CASOS CLINICOS SEMINARIO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

CASO N° 1 "Paciente  femenina  de  83  años  de  edad,  con  diagnós5cos  de  6stula  rectovaginal  e  infección  de  vías  urinarias  complicada  a  quien  el  día  15/8/2014  se  inició  manejo  con  Vancomicina  1  gramo  endovenoso  cada   12   horas   y   Ertapenem   1   gramo   endovenoso   cada   día   (24  horas).   Ése   día   se   inició   el   Ertapenem   a   las   22   horas,  correspondiéndole  la  siguiente  dosis  a  las  22  horas  del  16/8/2014;  sin  embargo  se  administró  una  dosis  a  las  10  am  del  16/8/2014  y  a  las  22  horas  de  ese  mismo  día  se  administró  nueva  dosis.    Se  evidenció  que  enfermería  realizó  inadecuadamente  la  tarjeta  de  medicamentos  dado  que  colocó  en   frecuencia  cada  12  horas  y  no  cada   24   horas   cómo   se   encontraba   ordenado   en   formulación   de  medicamentos.     No   se   evidenció     que   la   paciente   hubiera   tenido   alguna   lesión  secundaria  a  la  administración  de  la  dosis  adicional  de  Ertapenem”  

ANALISIS CASO N° 1

Acciones  inseguras:  Incorrecto  

diligenciamiento    de  la  tarjeta  de  medicamentos      

Factores  contribu1vos  :  Individuo:    Falta  de  atención  en  el  

diligenciamiento  de  la  tarjeta  de  medicamentos,  no  verificación  de  

los  5  correctos.              

Clasificación  del  evento:       INCIDENTE   PREVENIBLE  

CASO N° 2 •  Paciente  masculino  de  83  años  de  edad,  con  antecedente  de  enfermedad  coronaria    y  hematuria  

recurrente    Ingresó    a  HUSI  el  día  19  de  agosto  de  2014,  por  hematuria    y    episodio  síncope.    •  Manejado  por  Urología  con  cistoirrigaciones  y  transfusión  de  2  UGR  por  anemia.    •  El  día  21  de  agosto  de  2014  a  las  20:40  se  trasladó  el  paciente  del  servicio  de  Urgencias  al  servicio  

de   hospitalización   del   quinto   piso.   El   paciente   no   fue   entregado     al   personal   de   enfermería   por  parte  del  camillero.  Se  había  clasificado  en  Urgencias    con    riesgo  alto  de  caídas,  sin  embargo  no  ingresó  a  piso  con  acompañante.      

•  A  las  22:55  se  atendió  el  llamado  de  enfermería,  del  familiar    del  paciente    del  lado;      quien  refirió  que  el  paciente  Misael   se   trasladó   solo  al  baño  y  presentó  caída.     Se  encontró  al  paciente  en  el  baño  sentado  en  el  piso,  por   lo  que  se   informó  al  médico  de  turno  quien   lo  valoró  y  encontró  al  examen  6sico  una  escoriación  en  el  codo  derecho    y    dolor  a    la  palpación  en  la  muñeca    derecha,  se  solicitó  una  radiogra6a  de    codo    y    muñeca    para  descartar    fracturas    y  se  ordenó  analgesia.  Las  radiogra6as  no  reportaron  ninguna  lesión  ósea.  

•  El  día  22  de  agosto  de  2014  a  las  9am  la  Enfermera  jefe  observó  deformidad  de  la  cadera  derecha,  lo   informó   a  médico   tratante,   quien   valoró   al   paciente   ,   se   solicitó   una   radiogra6a   de   cadera   y  valoración  por  el  servicio  de  Ortopedia.  A  las  17:42  el  servicio  de  Ortopedia  valoró  al  paciente  con  el   resultado   de   las   imágenes   encontrando   una   fractura   del   trazo   intertrocantérico   estable   de   la  cadera  derecha,  por  lo  que  se  consideró  necesario  manejo  quirúrgico.  

•  El  día  26  de  agosto  de  2014  a  las  11  am,  el  paciente  fue  llevado  a  cirugía  con  posterior  traslado  a  la  Unidad  de  Cuidados  Intensivos,  donde  permaneció  hasta  el  día  28  de  agosto;    se  inició  terapia  6sica  y  el  día  1  de  sep5embre,  el  paciente  logró  realizar  deambulación  con  ayuda  del  caminador  y  se  le  dio  egreso.    

ANALISIS CASO N° 2

Acciones  inseguras:    P a c i e n t e   s i n   a c omp a ñ a n t e  permanente,   con   clasificación   de    riesgo  alto  de  caída.    No   se   realizó   entrega   formal   del  paciente  al  servicio  de  enfermería.    

       Factores  contribu1vos  :    Paciente  y  familia:    Paciente  con  riesgo  de  Ortosta5smo  por  anemia.  El  familiar  no  acompañó  al  paciente  a  su  ingreso  a  piso.    Individuo:  No  se  entregó  el  paciente  a  enfermería.  No  se  registraron  en  la  HC  todas  las  medidas  preven5vas  para  riesgo  alto  de  caída  como  acompañante  permanente.    Tarea  y  Tecnología:  No  adherencia  la  protocolo  de  prevención  de   caídas.     Falta   protocolo   de   entrega   de   pacientes     de  Urgencias  a  Hospitalización.  Equipo   de   trabajo:   Falta   de   comunicación   entre   el   equipo  asistencial  .      No   se   informó   a   la   familia   de   la   necesidad   de   acompañante  permanente.          

     

Clasificación  del  evento:      

EVENTO  ADVERSO  MODERADO     PREVENIBLE  

CASO N°3 •  Se  trató  de  un  Paciente  masculino  de  18  años  con  diagnós5co  de  trastorno  

mental  y  del  comportamiento  secundario  al  consumo  de  sustancias  psicoac5vas,  remi5do  a  HUSI  el  23  de  Agosto  de  la  clínica  la  Inmaculada,  por  conductas  disrup5vas,    heteroagresividad  e  hiporexia.  A  las  13:41  hs,  fue  valorado  por  Psiquiatría  quienes  decidieron  dejar  en  observación  de    Urgencias,  con  recomendaciones  de  vigilancia  por  riesgo  de  fuga  y  se  explicó  al  familiar  la  necesidad  de  acompañante  permanente.            

•  A  las  14:26  horas  se  le  colocó  el  brazalete  de  iden5ficación  y  se  traslado  a  expansión,  se  entregó  al  personal  encargado  del  área.  Se  registró  que  se  encontraba  sin  acompañante  permanente.    

•  El  24  de  Agosto  a  las  6:58  hs  con5nuaba  en  sala  de  expansión  con  acompañante.  

•  A  las  11:24  hs,  Psiquiatría  llamo  en  varia  ocasiones  al  paciente,  se  informó  a  vigilancia  y  a  enfermería  y  se  determinó  como  fuga.  

•  No  hay  evidencia  en  los  registros  clínicos  de  las  conductas  tomadas  luego  del  evento.                  

•  Se  evidenció  en  los  registros  6lmicos  que  el  paciente  había  salido  por  la  puerta  de  Triage  la  cual  no  5ene  vigilancia.    

ANALISIS CASO N° 3

Acciones  inseguras:    Se  dejó  al  paciente  en  sala  de  expansión   y   no   se   iden5ficó  el   riesgo  una   vez  el   paciente  no   estuvo   con   acompañante  permanente.  

       

Factores  contribu1vos  :    Paciente   y   familia:     Condiciones   clínicas   del  paciente  .  El   familiar  no  siguió   la   indicación  de  no  dejar  solo  al  paciente.  Individuo:     Falta   de   supervisión   y   vigilancia   del  paciente  por  parte  del  personal  asistencial    a  cargo.    Tarea   y   Tecnología:  No   adherencia   la   protocolo   de  pérdida  y  fuga  de  pacientes.  Ambiente:  El  servicio  de  urgencias  se  encontraba  en  emergencia  funcional.  En  Urgencias  no  se  cuenta  con  un  espacio  para  manejo  de  pacientes  psiquiátricos..          

     

Clasificación  del  evento:      

EVENTO  ADVERSO  GRAVE/

CENTINELA      PREVENIBLE