Case Ulkus Diabetikum (2)

Embed Size (px)

Text of Case Ulkus Diabetikum (2)

CASE GANGREN DIABETIKUMPEMBIMBING : dr. Roys Pangayoman, SpBDisusun oleh: Adrian Meta Cahyo (0710078), Marsilia (0610070), Ronald S (0610146), Halim (0610157), Lingkan (0510169)

Keterangan umumNama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Kebangsaan Ruangan No RM/reg Tgl dirawat Diagnosis : Ny. S : 50 tahun : perempuan : Jl. Moh. Toha Bandung : Islam : Indonesia : Elisabeth 3-2 : 11012971 / 992815 : 23 juli 2011 : Diabetes mellitus + ascites + hipertensi

Anamnesis Keluhan utama : nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRSI os mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan hilang timbul. Os merasakan perutnya kembung dan terasa cepat penuh ketika diisi sedikit makanan. Sesak napas, mual dan muntah disangkal pasien. BAB dan BAK tidak terdapat kelainan. UB: os sudah berobat ke dokter puskesmas 1 bulan yang lalu, diberikan obat maag, namun tidak ada perbaikan.

Riwayat alergi: tidak ada alergi terhadap obat dan makanan. Riwayat kelainan darah: tidak ada. Riwayat penyakit dahulu : Os menderita DM sejak 4 tahun yang lalu, sering kontrol dan tidak terdapat keluhan. Sejak satu tahun yang lalu, Os tidak pernah kontrol lagi.

Riwayat Penyakit Keluarga : ?

Pemeriksaan FisikBerat badan: 52 kg Tinggi badan: 155 cm Keadaan umum: Keadaan umum: sedang Kesan sakit: sedang Kesadaran: compos mentis Keadaan gizi: cukup Watak: kooperatif Tanda vital Tekanan darah: 180/100 mmHg Nadi: 106x/mnt Napas: 18x/mnt Suhu: 36,3 oC Kepala Mata: konjunctiva anemis -/Sklera ikterik -/Pupil: bulat, isokor, 3mm kanan=kiri, reflek cahaya +/+ Leher: JVP 5+5 cmH2O Kelenjar getah bening: leher, axilla, inguinal tidak teraba membesar.

Pemeriksaan fisik Thoraks inspeksi: bentuk dan pergerakan simetris kanan=kiri. Palpasi: pergerakan simetris, taktil fremitus kanan=kiri. Perkusi: pulmo sonor kanan=kiri. Auskultasi: VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-. Cor: bunyi jantung murni, reguler, murmur (-). Abdomen Inspeksi: cembung, lembut, darm contour (-), darm steifung (-). Auskultasi: bising usus (+) normal. Perkusi: timpani, nyeri perkusi (-). Palpasi: lembut, nyeri tekan (-). Genital Tidak tampak kelainan. Ekstremitas Oedem tungkai +/+, piting oedem .

Pemeriksaan Penunjang Pada tanggal 23-07-2011 Hematologi Hb = 11.3 g/dl Ht = 33.1 % Leukosit = 5590 /mm Bleeding time 2 menit Clothing time 9 menit Trombosit = 251.000 /mm Kimia Klinik SGOT = 95 U/l SGPT = 200 U/l Na = 136 meq/l K = 3.3 meq/l Cr = 0.7 Ur = 22

Hematologi Glukosa 2 jam PP = 216 mg/dl Glukosa Puasa = 172 mg/dl

Urine rutine BJ = 1.010 Ph = 5.0 Protein = 2+ Keton = Urobilin = < 2 mg/dl Bilirubin = Nitrit = Sediaan : Sel epitel = 3-6 /LPB Eritrosit = 2-3 /LPB Leukosit = 3-7 ?LPB Bakteri = Kristal Lain-lain = silinder hialin (+)

GDS = 370 mg/dl

Tanggal 24/07/2011

Chest X-Ray (23 juli 2011)

KESAN : Pembesaran jantung tanpa bendungan paru Tidak tampak TB paru aktif / BP

Photo pedis dextra AP + Lateral (24 juli 2011)

Kesan Tidak tampak osteomyelitis atau fraktur / dislokasi

EKG (23 juli 2011)

USG Abdomen (25 Juli 2011) Kesan : Liver dan CBD tidak tampak kelainan Edema reaktif dinding gall bladder dan ada ascites cukup banyak. Pankreas dan spleen tidak ada kelainan R-L kidneys dan R-L urethers, urinary bladder tidak ada kelainan

Hasil Konsul (dr. Roys. P., Sp. B)

Diagnosis pre op : Ulkus diabetikum a/r cruris sinistra et pedis Diagnosis post op : sesuai dengan diagnosis Tindakan operatif : Necrotomy debridement Ditemukan adanya ulkus,pus, dan jaringan necrotik a/r cruris et pedis Edematous, dermatitis statis a/r cruris Saran : elevasi tungkai 30 gel verosmic membuat lembab

ResumePasien seorang perempuan berusia 50 tahun, dengan keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, kesan sakit sedang, datang dengan keluhan utama febris. Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan : Sejak 1 minggu SMSRI os mengeluh nyeri di sekitar ulu hati yang dirasakan hilang timbul.

Os juga merasakan perutnya kembung dan terasa cepat penuh ketika diisi sedikit makanan. Sesak napas, mual, dan muntah disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dalam batas normal. Usaha berobat os sudah berobat ke dokter puskesmas 1 bulan yang lalu, dan diberikan obat maag namun pasien tidak merasakan adanya perbaikan bahkan os merasakan perutnya semakin besar

Riwayat penyakit dahulu : os menderita DM sejak 4 tahun yang lalu, os awalnya sering kontrol tapi sejak 1tahun yang lalu os sudah tidak pernah kontrol lagi karena os sudah tidak merasa adanya keluhan Riwayat penyakit keluarga Riwayat alergi : tidak ada alergi terhadap obat dan makanan

Pemeriksaan fisikKeadaan umum : baik Kesan sakit : sedang Kesadaran : CM Keadaan gizi : cukup Tanda vital : Tekanan darah : 180/100 mmHg Nadi : 106x/menit Respirasi : 18x/menit Suhu : 36,3oc Leher : JVP 5+5 cmH2O Abdomen : cembung, lembut, perkusi : dull shifting dullnes + Ekstremitas : oedem tungkai +/+, pitting oedem

Pemeriksaan penunjang Pada tanggal 23-7-2011 Hematologi :

Protein = 2+ Urea = 22 mg/ dL Urobilin = < 2 mg/dl Sediaan :Sel epitel = 3-6 /LPB Eritrosit = 2-3 /LPB Leukosit = 3-7 /LPB Lain-lain = silinder hialin(+)

Pemeriksaan Penunjang Chest X-ray (23 Juli) KESAN : Pembesaran jantung tanpa bendungan paru Tidak tampak TB paru aktif / BP

Photo pedis dextra AP + Lateral (24 Juli)Kesan Tidak tampak osteomyelitis atau fraktur / dislokasi

USG Abdomen (25 Juli 2011)Kesan : Liver dan CBD tidak tampak kelainan Edema reaktif dinding gall bladder dan ada ascites cukup banyak. Pankreas dan spleen tidak ada kelainan R-L kidneys dan R-L urethers, urinary bladder tidak ada kelainan

PEMBAHASAN Hiperglikemi hiperosmolaritas dan filtrat ginjal banyak mengandung glukosa glukosuria diuresis osmotik kehilangan air dan elektrolit polidipsi Hasil Lab ( glukosa 2 jam pp 216 mg/dL, glukosa puasa 172 mg/dL) Hiperglikemia kelainan neuropati dan angiopati perubahan distribusi tekanan pada kaki mempermudah terjadi luka Hiperglikemia lebih banyak kuman infeksi terutama oleh kuman gram positif

Hiperglikemi gangguan fungsi sel neutrofil dan monosit : - chemotaxis , - kemampuan melengket , - kemampuan fagositosis , - kemampuan membunuh kuman

Komplikasi hiperglikemi (mikrovaskuler) pembuluh darah perifer sirkulasi aliran darah ke perifer arteri terblok kematian jaringan secara perlahan, bila ada luka (tanpa infeksi) berlangsung jangka panjang (kronik) gangren (dry gangrene) Dry Gangrene = mula-mula luka tampak berwarna pudar dan nyeri palpasi, dingin, kering kulit berubah warna coklat tua ungu kebiruan gelap hitam (karena pembentukan iron sulfide dari dekomposisi Hb) Predisposisi : usia tua (daya tahan tubuh yg kurang, sensasi peraba

Hiperglikemi mempengaruhi hormon vasoaktif, IGF-1, Nitric oxide, prostaglandine, glukagon peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus sklerosis nefron proteinuria (+ hematuri, silinder hyalin) Perhitungan klirens kreatinin untuk menentukan GFR dgn rumus Cockroft-Gault ((140 (50) x (52)) / (72 x (0,7), kemudian dikalikan 0,85 untuk wanita Hasil = 78, 92 normal GFR > 90 mL/min penurunan aliran darah ke ginjal gagal ginjal ?

Terapi tindakan yang diberikan pada pasien ini adalah tergolong tingkat III, = yaitu memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.

Prognosis pada pasien ini Quo ad vitam ad bonam, dan Quo ad functionam dubia ad bonam. Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes melitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes melitus,

USULAN PEMERIKSAAN mikroalbumin Cystatin C renograph