DEFINISI

Katarak berasal dari bahasa Yunani Katarrhakies yang berarti air terjun. Pandangan pasien dengan katarak tampak seperti terhalang air terjun. Kesan tersebut terjadi akibat keruhnya lensa akibat hidrasi lensa, denaturasi protein lensa atau keduanya. Proses tersebut erat kaitannya dengan proses penuaan tetapi dapat pula terjadi akibat berbagai proses lainnya, seperti trauma ( fisik, kimia ), penyakit sistemik, infeksi virus pada masa pertumbuhan janin dan lainnya.

Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama.EPIDEMIOLOGI

Katarak merupakan penyebab kebutaan terbanyak dan menempati urutan pertama di dunia. Penelitian- penelitian potong lintang mengidentifikasi adanya katarak pada sekitar 10 % orang Amerika Serikat, dan prevalensi ini meningkat sampai sekitar 50 % untuk mereka yang berusia antara 65 dan 74 tahun dan sampai sekitar 70 % untuk mereka yang berusia lebih dari 75 tahun.FAKTOR RISIKOUsia

Semakin meningkat usia seseorang, kemungkinan terkena katarak senile semakin meningkat. Berdasarkan studi mata Framingham pada tahun 1975 pada orang usia 45-64 insidensi katarak adalah 3,5 per 100.000 dan meningkat menjadi 40,8 per 100.000 pada usia 85 tahun ke atas.Status Sosioekonomi

Katarak lebih sring mengenai orang-orang dengan status ekonomi rendah karena kekurangan dalam pemenuhan nutrisi, kesehatan umum yang buruk, dan pajanan terhadap faktor penyebab katarak lain yang lebih sering.Pajanan ultraviolet

Kesimpulan faktor risiko ini didapat dari kecenderungan orang - orang dengan pajanan sinar UV tinggi mengalami katarak dan uji coba in vitro penyinaran mata kelinciNutrisi

Diet kurang antioksidan vitamin A, C, dan E menyebabkan seseorang lebih mudah terkena katarak.Pajanan terhadap radiasiMerokok & Alkohol

Perokok cenderung terkena katarak nukelar sementara peminum alkohol mudah terkena berbagai tipe katarak.Kortikosteroid

Obat ini terkait dengan katarak tipe subcapsular posteriorGenetik

Ada beberapa gen tertentu yang spesifik diekspresikan pada lensa mata yaitu gen penyusun serat kristalin dan gen untuk ekspresi protein yang berperan dalam metabolisme dan respirasi seperti gen conexin dan gen major intrinsic polypeptide (MIP). Mutasi pada gen spesifik ini menyebabkan terbentuk protein yang kerjanya berlawanan dengan protein normal sehingga struktur lensa menjadi rusakPATOGENESIS

Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot- otot siliaris relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil, dalam posisi ini, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel akan terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. Kerjasama fisiologik antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina di kenal sebagai akomodasi. Seiring dengan pertambahan usia, konsistensi materi lensa berubah selama kehidupan.Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan kongenital, atau penyulit penyakit mata lokal menahun. Bermacam-macam penyakit mata dapat mengkibatkan katarak seperti glaukoma, ablasi, uveitis, dan retinitis pigmentosa. Katarak dapat pula berhubungan dengan proses penyakit intraokular lainnya. Gangguan lensa adalah kekeruhan, distorsi, dislokasi, dan anomali geometrik. Pasien yang mengalami gangguan- gangguan tersebut mengalami kekaburan penglihatan tanpa nyeri.Lensa katarak memiliki ciri berupa edema lensa, perubahan protein, peningkatan proliferasi, dan kerusakan kontinuitas normal serat-serat lensa. Lensa mata mempunyai bagian yang disebut pembungkus lensa atau kapsul lensa, korteks lensa yang terletak antara nukleus lensa atau inti lensa dengan kapsul lensa. Pada anak dan remaja nukleus bersifat lembek sedang pada orangtua nukleus ini menjadi keras. Katarak dapat mulai dari nukleus, korteks, dan subkapsularis lensa. Secara umum, edema lensa bervariasi sesuai stadium perkembangan katarak.

Dengan menjadi tuanya seseorang maka lensa mata akan kekurangan air dan menjadi lebih padat. Lensa akan menjadi keras pada bagian tengahnya, sehingga kemampuannya memfokuskan benda dekat berkurang. Hal ini mulai terlihat pada usia 40 tahun di mana mulai timbul kesukaran melihat dekat (presbiopia). Dengan bertambahnya usia, lensa mulai berkurang kebeningannya, keadaan ini akan berkembang dengan bertambah beratnya katarak. Katarak biasanya berkembang pada kedua mata akan tetapi progresivitasnya berbeda. Kadang-kadang penglihatan pada satu mata nyata berbeda dengan mata yang sebelahnya.

Pembentukan katarak secara kimiawi ditandai oleh penurunan penyerapan oksigen dan mula-mula terjadi peningkatan kandungan air diikuti oleh dehidrasi. Kandungan natrium dan kalsium meningkat; kandungan kalium, asam askorbat, dan protein berkurang. Pada lensa yang mengalami katarak tidak ditemukan glutation. Usaha-usaha untuk mempercepat atau menahan perubahan-perubahan kimiawi ini dengan terapi medis sampai saat ini belum berhasil.

GEJALA KLINIS

Gambaran klinik dari penyakit katarak meliputi gejala subjektif dan objektif, antara lain:

Gejala Subjektif : Penglihatan seperti berasap dan tajam penglihatan yang mnurun secara progresif. Penurunan tajam penglihatan tergantung dari tipe katarak:

Katarak polar kortikal dan anterior ( kelainan tampak mencolok namun gangguan penglihatan biasanya ringan

Katarak polar posterior dan subkapsul posterior ( kelainan tampak ringan, gangguan penglihatan biasanya berat

Katarak sklerosis nukleus ( menyebabkan peningkatan miopia

Peningkatan sensitivitas terhadap cahaya: terutama pada katarak subkapsular posterior dan katarak kortikal. Pergeseran miopi (myopic shift): perjalanan katarak dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa sehingga menyebabkan terjadinya miopia ringan sampai sedang atau pergeseran miopia.

Pada pasien dengan presbiopi bisa terjadi peningkatan kemampuan membaca dekat sehingga tidak memerlukan kacamata bacanya, disebut second sight.

Penglihatan ganda (diplopia) monokular. Rabun senja.Gejala objektif : Tampak kekeruhan lensa dalam bermacam bentuk dan tingkat. Kekeruhan ini juga ditemukan pada berbagai lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus.

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIS

Sebagian besar katarak tidak dapat dilihat oleh pengamat awam sampai menjadi cukup padat (matur atau hipermatur) dan menimbulkan kebutaan. Namun, katarak pada stadium perkembangannya yang paling dini, dapat diketahui melalui pupil yang didilatasi maksimum dengan oftalmoskop, kaca pembesar, atau slitlamp.

Untuk lebih mudah melihat adanya katarak dapat dilakukan dengan melihat refleks merah di dalam pupil dengan oftalmoskop. Dengan oftalmoskop pada mata tanpa adanya katarak akan terlihat refleks merah pada pupil yang merupakan refleks retina yang terlihat melalui pupil. Bila terdapat katarak maka refleks merah ini tidak akan terlihat. Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa, sampai reaksi fundus sama sekali hilang. Pada stadium ini katarak biasanya telah matang dan pupil mungkin tampak putih.

Derajat klinis pembentukan katarak, dengan menganggap bahwa tidak terdapat penyakit mata lain, dinilai terutama dengan uji ketajaman penglihatan Snellen. Secara umum, penurunan ketajaman penglihatan berhubungan langsung dengan kepadatan katarak.

Pemeriksaan lain adalah pemeriksaan pada kornea, saraf penglihatan dan tekanan bola mata.KLASIFIKASI KATARAK Berdasarkan usia katarak dibagi menjadiKongenital, juvenil, senilis

Berdasarkan morfologi, katarak diklasifikasikan menjadiSubkapsular, inti, kortikal

Berdasarkan stadium kematangan yakni Insipien, imatur, matur, hipermaturKATARAK SENILIS

Katarak senilis adalah jenis yang paling sering dijumpai. Kekeruhan lensa dengan nukleus yang mengeras akibat usia lanjut yang biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 50 tahun.PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Patofisiologi katarak senilis sendiri kompleks dan belum bisa dimengerti secara penuh. Patogenesisnya multifaktorial, meliputi interaksi yang kompleks antara bermacam-macam proses fisiologis. Seiring pertambahan usia lensa, berat dan ketebalannya bertambah sementara kekuatan akomodasinya berkurang. Ditambah lagi, terdapat pengurangan transport dari air, nutrisi dan antioksidan. Akibatnya kerusakan oksidatif yang progresif pada lensa menyebabkan berkembangnya katarak senilis. Satu-satunya gejala adalah distorsi penglihatan dan penglihatan yang semakin kabur. Konsep penuaan meliputi beberapa teori antara lain teori putaran biologik, teori mutasi spontan, teori radikal bebas, teori cross link. Perubahan lensa pada usia lanjut meliputi :

1. Kapsul: menebal, kurang elastis, presbiopia, bentuk lamel berkurang

2. Epitel: makin tipis, sel epitel (germinatif) pada ekuator bertambah besar, epitel bengkak dan vakuolisasi mitokondria

3. Serat lensa: lebih ireguler, pada korteks terjadi kerusakan serat sel, sinar UV lama kelamaan merubah protein nukleus (histidin, triptofan, metionin, sistein dan tirosin) lensa menjadi brown sclerotic nucleus4. Korteks: tidak berwarna karena kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi, serat tidak banyak mengubah protein pada serat mudaGEJALA KLINIS Penurunan Ketajaman PenglihatanPenurunan ketajaman penglihatan adalah keluhan umum pasien dengan katarak senilis. Katarak betul betul dipertimbangkan secara klinis jika terdapat pada efek ketajaman penglihatan yang berarti.

Silau

Peningkatan kesilauan adalah keluhan utama lain pada pasien dengan katarak senilis.

Pergesaran Miopik

Progresifitas dari katarak akan sering meningkatkan kekuatan dioptri lensa terlihat pada tingkat ringan sampai sedang dari myopia. Selanjutnya, pasien pasien presbiop, dilaporkan peningkatan penglihatan dekat dan tidak membutuhkan kacamata baca yang disebut second sight Monocular DiplopiaPada saat perubahan nucleus terpusat pada lapisan paling dalam lensa menyebabkan area refraksi pada sentral lensa, yang lebih sering jelas terlihat pada reflek merah dengan retinoskopi atau opthalmoskopi direk. Seperti fenomena yang mengarah kepada diplopia monocular yang tidak dikoreksi dengan kacamata dan kontak lensa.STADIUM KATARAK SENILISSecara klinik dikenal 4 stadium yaitu insipien, imatur, matur, dan hipermatur. Perbedaan antar stadium dapat dilihat pada tabel di bawah ini.InsipienImaturMaturHipermatur

KekeruhanRinganSebagianSeluruhMasif

Cairan lensaNormalBertambahNormalBerkurang

IrisNormalTerdorongNormalTremulans

Bilik mata depanNormalDangkalNormalDalam

Sudut bilik mataNormalSempitNormalTerbuka

Shadow test NegatifPositifNegatifPseudopos

Penyulit-Glaukoma-Uveitis dan glaukoma

1. Katarak insipien

Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Kekeruhan ini dapat menimbulkan polipia oleh karena indeks bias refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang - kadang menetap dalam waktu yang lama.2. Katarak imatur

Lensa sebagian keruh, belum mengenai seluruh lapisan lensa. Volume lensa bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma sekunder.3. Katarak matur

Kekeruhan telah mengenai seluruh lapisan lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumesen tidak dikeluarkan maka cairan akan keluar sehingga ukuran lensa kembali normal dan terjadi kalsifikasi lensa. Bilik mata depan kembali normal, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh sehingga shadow test menjadi negatif. 4. Katarak hipermatur

Katarak yang mengalami degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenerasi mencair dan keluar dari kapsul lensa sehingga ukuran lensa mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang kadang pengerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula zinn menjadi kendor. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai kantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat atau disebut dengan Katarak Morgagni.PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIS:

Pemeriksaan mata lengkap dimulai dari pemeriksaan visus.Jika pasien mengeluhkan glare, visus juga harus diperiksa di ruangan yang sangat terang. Pemeriksaan sensitivitas terhadap kontras juga harus dilakukan, terutama jika ada keluhan. Tes shadow akan menunjukkan hasil positif pada stadium katarak imatur.

Pemeriksaan slit lamp tidak hanya dikonsentrasikan untuk melihat kekeruhan lensa, namun juga menilai struktur okular lainnya seperti konjungtiva, kornea, iris dan bilik mata depan. Penampakan lensa harus dilihat secara seksama sebelum dan sesudah dilatasi pupil. Posisi lensa dan keutuhan serat zonular juga harus diperiksa karena subluksasio lensa dapat mengindikasikan trauma pada mata sebelumnya, kelainan metabolik, atau katarak hipermatur.PEMERIKSAAN LAIN

Diagnosis katarak senilis dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan oftalmologis. Pemeriksaan laboraturium diperlukan sebagai bagian skrining preoperative untuk mendeteksi penyakit penyerta (misalnya diabetes mellitus, hipertensi dan kelainan jantung). Pemeriksaan radiologis seperti USG, CT Scan dan MRI diperlukan jika dicurigai adanya kelainan di daerah posterior dan kurangnya gambaran pada bagian belakang mata karena katarak yang sudah sangat padat. Pemeriksaan ini membantu dalam perencanaan tatalaksana bedah. TATALAKSANA

Tidak ada terapi medikamentosa untuk katarak.INDIKASI UMUM OPERASI KATARAK 1. Indikasi Optik

Meningkatkan fungsi penglihatan merupakan indikasi paling umum untuk ekstraksi katarak, walaupun kepentingannya bersifat individual.

2. Indikasi medis

Bila katarak tersebut mempengaruhi kondisi kesehatan mata seperti menyebabkan glaukoma sudut tertutup sekunder karena lensa intumesen, dan retinopati diabetik (katarak mengganggu terapi penyakit ini), ablasio retina, dll.3. Indikasi kosmetik

Mengangkat katarak matur pada mata yang buta untuk menunjukkan kembali pupil yang hitam meskipun penglihatan tidak akan kembali.TEKNIK OPERASI.

Terapi definitif dari katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Terdapat 3 prosedur yang biasa digunakan yaitu ekstraksi katarak intrakapsular, ekstraksi katarak ekstrakapsular dan fakoemulsifikasi. INTRA CAPSULAR CATARACT EXTRACTION ( ICCE )

Pada ekstraksi katarak intrakapsular, seluruh lensa diekstraksi, termasuk kapsula posterior. Pada teknik ini tidak perlu dikhawatirkan terjadinya kekeruhan kapsular. Teknik ini juga tidak memerlukan peralatan yang canggih dan dapat dilakukan tanpa mikroskop operatif. Namun terdapat sejumlah kerugian dan komplikasi post-operatif seperti lamanya penyembuhan, lamanya rehabilitasi penglihatan, astigmatisme yang signifikan, inkarserasi iris, kebocoran luka post-operasi, inkarserasi vitreus serta edema kornea. Ditambah lagi, kehilangan sel endotelial pada ekstraksi intrakapsular lebih besar dibandingkan ekstrakapsular. Teknik ini juga lebih sulit karena penempatan lensa intraokular tidak semudah apabila diletakkan pada kantung kapsular. Walaupun banyak komplikasi yang menurunkan kepopuleran penggunaan metode ini, teknik ini masih dapat digunakan jika keutuhan zonular sangat terganggu sehingga lensa dapat dikeluarkan dengan sempurna.

EXTRA CAPSULAR CATARACT EXTRACTION ( ECCE )

Pada ekstraksi ekstra kapsular, nukleus dan korteks dikeluarkan dengan cara membuka kapsula anterior (anterior capsulectomy) meninggalkan kapsula posterior yang utuh. Operasi jenis ini terutama dilakukan pada negara maju dengan tersedianya mikroskop operatif yang baik. Kelebihan teknik ini adalah insisi yang lebih kecil sehingga kemungkinan terjadinya trauma pada endotel kornea lebih kecil. Penempatan lensa intraokuler juga dapat dilakukan dengan lebih baik. Syarat untuk melakukan teknik ini adalah keutuhan zonular. PHACOEMULSIFICATIONPada fakoemulsifikasi (disintegrasi ultrasonic dari nukleus) dilakukan insisi kecil (3mm) untuk mengeluarkan lensa.Teknik ini memerlukan jarum yang diarahkan dengan gelombang ultrasonik ke arah nukleus untuk mengaspirasi substrat lensa .Teknik ini memiliki beberapa kelebihan dibandingkan ekstraksi ekstrakapsular yaitu insisi lebih kecil, rehabilitasi yang lebih cepat dan komplikasi post operatif yang lebih jarang. Namun operasi ini tergantung mesin dan operator serta lebih mahal. KOMPLIKASI POST-OPERATIFWalaupun operasi katarak secara umum mudah dan efektif, sejumlah komplikasi post-operatf dapat terjadi. Komplikasi yang jarang terjadi ( < 0,3% ) pada ekstraksi katarak tapi paling serius yaitu endoftalmitis yang dapat berakibat kebutaan. Gejala timbul biasanya pada beberapa hari setelah operasi seperti keluhan mata merah disertai nyeri, penurunan visus, terdapat hipopion pada COA Penatalaksanaan dimulai dengan identifikasi organisme penyebab dengan pemeriksaan sampel akuous dan vitreus. Walaupun demikian hasil kultur yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis. Sampel harus diambil dalam ruang operasi. Pengobatan dengan cara intravitreal, topikal dan antibiotik sistemik.

Vitreous Loss , jika kapsula posterior mengalami kerusakan selama operasi, vitreous gel kemungkinan akan masuk ke COA yang akan meningkatkan risiko glaukoma atau menyebabkan penarikan retina. Aspirasi cairan harus hati hati ( vitrektomi saat operasi berlangsung ), dan penempatan lensa intraokular harus ditunda.

Prolapsus iris, iris kemungkinan menonjol melewati insisi pembedahan. Hal ini ditunjukkan adanya area hitam pada area insisi. Pupil mengalami distorsi, hal ini membutuhkan koreksi bedah segera.

Cystoid macular edema, sebagian disertai karena kehilangan vitreous. Hal ini bisa menyebabkan penurunan visus yang berat. Topikal NSAID dan steroid dapat meringankan edema pada sebagian pasien.

Ablasio retina bisa meningkat bila terjadi kehilangan vitreous serta bisa terjadi kekeruhan kapsula posterior.

PROGNOSIS

Saat operasi tidak disertai dengan penyakit mata lain sebelumnya, yang akan mempengaruhi hasil secara signifikan seperti degenerasi makula atau atropi saraf optik, standar ECCE yang berhasil tandap komplikasi atau fakoemulsifikasi memberikan prognosis penglihatan yang sangat menjanjikan sekurang kurangnya 2 baris snellen chart. Faktor risiko utama yang mempengaruhi prognosis visual adalah adanya diabetes melitus dan retinopati diabetik.DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S. Ilmu penyakit mata (ed. 3, cet. I). Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2010.2. John P. Lensa. Dalam: Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmologi umum (ed. 14). Jakarta: Widya Medika. 2000. h. 175-77.3. Kansky Jack J, editor. Clinical ophtalmology a sistemic approach. 3 Rev ed. Oxford: Butterworth Heinemann Ltd. 1994.p 286-994. Miller, Stephen J.H.; 1984; Parsons Disease of the Eye; London; Churchill Livingstone International Student Editions.5. James, Bruce et all.; 2009; Lecture Notes Opthalmology; England; Blackwell Publishing.6. http://dro.hs.columbia.edu/corticalcat.htm.Diunduh tanggal 14 Desember 2011.7. http://www.tamilnadutourism.org/medicaltourism/t-eye-care_old.html. Diunduh tangga 14 Desember 20115