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CASO CLINICO DE OSTEOPOROSIS
Dr. Francesc Baró Responsable de la Unidad de Menopausia del H. Valle Hebrón Presidente de la Sección de Menopausia de la SCOG Coordinador del Grupo estudio Osteoporosis AEEM.
CASO CLINICO
MOTIVO DE LA CONSULTA
Paciente de 55 años, maestra, que acude a la consulta y preocupada porque tiene dolor de espalda que no le mejora a pesar de varios tratamientos farmacológico con analgésicos y antiinflamatorios. Refiere miedo a tener osteoporosis y cancerofobia. No se ha realizado revisión ginecológica desde el último parto
CASO CLINICO
ANTECEDENTES FAMILIARES
El padre murió a causa de un infarto de miocardio + AVC a los 68a . La madre tuvo una fractura de cadera a los 75 a. Es la mayor de dos hermanas. No antecedentes de cáncer de mama.
CASO CLINICO
ANTECEDENTES PERSONALES
Intervenida hernia inguinal. Transfundida tras accidente. No alergias.
Diagnosticada hepatitis C controlada
Fumadora de 20 cig /d, bebedora social fines de semana.
Hipercolesterolemica tratada con simvastatina 20 mg. /d
Menarquia a los 13 años. Fórmula menstrual normal 3-4/28-30 hasta. Paridad 2.0.0.2. Embarazos normales y partos eutócicos. Lactancias maternas de 7 meses tras cada parto. Menopausia a los 45 años No pérdidas desde FUR .../... Ultimo parto hace 20 años
CASO CLINICO
ANTECEDENTES PERSONALES
Refiere una vida sedentaria.
Ingesta de productos lácteos (600 mg/d escasa). Café (3-4 tazas cada día). Tiene ansiedad y depresión toma escitalopram 20mg/d , cada noche alprazolam 0,5 mg/d desde el inicio de la menopausia.
Aunque aún tiene sofocos, sequedad vaginal, dispareunia, etc. desde el comienzo de la menopausia no ha hecho nunca TH. Si se lo han recomendado varios profesionales pero no lo ha realizado por su miedo al cáncer de mama.
NAS ( National Academy of Sciences) revisado 1997.
Calcio Recomendaciones de requerimiento
diario de calcio
Calcio (mg/d)
31-50 años
1.000
> 50 años
1.200
!Calcio !(mg/100g)
!Calorías !(Kcal/100g)
!Grasas !(g/100g)
! Leche entera ! Leche desnatada
!120 !130
!70 !50
!3,3 !1,5
! Yogurt !150 !74 !3,7
! Quesos: ! - Fresco ! - Brie ! - Gouda ! - Emmental
!150 !400 !820
!1.180
!100 !370 !400 !420
!1,0 !27,9 !29,2 !30,5
Valoración de la ingesta de calcio dietético
Lácteos
CASO CLINICO
EXPLORACION GENERAL
La tensión arterial de la paciente es 130/85 en el momento de la exploración. Su talla es de 165 cm y su peso de 55 Kg.(IMC= 20). La exploración general es normal. Perímetro abdominal 85 cm
La exploración ginecológica es normal excepto cistocele de 2º grado y que presenta atrofia vulvo-vaginal importante.
OPN N=1705 OPS
N=1487 FACTOR Nº DE CASOS % Nº DE CASOS % P Odds Ratio IC 95% Odds Ratio
Peso <57 kg 269 15,8% 322 21,7% <0,001 1,475 1,233 1,765 Fractura Vertebral 24 1,4% 55 3,7% <0,001 2,690 1,657 4,368 Fractura Cadera 12 ,7% 12 ,8% 0,736 1,148 ,514 2,563 Fractura No Vertebral 163 9,6% 174 11,7% 0,050 1,254 1,000 1,572 Dolor asociado fractura 75 4,4% 99 6,7% 0,005 1,550 1,139 2,110 Sedentarismo 508 29,8% 547 36,8% <0,001 1,371 1,183 1,590 Fumador 173 10,1% 127 8,5% 0,121 ,827 ,650 1,052 Hª materna fractura 120 7,0% 157 10,6% <0,001 1,559 1,216 1,999 Disminución estatura 464 27,2% 542 36,4% <0,001 1,534 1,320 1,782 Esteroides_inmunosupr 69 4,0% 131 8,8% <0,001 2,291 1,696 3,093 Pobre capacidad visual 88 5,2% 87 5,9% 0,393 1,142 ,842 1,549 Dif levantarse silla 185 10,9% 210 14,1% 0,005 1,351 1,094 1,669 Anticomiciales 9 ,5% 16 1,1% 0,080 2,050 ,903 4,652 Med_tiroidea_hipertiroidismo 27 1,6% 51 3,4% 0,001 2,207 1,377 3,538 Alcohol_cafeina 61 3,6% 91 6,1% 0,001 1,757 1,260 2,449 Menop_precoz_amenorreas 240 14,1% 240 16,1% 0,104 1,175 ,967 1,427 Sin Factores Riesgo 391 22,9% 225 15,1% <0,001 ,599 ,500 ,718
Factores de riesgo osteopenia y osteoporosis
CASO CLINICO
Mamografía bilateral no signos de malignidad.
Ecografía vaginal, endometrio de 3,5 mm
.../...
CASO CLINICO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
La analítica general practicada es normal con cifras de colesterol total normal 210, HDL de 70 y LDL 140 y TG de 90, las pruebas hepáticas transaminasas algo elevadas , con fosfatasas alcalinas totales algo elevadas 120, pruebas renales normales, TSH: 3,5. Ca: 9,5. 25 OH vit-D de 17ng/ml y PTH de 90.
.../...
Se le solicita una Rx de columna dorsolumbar ?
PTH aumenta a partir de niveles de 25(OH)D inferiores a 38.8 ng/ml
PTH
(pg/
ml)
25(OH)D concentración (ng/ml)
95 N=2589
15
65 75
25 35 45 55
85
5 5
10 15 20 25 30 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 45 40 35
38.8
Mujeres con osteoporosis posmenopáusica Estudio multinacional en 18 países
PTH= hormona paratiroidea Diseño del estudio: Observacional, transversal con una población de 2.589 mujeres con osteoporosis procedentes de 18 países para evaluar los niveles séricos de 25(OH)D.
CASO CLINICO
.../...
Rx lateral de columna informada sin alteraciones relevantes. El análisis morfométrico evidencia una fractura a nivel de T-12
Se le solicita una Rx de columna dorsolumbar como resultado:
Fractura leve (grado 1, ~20-25%)
Fractura moderada (grado 2, ~25-40%)
Fractura grave (grado 3, ~40%)
Fractura en cuña
Fractura biconcava
Fractura aplastamiento
Normal (grado 0)
Genant & Wu
Graduación visual o semicuantitativa de la fractura vertebral según clasificación de Genant
CASO CLINICO
Se le solicita una densitometría ósea ?
.../...
INDICACIÓN DE DMO (AETM)
CASO CLINICO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Se le solicita una densitometría ósea que da como resultado:
.../...
CASO CLINICO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las caídas y la fuerza del impacto
Tabla simplificada de los factores de riesgo de Fractura no Vertebral
Variable Group Index value
Age (years) < 65 0
65–70 0.2
70–75 0.4
75–80 0.6
>80 0.8
Height (cm) , < 147 0
147–153 0.2
153–161 0.4
161–167 0.5
>167 0.7
FN T-score , >2 3.8 0.8
>2 3.8 and ,2 3.0 0.6
>2 3.0 and ,2 2.2 0.4
>2 2.2 and 2 1.4 0.2
>2 1.4 0
Vitamin D (ng/ml) , < 30 0.8
30–50 0.6
50–70 0.4
70–90 0.2
>90 0
Prevalent vertebral fracture“´¬–”!ª› 0 0
1 0.1
2–6 0.4
>7 1.1
Prevalent NV fracture Yes 0.4
NV, non-vertebral. Roux,C, et als. Ann Rheum Dis 2007
CASO CLINICO
TRATAMIENTO
La paciente está siendo tratada en estos momentos con analgésicos + AINEs y ni siquiera con suplementos de calcio y vitamina D
CASO CLINICO
INTERESA CONOCER
¿El tratamiento que efectúa es el adecuado?
¿Es necesario solicitar marcadores de remodelado óseo? ¿y otras pruebas complementarias?
¿Influye el resultado de la DMO en el tratamiento que se indique?
¿Tiene riesgo de refractura?
¿Qué tratamiento, si se ha de cambiar, se propone?
Coxon FP et al. Recent advances in understanding the mechanism of action of bisphosphonates. Current opinion in Pharmacology. 2006, 6: 307-312.
Sinergia con los bisfosfonatos
Baja absorción de Ca
Niveles de Ca bajos
DMO baja
Osteoporosis
Incremento PTH
Incremento del recambio
Caídas
Fracturas
Control neuronal del movimiento
Fuerza muscular
Equilibrio
Bisfosfonatos VIT D
COMPROMISO CON LA VIT D: ENCUESTA 2006
Abordaje de la osteoporosis siglo XXI
La DMO no identifica todas las mujeres con riesgo de fractura
La calidad ósea no se detecta en la DMO
Identificar factores de riesgo y fracturas previas
Uso de antirresortivos eficaces
Aporte adecuado de vitamina D
Cumplimiento del tratamiento
¿Como prevenir fracturas en las osteopenicas?
La osteoporosis puede afectar a mujeres jóvenes
Quality of evidence for antifracture efficacy of therapies in postmenopausal osteoporosis
- A A Teriparatide - A A Strontium ranelate A A A Risedronate - - A Raloxifene A A A Estrogen - - A Ibandronate D D B Cyclic etidronate C C - Calcium + vitamin D - C C Calcitriol
D C C Calcitonin A A A Alendronate
HIP NON-VERTEBRAL SPINE
A, Large RCT; B, Small RCT; C, RCT are inconsistent; D, Observational studies Updated from WHO Osteoporosis Taskforce Report (WHO 2003), with permission, copyright © 2003 World Health Organization.
A A A Zoledronic acid
Todos los Proyectos de Identificación de Pacientes – PIP. Acumulado a 29-01-2007. 13.044 pacientes
Conclusiones !!La prevalencia por grupos etarios de mujeres
mayores de 70 años es baja !!Los factores de riesgo han sido poco predictivos en
un 17% de la muestra, lo que hace que lleguemos tarde al diagnóstico
!!Las fracturas ocurren con alta prevalencia en mujeres osteopénicas
!!Que a pesar de todo, no tratamos al 10 % de mujeres osteoporóticas
