Case Sekayu New-dkp

  • View
    2

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Case Sekayu New-dkp

BAB I

BAB I

REKAM MEDIS

IDENTIFIKASINama

: Ny. MUmur

: 29 tahun

Alamat

: Bukit Selabu

Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SD

Agama : IslamNama Suami: Tn. SUmur

: 32 tahunPekerjaan: BuruhPendidikan: SLTPMRS

: 2 Agustus 2012, pukul 15.15 WIB

ANAMNESISAnamnesis Khusus

Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan hamil cukup bulanRiwayat Perjalanan Penyakit :

8 jam SMRS, Parturient mengeluh perut mules, menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat serta tidak hilang dibawa berjalan. Riwayat keluar darah lendir (+) 6 jam SMRS. Riwayat keluar air (-). Parturient lalu datang ke RSUD Sekayu. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.Anamnesis Umum (2 Agustus 2012)

Riwayat Obstetri : G1P0A0 NoTempat BersalinTahunHasil KehamilanJenis PersalinanPenyulitNifasAnak

KelBeratKead.

1.Hamil ini

Riwayat ReproduksiHaid

: Teratur, siklus 28 hari

Lamanya

: 7 hariBanyaknya

: Biasa

HPHT

: 4 November 2011

Taksiran persalinan

: 11 Agustus 2012Lama hamil

: 38-39 mingguGerakan anak dirasakan

: Masih dirasakanPeriksa hamil

: 4 kali di bidan

Nafsu makan

: baik

Miksi

: normal

Defekasi

: normalRiwayat Persalinan

Dikirim oleh

: Datang SendiriPuret mules sejak

: 2 Agustus 2012 pukul 07.00 WIB

Darah lendir sejak

: 2 Agustus 2012 pukul 09.00 WIB

Ketuban belum/sudah pecah: belum pecahRiwayat Perkawinan

: 1 kali selama 2 tahunRiwayat Sosial ekonomi: menengah ke bawahRiwayat gizi

: sedang

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 86 x/mnt

Frekuensi pernafasan

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,5 oC

Berat badan

: 54 kg

Tinggi badan

: 142 cm

Konjunctiva palpebra pucat : -/-

Sklera ikterik

: -/-

Gizi

: Sedang

Payudara hiperpigmentasi : (+/+)

Jantung

: HR 86 x/menit, gallop (-), murmur (-)

Paru-paru: Bising nafas vesikuler (+) N, Wheezing (-), Ronkhi (-)

Hati dan lien

: Sulit dinilai

Edema pretibia

: (-/-)

Varises

: (-/-)

Refleks fisiologis

: (+/+)

Refleks patologis

: (-/-)Status Obstetri

Pemeriksaan luar:

Tanggal : 2 Agustus 2012 pukul 16.00 WIB

Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah procesus xyphoideus (35 cm), memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, his 2 kali dalam 10 menit selama 25 detik, DJJ 145 kali/menit, TBJ 3410 gr. Perasat Osborn (), Perasat Muller-Munro Kerr (-). Pemeriksaan Dalam:

Tanggal : 2 Agustus 2012 pukul 16.10 WIB

Portio : lunak, posterior, effacement 50 %, pembukaan 2 cm, ketuban intak (+), terbawah kepala, penurunan Hodge I, penunjuk belum dapat dinilai.Pemeriksaan Panggul:

Promontorium teraba, KD 12,0 cm, KV 10,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >900, dinding samping lurus, kesan panggul sedang.Diagnosis

G1P0A0 hamil aterm inpartu kaela I fase laten JTH, presentasi kepala + suspek DKPPrognosis

Ibu : dubia

Janin : dubia

Tindakan

Informed Consent

Observasi : His, DJJ, dan tanda vital ibu Rencana partus perabdominam IVFD RL gtt XX/m Cek darah rutin, urin rutin, kimia darah, crossmatchFollow Up

Tanggal 3 Agustus 2012 ( Jam 06.30 WIB) / Hari I Post OperasiS : Keluhan: nyeri di bagian luka operasiO : Status Presens

Keadaan Umum: Sedang

Sensorium

: Compos Mentis

TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

RR

: 18 x/menit

Temp

: 36.5 C

Status ObstetriPL: Tifut 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), tampak luka bekas operasi tertutup perban, vulva tenang, lokhia rubra (+)A : D/ P1A0 Post SSTP a.i DKP perawatan hari IP : 1) Observasi TVI, kontraksi dan perdarahan

2) Diet makanan biasa (TKTP)

3) Imobilisasi 24 jam post op dengan bantal tinggi

4) IVFD Asering : D5 (1:3) gtt XX/mnt

5) Kateter menetap catat input output

6) ASI sesuai kebutuhan

7) Obat

- inj Cefotaxime 2x1 gr iv (skin test)

-inj Kalnex 3x250 mg iv pelan

- inj Tramadol 3x100 mg iv pelan

- Metronidazole 3x500 mg iv habis dalam 10 menitTanggal 4 Agustus 2012 (Jam 06.30 WIB) / Hari II Post OperasiS : Keluhan: nyeri pada luka bekas jahitan (+)O : Status Presens

Keadaan Umum: Sedang

Sensorium

: Compos Mentis

TD

: 110/80 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

RR

: 18 x/menit

Temp

: 36.5 C

Status Obstetri

PL: Tifut 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), tampak

luka bekas operasi tertutup perban, vulva tenang, lokhia rubra (+)A : D/ P1A0 Post SSTP a.i DKP perawatan hari IIP : 1) Observasi TVI, kontraksi, dan perdarahan

2) Diet makanan biasa (TKTP)

3) Mobilisasi duduk

4) Up infus dan kateter

5) ASI sesuai kebutuhan

6) Ganti obat oral

- Ciprofloxacine 2x500 mg

- Asam Mefenamat 3x500 mg

- Metronidazole 3x500 mg

- Folaplus 1x1 tab

Tanggal 5 Agustus 2012 (Jam 06.30 WIB) / Hari III Post OperasiS : Keluhan (-)

O : Status Presens

Keadaan Umum: Sedang

Sensorium

: Compos Mentis

TD

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

RR

: 20 x/menit

Temp

: 36.5 C

Status Obstetri

PL: Tifut 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), tampak

luka bekas operasi tertutup perban, vulva tenang, lokhia rubra (+)A : D/ P1A0 Post SSTP a.i DKP perawatan hari IIIP : 1) Observasi TVI, kontraksi, perdarahan

2) Diet makanan biasa (TKTP)

3) Mobilisasi berjalan

4) ASI sesuai kebutuhan

5) Obat

- Ciprofloxacine 2x500 mg

- Asam Mefenamat 3x500 mg

- Metronidazole 3x500 mg

- Folaplus 1x1 tab

Tanggal 6 Agustus 2012 (Jam 06.30 WIB) / Hari IV Post OperasiS : Keluhan (-)

O : Status Presens

Keadaan Umum: Sedang

Sensorium

: Compos Mentis

TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 76 x/menit

RR

: 20 x/menit

Temp

: 36.5 C

Status Obstetri

PL: Tifut 3 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), tampak

luka bekas operasi tertutup perban, vulva tenang, lokhia rubra (+)A : D/ P1A0 Post SSTP a.i DKP perawatan hari IV P : 1) Observasi TVI, kontraksi, perdarahan

2) Diet makanan biasa (TKTP)

3) Mobilisasi berjalan

4) R/ ganti perban

5) R/ pulang, kontrol poliklinik kebidanan

6) Obat

- Ciprofloxacine 2x500 mg

- Asam Mefenamat 3x500 mg

- Metronidazole 3x500 mg

- Folaplus 1x1 tab

Laporan OperasiTanggal 2 Agustus 2012Pukul 22.30 WIB Operasi dimulai

Penderita terlentang dalam keadaan anestesi spinal. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan Operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi mediana mulai 1 jari diatas simfisis sampai 2 jari dibawah pusat sepanjang 10 cm. Kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum. Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus sebesar kehamilan aterm. Diputuskan untuk melakukan SSTP dengan cara sebagai berikut :

Insisi segmen bawah rahim semilunar kemudian bagian tengah ditembus secara tumpul dengan jari sampai menembus kavum uteri lalu diperlebar ke lateral secara tumpul. Ketuban minimal, jernih, bau (-).

Janin dilahirkan dengan cara meluksir kepala.

Pukul 23.00 WIB Lahir hidup neonatus laki-laki dengan BB 2900 g, PB 42 cm, AS 8/9 FT AGA. Ke dalam cairan infus dimasukkan oksitosin 20 IU. Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat.

Pukul 23.05 WIB Plasenta lahir lengkap dengan BP 500 g, PTP 50 cm, 18x19 cm. Dilakukan pembersihan kavum uteri dengan kassa. Dilakukan eksplorasi, didapatkan kontraksi uterus baik. Kemudian dilanjutkan dengan penjahitan pada uterus sebagai berikut:

Lapisan SBR dijahit secara jelujur feston dengan benang vicryl no.1 Dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut :

Peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain catgut no.2.0 Otot dijahit secara jelujur dengan plain catgut no.2.0 Fascia dijahit secara jelujur dengan vicryl no.1 Subkutis dijahit secara terputus dengan plain catgut no.2.0 Kutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan vicryl no.3.0Luka operasi ditutup dengan perban.Pukul 23.45 WIB Operasi selesaiCairan masuk:Cairan keluar:

RL :1000 ccUrine:150 cc

Haemacell:500 ccDarah:500 cc

Total:1500 ccTotal:650 cc

Diagnosis pra bedah : G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten JTH, presentasi kepala + suspek DKPDiagnosis pasca bedah : P1A0 Post SSTP a.i DKP Tindakan : Seksio Sesaria Transperitonealis ProfundaBAB II

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini tepat ?2. Bagaimana cara penegakan diagnosis yang ideal pada kasus ini ?3. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini tepat ?4. Mengapa kasus ini dilakukan persalinan perabdominal bukan pervaginam?BAB III

TINJAUAN PUSTAKAA. CPD (CEPHALO PELVIC DISPROPORSIONAL)