UNIVERSIDAD TECNICA PARTICULAR DE LOJA

Presentación de caso clínico

Rubén Darío Camacho M.

ANAMNESIS

Datos de filiación. • Nombre: N.N• Edad: 37 años• Sexo: Femenino • Estado Civil: Soltera• Lugar de Residencia: Loja• Lugar de Procedencia: Loja• Instrucción: Ninguna• Ocupación: Secretaria• Raza: Mestiza• Religión: Católico• Tipo de sangre: ORH +• Información: directa

Motivo de consulta

Entumecimiento en brazos y piernas.

ENFERMEDAD ACTUAL• La paciente refiere que hace aproximadamente 4 meses

y sin causa aparente presentó sensación de hormigueo y entumecimiento en los dedos, sin debilidad, tres semanas después de haber utilizado su bicicleta. Durante las próximas semanas, se dio cuenta de la aparición de entumecimiento y hormigueo se extendía desde las puntas de los dedos hasta los brazos; apareciendo posteriormente en las piernas. Notó la debilidad en sus piernas, en la medida en que ya no podía correr una milla y estaba perdiendo el equilibrio. Motivo por el cual acude a facultativo.

Revisión de aparatos y sistemas

•Refiere: astenia, palidez, imposibilidad de la deambulación.

Síntomas Generales:

Respiratorio

• No refiere expectoración, tos ni hemoptisis, no cianosis, no dolor torácico, no disnea.

Cardiovascular

• No refiere edema, claudicación intermitente, dolor precordial y retroesternal, palpitaciones, lipotimias, rubicundez.

Digestivo

• No refiere náusea, diarrea, dolor, distensión abdominal, pirosis, regurgitación, eructos, hematemesis, melena, no ictericia, acolia, coluria.

• No Refiere hematuria, disuria, tenesmo vesical, enuresis, incontinencia.

• Ritmo y frecuencia urinarios normales .

Urinario

• No refiere cambios en el aspecto de la cara, disposición de pelo normal, niega sudoración excesiva, sed intensa.

Endocrino

• Nervioso• Refiere entumecimiento, niega crisis convulsivas, paresias o

cambios de temperamento. Duerme bien y su memoria se encuentra en buenas condiciones . Niega cambios repentinos de carácter.

• Locomotor• Refiere dificultad para mantener el equilibrio. • No refiere tumefacción articular, rigidez articular, ruidos articulares y

contracturas musculares.• Órganos de los sentidos

• No refiere escotoma, nictalopía, ardor ocular, epistaxis, acúfenos, secreciones nasales u óticas y vértigo.

Antecedentes patológicos no personales

• HábitosAlimentación: balanceada. Tres veces al díaMicción: 5 veces al díaDeposición: 1 diariaSueño: 8 horas diariasMedicamentos: ningunoActividad física: Correr y montar bicicletaAlcohol: No refiere.Tabaco: No refiereAlergias: No refiere

Antecedentes patológicos personalesMédicos:

Hipotiroidismo a los 15 años.

Quirúrgicos: no refiere

Traumáticos: no refeire

Enfermedades de la infancia:

no refiere.

Alergias: no refiere

Transfusiones sanguíneas: no refiere.

Antecedentes Gineco obstétricos

G0 P0 C0 A0

Inicio de vida sexual activa: 22 años

Menarquia 14 años . Ciclos regulares.

Papanicolaou: No refiere.

Mamografía:no refiere.

Antecedentes patológicos familiares

Padre fallecido por cáncer de pulmón y próstata.

Madre: IAM, Angioplastia

coronaria

Hermano: Asma

Tía paterna: anemia de naturaleza

desconocida.

Antecedentes socio-económicos

Paciente vive con su madre

Material de construcción: Cemento.

Habitaciones: 3

Cuenta con todos los servicios básicos.

EXAMEN FISICO

Signos VitalesPresión arterial: 110/80

mmHg

Frecuencia Cardiaca: 76 lpm

Frecuencia respiratoria: 20 rpm

Temperatura: 36,8°C

SatO2: 97% sin O2

Peso: 68,8 Kg

Talla: 1.68 m

IMC: 24.38 kg/m2

Examen Somático General

Orientado en tiempo, espacio y

persona.

F. somatoexpresiva:

Pálida

F. psicoexpresiva:

Tranquila

Biotipo: normal Estado de nutrición: Normal

Posición: Decúbito dorsal.

EXAMEN REGIONAL

Piel y faneras

Paciente pálida.

Turgencia y elasticidad

aumentada; piel seca y escamosa.

Llenado capilar normal(<2 segundos)

Cabeza

• Párpados laxos de coloración normal, conjuntivas pálidas, escleras blanquecinas, pupilas céntricas isocóricas fotorreactivas.Ojos

• Disposición de tabique nasal normal, fosas permeables, no rinorrea ni epistaxis. Presencia de bigoteraNariz

• Implantación normal, CAE permeable, no otorrea ni otorragiaOídos

• Mucosas orales húmedas, pálidas; piezas dentales incompletas, lengua no saburralBoca

No adenopatías palpables

No ingurgitación yugular

Tiroides grado 0A

CUELLO

TÓRAX Simétrico, expansibilidad normal, no cicatrices ni

lesiones

• Murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos

Pulmones

ABDOMEN

Globoso, sin presencia de cicatrices, abombamientos difusos o circunscritos, ni circulación colateral; RHA

presentes; suave, depresible, no doloroso a la palpación.

EXTREMIDADES

• Piel pálida, seca y escamosa• Movimientos articulares

disminuidos• Tono y fuerza muscular

disminuida en extremidades• Entumecimiento y hormigueo

en extremidades sup e inf.

EXAMEN NEUROLÓGICO

- Funciones cerebrales superiores conservadas (memoria, orientación, juicio, capacidad de abstracción)- Fuerza muscular, tono y tropismo

disminuidos, perdida del equilibrio;- Reflejos osteotendinosos:

normorreflexia.- Sensibilidad superficial y profunda

artrocinética dentro de límites normales.

- Metría (dedo-nariz, talón-rodilla normales), sinergia y diadococinesia conservados.

- Signos meningorradiculares ausentes (Signo de Kernig y Brudzinski).

Glasgow 15/15

LISTADO DE PROBLEMAS

N. Problema

1 Astenia

2 Anorexia

3 Palidez Generalizada

4 Hormigueo y entumecimiento en EE-SI.

5 Perdida del equilibrio.

6 Tono y fuerza muscular disminuida en EE.

7Imposibilidad para mantener la deambulación.

8 Hipotiroidismo (15ª)

9 Antecedentes familiares de Ca y Anemia.

AGRUPACION SINDROMICA

HEMATOLÓGICO

Palidez generalizada

Debilidad muscular Astenia

Anorexia

CARDIOVASCULAR

HTA

Palidez generalizada

Debilidad muscular

Astenia

Anorexia

Neurológico

Parestesias Entumecimiento

Perdida equilibrio

Diagnósticos Presuntivos

Síndrome de túnel carpiano Anemia

Diabetes mellitusHipotiroidismo,

Esclerosis Múltiple

Síndrome poliendocrino autoinmune

Exámenes de laboratorio

BIOMETRÍA HEMÁTICAGB 7.64 K/uL 4.40 – 11.30

NEUTROFILOS 3.96 K/uL 2.00 - 8.00

LINFOCITOS 2.26 K/uL 1.00 – 4.40

MONOCITOS 0.71 K/Ul 0.08 – 0.88

EOSINÓFILOS 0.65 K/uL 0.08 – 0.88

BASÓFILOS 0.06 K/uL 0.00 – 0.11

NEUTROFILOS 51.84 % 50.00 – 70.00

LINFOCITOS 29.60 % 23.00 – 53.00

MONOCITOS 9.34 % 2.00 – 11.00

EOSINÓFILOS 2.54 % 1.00 – 3.00

BASÓFILOS 0.84 % 0.00 – 2.00

RECUENTO GR 5.2 4.6 – 6.00

HB 9.45 14.00 – 18.00

HTO 26.20 40.00 – 54.00

MCV 115.20 76.00 – 95.00

MCH 30.40 26.00 – 32.00

MCHM 28.60 30.00 – 35.00

PLAQUETAS 197 150 – 450

TIEMPO PROTROMBINA 13 seg 10.40 - 15

Frotis de sangre periférica

Marks PW, Zukerberg LR. N Engl J Med 2004;351:1333-1341.

10 por ciento de los neutrófilos maduros fueron hipersegmentados, con seis o más lóbulos

Eosinófilos hipersegmentada con tres lóbulos también estuvieron presentes

Macrocitos ovales Eritrocitos pequeños y

fragmentados.

Evidencia de anemia megaloblástica

Junto con el frotis de sangre periférica

El volumen corpuscular medio

alto

Niveles de vitamina B12

Nombre valor Referencia

Vit B12 68 pg/ml 200 a 900 pg/ml

Ac fólico 18.3 ng/ml 2.7 a 17.0 ng/ml

DG: Anemia megaloblástica por deficiencia de Vit. B12

¿Cual es el siguiente paso a seguir?

Endoscopia digestiva alta + biopsia. El duodeno y el antro eran normales, sin evidencia de gastritis crónica. El fundus gástricos mostró extensa atrofia y marcado adelgazamiento de la mucosa.Cuerpo mostró atrofia severa, con ausencia total de las glándulas fúndicas y de las células principales y parietales. La lámina propia contiene un denso infiltrado linfocitario, y la mucosa mostró metaplasia intestinal con células caliciformes 

Dg: Anemia perniciosa debido a la gastritis autoinmune, con deficiencia de vitamina B 12.

Anticuerpos contra el factor intrínseco fue positiva

Tratamiento

1 mg de vitamina B12 parenteral al día durante una semana, seguido de inyecciones semanales durante dos meses y las inyecciones mensuales a partir de entonces. La respuesta fue positiva. Dentro de 7 a 10 días, ella estaba completamente libre de

síntomas y no tenían déficits neurológicos. 

GRACIAS!!!