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Dra. Pilar Roca Navarro
Dra. Paula Peris Campillo
C.S. República Argentina área 5 HCUV Valencia
Varón , 43 años
-motivo frecuente de consulta :
rigidez muscular generalizada y cervicalgia,
aludiendo: “esto es lo de siempre”.
-hace 1 mes :
Dolor torácico visto en UMED, descartándosepatología orgánica; recomiendan ansiolíticos.
Segunda opinión cardiólogo privado: SHP.
Antecedentes personales:
Ex fumador, FX de peroné, celulitis antebrazo,
varios episodios de contracturas cervicales,
síndrome vertiginoso, cervicalgia, ansiedad,
asma extrínseca, hipercolesterolemia, migraña.
Exploración física:
paciente tenso, inquieto, leve contractura cervical bilateral no dolorosa a la palpación, resto por aparatos normal.
Tratamientos habituales registrados en la
historia de salud:
atorvastatina, salbutamol, ebastina, antimigr
añosos, metamizol, diazepam
Diagnóstico diferencial:
A)Trastorno de ansiedad generalizada
B)Trastorno por somatización
C)Hipocondría
D)Fibromialgia
Trastornos somatomorfes:
Conversión
Somatización
Hipocondría
Dismórfico
Dolor crónico psicógeno: neurastenia; sindrome
de fatiga crónica
Somatización:
Presencia de síntomas físicos
que sugieren un padecimiento orgánico sin
datos objetivos que lo confirmen.
La sugestión es propia de este trastorno
Diagnóstico diferencial:
-malos tratos
-trastorno adaptativo
-personalidad esquizoide
-histriónico
-facticio o de simulación
ENFERMEDADES ORGÁNICAS CON ALTO RIESGO
DE ERROR:
EM ( parrestesias, vértigos… pueden desaparecer
y simular falsa alarma)
Miastenia en fases iniciales
Polineuritis de predominio sensitivo (importancia
de exploración)
Polimialgia Reumática ( alerta ante > de 50 años,
aumento de VSG)
Fibromialgia
Hipotiroidismo
ELA de inicio tardío, debilidad de extremidades
(importancia de EMG).
CRÍTERIOS DIAGNÓSTICOS: 300.81
Múltiples síntomas físicos persistentes de
comienzo antes de los 30 años.
Síntomas no explicados por alteración orgánica ó
desmesura entre alteración y consecuencias, no
debiéndose a efectos de una sustancia.
4 síntomas dolorosos en diferentes zonas o 4
funciones.
2 síntomas gastrointestinales.
1 Síntoma sexual.
1 Síntoma pseudoneurológico.
Test de MADISON
MULTIPLICIDAD: + de 1 lugar
AUTENCTICIDAD: demostrar su realidad
DENEGACIÓN: niega conflicto
INTERPERSONAL: síntomas varían con relación interpersonal
SINGULARIDAD
ONLY YOU. Sólo tú mi médico puedes ayudarme
NADA AYUDA
Sospecha HC, Exploración, PC
¿Patología
orgánica?
•Enfermedades Neurológicas
•Enfermedades endocrinológicas
•Enfermedades del sistema inmune
si
No
¿Consumo de
sustancias?
si•Alcohol
•Drogas ilegales
•Fármacos
Comorbilidad con
otra enfermedad
psiquiátrica
No
si •Ansiedad
•Depresión
•Esquizofrenia
Tto específico
Tto en AP
Tto en AP o
Salud Mental
No
Síntomas
producidos de
forma intencional
no •Preocupación excesiva
con temor a padecer
una enfermedad
•Trastorno ficticio
•Simulador
Tto en APS
si
Dolor Síntoma
neurológicoMúltiples
síntomas
inespecíficos
Tno por
dolor
Tno por
conversiónTno por
somatización
Tto en APS o Salud Mental
no no
si •Hipocondría
•Tno dismórfico
corporal
Tto en APS
“Convicción de tener algo malo”
3 tipos:
TRANSITORIA : típica de estudiantes de medicina,
o en el curso de una enfermedad propia o de
alguien cercano
SECUNDARIAS: en el contexto de otros trastornos
psíquicos.
PRIMARIA: desvinculada de acontecimientos
vitales, de enfermedades médicas o
psiquiátricas.
MANEJO:
1. Programar visitas breves , frecuentes.
2. Establecer empatía.
3. Focalizar en problemas psicosociales no en
síntomas físicos.
4. Minimizar uso de Psicofármacos.
5. Minimizar exploraciones.
-MANEJO
Abordaje psicoeducativo y de consejos
1. Adecuación a una experiencia realista: “mutuo
respeto”
2. Contención de la demanda y “psicologización”del
cuadro: ayudar a reconocer la influencia del estrés
sobre los síntomas
3. Negociación y reatribución de significados:
normalizar las actividades diarias
4. Desfocalizar los síntomas y mantenimiento
Mujer , 45 años
-Motivo de consulta: nerviosismo, la vida
diaria le sobrepasa, frustración, baja
autoestima.
Tratada anteriormente en salud mental,
diagnosticada de trastorno adaptativo hace
años.
Racionalizamos el motivo de consulta y
citamos en consulta programada
VISITA PROGRAMADA:
La paciente verbaliza lo que considera una gran carga familiar :
-3 hijos (6 y 2 años, estos últimos mellizos).
-duelo no resuelto por su madre fallecida hace 3 años.
- marido aparentemente no colaborador en tareas domesticas.
- percepcion subjetiva de incapacidad de ordenar su casa y su vida.
-ideas repetitivas y obsesivas de falta de control sobre lo que la rodea.
Exploración física por aparatos : Sin hallazgos patológicos
Exploración esfera psíquica y hábitos:
-sueño conservado,
-no se observa labilidad emocional,
-apetito conservado,
-inquietud , nerviosismo,
-gran desasosiego manifiesto por intentos repetitivos y fallidos de lograr orden en casa sin conseguirlo.
La paciente rechaza tratamiento farmacológico.
Se muestra resignada con su situación, aunque angustiada.
Comenta: “soy así y sufro por ello”
Diagnóstico diferencial
A) Trastorno adaptativo
B) Depresión
C) Trastorno de Ansiedad Generalizado
D) Rasgos Obsesivo-Compulsivo
Trastornos de la personalidad DSMIV:
Grupo A: Paranoide, Esquizoide, Esquizotípico
Grupo B: Antisocial, Limite, Histriónico, Narcisista
Grupo C: Evitativo, Dependiente, Obsesivo-Compulsivo
Patrón general de preocupación
por el orden, el perfeccionismo y
control mental e interpersonal.
A expensas de la flexibilidad, la
espontaneidad y la eficiencia.
Ejemplos:
Preocupaciones por detalles, las
normas, las listas o el orden.
Perfeccionismo que interfiere en la
finalización de las tareas.
Inflexibilidad en temas de moral o ética.
Incapacidad para tirar objetos sin valor.
Renuncia a delegar tareas.
Rigidez y obstinación.
De elección:
Terapia cognitivo-conductual (eficacia 85%)
Casos LEVES / MODERADOS: TCC
Casos GRAVES: TCC + FÁRMACOS
(Fluoxetina 20mg-80mg/día)
(similar eficacia con el resto de ISRS)
La decisión del tratamiento farmacológico está en
función del grado de sufrimiento del paciente y las
limitaciones que le provoca.
FASE1: Exposición a situación que provoca
ansiedad ( AP)
FASE 2 : Prevención de respuesta: (AP)
Exposición a lo temido (OBSESIÓN)
Sin utilizar los rituales habituales ( COMPULSIÓN)
FASE 3: Terapia cognitiva: reformulación
cognitiva de los temas que producen miedo
(Salud mental)
Decisión de tto farmacológico depende de
grado de sufrimiento del paciente
las limitaciones que le provoca
ISRS: > dosis que en trastornos depresivos.
Respuesta a TTO F aislado < de 60% a corto plazo y
mucho menor a largo plazo, con tasas de recaídas del
90% al suspender el F.
Asociación TCC+F da mejores resultados que ambas
por separado.
Varón 46 años,
-Antecedentes personales: Hallux valgus,
lumbalgia, rinitis alérgica, ansiedad,visitas
frecuentes desde hace años por dolor
generalizado, puntos fibromialgia positivos,
tratado en Unidad del Dolor.
-Motivo de consulta : sensación de disnea,
malestar epigástrico y disconfort torácico no
opresivo, pesadez en piernas.
-Rememora algunas crisis de ansiedad que tuvo
en el pasado
-
Tratamiento habitual:
Duloxetina, lorazepam, diclofenaco, coxibs
ocasionales, omeprazol.
Exploración por aparatos:
Dentro de lo normal; 15 sobre 18 puntos
positivos de fibromialgia.
Diagnóstico diferencial:
A)Trastorno de ansiedad generalizada
B)Trastorno por somatización
C)Hiperfrecuentador
D)Fibromialgia
Elevada prevalencia: mayor en Mujeres
Dolor crónico localizado en el aparato
locomotor acompañado de fatiga, alteraciones
del sueño, trastornos del estado de ánimo,
cefaleas, parestesias en extremidades.
Hipersensibilidad al dolor a la presión en
múltiples puntos del sistema locomotor.
DOLOR: intenso, empeora por la noche y por
la mañana, relacionado con el estrés.
FATIGA: afecta al 70% crisis o continuada
ALTERACIÓN DEL SUEÑO
SÍNDROMES PSICOPATOLÓGICOS ASOCIADOS:
DEPRESIÓN
TNO DEL PÁNICO
TNO DE ESTRÉS POST.TRAUMÁTICO
TNO PERSONALIDAD LÍMITE
DOLOR CRÓNICO GENERALIZADO DE + DE 3
MESES EN 3 DE LOS 4 CUADRANTES DEL
CUERPO + DOLOR EN RAQUÍS
DOLOR EN AL MENOS 11 DE LOS 18 PUNTOS
FIBROMIALGÍCOS
ETIOLOGÍA NO CLARA
Alteraciones en los mecanismos moduladores
del dolor a nivel del SNC ( aumento de
sustancia P en LCR)
Alteraciones del eje H-H-Adrenal
Disfunción del SNA
Analgésicos: tramadol
AINES: no eficaz
Benzodiacepinas: no eficaz
Antidepresivos:
amitriptilina y nortriptilina: mejoría del dolor,
sueño y bienestar
Ciclobenzaprina: igual que anteriores pero a muy
corto plazo
Fluoxetina: Asociada a amitriptilina si depresión
asociada
Ejercicio Físico: mejora el dolor
TCC: mejora dolor, fatiga y estado de ánimo
Terapia de grupo
Mujer 64 años
Motivo de consulta: percepción de
palpitaciones de 3 días de evolución.
ECG: RS 80 lpm sin signos de isquemia, sin
extrasístoles.
AP: HTA, Dispepsia, lumbalgia, colon
irritable, contractura cervical.
En los últimos dos años.....
Historial de pruebas complementarias
practicadas:
-Holter: normal
-Ecocardiografía: normal
-Prueba de esfuerzo: normal
-Test Helicobacter Pylori: negativo
-RMN: Listesis L4-L5 con discreto arrastre
posterior del disco
-Densitometría ósea: dentro de lo normal
-Biópsia nódulo Mama: anatomía patológica
ausencia células malignas.
Interconsultas realizadas 2 últimos años:
Ginecología, Cardiología, Osteópata,
Traumatología.
Tratamiento habitual: ivravidina
(procolaram), inhibidor de la angiotensina,
venotónicos, analgésicos.
Orientación diagnóstica:
Hipocondría
Hiperfrecuentador
Trastorno somatomorfe
Trastorno de ansiedad generalizada
Investigación presentada en el XXXII Congreso de
la SemFYC.
“HIPERFRECUENTADORES VS
NORMOFRECUENTADORES EN ATENCIÓN PRIMARIA
DE SALUD: FACTORES SOCIALES ASOCIADOS”
Calvo Rojas V, Rodríguez Pérez E, Rodríguez Molinet J,
Pomares Costa A, Ramell Gutiérrez A, Manzanares
Rodríguez S
Centro de Atención Primaria Montnegre. Barcelona.
Cataluña
Son estimaciones de una experiencia realizada
en 13 centros de salud de Barcelona
Donde se han analizado 249 pacientes, de los
que más de la mitad se consideran
hiperfrecuentadores.
10% de los pacientes hiperfrecuentadores
tienen problemas familiares graves.
26% sufría el síndrome del "nido vacío“.
27% pasaba por un momento de duelo a causa
del fallecimiento del cónyuge
Personas que han acudido por iniciativa propia
al centro de salud más de 18 veces en un año.
13.6% de los casos presentaban disfunción
social.
54% son mujeres con una edad media de 63
años.
Suponen entre 12%-24% de los pacientes.
Consumen entre un 43% y un 75% de las
consultas que recibe al año el médico de
familia
No existe una definición consensuada: mujeres,
amas de casa, 60 años, bajo nivel de
formación, estrés, con trastornos mentales y
con enfermedades crónicas.
“Familias disfuncionales” aquellas que no
cumplen con sus funciones de acuerdo a la etapa
del ciclo vital en que se encuentran.
En la experiencia: + mujeres que hombres pero
sin significación estadística.
Medida con un Test contemplando:
apoyo, cooperación, desarrollo,
afectividad y capacidad resolutiva.
Desequilibrio funcional
pérdida de capacidad de contención /
resolución de problemas
↑ de la demanda y uso de los servicios
sanitarios.
En el estudio
% > de falta de apoyo social percibido en grupo de
hiperfrecuentadores frente a los no
hiperfrecuentadores.
Investigaciones previas
Hasta un 50% de las visitas en AP no se
identifican con problema médico o patología
orgánica que explique las quejas del paciente.
Para el Dr.Calvo, la hiperfrecuentación cuestiona
la capacidad del modelo biomédico para
solventar una parte muy importante de los
malestares de la población.
“El papel de los trabajadores sociales sanitarios
puede ser relevante”
“Hay que plantear intervenciones que intenten
evitar el malestar y el daño al paciente y buscar
su autonomía e independencia del equipo
sanitario y de los medicamentos", concluye.
