CONDUITE A TENIR DEVANT DES VOMISSENTS

Dr CHACHOU

Plan -introduction: * définition *intérêt de la question-Rappel physiologique /physiopathologique-Reconnaitre les vomissements (Dc positif)-Reconnaitre ce qui n’est pas vomissement ( Dc différentiel)-Reconnaitre la cause des vomissements(Dc étiologique) chez: *NNé *NRS *enfant-TRT des vomissements-conclusion

Introduction

Définition: C’est le rejet alimentaire ou non de moyenne ou grande quantité ,

provenant du tractus digestif supérieurIntérêt: -fréquence: motif de consultation fréquent chez le NRS -étiologies: multiples dominées par le RGO et l’erreur diététique -gravité: réside dans le retentissement sur : * l’état d’hydratation: DSH * l’état nutritionnel: dénutrition * la fonction respiratoire: troubles respiratoires ( par inhalation) * l’équilibre métabolique: alcalose

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE-PHYSIOPATHOLOGIE

Le vomissement est 1 reflexe complexe résultant de la stimulation du centre des vomissements situé au niveau du bulbe rachidien

Les stimuli peuvent être :la distension de l’estomac ou de l’intestin grêle lors d’occlusion intestinale, l’action de substance ingérées sur les chémorécepteurs de la paroi intestinale, HIC lors de tumeurs cérébrales, l’immaturité de la musculature du SIO ainsi que le péristaltisme et la clairance œsophagienne, la position intra abdominale du SIO .

Reconnaitre les vomissements

Quelque soit l’âge de l’enfant le diagnostic positif des vomissements peut être de variété variable :

-Facile : lorsqu’on assiste aux vomissements -Difficile : lorsque l’histoire clinique est

racontée par les parents

Reconnaitre ce qui n’est pas vomissement

-régurgitation : la remontée du bol alimentaire accompagnant le rot physiologique chez le NNé et le jeune NRS

-mérycisme : rumination volontaire et répétée ou automatique d’un aliment correspondant à un trouble psychiatrique touchant l’enfant d’âge pré scolaire à scolaire

-vomique : expectoration brutale , massive et le plus souvent purulente d’origine bronchique

Reconnaitre la cause des vomissements

Fondamentale et doit être envisagée selon une approche logique et pratique :

-éliminer une urgence médicale ou chirurgicale -faire un Dc étiologique et proposer un TRT ciblé -prendre en charge rapidement les possible CPL ou conséquences des

vomissements (DHA, troubles électrolytique ou dénutrition, l’inhalation bronchique du liquide de vomissements )

Il est utile dans cette enquête étiologique de s’orienter en fonction : -de l’âge de l’enfant ( NNé, NRS, enfant) -du caractère aigu ( qq heures à qq jours) ou chronique( une

semaine) des vomissements -de l’aspect des vomissements (alimentaires, bilieux ou sanglants)

NOUVEAU-NE

1-Vomissements bilieux

Considérés comme une urgence chirurgicale jusqu’à

preuve du contraire, les étiologies possibles sont toutes les obstructions totales ou partielle du tube digestif (depuis le grêle jusqu’à l’anus) quelles soient:

-mécaniques( occlusion, malformation)

-fonctionnelles ( maladie de hirschprung, immaturité de la motricité intestinale chez le prématuré ou le NNé de mère diabétique)

2-Vomissements sanglants

-Déglutition de sang maternelle : lors des tétées (ex des seins retrouve des crevasses aux mamelons)

-maladie hémorragique du NNé : due à un déficit transitoire en vit K chez le NNé non ou insuffisamment supplémenté en vit K et souvent nourri au lait maternel, risque d’hémorragie digestive importante

-œsophagite peptique : conséquence du RGO non ou insuffisamment traité

3-Vomissements alimentaires

*Avant toute alimentation : craindre une atrésie de l’œsophage qui est malformation digestive congénitale se manifestant par une hyper salivation des les 1ère heures de vie , des vomissements alimentaires lors de toute tentative d’alimentation et parfois par des épisodes de broncho-aspiration lorsque l’atrésie s’accompagne de fistule oeso-trachéale. Le Dc est posé par le cathétérisme de l’œsophage avec sonde naso- gastrique Rx opaque (sonde enroulé dans le cds œsophagien) .

*Si les V débutent en cours du 1er mois de la vie est sont alimentaires, les causes rejoignent celle qui seront détaillés dans le chapitre des Vomissements du NRS

Nourrisson

1-Vomissements aigus

Causes médicales :-Erreur diététique : à MEE par un interrogatoire soigneux.-Une gastroentérite : la notion de contage, l’association

avec une F° ou une diarrhée sont des signes évocateurs.-Une infection bactérienne : avec ou sans atteinte

méningée. La F°et l’AEG de l’enfant sont des signes évocateurs (Dc :bilan infectieux et confirmé par le résultat des cultures et/ou de la PL .

-Une intoxication médicamenteuse : les vit A et D, la théophilline,l’acide acetylsalycilique, la digoxine

en dehors des médicaments, l’intoxication au CO est à envisager.

causes chirurgicales

-L’examen de l’enfant doit être minutieux à la recherche d’un état général peu satisfaisant, F°, gémissements ou pleurs, palpation abdominale suspecte ou des bruits digestifs absents à l’auscultation abdominale, l’examen des orifices herniaires est indispensable à fin d’éliminer une hernie étranglée ou une torsion testiculaire chez le garçon ou ovarienne chez la fille.

a)- Invagination intestinale aigue :le tableau clinique

associe des douleurs intenses et brutales avec agitation, cris, pâleur, sueurs alternant avec des périodes d’accalmie

- L’examen peut retrouver le boudin d’invagination :masse élastique située sous le bord libre du foie, une fausse iliaque droite libre. le TR peut ramener du sang (nécrose). l’échographie abdominale montre des images typiques en cocarde (de face) en cupule (de profil).

-La réduction peut être obtenue par le lavement baryté et doit être réalisée chirurgicalement en cas d’échec

b)- L’appendicite aigue : Dc souvent difficile, l’examen patient de

l’abdomen, le TR et la FNS peuvent aider au Dc. c)- Le volvulus du grêle, la torsion du testicule, la torsion

ovarienne la hernie étranglée sont les autres étiologies chirurgicales à hospitaliser en urgence dans 1 sce de chirurgie infantile.

2- Vomissements chroniques

Les causes chirurgicales :-La SHP : c’est l’hypertrophie des muscles circulaires du pylore

qui va progressivement sténoser la lumière gastrique.• Les vomissements débutent entre la 3 et la 6ème semaine de

vie, sont alimentaires, post prandiaux tardifs, faciles en jet, abondants jamais bilieux laissant l’enfant affamé et réclame à nouveau, un ictère prolongé est noté

• L’examen clinique recherchera l’olive pylorique (pathognomonique), un clapotage à jeun ainsi que des ondulations péristaltiques .

• Si le Dc n’est pas posé précocement, l’enfant peut paraître déshydraté et/ou dénutri avec sur le plan biologique: une alcalose métabolique avec une hyperchlorémie et une hypokaliémie.

• Le Dc de certitude est posé à l’échographie abdominale, avec des mensurations montrant une hypertrophie du muscle pylorique (>4mm)

-Les autres causes chirurgicales : les occlusions partielles (diaphragme duodénal) ou les sub occlusions peuvent donner des vomissements chroniques.

-Le RGO compliqué d’une sténse oesophagienne ou le TRT est chirurgical

Les causes médicales-Les causes infectieuses : devant des vomissements +F°,

écarter (méningite, sepsis, infection urinaire ……). Le Dc est suspecté cliniquement et orienté par le bilan biologique ( FNS, CRP) et confirmé par les cultures ( PL, HCT, ECBU)

-HCS :est l’urgence endocrinienne type, elle survient chez le NNé et le NRS , correspond à 1 Sd de perte de sel par déficit en 21 hydroxylase et se présente par des vomissements subaigus à chronique chez un enfants souvent geignard en mauvais état général, DSH et / ou dénutri.

• Toujours penser à examiner les OGE( ambigüité sexuelle ou 1 garçon avec cryptorchidie)

• Dc :Naurie et Clurie ( élevés) et de la 17 OH progestérone plasmatique ( très élevée) , Na et la Cl émies sont basses alors que la kaliémie est très élevée.

-maladies métaboliques : surviennent chez le NNé ou le NRS après un intervalle libre de qq jours à qq semaines , parmi les plus fréquentes :

* Galactosémie congénitale : déficit de la galactose-1 – P. transférase, V accompagnées d’ictère, d’une HPMG puis d’une cataracte et d’un arrêt de la croissance somatique

• Son dépistage et Dc se fait lors du test de Guthrie. *Fructosémie congénitale : déficit en fructose -1P

les vomissements sont souvent plus tardifs associés à une HPMG , un ictère , un retard statural et à des accidents d’hypoglycémie

• Détresse cérébrale : s’il existe un statut neurologique pathologique avec les V, penser à une DC en relation avec une asphyxie néonatale ou une maladie métabolique type aminoacidopathie , ex :phényle cétonurie (test de Guthrie)

-Maladies rénales : IU, pyélonéphrite, malformation avec ou sans IR peuvent donner des tableaux de V. chroniques chez les enfants avec anorexie, RSP, pâleur et anémie.

• L’ ECBU doit donc toujours être pratiqué -RGO :la cause la plus fréquente, se définit par le

passage involontaire du contenu gastrique dans l’œsophage, les vomissements sont post prandiaux précoces favorisés par le changement de position et le décubitus.

il peut être: * physiologique :on reflue normalement 15-25 fois /j, *pathologique : conséquence de l’hypotonie-

relaxation inappropriée du SIO associée aux anomalies de la motricité, ainsi qu’1 œsophage abdominal ou 1 angle de His non constitué

-Parmi ses conséquences anatomiques : œsophagite de reflux, sténose peptique, endo-brachy-œsophage

• Le Dc est clinique, les investigation ( ph métrie, manométrie, TOGD, FDH)sont réservées aux cas de RGO compliqué.

-APLV : peut se manifester par une réaction anaphylaxie (rare) ou par un tableau de diarrhées et / ou V. Envisager ce Dc même en cas de V seuls s’ils coïncident avec le sevrage,.

-Maladie cœliaque : (forme vomitive) chez le NRS et le jeune enfant, qq semaines à qq mois après introduction du gluten, se méfier des V chroniques isolés (MC dans sa forme vomitive). Le Dc se fait par dosage des Ac anti transglutaminase puis par BDJ

L’enfant

1-Vomissements aigus

-Causes infectieuses : toutes les infections peuvent s’accompagner de V chez l’enfant ( méningite, pneumonie, IU….)

-Causes chirurgicales : tels que l’appendicite aigue, IIA, une occlusion intestinale, l’examen digestif détaillé avec palpation et auscultation de l’abdomen et TR seront orientateurs.

2-Vomissements chroniques

• Penser aux causes organiques possibles :hernie hiatale, IRC, APLV, RGO d’évolution persistante, MC forme vomitive.

-HIC : l’association de céphalées aux V qui surviennent le matin au réveil évoque alors une possible Tm cérébrale, un examen neurologique minutieux et un FO s’imposent.

Les Vomissements provoqués par l’enfant lui-même sur des causes psychoaffectives : Dc d’exclusion après élimination de toutes les causes somatiques et qui nécessite une prise en charge psychologique de l’enfant et des parents.

Prise en charge des vomissements

• Les causes chirurgicales : -Devant une suspicion d’étiologie chirurgicale , il faut

mettre l’enfant à jeun, le perfuser et lui assurer ses besoins hydriques et électrolytiques ( en fonction de son état d’hydratation), et le transférer dans de bonnes conditions en service de chirurgie pédiatrique pour une prise en charge ciblée

*SHP : pylorotomie longitudinale extra muqueuse de fredet

• Les causes infectieuses : L’enfant devra bénéficier d’une ATB thérapie adaptée

(dose adéquates et mode d’administration en fonction de l’infection) avec si nécessaire un TRT de support (perfusion, hydratation, TRT antipyrétique….)

• Maladie métabolique, allergie, intolérance alimentaire : Le régime adapté doit être instauré en fonction de l’état

de l’enfant • La MHNN: dose de charge de vit K 5mg IVD et la

prévention par la supplémentation systématique de tous les NNé en vit K à la naissance 2mg per os / 1mg en IM

• HCS: association d’hydrocortisone et le 9 alpha- fluoro-

hydrocortisone , le chlorure de Na et une réhydratation en cas de DSH g en IM

• RGO : Fractionnement – épaississement des repas,

suppression des facteurs déclenchant, posture (déclive à 30°), les prokinétiques, les protecteurs de la muqueuse œsophagienne (antiacides) , les anti sécrétoires, chirurgie

• En absence d’étiologie : En absence de signes associés (F°, diarrhée..) et de

retentissement sur l’état général, il est possible de TRT l’enfant de manière symptomatique (fractionnement des repas, antiémétiques, hydratation progressive et prudente) , à condition de le re contrôler 24h – 48 h plus tard ou à l’apparition de tout autre symptôme.

Tableau chirurgical

Digestif Extradigestif

Fièvre sans fièvre -Appendicite -sténose du pylore -Péritonite -volvulus du grêle -torsion testiculaire -IIA -torsion ovarienne -occlusion sur bride -étranglement herniaire

Causes médicales

Digestives Extra-digestives

Fièvre Sans fièvre Fièvre Sans fièvre

-GEA -œsophagite -inf.ORL -neurologique

-Hépatite A° -gastrite -pneumopathie *HSD/HED

-pancréatite A° -dyskinésie antrale -pyélonéphrite *Tm / HIC

-plicature gastrique -méningite -toxique

*Mdt/co

Conclusion

Les vomissements sont un motif fréquent de

consultation , pouvant être révélateur d’une affection grave , d’où la nécessité de retrouver toujours une étiologie avant tout TRT symptomatique

Je vous remercie