CASE Radikulopati Lumbal

  • View
    822

  • Download
    7

Embed Size (px)

DESCRIPTION

CASE Radikulopati Lumbal

Text of CASE Radikulopati Lumbal

LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN RADIKULOPATI LUMBAL

Pembimbing :

dr. Agus Permadi Sp.S

Penyusun:

Bayu Akhirudin amir030.08.054

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RS Otorita Batam

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan kasih sayang, kenikmatan, dan kemudahan yang begitu besar. Shalawat dan salam semoga selalu tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW, atas nikmat dan karunianya sehingga dapat terselesaikannya laporan kasus ini dengan judul PASIEN DENGAN RADIKULOPATI LUMBAL Penulisan makalah kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan ilmu penyakit saraf di RS Otorita Batam periode 1 April 2013 4 mei 2013.

Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sangatlah sulit untuk menyelesaikan makalah ini. Oleh Karena itu tidak penulis ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada dr.Agus Permadi Sp.S selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan makalah ini. Dan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan laporan kasus ini.

Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya selama proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

Batam, 3 April 2013

Penulis

LEMBAR PERSETUJUAN

Presentasi Laporan Kasus dengan judul

PASIEN DENGAN RADIKULOPATI LUMBAL

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu Penyakit Saraf di RS Otorita Batam periode 1 April 2013 4 Mei 2013.Batam, 22 Maret 2013

dr. Agus Permadi Sp.S

PENDAHULUAN

Beberapa penyebab utama sakit punggung akut dan kronis (LBP) berhubungan dengan radikulopati, namun radikulopati bukanlah penyebab sakit punggung, melainkan akar saraf, herniasi, dan kondisi lain penyebab nyeri punggung.

Radikulopati lumboskral terjadi pada sekitar 3-5% dari populasi , dimana laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama, meskipun laki-laki paling sering terkena pada usia 40-an, sedangkan wanita paling sering terkena antara usia 50-60 tahun. Dari mereka yang memiliki kondisi ini, 10-25% mengembangkan gejala-gejala yang menetap selama lebih dari 6 minggu.

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama

: Tn. Furqon Al-FahmiUmur

: 17 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Alamat

: Cipta puri B2/10Agama

: Islam

Pendidikan: SMAPekerjaan

: Siswa SMAStatus

: -Tanggal masuk: 1 april 2013

II. Anamnesis

a. Keluhan Utama

Nyeri pada kaki kanan sejak 3 tahun yang lalub. Keluhan Tambahan

(-)c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik RS Otorita Batam dengan keluhan nyeri kaki kanan seperti tertarik sejak 3 tahun SMRS, pasien masih dapat berjalan namun keluhan dirasakan semakin berat belakangan ini. Riwayat trauma pernah jatuh dari motor 4 tahun yang lalu. Pingsan (-) batuk lama (-)d.Riwayat Penyakit Dahulu

Mengalami kecelakaan motor 4 tahun yang lalu. d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama.

e. Riwayat Pengobatan

(-)

f.Riwayat kebiasaan

Alkohol (-), Merokok (-)g.Riwayat Alergi

Riwayat Alergi (-)

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran

: GCS 15 = E4 V5 M6Tanda Vital

: TD: 110/70 mmHg

Nadi : 85 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu: 35,5C

Status Gizi

: BB: 65 kg

TB: 170 cm

b. Pemeriksaan Kepala

Kepala: status lokalis

Mata: pupil isokor, CA (-/-), SI (-/-)

Mulut : Sianosis (-)

c. Pemeriksaan leher

Tiroid : Tidak teraba membesar

KGB : Tidak teraba membesar

d. Pemeriksaan Thoraks

Paru

: SN vesikuler kiri dan kanan, wheezing (-/-) , rhonki (-/-)

Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

e. Pemeriksaan Abdomen

Datar, supel, jejas (-), Bu (+)f.Pemeriksaan Ekstremitas

Akral hangat, Oedem

+ +

- -

+ +

- -

IV. Status neurologis Kesadaran: Compos mentis

GCS

: 15 (E4 V5 M6)

MMSE

: 25

Mata

: Pupil bulat isokor; diameter 3mm/3mm; RCL +/+ ; RCTL +/+

Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk Brudzinsky 1 Brudzinsky 2 Kerniq Laseq Negatif

Negatif

Negatif

60 terbatas akibat nyeri

60 terbatas akibat nyeri Negatif

Negatif

Negatif

60 terbatas akibat nyeri 60 terbatas akibat nyeri

Pemeriksaan Nervus CranialisNervus I Tidak dilakukan

Nervus II

Visus

Lapang pandang Baik

Baik

Nervus III, IV, VI Ptosis

Diplopia

Nistagmus

Gerak bola mata

Atas

Bawah

Lateral

Medial

Atas lateral

Atas medial

Bawah lateral

Bawah medial

Fiksasi Mata Negatif

Negatif

Positif (Horisontal)

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Negatif

Baik Negatif

Negatif

Positif(Horisontal)

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Negatif

Baik

Nervus V

Menggigit

Membuka mulut

Sensibilitas

R. Opthalmicus

R. Maksilaris

R. Mandibularis Baik

Baik

Baik

Baik

Baik Baik

Baik

Baik

Nervus VII

Mengangkat alis

mengerutkan dahi

Memejamkan mata

Menyeringai Baik

Baik

Baik

Simetris Baik

Baik Baik

Nervus VIII Tidak dilakukan

Nervus IX, X

Disfagia

Disfonia

Posisi uvula

Refleks faring Negatif

Negatif

Simetris di tengah

Tidak dilakukan

Nervus XI

Mengangkat bahu

Menoleh Baik

Baik Baik

Baik

Nervus XII

Tremor lidah

Lidah mencong

Disartria Negatif

Negatif

Negatif

Kanan Kiri

Refleks Tendon

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Refleks Patologis Babibsky

Chaddok

Schaffer

Klonus Patella

Klonus Achilles Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif Negatif

Negatif

Negatif

Negatif Negatis

EkstremitasLENGANKanan Kiri

Otot Tonus Normotonus Normotonus

Massa Normal Normal

Sendi Normal Normal

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan +5 +5

Oedem Tidak ada Tidak ada

TUNGKAI dan KAKI Kanan Kiri

Otot Tonus Normotonus Normotonus

Massa Normal Normal

Sendi Normal Normal

Gerakan inaktif Aktif

Kekuatan 4 5

Oedem Tidak ada Tidak ada

SensorisKanan

Kiri

Sensasi rabamenurun Baik

Perbedaan suhuBaik Baik

PropioseptifNormal Normal

Koordinasi

Finger tip testNormal

Romberg testNormal

Gerak involunter

1. Tremor

: Negatif

2. Khorea

: Negatif

3. Balismus

: Negatif Susunan Saraf Otonom

1. Inkontinesia urine: Negatif

2. Inkontinesia alvie: Negatif

3. Hipersekresi keringat : Negatif

V. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Darah

Tanggal

: 1 April 2013

Hb

: 16.2 gr/dl

Ht

: 46,9` %

Leukosit

: 6.3/mm3

Trombosit

: 189/mm3Ureum

: 13.0 mg/dlCreatinin:

: 0,41 mg/dlGDS

: 91 mg/dl

LED

: 2 mm/jam

Golongan Darah: O

Ro Thorakolumbal

Ekspetise Ro torakolumbal : -

Ro Thorax

Ekspetise Ro torakolumbal : -VI. Diagnosa

Radikulopati lumbalVII. Penatalaksaan

Tanggal 1 April 2013 Infus 2A / 8 jam

Ibuprofen 2 x 200mg

neurobion 500 1 x 1 amp

Diazepam 2 x 1

EMGVIII. Prognosis

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam Ad fungsionam: dubia ad bonamResume

Pasien datang ke Poliklinik RS Otorita Batam dengan keluhan nyeri kaki kanan seperti tertarik sejak 3 tahun SMRS. Pasien masih dapat berjalan namun keluhan dirasakan semakin berat belakangan ini. Riwayat trauma pernah jatuh dari motor 4 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik laseq dan kerniq 60 terbatas akibat nyeri. Dan gerakan tungkai kanan didapatkan inaktif, dengan kekuatan otot 4. Serta pemeriksaan sensoris pada sensasi raba, didapatkan menurun pada tungkai kanan.

TINJAUAN PUSTAKA

RADIKULOPATI

A. Definisi

Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologis yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal.

Hal ini berguna untuk mengingat bahwa :

struktur wajah dan cranium anterior berada di daerah bidang saraf trigeminal

belakang kepala, servikal ke-2

leher, servikal ke-3

area diatas pundak, servikal ke-4

area deltoid, servi