Caso dr. w. orellana

Autores: Katherine JiménezNelson Martínez

Dr. Washington Orellana

CASO CLÍNICOCirugía

HISTORIA CLÍNICA

Nombre: NN

Edad : 43 años

Género: F

Lugar de Nacimiento: Loja (20-08-1970)

Lugar de Residencia: Loja

Residencias ocasionales: Ninguna

Instrucción: Secundaria incompleta

Tipo de sangre: Desconoce

Fecha de ingreso: 01-07-2013

Dolor abdominal

Paciente refiere que desde aproximadamente 24 horas

previo a su ingreso y sin causa aparente presenta dolor

abdominal tipo cólico de moderada intensidad, localizado

a nivel de flanco y fosa iliaca derecha el mismo que

dificulta la de ambulación, además presenta nauseas que

no llega al vomito, alza térmica no cuantificada. Hace

aproximadamente 18 horas acude al servicio de

emergencia donde prescriben analgésicos (diclofenaco)

para el dolor cediendo temporalmente y posterior a esto

el dolor reaparece intensificándose. Razón por la cual

acude a esta casa de salud..

Lo referido a la enfermedad actual

FISIOLÓGICOS:

Alimentación: 3 v/día.

Micción: 4/día.

Deposición: 2 v/ día

HÁBITOS PATOLOGÍCOS:

Alcohol: No.

Tabaco: No.

Drogas: No.

Automedicación: si.

APP: No refiere

APF: Padre DMT2.

AQX: herniorrafia mas colocación de malla hace

aproximadamente 1 año y medio

AL INGRESO

TA 140/80

FC 100 x´

FR 22 x´

Temperatura

axilar

36.8 grados C

SIGNOS VITALES

ESTADO DE CONCIENCIA: paciente, lucido,

orientado en TEP.

FASCIES:

Somatoexpresiva: algíca

Psicoexpresiva: intranquila

ACTITUD Y DECUBITO: dorsal activo.

PIEL: turgencia y elasticidad conservada.

FANERAS: color e implantación normales .

Cabeza: Normocefálica, no se palpan prominencias ni

depresiones.

Cara: ojos pupilas isocóricas foto reactivas. Conjuntivas

rosadas. Fosas nasales permeables, Mucosas orales

húmedas, pabellón auricular normal.

Cuello: Movilidad conservada, no se palpan cadenas

ganglionares.

Tórax: Corazón: R1 y R2 rítmicos audibles, no soplos ni

ruidos sobreañadidos.

Pulmones: murmullo alveolar conservado. Bien

ventilado.

Abdomen: RHA presentes; abundante panículo

adiposos, suave, depresible, doloroso a la palpación

superficial y profunda a nivel de hipocondrio derecho,

flanco derecho ++/4, con predominio en Fosa iliaca

Derecha ++++/4. McBurney +, Psoas +, Rovsing +,

Blumberg +.

Extremidades: Tono y fuerza muscular conservados. No

edema.

DIAGNOSTICO

PRESUNTIVO

LISTA DE PROBLEMAS ACTUALES

SÍNTOMAS-SIGNOS

Dolor abdominal

Nausea

Fiebre

Mc burney +

Psoas +

Blumberg +

Rovsing +

Leucocitosis

Neutrofilia

LISTA DE PROBLEMAS

Signos y Síntomas Hernia

umbilical

incarcerada

Colelitiasis Apendicitis

Dolor cólico - ++/4 ++++/4

Irradiación + +

Peritonismo + + +

Nausea + + +

Anorexia + +

Leucocitosis + + +

Hipertermia + + +

Neutrofilia + + +

BIOMETRIA HEMÁTICA

01-07-2013(14:00) Valores Valores de referencia

Glóbulos blancos 13.77 4.80 – 10.80

Linfocitos 1.02 1.10 – 3.20

Neut. 11.62 2.20-4.80

Neut. % 84.4 60.0 – 70.0

Linfocitos % 7.4 30.5 – 45.5

Globulos rojos 5.03 4.20-5.40

Hemoglobina 13.0 g/dl 12.0 -16.0

Hematócrito 39.9 % 37.0- 47.0

Plaquetas 329.000 130.000-400.000

• QUÍMICA SANGUINEA.

Glucosa basal 107 70 - 110 mg/dl

Urea 18 10-50g/dl

Creatinína 0.35 0.50-1.10 mg/dl

BUN 8 - mg/dl

TP 11 seg. 10.8 -15 seg.

TTP 35 seg. 20- 42 seg.

TIEMPOS DE COAGULACION

URIANALISIS

Color amarillo

Densidad 1010

PH 8

Glucosa Neg

Leucocitos +

Nitritos Neg

Cuerpos cetónicos +

Bilirrubina Neg

Sangre ++

Proteínas Neg

Leucocitos 6-7 /c

Hematíes 18-20/c

Bacterias Escasas/cocoide

BIOMETRIA HEMÁTICA

01-07-2013(21:00) Valores Valores de referencia


Linfocitos 1.32 1.10 – 3.20

Neut. 11.71 2.20-4.80

Neut. % 81.9 60.0 – 70.0

Linfocitos % 9.2 30.5 – 45.5



Hematócrito 37.7 % 37.0- 47.0

Plaquetas 323.000 130.000-400.000

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

COLELITIASIS

APENDICITIS

LAPAROTOMÍA

Exploración y hallazgos quirúrgicos

Hemoperitoneo de aproximadamente 200 cc.

Epiplón mayor rotado aproximadamente 720°,

contenido en saco herniario con defecto aponeurótico

de 4 cm izquierdo.

Epiplón mayor necrótico con trombosis vascular.

Hernia umbilical, defecto de 1 cm.

Apéndice cecal normal.

DIAGNOSTICO

Hemoperitoneo

Necrosis de epiplón mayor

Hernia umbilical

Hernia inguinal indirecta izquierda.

NOTA POSQUIRURGICA

INTERVENCIÓN:

Epiploplastia de epiplón mayor

Cierre de orificio inguinal profundo

Herniorrafia umbilical

COMPLICACIONES: ninguna

SANGRADO: 10 cc.

ANESTESIA: general.

NPO

CSV

Control de herida

Solución salina 0.9 % 1000cc pasar IV

a 120cc/h.

Ceftriaxona 1g IV c/12h.

Tramadol 100mg IV lento y diluido c/8h.

Metoclopramida 10 mg IV c/8h.

Ketorolaco 30mg IV c/8h.

Ranitidina 50 mg IV c/8h.

S Paciente en buenas condiciones al momento tranquila refiere dolor de leve intensidad a nivel

de herida quirúrgica,, realiza micción..

O

TA: 130/80 mmHg FR: 20 x min FC: 80 x min T: 36.5 ºC pm

Paciente lucida, orientada en TEP, pupilas isocoricas foto reactivas, conjuntivas rosadas,

MOH., Tórax: corazón R1-R2 rítmicos, audibles. Pulmones murmullo alveolar conservado, no se

auscultan ruidos sobreañadidos..Abdomen: globoso con abundante panículo adiposo, suave

depresible doloroso a la palpación a nivel de herida quirúrgica,. Apósito manchado con

secreción sero sanguinolenta, herida en buen estado. RHA ligeramente disminuidos..

Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. I: 450 cc E: 100cc DH: .0.15 cc/h.

A Paciente en mejores condiciones pos quirúrgica, con evolución favorable con leve dolor a nivel

de herida quirúrgica..

P 1. NPO

2. CSV

3. Control de i/E estricto

4. Solución salina al 0.9% 1000cc IV pasar a 125 cc/h.

5. Ceftriaxona 1g IV c/12h (3 dosis)

6. Tramadol 50 mg IV lento y diluido c/8h.

7. Metoclopramida 10 mg IV c/8h.

8. Ranitidina 50 mg IV c/8h.

EVOLUCIÓNFECHA: 02/07/2013 EDAD: 43 años D H: 1 día

Dg Pre Qx: Abdomen Agudo Inflamatorio + Apendicitis Aguda

Dg Post Qx: Hemoperitoneo + Necrosis de epiplón mayor + Hernia umbilical

+ Hernia inguinal indirecta izquierda

S Paciente en buenas condiciones al momento tranquila no refiere ninguna molestia, realiza

micción espontanea, no deposición.

O

TA: 110/70 mmHg FR: 20 x min FC: 70 x min T: 36,9 ºC pm




depresible doloroso a la palpación a nivel de herida quirúrgica,. Apósito manchado con

secreción serohemática, herida en buen estado. RHA presentes. Extremidades: tono y fuerza

muscular conservados. I: 3900 cc E: 850cc DH: .0.45 cc/h.

A Paciente en mejores condiciones pos quirúrgica, con evolución favorable en condiciones de

tolerar una dieta liquida amplia.

P 1. Dieta liquida amplia a tolerancia sin grasa.

2. CSV

3. Ambulatorio.

4. Curación

5. Solución salina al 0.9% 1000cc IV pasar a 80 cc/h.

6. Tramadol 50 mg IV lento y diluido PRN.

7. Metoclopramida 10 mg IV PRN

8. Paracetamol 1g PO c/8h.

9. BH control





S Paciente en buenas condiciones al momento tranquila no refiere ninguna molestia, realiza

micción y deposición espontáneamente.

O

TA: 120/80 mmHg FR: 18 x min FC: 78 x min T: 36,8 ºC pm




depresible no doloroso a la palpación, herida quirúrgica infra umbilical en buen estado.

Apósito seco y limpio. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados..

A Paciente en mejores condiciones pos quirúrgica, con evolución favorable en condiciones de

valorar alta.

P 1. Alta mas indicaciones.

2. Paracetamol 1g PO c/8h x 3 días.

3. Retirar vía.

4. Contra referencia

5. Retiro de puntos en 6 días.

6. Control en centro de salud..





BIOMETRIA HEMÁTICA

03-07-2013 Valores Valores de referencia


Linfocitos 1.60 1.10 – 3.20

Neut. 8.56 2.20-4.80

Neut. % 79.0 60.0 – 70.0

Linfocitos % 14.8 30.5 – 45.5



Hematócrito 31.9 % 37.0- 47.0

Plaquetas 291.000 130.000-400.000

MARCO TEORICO

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