case papillary ca thyroid

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang

terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari “Pathological Based Registration” di

Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke

sembilan. Persentase karsinoma tiroid yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor

maligna. Insidensinya lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama

jenis tidak berdiferensiasi.

Karsinoma tiroid didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda

(7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidensi pada pria adalah

sekitar 3/100.000/tahun dan wanita sekitar 8/100.000/tahun. Kurang lebih 25%

terjadi pada struma nodosa.

Karsinoma tiroid timbul dari sel folikel. Kebanyakan keganasan

dikelompokkan sebagai jenis karsinoma tiroid terdiferensiasi, yang bermanifes

tasi sebagai bentuk papiler, folikuler, atau campuran. Perubahan ke arah

karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut. Jenis keganasan

kelenjar tiroid yang lain adalah karsinoma medularis yang berasal dari sel

parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin.

Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk

pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Demikian pula halnya untuk

kanker tiroid. Sehingga pemahaman akan kanker tiroid mutlak diperlukan oleh

dokter untuk dapat mengenali, mendiagnosis dan memberikan terapi yang terbaik

bagi penderita kanker tiroid.

1

BAB II

LAPORAN KASUS : KEGANASAN TIROID

2. 1 Identitas Umum Pasien

Nama : Ny. U

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 57 tahun

RM : 387742

Alamat : Sukarena, Ciwidey Kab.Bandung

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Ruangan : Poli Bedah RSUD Soreang

Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2012 dan 7 Juni 2012

2. 2 Anamnesis

Autoanamnesis ( 5 Juni 2012 dan 7 Juni 2012)

Keluhan Utama : benjolan di leher kanan

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher kanan. Benjolan dirasakan

kurang lebih sejak dua tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan kecil sebesar

beras, namun lama kelamaan membesar menjadi sebesar telur puyuh hingga saat

ini benjolan membesar seukuran sekepalan tangan orang dewasa.

Pada awalnya benjolan tidak dirasakan nyeri, namun semakin membesar,

benjolan menjadi nyeri, terasa linu dan permukaan menjadi mudah berdarah.

Pasien sudah berobat ke RS Hasan Sadikin Bandung sejak 8 bulan yang

lalu, dan telah dilakukan pemeriksaan oleh dr Spesialis Bedah Onkologi serta

dilakukan pemeriksaan biopsy pada bulan Oktober 2011 dan dinyatakan ada

keganasan pada kelenjar gondoknya. Pasien telah dijadwalkan untuk dilakukan

operasi pengangkatan tumor pada bulan Agustus 2012, namun sejak kurang lebih

dua minggu yang lalu, terdapat perdarahan terus menerus dari luka bekas biopsy

dan nyeri pada benjolannya sehingga pasien datang ke poli bedah RSUD Soreang

untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

2

Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan yang drastis,

penonjolan pada mata, sering berkeringat ataupun sering berdebar-debar.

Pasien kadang mengeluh adanya sesak nafas, namun menyangkal adanya

kesulitan dalam menelan makanan atau perubahan suara menjadi serak.

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.

Riwayat Alergi : tidak ada.

Riwayat penyakit kelainan darah : tidak ada.

RPD : Hipertensi +, tidak rutin berobat. DM tidak ada. Penyakit jantung tidak ada.

Riw operasi : belum pernah dioperasi atau mendapat terapi radiasi sebelumnya

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :

Kesan sakit : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Keadaan Gizi : cukup

Ekspresi : tenang

Posisi : tidak tampak letak paksa

Tanda – tanda vital :

TD : 150/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,3 oC

Pemeriksaan Sistematik

Mata : Conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, ptosis -

THT : sekret -, epistaksis –

Axilla : Pembesaran KGB Axilla -

Thorax : B/P simetris, retraksi –

Cor : Bunyi jantung murni reguler, murmur -

Pulmo : VBS +/+ ka=ki, Rh-/-, Wh -/-

Abdomen : Datar, Soepel, BU(+) Normal

Extremitas : Akral hangat, CRT < 2’, pulsasi +

3

Status Lokalis

Leher : terdapat benjolan pada leher kanan dengan ukuran 12x8x4 cm ,

konsistensi keras, berbenjol-benjol, permukaan tidak rata, darah (+), pus (-), nyeri

tekan (+), Pembesaran KGB regional (-)

2. 4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Sitologi dengan FNAB :

o Tanggal 4 Oktober 2011

o Hasil : Carcinoma a/r coli bilateral

Pemeriksaan Histopatologi ;

o Tanggal 24 oktober 2011

4

o Hasil : Papillary Ca Thyroid dextra

Pemeriksaan Fungsi Tiroid

28 Oktober 2011 13 Februari 2012

T3 2,2 nmol/l 1,7 nmol/l

fT4 0,6 ng/dl 0,9 ng/dl

TSHs 7,8 ulu/ml 0,6 ulu/ml

Pemeriksaan Foto Thorax PA

o Tanggal 5 November 2011

o Hasil : Bayangan opak densitas soft tissue di paratrakeal kanan

yang mendorong trakea ke kiri ec massa tiroid kanan, tidak tampak

metastase intrapulmonal disertai kardiomegali tanpa bendungan

paru.

Pemeriksaan Lab (7 Maret 2012)

5

2. 5 Resume

Seorang perempuan berusia 57 tahun dengan keadaan umum baik, kesan

sakit sedang, kesadaran CM, anemis, tidak ikterik, tidak sianosis, gizi cukup

datang ke RSUD Soreang dengan keluhan adanya benjolan di leher kanan. Pada

anamnesis lebih lanjut didapatkan benjolan dirasakan sejak dua tahun yang lalu,

awalnya sebesar beras dan tidak nyeri namun semakin lama semakin membesar

hingga saat ini sebesar kepalan tangan orang dewasa. Benjolan dirasakan nyeri,

ngilu dan mudah berdarah.

Pasien sudah berobat ke RSHS Bandung, dibiopsi dan didiagnosis

keganasan tiroid serta dijadwalkan operasi bulan Agustus 2012, namun sejak 2

minggu yang lalu, pasien mengeluh terdapat perdarahan yang tidak berhenti serta

nyeri yang bertambah pada benjolannya.

Pasien kadang mengeluhkan adanya dyspnea, disangkal adanya disfonia

dan disfagia. Selain itu disangkal adanya anoreksia, ptosis ataupun hiperhidrosis.

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.

Riwayat Alergi : tidak ada.

Riwayat penyakit kelainan darah : tidak ada.

RPD : Hipertensi +, tidak rutin berobat. DM tidak ada. Penyakit jantung tidak ada.

Riw operasi : belum pernah dioperasi atau mendapat terapi radiasi sebelumnya

Status Lokalis

a/r coli dextra : terdapat benjolan pada leher kanan dengan ukuran 12x8x4 cm ,

konsistensi keras, berbenjol-benjol, permukaan tidak rata, darah (+), pus (-), nyeri

tekan (+), Pembesaran KGB regional (-)

Pemeriksaan Penunjang

FNAB : carcinoma a/r colli bilateral

Histopatologi : Papillary Ca thyroid dextra

Pemeriksaan Foto Thorax PA : massa tiroid kanan, tidak tampak metastase

intrapulmonal disertai kardiomegali tanpa bendungan paru.

6






Pemeriksaan Lab

o PT-INR

PT, aPTT : Normal

INR : 0,80 (N:0,81-1,20)

o Hematologi Rutin

Hb : 11,7 g/dl (N : 12-16)

o Kimia Klinik: dalam batas normal

Diagnosis Utama

Papillary carcinoma thyroid dextra

Diagnosis Tambahan

Hipertensi grade I

Terapi

Rencana Tiroidektomi Total

Terapi sementara :

o Cefadroxil 3x1 tab

o Asam Mefenamat 500 mg capl 3x1 capl

o Adona (Carbazochrome) 3x1 tab

o Captopril 12,5 mg tab 2x1 tab

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

7

Quo ad functionam : ad malam

2. 6 Analisis Kasus

Pasien adalah seorang perempuan berusia 57 tahun dengan keluhan utama

adanya benjolan pada leher kanan yang membesar sejak dua tahun yang lalu.

Benjolan awalnya tidak nyeri, namun makin lama makin membesar, disertai nyeri

dan terus menerus mengeluarkan darah terutama dari luka bekas biopsi.

Berdasarkan Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid PERABOI tahun

2003, nodul pada leher yang membesar dalam jangka waktu yang cepat tanpa

disertai rasa nyeri patut dicurigai merupakan suatu proses keganasan. Untuk

menegakkan diagnosis tersebut, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada pasien

ini.

Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien berusia 57 tahun, risiko

malignansi meningkat apabila nodul tiroid terdapat pada usia diatas 50 tahun,

selain itu, insidensi keganasan tiroid 3 kali lebih tinggi pada wanita dibanding

pria. Pasien mengeluhkan adanya sesak nafas yang dapat merupakan pertanda

adanya gangguan mekanik akibat desakan atau infiltrasi tumor.

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit serupa pada keluarga ataupun

riwayat terkena radiasi sebelumnya. Pasien juga menyangkal adanya tanda-tanda

hipertiroidisme seperti hiperhidrosis, tachycardia ataupun anoreksia. Tidak adanya

gejala hipertiroidisme dapat menyingkirkan diagnosis struma nodosa toksik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nodul colli dextra dengan ukuran

12x8x4 cm , konsistensi keras, berbenjol-benjol, permukaan tidak rata, invasi ke

jaringan kulit, darah (+), pus (-), nyeri tekan (+), Pembesaran KGB regional (-).

Untuk menegakkan diagnosis, maka dilakukan pemeriksaan penunjang ;

Pemeriksaan Foto Thorax PA : massa tiroid kanan, tidak tampak metastase

intrapulmonal disertai kardiomegali tanpa bendungan paru.





8


Pemeriksaan Lab

o PT-INR

PT, aPTT : Normal

INR : 0,80 (N:0,81-1,20)

o Hematologi Rutin

Hb : 11,7 g/dl (N : 12-16)

o Kimia Klinik: dalam batas normal

FNAB : carcinoma a/r colli bilateral

Histopatologi : Papillary Ca thyroid dextra

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

dilakukan maka dapat diperoleh kesimpulan bahwa pasien menderita Papillary Ca

thyroid dextra.

Karsinoma papiler sekitar 80% dari seluruh keganasan tiroid. Karsinoma

folikular adalah yang kedua, terhitung sekitar 10% kasus. Karsinoma medular 5-

10%. Karsinoma anaplasatik 1-2%. Limfoma dan sarkoma primer jarang

dijumpai.(3) Etiologi yang pasti belum diketahui. Yang berperan khususnya untuk

well differentiated carcinoma (papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter

endemis dan untuk jenis meduler adalah faktor genetik.

Asupan yodium yang rendah dalam makanan tidak meningkatkan insidensi

karsinoma tiroid secara keseluruhan. Meskipun, populasi dengan asupan yodium

yang rendah memiliki proporsi untuk karsinoma folikuler dan anaplastik.(3)

Penatalaksanaan Karsinoma papilare dibedakan atas risiko tinggi dan risiko

rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.

- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

Klasifikasi AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size)

Risiko rendah :

a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th

9

- Tidak ada metastasis jauh

b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th


- Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma

papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare

- Ukuran tumor primer < 5 cm

Risiko tinggi :

a. Semua pasien dengan metastasis jauh

b. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas

pada karsinoma folikulare

c. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi

ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan

ukuran tumor primer ≥ 5 cm.

Pasien ini termasuk kepada golongan AMES Risiko tinggi sehingga

direncanakan dilakukan tiroidektomi total.

10

Setelah dilakukan tiroidektomi total, pada pasien dengan well-

differentiated thyroid carcinoma, dilakukan follow up berikut ;

11

Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada

umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi (menurunkan

survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%) ; adanya lesi metastasis

(menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan

jens histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular

survival rate 20 tahunnya 83%) (2)

12

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3. 1 Definisi

Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol

dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid (1).

3.2 Klasifikasi

Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:

Tumor epitel maligna

Karsinoma folikulare

Karsinoma papilare

Campuran karsinoma folikulare-papilare

Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma Tiroid medulare

Tumor non-epitel maligna

Fibrosarkoma

Lain-lain

Tumor maligna lainnya

Sarkoma

Limfoma maligna

Haemangiothelioma maligna

Teratoma maligna

Tumor sekunder dan unclassified tumors

Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare,

karsinoma folikulare, “hurthle cell tumors“ , “clear cell tumors“, tumor sel

skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk

dan “undifferentiated carcinoma “

13

Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid

atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare

dan karsinoma anaplastik.(2)

Klasifikasi Klinik TNM edisi 6-2002

T-Tumor PrimerTx Tumor primer tidak dapat dinilaiT0 Tidak didapat tumor primer T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang

masih terbatas pada tiroidT2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi

tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroidT3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih

terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren

T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid#

T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$

Catatan :Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda

(m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk

T4#Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah

N Kelenjar Getah Bening Regional Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilaiN0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah beningN1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI

(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

14

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

#$M Metastasis jauhMx Metastasis jauh tidak dapat dinilaiM0 Tidak terdapat metastasis jauhM1 Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor :

- Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)

- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma)

- Medullary carcinoma

- Anaplastic/undifferentiated carcinoma

3. 3 Insidensi

15

Karsinoma tiroid terdapat sekitar 1% dari diagnosa kanker baru tiap tahun.

Insidensi keganasan tiroid 3 kali lebih tinggi pada wanita dibanding pria. Insidensi

penyakit ini meningkat pada dekade 3 dan 4 kehidupan.

Karsinoma tiroid terbagi menjadi karsinoma papiler, karsinoma folikular,

karsinoma tiroid meduler, karsinoma anaplastik, limfoma tiroid premier, dan

sarkoma tiroid primer. Karsinoma papiler sekitar 80% dari seluruh keganasan

tiroid. Karsinoma folikular adalah yang kedua, terhitung sekitar 10% kasus.

Karsinoma medular 5-10%. Karsinoma anaplasatik 1-2%. Limfoma dan sarkoma

primer jarang dijumpai.(3)

3. 4 Etiologi

Radiasi merupakan merupakan salah satu faktor resiko yang bermakna.

Kurang lebih 25% orang yang mengalami radiasi pada usia muda kemudian

timbul struma nodosa dan kurang lebih 25% dari struma ini akan menjadi

adenokarsinoma tiroid. Bila radiasi tersebut terjadi pada usia lebih dari 20

korelasinya kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali, sampai puluhan

tahun seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan penderita lain yang

mengalami radiasi pada lehernya dalam bentuk apappun.(1)

Etiologi yang pasti belum diketahui. Yang berperan khususnya untuk well

differentiated carcinoma (papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis

dan untuk jenis meduler adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen

yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid

anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan

folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Sedangkan

limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas

dari tiroiditis Hashimoto.(2)

Paparan radiasi secara signifikan menaikkan resiko keganasan tiroid,

khususnya karsinoma tiroid papiler. Temuan ini diobservasi pada anak yang

terekspos radiasi setelah bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki selama perang

dunia II. Bukti tambahan yang dikumpulkan setelah bom atom dites di Pulau

Marshall, setelah kecelakaan di Chernobyl nuclear power plant, dan pada pasien

16

yang menerima terapi radiasi dosis rendah untuk kelainan-kelainan jinak (mis :

jerawat, adenotonsillar hypertrophy). Paparan radiasi dosis rendah ditemukan

tidak memiliki efek tumorigenik. Radiasi yang diarahkan ke kelenjar tiroid (mis :

iodine-131) atau terapi radiasi dosis tinggi tidak terlihat dapat meningkatkan

resiko karsinoma tiroid papiler.

Asupan yodium yang rendah dalam makanan tidak meningkatkan insidensi

karsinoma tiroid secara keseluruhan. Meskipun, populasi dengan asupan yodium

yang rendah memiliki proporsi untuk karsinoma folikuler dan anaplastik.(3)

3. 4 Manifestasi Klinis

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :

1. Kista bisa cepat membesar, nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas agak

cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu) tanpa

nyeri.

2. Terdapat faktor resiko, yaitu :

a. Masa kanak pernah mendapat terapi sinar di daerah leher atau

sekitarnya.

b. Anggota keluarga lainnya menderita kelainan kelenjar gondok

(endemis).

c. Tetangga atau penduduk sekampungnya ada yang menderita

kelainan kelenjar gondok (endemis).

3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan

menelan yang menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak

yang menunjukkan adanya desakan/infiltrasi ke trakea.

4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis).

5. Penonjolan/kelainan pada tulang tempurung kepala (metastasis di

tengkorak).

6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis

di paru-paru bagi jenis folikular).(2)

17

3. 5 Prosedur Diagnostik

3.5.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

1. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun,

dan diatas 50 tahun, jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi

lebih tinggi.

2. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala

Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid

kurang lebih 33 – 37%

3. Kecepatan tumbuh tumor

Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat

Nodul ganas membesar dengan cepat

Nodul anaplastik membesar sangat cepat

Kista dapat membesar dengan cepat

4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan

nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.

5. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.

Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.

6. Temuan pada Pemeriksaan Fisik

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan

konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada

jenis patologi anatomi (PA) nya.

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang

belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di

paru-paru, hati, ginjal dan otak.

18

3.5.2. Pemeriksaan Penunjang

3.5.2.1. Pemeriksaan laboratorium

Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (“tumor marker”) untuk

keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow

up.

Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.

3.5.2.2. Pemeriksaan radiologis

Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada

tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan

metode ”soft tissue technique” dengan posisi leher hiperekstensi, bila

tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi.

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya

infiltrasi ke esofagus.

Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke

tulang yang bersangkutan.

3.5.2.3. Pemeriksaan ultrasonografi

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior

yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk

membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk

penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.

3.5.2.4. Pemeriksaan sidik tiroid

Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari

jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama

afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih

maka disebut nodul panas (hot nodule).

19

Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 – 17 %

struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan.

Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu

penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu

sebelumnya.

3.5.2.5 Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)

Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu:

Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh

seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.

Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare

dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak

dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma

folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran

invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran

histopatologi.

3.5.2.6. Pemeriksaan Histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah

dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi

Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi

insisi

Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:

Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

Disfagia, sesak nafas perubahan suara

Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

Ada pembesaran kelenjar getah bening leher

Ada tanda-tanda metastasis jauh.

20

3. 6 Diagnosis Banding

Struma difus toksik: merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang

umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar-

debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang-

kadang ditemukan exopthalmus.

Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam

makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek

bawaan).

Tiroiditis sub akut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan.

Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan,

disfagia, nervositas, dan otalgia.

Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat

nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang

keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya.

Struma hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun,

biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan

hipotiroid, tanpa rasa nyeri.

Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar

kalsium dan fosfor

Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar

kalsium naik dan batu ginjal dapat ditemukan.

Metastasis tumor

Teratoma, biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.

Limfoma maligna.(2)

21

3.7 Penatalaksanaan

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah

nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.

Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut

operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan

tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin.

Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau

khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan

isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

1. Lesi jinak.

Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare.

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.

- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

klasifikasi AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size)

Risiko rendah :

a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th


b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th


- Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma

papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare

- Ukuran tumor primer < 5 cm

Risiko tinggi :

d. Semua pasien dengan metastasis jauh

e. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas

pada karsinoma folikulare

22

f. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi

ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan

ukuran tumor primer ≥ 5 cm.

3. Karsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma medulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma anaplastik.

- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking

dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB

( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti

diatas.

2. Hasil FNAB benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian

dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan

apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya

dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti

diatas.

23

24

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong

beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan

pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti

bagan dibawah ini :

25

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional.

Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel.

Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau

dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas

permukaan tubuh ( LPT )

Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening

terhadap jaringan sekitar.

Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND”

Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.

Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius

dilakukan TT + RND modifikasi 1.

Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND

modifikasi 2.

26

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau

buruk.

Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin.

Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian

dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi

supresi / subtitusi.

Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid

normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio

jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan

jaringan radioaktif .

Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin.

Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.

27

3. 8 Follow Up

3. 8. 1 Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik

Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.

Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131

kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax

sampai kadar TSHs ≤ 0,1

Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi

substitusi/supresi.

Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik

seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4

minggu sebelum pemeriksaan.

Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan

terapi substitusi/supresi.

Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan

pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun

dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi

cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.

Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin

dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya

residif tumor.

28

3. 8. 2. Karsinoma Tiroid Jenis Medullare

Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi

leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.

Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,

Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI

untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus

Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu

paru-paru dan hati.

Ada 3 rangkaian yang diteruskan :

1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3

bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin

2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi

3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel.

Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan

hanya paliatif

29

3. 9 Prognosis

Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada

umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi (menurunkan

survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%) ; adanya lesi metastasis

(menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan

jens histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular

survival rate 20 tahunnya 83%) (2)

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in

Burman K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America

1995, 24: 4 pp 663 – 710

2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Gland in. Cady

B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3rd ed, with Saunders

Philadelphia, 1991, pp 139-151.

3. Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk

S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and

Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 495 – 564.

4. Donovan DT, Gabel R.F. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple

Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA Thyroid Disease

Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd ed,

Lippincott-Raven, Philadelphia, 1977, 619-644

5. Fraker D.L, Skarulis M., Livolsi V, Thyroid Tumors in De vita Jr. V.T.,

Hellen S. Rosenberg SA; Cancer Principles Practise of Oncology, 6th ed,

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001, pp 1940-1760.

6. From G. L N. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in

Diagnosis and treatment in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology,

Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven,

Philadelphia, 1997, pp 411-429.

7. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant Tumour. 4th

ed International Union Against Cancer. Springer-Verlag. 1987 pp 33-36

8. Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid. PERABOI. 2003.

31

Documents

case papillary ca thyroid