CAT DEVANT UNE HÉMORRAGIE DIGESTIVE GRAVE

exemple parfait de la prise en charge multidisciplinaire :

ganstro entérologue endoscopiste

réanimateur radiologuechirurgienbiologiste

Objectifs

1. Connaître les modes de présentation clinique d’une

hémorragie digestive et les critères de gravité

2. Connaître les mesures à prendre en urgence devant une

HD

3. Connaître les causes les plus fréquentes des

hémorragies digestives

4. Connaître les principales mesures thérapeutiques utiles

au traitement du saignement et de la lésion causale

5. Définir une CAT pratique devant une HD

Définitions Hématémèse: C’est le rejet au cours d’un effort

de vomissement de sang provenant de la partie supérieure du tube digestif (estomac, duodénum).

Melaena: c’est l’émission par l’anus de sang noir mélangé ou non à des selles, isolé ou faisant suite à une hématémèse.

Rectorragies: émission par l’anus de sang rouge

Définitions Hémorragie digestive haute:

○ Saignement en amont de l’angle de Treitz (angle duodéno jéjunal)

○ Œsophage-Estomac-Duodénum-Voies bilio pancréatiques

○ hématémèse-méléna- rectorragie Hémorragie digestive basse:

Saignement en aval de l’angle de Treitz Grêle-Côlon-Rectum-anus méléna- rectorragies

HEMORRAGIE DIGESTIVE GRAVE

Hémorragie perte de sang total artériel ou

veineux :

inutilité d’évaluer au début les

pertes par dosage l’Ht ou l’Hb

la diminution de la masse sanguine entraine une hypo perfusion des tissus en O2--état de choc

donc un Etat de choc hémorragique =

HYPOPERFUSION DES TISSUS EN OXYGENE PAR DIMINUTION DE LA MASSE SANGUINE

BUT PREMIER :

RETABLISSEMENT DE LA VOLEMIE ET NON DE LA MASSE GLOBULAIRE

Digestive :

Saignement en tout point du tube digestif DE LA BOUCHE OESOPHAGIENNE A L’ANUS

Du foie et du pancréas

Grave :

Comment évaluer la gravité de l’HD ?

critère Subjectif

Quantité de sang évacuée par la bouche: hématémèse ou par l’anus méléna

Critères objectifs

Critères cliniques :

Signes de choc: soif cutanés : pâleur, cyanose,

marbrures. Froideur neurologique :obnubilation, coma; Cardio circulatoires et respiratoires pouls sup à 120 TA inf à 80

polypnée

Stade ultime de choc :Collapsus:

Hypothermie Bradycardie bradypnée Acidose Elévation des lactates

Critères cliniques permettant d’évaluer l’abondance de l’hémorragie

I II III IV

Pertes sanguines (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

PA systoliquePA diastolique

InchangéeInchangée

InchangéeAugmentée

DiminuéeDiminuée

ImprenableImprenable

Fréquence cardiaque(b/min)

< 100 100 > 120 = 140

Pouls capillaire (sec) < 2 > 2 > 2 > 2

Fréquence respiratoire(c/mn)

14 - 29 20 - 30 30 - 40 > 40

Etat neurologique Anxiétémodérée

Anxiétéprononcée

Anxiétéconfusion

Anxiétéobnubilation

Br Med J 1990; 300: 1453-7Rea Urg ; 1997, 6 : 331-425

Critères biologiques

Attention à la biologie

Hémoglobinémie et hématocrite

Sous estimation initiale

Sur estimation après quelques heures

Critères biologiques Après rétablissement de la masse

sanguine GR < à 2500000 HT < 25% hb <8gr lactates sup à 2 mq:ml

Critère endoscopique : tumeurs Saignement veineux Saignement capillaire Saignement artériel

Examen complémentaire

Examen clé, en urgence

Systématique devant hématémèse ou méléna

Après rétablissement d’une hémodynamique stable

Examen difficile en période hémorragique

Endoscopiste doit être guidé par sémiologie

Sémiologie permet aussi parfois d’anticiper un traitement per-endoscopie

Après intubation si trouble de la conscience

ENDOSCOPIE OESO-GASTRO-DUODÉNALE

Endoscopie oeoso-gastro-duodénale

Confirme l’origine haute du saignement

Précise si l’hémorragie est toujours active

Donne le siège de la lésion

Donne le type de lésion

Recherche des lésions associées saignant ou non

Traite dans certains cas les lésions causales

Endoscopie oeso-gastro-duodénale

Au total : diagnostic dans 95 % des cas

Dans les autres cas, il faudra chercher un saignement bas parRectoscopie (surtout si rectorragies)ColonoscopieEntéroscopieArtériographie si hémorragie est importante :

anomalie vasculaire / angiodysplasie

UGD: Aspects endoscopiques

Classification de FORREST

Saignement actif (FORREST I)○ FIa: jet artériel○ FIb: suintement

Signe de saignement récent (FORREST II)○ FIIa: vaisseau visible○ FIIb: caillot○ FIIc: tache noire

Absence de signe de saignement (FORREST III)

Aspect endoscopique et pronostic

Aspect Prévalence Récidive Mortalité

Saignement en jetVaisseau visible

25% 35% 11%

Caillot adhérent 15% 10% 7%

Taches noires 60% <5% 2%

Critères de réanimation

Transfusion de 3 culots globulaires ou plus pour ramener les paramètres CLINIQUES ET BIOLOGIQUES à des valeurs normales

Critères évolutifs

Persistance du saignement par la sonde gastrique

Reprise du saignement après arrêt

Terrain

Age Cause : cancer, HTP Tares insuffisance viscérale cardiaque, respiratoire, rénale,

circulatoire , hépatique Groupe sanguin rare Eloignement d’une structure

hospitalière

Attention… Une hémorragie digestive (HD) engage toujours le pronostic vital

Quelque soit son abondanceUne HD revêt la même valeur

Hématémèse plus méléna = HGIE GRAVE

Une HD peut ne pas s’extérioriser et être grave

Une HD peut s’arrêter spontanément mais la récidive est fréquente

L’endoscopie occupe une place importante dans le diagnostic et le

traitement

Présentations cliniques

Hématémèses

Melaena

Rectorragies

Hématémèse et rectorragie

HématémèseSignes:

○ Début brutal ou annoncé par des prodromes à type de:

pâleur, lipothymie,

vertiges, malaise général,

nausées, sensation de plénitude gastrique, chaleur

épigastrique

○ Emission de sang au milieu d’effort de vomissements.

○ Le volume de sang est variable.

○ Il s’agit de sang sombre, NON AERE, mêlé à des caillots et

parfois à du liquide gastrique

Méléna

Signes:Prodromes:

○ pâleur,

○ lipothymie, vertiges,

○ sensation de chaleur abdominale

Émission de sang fétide, poisseux, gluant et

collant, ressemblant à du goudron liquide, de

volume variable.

Rectorragies

émission par l’anus de sang rouge

Font suite à une hémorragie

gastroduodénale massive ou colique

Conduite A Tenir

Affirmer le diagnostic

Apprécier la gravité

Effectuer les mesures d’urgence

Diagnostic étiologique et prise en charge

Score de Rockall

Variable Score 0 Score 1 Score 2 Score 3

Âge < 60 60-79 > 80

Présence d’un choc

Pouls < 100 PAS > 100

Pouls > 100 PAS > 100

PAS < 100

Co-morbidités Aucune IC, coronaropathie, comorbidité majeure

I Rénale, IHC, néoplasme disséminé

Étiologie Mallory-Weiss, pas de lésion

Autres Cancer

Critères endoscopiques à risque

Aucun ou tâches hémorragiques

Saignement actif, en jet ou en nappe, vaisseau visible, caillot adhérent

Rockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321

Affirmer le diagnostic Souvent facile basé sur:

L’interrogatoireL’examen des déjections et le Toucher rectal

Mise en place une sonde nasogastrique

○ Sang pur= hémorragie haute active

○ Sang vieux, digéré= hémorragie haute récente, non active

○ Liquide gastrique clair: guetter un mélaena

Quelquefois difficile: hémorragie non

extériorisé

Affirmer le diagnostic Éliminer ce qui n’est pas hémorragie digestive

Hémoptysie

Épistaxis dégluti

Gingivorragie

Vomissements teintés par des aliments ou des boissons

Selles noirâtres inodores (traitement martial, mdcts à base de

charbon )

L’endoscopie haute ou basse confirme

Mesures d’urgence

1. Hospitaliser le patient

2. Mettre en position latérale de sécurité

3. Oxygénation par voie nasale

4. Mettre une voie veineuse de gros calibre

Mesures d’urgence

5. Bilan biologique

NFS, après réanimation

GS-RH

Bilan hémostase ( TP, TCK, plaquettes)

Ionogramme sanguin

Urée-créatinine

Bilan hépatique

Mesures d’urgence 6. Compenser l’hémorragie

Moyens:

Position allongée, tête basse

Perfusion macromolécules, Transfusion sanguine iso Groupe iso

Rhésus

Objectifs: maintenir

une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par minute

une pression artérielle supérieure à 100 mmHg

une diurèse supérieure à 30 ml/h

et une hémoglobine supérieure à 8 g/dl

problème des perfusions massives

sang froid à +4°

sang conservé

sans plaquettes

sans facteurs de la coagulation

sous citrates

utiliser des tubulures munies de filtres pour transfusion

réchauffer le sang ajouter du chlorures de calcium pour

neutraliser les citrates 1gr/2Unit PFC ; 1PFC/3 culots plaquette : 1P/10 culots

l’antibiothérapie

antibiothérapie de couverture : l’état de choc entraine une hypoxie

des muqueuses digestives -> translocation microbienne > risque infectieux

Infection et hémorragie du cirrhotique 39% des décès du cirrhotique Prédictif de la récidive hémorragique Bacille Gram négatif /bactérie Gram

positif Procédure invasive (endoscopie,

sclérose, intubation) Cathéter central, sonde urinaire

Antibiothérapie

Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985

Norfloxacine 800mg pdt 7j Soriano. Gastroenterology 1992

Amox/ac clav bolus + FQ pdt 7j Blaise. Hepatology 1994

Amox/ac clav +FQ 3j Pauwels Hepatology 1996

Ciprofloxacine orale pdt 7j Hsieh Am J Gastroenterol 1998

Cirrhotiques/ rupture de VO 46 pts +/45 pts - Amox/ac clav (endoscopie) + Oflo 10j Infections survenant dans les 14j suivant

l’admission

Infections: 12 vs 52 (52.9% vs 13.3%) p< .001 Infection liquide d’ascite: 3 vs 7 Infection urinaire: 1 vs 10 BGN : 3 vs 17 CGP: 7 vs 13

Blaise M Hepatology 1994; 20: 34-38

pour l’HTP

préférer le sang frais

Mesures d’urgence 7. Faire un ECG 8. Surveillance: paramètres vitaux

Pouls

Tension artérielle

Fréquence respiratoire

Diurèse

Production sonde nasogastrique

Diagnostic étiologique et prise en charge

Hémorragie digestive haute

○ Origine en amont de l’angle de Treitz (angle

duodénojéjunal)

○ Œsophage-Estomac-duodénum

Hémorragie digestive basse

○ Origine en aval de l’angle de Treitz

○ Grêle-Côlon-Rectum-Anus

Hémorragie digestive haute

Les ulcères gastroduodénaux

Circonstances de découverte:

○ Hémorragie extériorisée

hématémèses,

méléna,

rectorragies en cas d’hémorragie massive

○ Hémorragie non extériorisée

Anémie par spoliation sanguine

UGD: Aspects endoscopiques

Classification de FORREST

Saignement actif (FORREST I)○ FIa: jet artériel○ FIb: suintement

Signe de saignement récent (FORREST II)○ FIIa: vaisseau visible○ FIIb: caillot○ FIIc: tache noire

Absence de signe de saignement (FORREST III)

UGD: traitement Mesures d’urgence Traitement endoscopique

par injection in situ d’une solution à visée hémostatique par électrocoagulation Par pose de clips

Indications du traitement chirurgical hémorragies cataclysmiques (état hémodynamique non contrôlé malgré les

transfusions sanguines sous pression)

récidive malgré le traitement endoscopique, après avoir essayé une deuxième hémostase endoscopique

persistance de l’hémorragie, malgré le traitement endoscopique

ulcère gastrique

ulcérectomie analyse anatomopathologique si benin + - HP trithérapie si malin chirurgie du cancer gastrique

ulcère duodénal

postérieur par lesion de l’ Art GD ligature de l’artère + vagotomie

tronculaire bilatérale + pyloroplastie= intervention de Weinberg

ulcère antérieur resection de l’ulcère + vagotomie +

pyloroplastie = intervention de JUDD

Hémorragie digestive haute L’hypertension portale

Augmentation de la pression dans le système veineux portal.

Mécanisme : rupture de Varices œsophagiennes

CDD: hématémèses+++

Endoscopie:

○ Visée diagnostique

○ Visée thérapeutique: ligature élastique

Trois problèmes Hgie par repture de VO , de varices

gastrique, de gastrite hémorragique ou d’un UGD

Aggravation de l’insuffisance hépatique

Aggravation de l’Encéphalopathie

Traitement: varices œsophagiennes

Soit TIPS (Shunt-intra-hépatique porto-systémique) : endoprothèse

Soit traitement chirurgical : dérivation porto-systémique (porto-cave)

Compression des VO par ballonnets gonflables (sonde de Blakemore ou de Linton)

Sclérose ou ligature de varices œsophagiennes (VO) par voie endoscopique

Perfusion IV de vaso-actifs [terlipressine (Glypressine®)].

prévenir l’insuffisance hépatique réanimation précoce prévenant la

survenue d’un état de choc

préférer aux dérivations porto caves des gestes directs sur les varices

Prévenir l’EPC par Aspiration du sang dans l’estomac Evacuation du sang dans le colon Antibiothérapie colique flagyl, néomycine Acidification des selles par de la

lactulose pour diminuer l’absorption de l’amoniac par la muqueuse colique

Sonde de BlakemoreFiche pratique

1.Insérer la sonde par la narine et la descendre tout en faisant déglutir le malade (comme

une sonde gastrique)

2. Gonfler d'abord le cardia : 150 cc lentement

3. Puis tendre la sonde contre la narine (tension modérée)

4. Gonfler doucement le ballonnet œsophagien (80 cc)

5. Mettre la sonde sous traction (poche de 500ml)

6. Installer une compresse contre la narine (risque de nécrose)

7. Dégonfler 30 mn toutes les 6 Heures

8. Laisser en place maximum 3 jours (risque de nécrose œsophagienne)

TIPS

Shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire

Le TIPS est une alternative à la chirurgie qui permet d’effectuer un shunt

entre la veine porte et la veine sus-hépatique de manière moins invasive.

En l’occurrence un cathéter muni d’une sorte de stent est introduit par

voie transjugulaire jusqu’à la portion intrahépatique de la veine porte où

le stent est dilaté pour créer un court-circuit porto-systémique.

Hémorragie digestive haute Autres causes

Ulcérations médicamenteuses : aspirine, AINS

Ulcérations de stress par hypoxie, hypercapnie, acidose, état de

choc, sepsis

Œsophagites

Tumeurs bénignes ou malignes oeso-gastriques

Hémorragie digestive haute Causes rares

Syndrome de Mallory-Weiss Définition: Ulcération unique (90 %) de la jonction eosogastrique

versant petite courbure gastrique.

Étiologies: vomissements répétés+++, toux, hoquet, traumatisme,

etc.

Signes: Hémorragie active 20 % (suintement diffus > en jet).

Traitement endoscopique si hémorragie active ou vaisseau visible.

Injections d’adrénaline (< 5 ml), clips, ligature.

Pronostic bon sauf terrain.

Hémorragie digestive haute L’ulcération de Dieulafoy Définition: L’ulcération de Dieulafoy est une perte de substance qui

détruit la musculaire muqueuse et érode une assez volumineuse

artère suivant un trajet superficiel ectopique et sinueux.

Signes:

Micro-ulcération superficielle hémorragique ou non.

Siège :Fundus > corps gastrique > antre > duodénum > oesophage.

Hémorragie active 50 % (suintement diffus > micro pulsatile > en jet).

Traitement endoscopique systématique

Risque élevé de récidive.

Hémorragie digestive haute Les anomalies vasculaires: angiodysplasies,

télangiectasies, angiomes

Les hémobilies: Présence de sang dans la VBP, provenant du foie et des voies

biliaires Triade de Sandblom: douleur-ictère-hémorragie digestive Artériographie: diagnostic et traitement (embolisation)

Les wirsungorragies: saignement dans le Wirsung (pathologie pancréatique)

Hémorragie digestive haute

Hémorragie digestive basse Lésions colorectales et anales

CDD: rectorragies+++, le type de rectorragies peut orienter:

Sang en dehors des selles (lésions anale)Sang mélangé aux selles (lésions coliques gauches)

Examen clé: COLOSCOPIE

Hémorragie digestive basse La diverticulose colique

Fréquente en Europe

Érosion artérielle (côlon droit+++): rectorragie,

melaena

Tomodensitométrie

Coloscopie: difficulté de voir le diverticule qui saigne

Artériographie coelio mésentérique (en période

hémorragique) diagnostique et thérapeutique

Artériographie coelio mésentérique

Extravasation du produit de contraste (flèche)

Possibilité d’embolisation dans le même temps

Hémorragie digestive basse Autres étiologies

Les tumeurs malignes colorectales

Les angiodysplasies coliques

Les saignements hémorroïdaires

○ Rectorragies arrosant les selles

○ Ne pas méconnaitre une lésion tumorale

Colite ischémique, inflammatoire ou médicamenteuse

L’ulcération thermométrique

Hémorragie digestive basse Lésions du grêle

Saignement extériorisé ou anémie chronique

Coloscopie et gastroscopie non contributives

Bilan étiologique:

○ Tomodensitométrie ou entéroscanner○ Endoscopie poussée: permet d’explorer les 1ers cm

du jéjunum (lors de la FOGD) et les derniers cm de l’iléon (lors de la coloscopie)

Hémorragie digestive basse○ Lésions du grêle○ angioscan : tumeurs stroma lès

○ Vidéo capsule: permet une exploration endoscopique complète du grêle

Artériographie sélective du tronc cœliaque ou de la mésentérique supérieure: indiquée en seconde intention

Laparotomie exploratrice

Vidéo capsule

La vidéo capsule est un appareil photo miniature destiné à produire des

images de l'appareil digestif, de la taille d'une gélule. Son poids est de 4

grammes. L'intérieur comprend un appareil photo, une source de

lumière, deux batteries, un émetteur et une antenne. La capsule est

avalée par le patient et progresse ensuite dans l'oesophage, l'estomac et

l'intestin, grâce au péristaltisme. La capsule prend deux photos par

seconde.

Hémorragie digestive basse○ Lésions du grêle

○ Tumeurs bénignes ou malignes du grêle

○ Diverticules (Meckel): persistance canal vitellin

○ Angiodysplasie: C'est une anomalie vasculaire due à un trouble du développement des vaisseaux, caractérisée par une dilatation artério-veineuse sous-muqueuse acquise, qui peut provoquer des hémorragies graves.

Diverticule de Meckel

ANGIODYSPLASIES HEMORRAGIQUES

Clips d’hémostase Coagulation par Plasma argon

OU

Angiodysplasie

Endoscopie :

diagnostic

traitement: électrocoagulation