. Mioma bertangkai dapat

menonjol melalui kanalis servikalis, dan pada keadaan ini mudah terjadi torsi atau infeksi.

Tumor ini memperluas permukaan ruangan rahim.

Mioma uteri submukosa, intramural,subserosa,pedunkulata

Mioma uteri submukosa, intramural,subserosa,pedunkulata

31

Page 32: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

GAMBARAN KLINIK

Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

pelvik rutin. Pada penderita memang tidak mempunyai keluhan apa-apa dan tidak sadar

bahwa mereka sedang mengandung satu tumor dalam uterus. Keluhan-keluhan yang biasa

dikeluhkan sangat bermacam-macam. Keluhan-keluhan tersebut tergantung dari faktor-

faktor yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik meliputi :

1. Besarnya mioma uteri.

2. Lokalisasi mioma uteri / tempat mioma berada (serviks, intramural, submukus,

subserus).

3. Perubahan-perubahan dan komplikasi yang terjadi.

Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 35 % – 50% dari pasien yang terkena. Adapun

gejala klinik yang dapat timbul pada mioma uteri:

Perdarahan abnormal, merupakan gejala klinik yang sering ditemukan (30%).

Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa: menoragi, metroragi, dan

hipermenorrhea. Perdarahan dapat menyebabkan anemia defisiensi Fe. Perdarahan

abnormal ini dapat terjadi karena beberapa faktor yaitu :

1. Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium.

2. Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa.

3. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

4. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma

di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh

darah yang melaluinya dengan baik

Penekanan rahim yang membesar :

o Gangguan ini tergantung dari tempat dan besar mioma uteri.

32

Page 33: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

o Terasa berat di abdomen bagian bawah.

o Gejala traktus urinarius: penekanan pada kandung kemih dapat

menyebabkan urine frequency meningkat dan menimbulkan poliuri.

o Gejala dan tanda penekanan pada rektum dapat meyebabkan obstipasi dan

obstruksi intestinal.

o Penekanan pada uretra dapat menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis.

o Gejala penekanan pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul

dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

o Terasa nyeri karena tertekannya saraf.

Wanita hamil 30 minggu dengan mioma uteri besar

Nyeri :

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas, tetapi dapat timbul karena :

o Gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis

setempat pada peradangan.

o Pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan.

33

Page 34: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

o Karena pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat

menyebabkan juga dismenore.

o Penekanan saraf.

o Torsi bertangkai (putaran tangkai) : sarang mioma yang bertangkai dapat

mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami

nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.

Infertilitas dan abortus.

Akibat penekanan atau penutupan saluran tuba oleh mioma yang berlokasi

di cornu. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma submukosa dapat

menghalangi implantasi. Terdapat peningkatan insiden aborsi dan kelahiran

prematur pada pasien dengan mioma intramural dan submukosa oleh karena

distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan penyebab infertilitas tersebut,

maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

Kongesti vena, disebabkan oleh kompresi tumor yang menyebabkan edema

ekstremitas bawah, hemorrhoid, nyeri dan dyspareunia.

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan.

Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran.

Pengaruh kehamilan dan persalian pada mioma uteri

Sebaliknya , kehamilan dan persalinan dapat mempengaruhi mioma uteri.

1. Tumor bertumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan edema,

terutama dalam bulan-bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormona

(estrogen) yang meningkat dalam kehamilan. Setelah kehamilan 4 bulan tumor

tidak bertambah besar lagi.

2. Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk, dan mudah

terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis,

terutama di tengah-tengah tumor. Tumor tampak merah (degenerasi merah) atau

tampak seperti daging (degenerasio karnosa) akibat infark hemoragik. Perubahan

ini menyebabkan rasa nyeri di perut yang disertai gejala-gejala rangsangan

peritoneum dan gejala-gejala peradangan, walaupun dalam hal ini peradangan

bersifat suci hama (steril). Sering kali terjadi lekositosis sedang. Kadang-kadang

34

Page 35: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

peritoneum parietalis yang menutupi mioma (yang mengalami infark) meradang

dan terjadi friction rub (bising gesek) peritoneum. Tumor menjadi lebih lunak,

berubah bentuk dan berwarna merah. Lebih sering lagi komplikasi ini terjadi dalam

masa nifas karena sirkulasi dalam tumor mengurang akibat perubahan-perubahan

sirkulasi yang dialami oleh wanita setelah bayi lahir.

3. Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tangkai akibat

desakan uterus yang makin lama makin membesar atau setelah bayi lahir. Torsi

menyebabkan gangguan sirkulasi yang nekrosis pada tumor dan menimbulkan

gambaran klinik perut mendadak merasakan nyeri hebat (acute abdomen).

4. Mioma yang lokasi di belakang, dapat terdesak ke dalam kavum dauglasi dan

terjadi inkaserasi.

5. Mioma dapat terinfeksi apabila terjadi abortus septik atau metritis masa nifas.Hal

ini paling sering terjadi apabila miomanya terletak dekat dengan tempat implantasi

plasenta atau terjadi perforasi mioma oleh instrumen, misalnya sonde atau kuret.

Apabila mioma mengalami infark, resiko infeksi meningkatdan kemungkinan

penyembuhan infeksi berkurang, kecuali apabila dilakukan histerektomi.

Mioma uteri dan kehamilan muda.

35

Page 36: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

DIAGNOSIS

Diagnosis mioma uteri dalam kehamilan biasanya tidak sulit, walaupun kadang-

kadang terjadi kesalahan. Seringkali penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan

adanya benjolan pada perut bagian bawah. Terutama kehamilan kembar, tumor ovarium,

dan uterus didelfis dapat menyesatkan diagnosis. Ada kalanya mioma besar teraba seperti

kepala janin, sehingga kehamilan tunggal disangka kehamilan kembar atau mioma kecil

disangka bagian-bagian janin. Dalam persalinan mioma lebih menonjol waktu ada his,

sehingga lebih mudah dikenali.

Berikut diagnosis yang dapat dilakukan terhadap pasien :

Anamnesis

1. Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama dan

pasien merasa berat pada perut bagian bawah.

2. Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.

3. Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

Pemeriksaan fisik (Pemeriksaan luar)

- Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.

- Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor

tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.

- Konsistensi padat, kenyal, permukaan tumor umumnya rata. Mioma yang

teraba lunak dan tidak menyebabkan kelainan bentuk uterus sangat sulit

untuk dibedakan dari uterus gravidus. Bahkan pada laparatomi, waktu perut

terbuka kadang-kadang tidak mungkin dibuat diagnosa yang tepat.

Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang

umumnya terletak di garis tengah ataupun agak ke samping, sering kali teraba

berbenjol-benjol. Juga teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta

36

Page 37: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas. Jangan lupa untuk memperhatikan

tanda-tanda peradangan yang muncul serta perdarahan dan fluor albus.

Gejala klinis

1. Adanya rasa penuh pada perut bagian bawah dan tanda massa yang padat

kenyal.

2. Adanya perdarahan abnormal.

3. Nyeri, akibat degenerasi mioma / kontraksi uterus berlebihan pada mioma

submukosum. Nyeri juga dirasakan terutama saat menstruasi.

4. Infertilitas dapat disebabkan distorsi tuba / gangguan implantasi pada

endmetrium, oklusi kanalis endoservik. Abortus juga dapat terjadi.

5. Penekanan pada kandung kemih, ureter, rectum atau organ rongga panggul

lainnya.

6. Pada umumnya diserai perdarahan karena permukaan kavum uteri yang

lebih luas dan adanya gangguan kontraksi uterus akibat masa tumor.

Pemeriksaan dalam

Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas

atau bebas, hal ini biasanya ditemukan secara kebetulan. Mioma intramural akan

menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan

yang menggunakan uterus sonde. Mioma submukosum kadang kala dapat teraba

dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada

permukaan kavum uteri.

Pemeriksaan penunjang

o USG dan MRI.

Mioma dapat dideteksi dengan menggunakan USG, CT scan

ataupun MRI. USG digunakan untuk menentukan jenis tumor,

lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adnexa rongga

pelvis.

Masalah yang paling penting yang perlu dipecahkan bila

ditemukan suatu massa pada abdominopelvis adalah memastikan

37

Page 38: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

etiologinya. Ultrasonografi telah sangat membantu tidak saja dalam

mengidentifikasi massa secara tepat tetapi juga dalam mengikuti

kemajuan, regresi, dan respons terhadap terapi. Terdapat

keterbatasan-keterbatasan sonografi dalam mengevaluasi massa di

pelvis. Massa di ovarium (baik jinak maupun ganas), kehamilan

mola, kehamilan ektopik, missed abortion, kelainan usus, dan

bahkan kepala janin dapat saja disalah - sangka sebagai mioma

uterus. Pada sebagian kasus dianjurkan pemakaian pencitraan

Dopller berwarna. Pada pemeriksaan leiomiosarkoma sangat jarang

ditemukan dan dengan menggunakan USG sulit untuk

membedakannya dengan mioma dan konfrmasinya membutuhkan

diagnosa jaringan.

Untuk meningkatkan akurasi, beberapa dokter menganjurkan

bahwa MRI menggantikan, atau paling tidak berfungsi sebagai

pemeriksaan tambahan bagi ultrasonografi. Telah dilakukan

perbandingan ultrasonografi dengan MRI pada kelompok wanita

yang sama, dan MRI terbukti lebih baik daripada ultrasonografi,

terutama dalam mengidentifikasi mioma uteri secara tepat. Namun,

bahkan dengan MRI dapat terjadi kesalahan dalam mendiagnosis

mioma uteri. Hal ini kembali menekankan penting dan sulitnya

menegakkan diagnosis noninvasif bagi suatu massa abdominopelvis

selama kehamilan. Beberapa peneliti melaporkan tehnik-tehnik

yang menggunakan MRI yang sangat meningkatkan kehandalan

identifikasi mioma uteri bila dibandingkan dengan struktur panggul

lainnya.

38

Page 39: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Dua lokasi mioma yang berbeda pada miometrium

o Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola

gemanya pada beberapa bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga

bergabung dengan uterus. Lebih lanjut uterus membesar dan

berbentuk tak beraturan. Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting

untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan

perjalanan ureter.

o Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma

submukosa disertai dengan infertilitas.

Histeroskopi

o Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.

o Laboratorium: darah lengkap, urine lengkap, gula darah, tes fungsi

hati, ureum, kreatinin darah.

o Tes kehamilan.

39

Page 40: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan adalah :

Tumor abdomen di bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan

kehamilan.

Mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri.

Mioma intramural harus dibedakan dengan khoriokarsinoma, karsinoma korporis

uteri atau suatu sarkoma uteri.

Tumor solid ovarium.

Pertumbuhan tumor diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang menyebabkan

pelbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa cepat

kenyang, sering kembung, nafsu makan menurun. Beberapa gejala yang timbul

dapat membuat keraguan dalam mendiagnosa mioma karena memberikan beberapa

keluhan yang hampir sama. Kecenderungan untuk melakukan implantasi di daerah

perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang menghasilkan ascites.

Uterus gravid.

Kelainan bawaan rahim.

Adenomiosis uteri

Adenomiosis secara klinis lebih banyak persamaannya dengan mioma uteri.

Adenomiosis lebih sering ditemukan pada multipara dalam masa premenopause,

sedangkan endometriosis terdapat pada wanita yang lebih muda dan yang

umumnya infertil. Menurut kepustakaan frekuensi adenomiosis berkisar antara 10 –

47 %. Diagnosis untuk adenomiosis yang akurat sekarang dapat dilakukan dengan

tehnik MRI.

Patologi:

Pembesaran uterus pada adenomiosis umumnya difus. Didapat penebalan dinding

uterus, dengan dinding posterior biasanya lebih tebal. Uterus umumnya berbentuk

simetrik dengan konsistensi padat, dan tidak menjadi lebih besar dari tinju atau

uterus gravidus 12 minggu.

Adenomiosis ini sering terdapat bersama-sama dengan mioma uteri.

Walaupun jarang, adenomiosis dapat ditemukan tidak sebagai tumor difus

melainkan sebagai tumor dengan batas yang nyata. Dalam hal ini kelainan tersebut

yang dinamakan endometrioma uteri, sukar dibedakan dari mioma uteri. Gambaran

mikroskopik yang khas pada adenomiosis ialah adanya pulau-pulau jaringan

40

Page 41: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

endometrium di tengah-tengah otot uterus. Pulau-pulau ini dapat menunjukkan

perubahan siklik, akan tetapi umumnya reaksi terhadap hormon-hormon ovarium

tidak begitu sempurna seperti endometrium biasa. Walaupun demikian dapat

ditemukan kista-kista kecil berisi darah tua di tengah-tengah jaringan adenomiosis.

Kadang-kadang kelenjar-kelenjar dari endometrium menunjukkan hiperlasia kistik,

bahkan dapat ditemukan sel-sel atipik, akan tetapi keganasan sangat jarang terjadi.

Jaringan otot di sekitar pulau-pulau endometrium mengalami hiperplasia

dan hipertrofi dan segala sesuatu memberi gambaran seperti anyaman dengan bintik

hitam di dalamnya, tanpa adanya semacam kapsula seperti pada mioma. Kehamilan

akan menyebabkan endometrium ektopik ini berubah seperti desidua.

Diagnosis :

Diagnosis adenomiosis dapat diduga, apabila pada wanita berumur sekitar

40 tahun dengan banyak anak, keluhan menoragia dan dismenorea makin menjadi,

dan ditemukan uterus yang membesar simetrik dan berkonsistensi padat. Akan

tetapi diagnosis yang pasti baru bisa dibuat setelah pemeriksaan uterus pada waktu

operasi atau sesudah diangkatnya pada operasi itu.

Endometriosis.

Adalah suatu keadaan di mana jaringan endometrium yang masih berfungsi

terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar-kelenjar atau

stroma, terdapat di dalam miometrium atau pun di luar uterus. Bila jaringan

endometrium terdapat di dalam miometrium disebut adenomiosis, dan bila di luar

uterus disebut endometriosis.

Gambaran Mikroskopis :

Pada pemeriksaan mikroskopis ditemukan ciri – ciri khas bagi

endometriosis, yakni kelenjar – kelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan

bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin, dan sel – sel makrofag berisi

hemosiderin.Di sekitarnya tampak sel – sel radang dan jaringan ikat, sebagai reaksi

dari jaringan normal di sekelilingnya (jaringan endometriosis).Jaringan

endometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus, dapat

dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron. Akan tetapi besarnya pengaruh tidak

selalu sama, dan tergantung dari beberapa faktor, antara lain dari komposisi

endometriosis yang bersangkutan (apakah jaringan kelenjar atau jaringan stroma

yang lebih banyak), dari reaksi jaringan normal di sekitarnya, dan sebagainya.

Sebagai akibat dari pengaruh hormon – hormon tersebut, sebagian besar dari sarang

41

Page 42: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

– sarang endometriosis berdarah secara periodik. Perdarahan yang periodik ini

menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan.

Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis.

Apabila kehamilannya berakhir, rekasi desidual menghilang disertai dengan regresi

sarang endometriosis, dan dengan membaiknya keadaan. Pengaruh baik dari

kehamilan kini menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormon untuk

mengadakan apa yang dinamakan kehamilan semu (pseudopregnancy). Secara

mikroskopik endometriosis merupakan suatu kelainan yang jinak, akan tetapi

kadang – kadang sifatnya seperti tumor ganas. Antara lain bisa terjadi penyebaran

endometriosis ke paru – paru dan lengan, selain itu bisa terdapat infiltrasi ke bawah

kavum Douglasi ke fasia rektovaginal, ke sigmoid, dan sebagainya.

Gambaran klinis :

Gejala – gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini adalah : nyeri perut

bawah yang rogresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid

(dismenorea), dispareunia, nyeri waktu defekasi, khususnya pada waktu haid, poli

dan hipermenorea, infertilitas.

Patologi :

Gambaran mikroskopis dari endometriosis sangat variabel. Lokasi yang

paling sering terdapat ialah pada ovarium, dan biasanya di sini didapati pada kedua

ovarium. Pada ovarium tampak kista – kista biru kecil sampai kista besar (kadang –

kadang sebesar tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat atau

endometrioma)

Diagnosis :

Biasanya dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dipastikan

dengan pemeriksaan laparoskopi. Pada endometriosis yang ditemukan pada lokasi

seperti forniks vaginae posterior, perineum, parut laparotomi, dan sebagainya,

biopsi dapat memberi kepastian mengenai diagnosis. Pemeriksaan laboratorium

pada endometriosis tidak memberikan tanda yang khas, hanya apabila ada darah

dalam tinja atau air kencing pada waktu haid dapat menjadi petunjuk tentang

adanya endometriosis pada rektosigmoid atau kandung kencing. Laparoskopi

merupakan pemeriksaan yang sangat berguna untuk membedakan endometriosis

dengan kelainan – kelainan lain di pelvis.

Perdarahan uterus disfungsional

42

Page 43: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Yaitu perdarahan bukan haid.Yang dimaksudkan di sini ialah perdarahan yang

terjadi dalam masa antara 2 haid.Perdarahan itu tampak terpisah dan dapat

dibedakan dari haid, atau 2 jenis perdarahan ini menjadi satu ; yang pertama

dinamakan metroragia , yang kedua menometroragia .Metroragia atau

menometroragia dapat disebabkan oleh kelainan organik pada alat genital atau oleh

kelainan fungsional.Perdarahan-perdarahan dari uterus selain mioma uteri dapat

disebabkan oleh kelainan pada :

1. Serviks uteri, sepeti polipus servisitis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus

pada porsio uteri, karsinoma servisitis uteri.

2. Korpus uteri, seperti polip endometrium , abortus imminens, abortus sedang

berlangsung, abortus inkompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma ,

subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarkoma uteri.

Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik

dinamakan perdarahan disfungsional.Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada

setiap umur antara menarche dan menopause.Tetapi, kelainan ini lebih sering

dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium.Dua pertiga dari

wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur

di atas 40 tahun, dan 3 % di bawah 20 tahun.Sebetulnya dalam praktek banyak

dijumpai pula perdarahan disfungsional dalam masa pubertas , akan tetapi karena

keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarang diperlukan perawatan di rumah

sakit kecuali perdarahan tersebut disebabkan karena sebab-sebab tertentu seperi

mioma.

Tumor solid rongga pelvis non ginekologis.

Miosarkoma.

USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang ditimbulkan mioma uteri adalah :1. Perdarahan sampai terjadi anemia.

2. Torsi tangkai mioma dari :

o Mioma uteri subserosa.

o Mioma uteri submukosa.

43

Page 44: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

3. Nekrosis dan infeksi, setelah torsi dapat terjadi nekrosis dan infeksi.

4. Perlengketan pasca miomektomi.

5. Terjadi ruptur atau robekan pada rahim.

Komplikasi yang ditimbulkan mioma terhadap kehamilan :

1. Sering terjadi abortus.

2. Persalinan prematuritas.

3. Tertutupnya saluran indung telur sehingga menimbulkan infertilitas.

4. Subferil sampai fertl dan kadang-kadang hanya mempunyai 1 anak saja.

5. Terjadi kelainan letak janin dalam rahim.

6. Distosia tumor yang menghalangi jalan lahir.

7. Inersia uteri pada kala I dan kala II.

8. Atonia uteri setelah pasca persalinan, perdarahan banyak.

9. Kelainan letak plasenta.

10. Plasenta sukar lepas (retensio plasenta) sehingga dapat terjadi perdarahan.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan mioma uteri tergantung dari segi umur, paritas, lokasi, dan ukuran

tumor.Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma

uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma

itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.Walaupun demikian mioma

uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Dalam menopause dapat terhenti

pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang

berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera .

Tindakan-tindakan tersebut terbagi atas :

1. Penangganan konsevatif, bila: mioma yang kecil pada pra dan post menopause

tanpa gejala.

Cara penagganan konservatif sebagai berikut :

o Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3 – 6 bulan.

44

Page 45: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

o Bila anemia, Hb < 8 g % segera transfusi PRC.

o Pemberian zat besi.

o Dalam dekade terakhir ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH

agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran leiomioma uterus

terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen.

Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1 – 3

menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. GnRHa yang mengatur

reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin

yang mempengaruhi leiomioma. Efek pengurangan yang dilakukan obat ini

terhadap sekresi gonadotropin akan menciptakan keadaan hipoestrogenik

yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum

dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu. Terapi

agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena

memberikan beberapa keuntungan : mengurangi hilangnya darah selama

pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah.

Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri

menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam

keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa

dihentikan, leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh

estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam

konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering

mengalami menopause yang terlambat. Karena keinginan memperoleh anak,

maka baru-baru ini progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai

efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan

pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.

o Hormon androgen yang dianggap sebagai hormon laki-laki diberikan

sebagai terapi pengobatan yang dapat menghikangkan gejala mioma.

o Danazol, obat sintetik yang sama dengan testoteron, dapat menyusutkan

myoma, mengurangi ukuran uterus, menghentikan menstruasi dan

memperbaiki anemia. Terdapat efek samping seperti pertambahan berat

badan, dysphoria (depresi), jerawat, sakit kepala, suara yang berat. Efek

samping tersebut membuat banyak wanita enggan memakai obat ini.

45

Page 46: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

o Pengobatan lain seperti kontrasepsi oral atau progestin dapat membantu

mengontrol perdarahan menstruasi tapi tidak dapat mengurangi ukuran

myoma. NSAID, yang bukan pengobatan hormonal, efektif untuk

perdarahan vagina yang berat yang tidak berhubungan dengan myoma.

2. Penangganan operatif : dengan melakukan tindakan operasi terhadap pasien.

Berikut beberapa cara penangganan operatif :

Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa

pengangkatan uterus. Tindakan ini dikerjakan misalnya pada mioma

submukosum pada miom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina.

Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan

apabila tumor bertangkai karena jelas dan mudah dijepit serta diikat.

Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh

anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas,

kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30 – 50 %. Sejauh ini

tindakan ini tampaknya aman, efektif dan masih menjadi pilihan

terbaik. Miomektomi sebaiknya tidak dilakukan bila ada

kemungkinan terjadi carcinoma endometrium atau sarkoma uterus,

juga dihindari pada masa kehamilan.

Miomektomi dilakukan bila :

o Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12 – 14

minggu.

o Pertumbuhan tumor cepat.

o Mioma subserosa bertangkai dan torsi.

o Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan

berikutnya.

46

Page 47: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

o Hipermenorea pada mioma submukosa.

o Penekanan pada organ sekitarnya.

Miomektomi selama kehamilan

Pada umumnya tidak dilakukan operasi untuk mengangkat mioma

dalam kehamilan.Demikian pula tidak dilakukan abortus provokatus.

Apabila terjadi degenerasi merah pada mioma, biasanya sikap konservatif

dengan istirahat baring dan pengawasan yang ketat memberi hasil yang

cukup memuaskan.Antibiotika tidak banyak gunanya karena proses

peradangannya bersifat suci hama.Akan tetapi, apabila dianggap perlu ,

dapat dilakukan laparotomi percobaan dan tindakan selanjutnya disesuaikan

dengan apa yang ditemukan waktu perut dibuka.

Miomektomi selama kehamilan harus dibatasi pada mioma yang

jelas memiliki tangkai dan dapat djepit dan diikat dengan mudah (Burton

dkk, 1989).Mioma jangan dipotong dari uterus selama kehamilan atau saat

pelahiran, karena dapat terjadi perdarahan deras dan kadang – kadang ,

terpaksa dilakukan histerektomi.Walaupun Glavind dkk (1990) berkeras

bahwa pendekatan agresif tidak akan meningkatkan kematian janin

dibandingkan dengan tindakan non bedah, tetapi hal ini masih perlu

dibuktikan.Biasanya mioma mengalami involusi nyata setelah pelahiran ;

karena itu , miomektomi harus ditunda sampai terjadi involusi. Apabila

mioma menghalang-halangi lahirnya janin , harus dilakukan secsio sesarea

segera.

Miomektomi Sebelum Kehamilan

Pengangkatan suatu leiomioma intramural sangat berbahaya bagi

kehamilan berikutnya.Setelah miomektomi , terjadi peningkatan bermakna

risiko ruptur uteri pada kehamilan berikutnya.Selain itu, ruptur dapat terjadi

pada awal kehamilan dan jauh sebelum persalinan (Golan dkk,

1990).Apabila miomektomi menyebabkan defek yang mengenai atau dekat

dengan endometrium, kehamilan berikutnya perlu diakhiri sebelum terjadi

persalinan aktif.Baru – baru ini dilakukan embolisasi arteri pada mioma

47

Page 48: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

uteri wanita tidak hamil (Katsumori dkk 1999).Hasil dan penyulit pada

kehamilan setelah tindakan ini tidak diketahui.

Miomektomi Setelah Kehamilan

Dalam masa nifas mioma dibiarkan kecuali apabila timbul gejala-

gejala akut yang membahayakan.Pengangkatannya dilakukan secepat-

cepatnya setelah 3 bulan ; akan tetapi pada saat itu mioma kadang-kadang

sudah demikian mengecil sehingga tidak memerlukan pembedahan.

Laparoskopik

Satu atau beberapa myoma diangkat menggunakan tehnik

laparaskopi atau endoskopi. Laparaskopi dilakukan dengan membuat

insisi kecil pada dinding abdomen dan memasukkan laparaskop ke

dalamnya. Keuntungannya adalah pasien tidak perlu rawat inap dan

penyembuhannya lebih cepat daripada laparatomi. Kerugiaannya

adalah dibutuhkan waktu yang lama untuk mengangkat myoma yang

besar dari abdomen.

48

Page 49: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Tampilan dari laparoskopik pelvis yang menunjukkan adanya mioma uteri

Penghancuran mioma

Yaitu dengan menghambat suplai darah mioma : miolisis

yaitu dengan laparaskop, laser fiber / alat elektrik diletakkan pada

fibroma, kemudian pembuluh darah yang memberi makan mioma

dibekukan atau digumpalkan, sehingga jaringan myoma yang akan

mati dan berangsur-angsur digantikan dengan jaringan parut. Ini

lebih mudah dilakukan daripada myomektomi dan penyembuhannya

lebih cepat.

Uterine Artery Embolization (UAE)

49

Page 50: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Arteri uterina diinjeksi dengan butiran polyvinyl alkohol

melalui kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke

mioma dan menyebabkan nekrosis. Penting untuk diketahui, setelah

dilakukan UAE, kehamilan tidak diperkenankan karena terjadi

distorsi signifikan dari lapisan uterus yang dapat menyebabkan

implantasi abnormal dan keguguran serta infertilitas dalam waktu

yang lama. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada setelah

pembedahan myoma. Keuntungannya adalah tidak ada insisi dan

waktu penyembuhannya yang cepat.

Enukleasi Mioma

Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih

menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan

fertilitas.Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi

pilihan terbaik.Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada

kemungkinan terjadi karsinoma endometrium atau sarkoma uterus,

juga dihindari pada masa kehamilan.Tindakan ini seharusnya

dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah

dapat dijepit dan diikat.Bila miomektomi menyebabkan cacat yang

menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium , kehamilan

berikutnya harus dilahirkan dengan sectio caesarea.

Kriteria preopersi menurut American College of Obstericians

Gynecologist (ACOG) adalah sebagai berikut :

Kegagalan untuk hamil atau keguguran

berulang.

Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil

dan berbatas tegas.

Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas

penyebab kegagalan kehamilan dan keguguran

yang berulang.

Histerektomi

50

Page 51: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Perlu disadari bahwa 25 – 35% dari penderita mioma masih

memerlukan histerektomi.Histerektomi adalah pengangkatan uterus ,

yang umunya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat

dilaksanakan per abdominam atau per vaginam. Yang akhir ini

jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telur angsa dan

tidak ada perlekatan dengan sekitarnya.Adanya prolapsus uteri akan

mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umunya

dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma

sevisis uteri.Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila

terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya.

Histerektomi dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak

lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik

atau yang sudah bergejala.Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah

sebagai berikut :

a) Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang

dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.

b) Perdarahan uterus berlebihan :

Perdarahan yang banyak bergumpal – gumpal atau terjadi

berulang – ulang selama lebih dari 8 hari.

Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

c) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :

Nyeri hebat dan akut.

Rasa tertekan pada punggung bawah atau perut bagian bawah

yang kronis.

Penekanan buli – buli dan frekuensi urine yang berulang –

ulang dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih.

Penangganan Radioterapi

Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad

risk patient).

Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi

sehingga penderita mengalami menopause.Karena itu

tindakan ini tidak dilakukan pada wanita muda.

51

Page 52: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat

kontra indikasi untuk tindakan operatif.

Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.

Bukan jenis submukosa.

Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada

keganasan pada uterus.

Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.

Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan

KESIMPULAN

Beberapa kesimpulan dapat ditarik dari isi laporan – laporan yang ada. Yaitu :

1. Sampai saat ini penyebab pasti mioma uteri belum diketahui.

2. Mioma uteri sangat erat hubungannya dengan infertilitas dari seorang

wanita.

3. Mioma uteri sering tidak memberikan gejala klinik yang bermakna, karena

itu tidak semua mioma uteri memerlukan tindakan.

4. Mioma uteri sering ditemukan pada masa reproduksi akhir dan sekitar masa

menopause.

5. Faktor predisposisi terjadinya mioma uteri adalah : umur, paritas, ras,

genetik, fungsi ovarium.

6. Pertumbuhan mioma selama kehamilan tidak dapat diperkirakan.

7. Implantasi plasenta yang menutupi atau berkontak dengan mioma

meningkatkan kemungkinan solusio plasenta, abortus, persalinan preterm,

dan perdarahan pasca partum.

8. Mioma multipel meningkatkan insiden malposisi janin dan persalinan

preterm.

9. Degenerasi mioma mungkin menimbulkan gambaran sonografik khas.

10. Insiden sectio sesarea dapat meningkat (Vergani dkk, 1994).

11. Lakukan pengobatan secara konservatif dan operatif bila mioma tersebut

menimbulkan gejala.

52

Page 53: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

DAFTAR PUSTAKA

1. Joedosepoetra MS, Tumor jinak pada alat genital. Dalam : Wiknjosastro H.,

Syaifuddin A.B., Rachimhadhi, editors. Ilmu Kandungan. Edisi ke – 2 Jakarta ;

Yayasan Bina Pustaka; 2005: 338 – 45.

2. Cunningham F.Gary, F Gant Norman, J Leveno Kenneth, C Gilstrap III Larry,C

Hauth John,D Wenstrom Katharine: Obstetri Williams. Edisi ke-21 Vol 2: Tentang

Kelainan Saluran Reproduksi. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006:

1031-1035

3. Karim A, Murah Manoe IMS. Miooma Uteri. Dalam: Djuanna AA, et al, editors.

Pedoman diagnosis dan terapi. Edisi Pertama. Ujung Pandang; Bagian SMF

Obstetri dan Ginekologi FKUH RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo; 1999: 282 –

297.

4. Manuaba IBG. Tumor jinak rahim. Dalam: Setiawan, Manuaba IBG, editors. Ilmu

Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana. Jakarta; Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 1998: 409 – 412.

5. Manuaba IBG. Mioma Uteri. Dalam : Manuaba IBG, editor. Kapita selekta

penatalaksanaan rutin obstetri ginekologi dan KB. Jakarta; Penerbit Buku

Kedokteran EGC, 1998: 600 – 603.

6. Pengurus Besar Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Mioma uterus.

Dalam: Standar pelayanan medik obstetri dan ginekologi. Jakarta; POGIU; 1991:

21 – 22.

53

Page 54: Case Obgyn Dr, Widiarso Mioma Uteri

7. Robbins SL, Kumar V. Sistem genitalia wanita dan payudara. Dalam: Staf pengajar

Laboratorium patologi anatomi FK-UNAIR. Buku ajar patologi II. Edisi ke-4.

Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1992: 386-7.

8. Sabbagha, Rudy E. Ultrasonigrafi dalam kebidanan beresiko tinggi. Zuspan, F. P.,

editor. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC;1997: 87-8.

9. Sarjadi. Neoplasma: vuvlva, vagina, servik dan korpus uteri. Dalam: Sarjadi, editor.

Patologi ginekologi. Jakarta: Hipokrates, 1995: 71-4.

10. Underwood, J. E. C: General and Systematic Pathology. Edisi ke-4. Toronto;

Churchill living stone; 2004: 19.

11. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V: Pathologic basis of disease Vol. 2. Edisi ke-3.

Toronto; W. B Saunders company; 1984: 1136-1140.

12. Rosai, juan. Surgical Pathology. Edisi ke-8: New york; Mosby; 1996: 1429-1433.

54