Design by : Dr Budi Harapan Siregar, SpB

Oncology Surgery Department

Hasanuddin University/Wahidin Hospital

M A K A S S A R - J U L I 2 0 0 4

Success Wont Come it self ...It Must be PreparedPRINSIP-PRINSIP PENATALAKSANAAN TUMOR SECARA UMUM

Pada penderita neoplasma ganas, maka urut-urutan tindakan adalah :

I. Menegakkan diagnosis : Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.II. Menentukan stadium tumor : cT N M

III. Penentuan status penampilan ('performance status) : Karnofsky atau WHO

IV. Perencanaan pengobatan (terapi): Pembedahan, kemoterapi, radioterapi & hormonal.

V. Pelaksanaan (implementasi) terapi : kerjasama team Onkologi

VI. Evaluasi : Adjuvan terapi, respon terapi

Status Penampilan WHO(1979):0 = Baik, dapat bekerja normal.

1 = Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.

2 = Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri sendiri 50% dari waktu

sadar.

3 = Jelek, tidak dapat jalan, dapat bangun & rawat diri sendiri, perlu tiduran > 50%

waktu sadar

4 = Jelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri, hanya tiduran saja.

Status Karnofsky :

100 % = mampu melaksanakan aktivitas normal, keluhan/ kelainan (-)90 % = tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.

80 % = tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan / gejala.

70 % = tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.

60 % = kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri.

50 % = perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.

40 % = tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.

30 % = perlu pertimbangan rawat di RS.

20 % = sakit berat, perlu perawatan RS.

10 % = mendekati kematian.

0 % = meninggal Rest In Peace & No Pain EPIDEMIOLOGII. Morbiditas

Insidens

( banyaknya kasus ca. baru /100.00 penduduk.

minimal : 100

sedang : 200 250

tinggi

: > 250

Distribusi geografis

Distribusi umur

Distribusi sex : ca. hepar, paru, nasopharink : ca. mamma, thyroid, genitalia

----------------- Choriocarsinoma : plasenta, ovarium & testis.

Kecenderungan --- , ok :

a. perbaikan derajat kesehatan.

b. pe taraf pengetahuan.

c. umur rata-rata harapan hidup ( cancerous age ( 45 50 tahun. d. polutan >>.II. MortalitasIII. Golongan resiko tinggi :

umur > 35 40 tahun ada kelainan genetic.

kontak dgn karsinogen.

mempunyai penyakit tertentu

herediterIV. E/ kanker ( ok genom yg rusak / abnormal

Protoonkogen & suppresor gen ( mengatur pertumbuhan & differensiasi sel.

Penyebab kanker :

a. kelainan kongenital / konstitusi gen : berupa kerusakan struktur, fungsi & sistem

kerja.

b. Karsinogen, seperti :

Kimiawi

dapat berupa karsinogen alami & buatan.

Digolongkan dalam tiga golongan :1. Direct acting carcinogen ( sangat aktif.

2. Pro-carcinogen

( tidak langsung, tetapi dimetabolisme dulu.

Dari proximate ( ultimate karsinogen (mengadakan ikatan dg DNA untuk menimbulkan kanker.

3. Co-carcinogen

Aktifitas karsinogen minimal, tetapi meningkatkan reaktifitas 1 & 2.

Sinar ionisasi

Ionisasi air & elektrolit dalam jaringan ( disintegrasi sel ( sel mati.

Virus

- Virus DNA (berkapsul atau tidak)

- Virus RNA mempunyai enzim reserve transkriptase atau

RNA-dependent-DNA-polymerase. (dapat menyusupkan informasi genetika kedalam gen)

Hormon (estrogen, androgen & gestagen)Bentuk estogen / hormon steroid : ( estrone & estradiol (karsinogen) serta estriol (anti karsinogen).

Iritasi kronis

c. Lingkungan hidup : >>>( pekerjaan, tempat tinggal & gaya hidup.

V. Karsinogenesis

Kanker terjadi ok kerusakan / transformasi proto-onkogen & gen suppresor sehingga

terjadi perubahan cetakan protein.

Prosesnya secara bertahap.

1. Inisiasi

- sel normal ( pre-maligna

- inisiatornya adalah mutagen

- cukup 1 kali terpapar ( permanen & irreversibel.

- tidak mengubah ekspressi gen.

2. Promosi

- Zat non-mutagen, tetapi meningkatkan reaksikarsinogen & tdk menimbulkan

amplifikasi sel.

- mengikuti kerja inisiator

- berkali kali paparan ( reversibel

- mengubah ekspressi gen

3. Progresi

Sel benign ( pramaligna & maligna ok terjadi aktivasi, mutasi & hilangnya gen.

Mekanisme karsinogenesis

a. Onkogen

b. Anti onkogen / gen supressor

c. Gen modulator

Teori Karsinogenesis

A. Mutasi Somatik

( terjadi perubahan letak nukleotida ( perubahan kode genetik ( protein abnormal diproduksi ( terlepas ( tumbuh tanpa batas.

B. Epigenetik

= Penyimpangan differensiasi sel.

Gangguan mekanisme regulasi gen ( gangguan pertumbuhan

( ada kerusakan pada anti-onkogen / gen supressor )

C. Aktivasi virus

( ada infeksi virus masuk ke DNA (aktifkan proto-onkogen ( onkogen) Bisa juga RNA (tapi dengan bantuan enzim reserve transkriptase)

D. Seleksi sel.

( ada kekeliruan dalam seleksi sel yang mengalami mutasi / transformasi ( lepas

menjadi sel kanker.SIKLUS PERTUMBUHAN SEL

Terdiri dari :

1. Siklus pertumbuhan morfologis

a. Fase Mitosis : 1 sel induk 2 sel anak

terdiri dari : - Profase: 1 jam

- Metafase : kurang dari 1 jam

- Anafase : kurang dari jam - Telofase : beberapa menit

b. Interfase : sel anak muda dewasa

Terjadi sintesa DNA, RNA, Enzim dan protein. Kromosom terdiri dari untaian rantai ganda DNA yang saling membelit, merupakan

pasangan rantai nukleotida sebagai unit dari gen pembawa sifat individu. Lamanya : beberapa jam ( bertahun-tahun.2. Siklus pertumbuhan biokimiawi

a. Fase - G1 (Growth phase - 1) beberapa jam ( beberapa tahun.

Sel anak membentuk RNA, Enzim dan protein lain untuk sintesa DNA dalam fase - s. (rantai DNA yang membawa informasi genetik).

b. Fase - S (Synthesa)

8 jam Pembentukan rantai DNA baru

c. Fase - G2 (Growth phase - 2): 1 - 2 jam.

Pembentukan RNA, enzim dan protein lainnya untuk persiapan fase mitosis berikutnya.

d. Fase - M (Mitosis)

: 1 - 2 jam.

1 sel induk ( dua sel anak baru. ( struktur genetik sama dengan sel induk)..SEL TUMOR

Sel yang mengalami transformasi (perubahan) sehingga tumbuhnya menjadi autonom yaitu tumbuhnya tersendiri, terlepas dari kendali pertumbuhan tubuh normal.

Sel tumor terdiri dari :

1. Sel tumor jinak (adenoma)

2. Sel tumor ganas (sel kanker/carcinoma)

Perbedaan sifat tumor jinak dengan sel ganas tergantung dari jauhnya penyimpangan dari bentuk sel normal ( derajat diferensiasinya, autonominya dan kemampuannya mengadakan infiltrasi dan metastasis ).I. Histogenesis Tumor :

1. Tumor Epitelial :

Asal Ektoderm atau endoderm, neuroektoderm : sel kulit, mukosa, kelenjar otak, Ex : karsinoma, epitelioma, adenoma, nevus, glioma, neuroblastoma.

2. Tumor Mesodermal/Mesenchimal : Asal dari derivat Mesoderm : sel tulang, otot, jaringan ikat, pembuluh darah, pembungkus saraf. Ex : sarkoma,osteoma, myoma.

3. Tumor Embrional : Berasal dari germ sel/trofoblast. Ex: seminoma, teratoma, kista dermoid.

4. Tumor Campuran : Asal dari derivat sel Ektoderm dengan endoderm atau mesoderm.

Ex : fibroadenoma, mukoepidermoid tumor, adenoskuamous cell karsinoma,

basal skuamous cell carcinoma.

II. Sifat Biologis Tumor :

1. Tumor Jinak : Tunggal : OMA. Multiple : OMATA Tumor Tunggal : fibroma, lipoma, adenoma.

Tumor Multiple : fibromata, lipomata, adenomata.

2. Tumor Ganas :

a. Asal sel Ektoderm atau endoderm : Karsinoma / Kanker.

b. Asal dari Mesoderm atau Mesenchim : Sarkoma.

Sarkoma : Sel telah mengadakan infiltrasi / invasi ke luar membran basal atau kapsul dan masuk ke jaringan sekitarnya.Sel kanker insitu : sel masih terbatas pada tempat asalnya pada membara basalis, belum mengadakan infiltrasi ( intra duktal/epitelial/lobuler).

Tumor ganas Ektodermal atau Endodermal : Ca Mamma, Ca Kulit, Ca Serviks, Ca Paru, Adenocarcinoma rektum. Tumor Ganas Mesenchimal : Sarkoma ( Rhabdomyosarkoma ), Osteosarkoma, Soft Tissue Sarkoma

BIOLOGI TUMOR

I. Manusia waktu embrio ada 3 kelompok sel :

1. Ektoderm : berkembang biak menjadi epitel kulit dengan adneksanya, neuroektoderm, yaitu sel otak dan syaraf.

2. Endoderm : berkembang menjadi epitel mukosa, kelenjar, parenchim organ visceral.3. Mesoderm : berkembang menjadi jaringan lunak, jaringan ikat, tulang, otot, jantung, pembuluh darah dan limfe, selaput saraf.II. Struktur Sel :

Sel : unit terkecil dari satu organ atau jaringan.

- Sel Manusia : @ 5 10 mu. Virus Kecil : @ 1 nu.

- Sel Kanker : @ 10 20 mu

- Virus Besar : @ 150 nu.

- Bakteri : @ 1 mu

- Ricketsia : @ 1 mu.

( 1u = 10-3mm, 1 n = 1mu = 10-3u, 1nu=10-6mm, 1A=10-3n=10-6u ).

Besar sel manusia diameternya 103 x sel virus kecil, sehingga volumenya 109x volume virus kecil.

Ada 2 jenis sel :

1. Sel Prokaryotik Sel yang terdiri dari : Membran dan Sitoplasma.

Protein Inti : DNA dan RNA berupa benang (filamen) yang mengambang di sitoplasma.

Contoh : Sel Bakteri.

2. Sel Eukaryotik Terdiri dari 3 bagian : membran sel, sitoplasma dan sitoplasma.

Kerangka sel berupa Mikrotubule dengan mikrofilamennya.

Contoh : Sel tubuh manusia, binatang, tumbuhan.Organ adalah : unit fungsional terkecil dari tubuh. Ada 2 derivat jaringan :

1. Parenchim : terdiri dari derivat ekto atau mesoderm.

2. Stroma : jaringan penunjang, ex: pembuluh darah, limfe, serat saraf, otot,

jaringan ikat. Merupakan derivat jaringan mesoderm.BENTUK SEL EUKARYOTIK1. Selaput Sel ( Membran sel ). Merupakan membran lipoprotein tipis 75 100 A, semipermiabel, berlapis tiga.

Lapisan luar dan dalam : Glikoprotein. Lapisan tengah : Fosfolipid. Fosfat

bersifat hidrofilik dan lipid hidrofobik2. Sitoplasma.

Terdiri dari : air, protein, lipid, glikogen, elektrolit. Ada organel penting :

A. Mitokondria : pabtrik umtuk mensintesa ATP, menghasilkan energi menggunakan enzim ATP (adenosine tripospate)

B. Retikulum : Pabrik untuk membentukprotein,hormon,enzim. Ada yang Halus : untuk sintesa steroid dan detoksifikasi. Kasar : sintesa protein tersebar dalam sitoplasma.

C. Ribosom : Pabrik membentuk protein. Sebagian besar dalam bentuk RNA

D. Lisosom : Kantung yang berisi bermacam-macam enzim untuk memecah protein, karbohidrat, lemak. Lisosom juga dapat menghancurkan bakteri yang masuk kedalam sel. Bila kantongnya pecah , lisosom akan keluar lalu masuk kedalam plasma yang akan merusak dan mematikan sel itu sendiri disebut kantongan bunuh diri(suicide bag)

E. Aparatus Golgi : gudang penyimpanan dan pusat distribusi produk yang dihasilkan oleh ribosom

3. Inti Sel.1. Sitoplasma Terdiri dari : air, protein, lipid, glikogen, elektrolit. Ada organel penting :

F. Mitokondria : pabtrik umtuk mensintesa ATP, menghasilkan energi menggunakan enzim ATP (adenosine tripospate)

G. Retikulum : Pabrik untuk membentukprotein,hormon,enzim. Ada yang Halus : untuk sintesa steroid dan detoksifikasi. Kasar : sintesa protein tersebar dalam sitoplasma.

H. Ribosom : Pabrik membentuk protein. Sebagian besar dalam bentuk RNA

I. Lisosom : Kantung yang berisi bermacam-macam enzim untuk memecah protein, karbohidrat, lemak. Lisosom juga dapat menghancurkan bakteri yang masuk kedalam sel. Bila kantongnya pecah , lisosom akan keluar lalu masuk kedalam plasma yang akan merusak dan mematikan sel itu sendiri disebut kantongan bunuh diri(suicide bag)

J. Aparatus Golgi : gudang penyimpanan dan pusat distribusi produk yang dihasilkan oleh ribosom

2. Inti SelTerdiri dari protein inti, DNA,dan RNA terletak ditengah-tengah sitoplasma, dibungkus selaput inti. Didalamnya terdapat nukleolus, kromatin serta karyolimfe.

Terdiri dari :

A. Selaput Inti ( Nuklear membrane )

B. Inti Sel ( Nukleus ) : ada kromosom yang spesifik. Pada interfase kromosom itu merupakan bintik basofil yang disebut kromatin yang terdiri dari DNA. Ada 2 macam kromatin : Heterokromatin ( gelap pada pewarnaan HE), Eukromatin (terang)C. Anak Inti ( Nukleolus ) : terdiri dari RNA yang berfungsi untuk menyalin kode genetik

dari DNA.Beda Antara R N A dan D N A :NoSTRUKTURR N AD N A

1Rantai molekulFosfat, pendekFosfat, panjang

2Base NitrogenU ( Uracil )T ( Thymin )

3 PentoseRiboseDeoxyribose

4Struktur PentoseMengandung radikal OHMengandung radikal H

5Rumus Kimia Lihat gambarLihat gambar

6LokasiSebagian besar dalam plasma terutama dalam ribosomSebagian besar dalam inti sel, merupakan kromosom

Ada 3 jenis RNA yang mempunyai fungsi :1. mRNA ( Massenger RNA ) 5 %Dibuat oleh DNA dalam nukleus yang merupakan bayangan cermin DNA untuk menyalin (copy) kode genetik yang ada pada DNA.

2. rRNA ( Ribosom RNA ) 75 %

Dibuat oleh nukleoli kemudian masuk kedalam ribosom didalam plasma untuk menyalin kode genetik yang dibawa oleh mRNA ke ribosom.3. tRNA ( Transfer RNA ) 20%

Berfungsi untuk mencari asam amino dalam plasma dan membawanya ke ribosom untuk membentuk protein yang sesuai dengan pesanan DNA. SIFAT-SIFAT SEL KANKER :

1. Bentuknya bermacam-macam (polymorphism)

2. Warnanya lebih gelap (hyperchromasi) dan bermacam-macam (polychromasi)

3. Inti sel relatif besar

4. Mitosis bertambah

5. Susunan sel-sel tidak teratur (anaplastik)

6. Tumbuh terus tanpa batas

7. Tidak menjalankan fungsi sel normal

8. Mengadakan infiltrasi ke sel-sel normal di sekitarnya

9. Mengadakan metastasis kebagian-bagian tubuh lainnya

10. Merusak bentuk dan fungsi organPERTUMBUHAN KANKER

Pertumbuhan kanker dibagi atas dua bagian, yaitu :

1. Pertumbuhan lokal yang terdiri dari : - Lokal in situ

- Lokal invasive

2. Pertumbuhan / penyebaran ke organ lain / metastase :

- Ke kelenjar limfe regional

- Ke organ jauh

PERTUMBUHAN LOKAL

Kanker mulai tumbuh dari satu sel kanker pada satu tempat di dalam organ (unisentris). Jarang kanker tumbuh dari beberapa sel di dalam organ (multisentris) atau dari beberapa organ (multilokuler).

Bila sel kanker tumbuh bersamaan dalam satu tahun disebut Synchronous dan bila tumbuh dalam waktu berbeda disebut Metachronous.Untuk terjadinya transformasi (perubahan) dari 1 sel normal menjadi sel kanker oleh faktor karsinogen (penyebab kanker) diperlukan 2 hal yaitu insiasi dan promosi.

Waktu induksi diperlukan waktu 15 - 30 tahun

Fase insitu = 5 - 10 tahun

Fase invasi = 1 - 5 tahun

Fase diseminasi (penyebaran) = 1 - 5 tahun

Sel kanker tumbuh secara exponensial yaitu mulai 1 sel - 21 sel - 22 sel - 23 sel - 24 sel dan seterusnya.

Setelah penggandaan 30 kali maka volume sel kanker menjadi 230 = 109 yaitu volume 1 cm3 1 gram.Doubling Time

Bila waktu ganda 3 kali maka perlu 30 kali 3 bulan (90 bulan = 8 tahun) untuk 1 sel kanker bertumbuh menjadi 1 cm3 sel kanker.

CARA PENYEBARAN SEL KANKER :1. Perkontinuitatum : Pertumbuhan ke sekitarnya

2. Secara limfogen : Sel-sel menginfiltrasi saluran limfe ke kelenjar limfe regional

3. Hematogen : Sel-sel menginfiltrasi kapiler pembuluh darah : ikuti aliran darah

4. Transluminal : Dalam dinding saluran nafas, saluran cerna, saluran urine

5. Transerosa / trancoelum : Dalam Cav. Thoracis, Cav. Abdominis, Cav. Pelvis

6. Iatrogen : Oleh tindakan kita, misalnya masage, operasi dan lain-lain

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KECEPATAN TUMBUH SEL TUMOR.

1. Waktu siklus : Waktu yang perlu untuk 1 sel menjadi 2 sel dan seterusnya

2. Derajat diferensiasi : Makinjelek derejat diferensiasi sel, makin cepat pertumbuhan sel kanker.

3. Populasi kanker : Populasi sel kanker terdiri dari 3 macam bentuk yaitu :

a. Sel yang dapat tumbuh

b. Sel yang tidak dapat tumbuh

c. Sel yang hilang atau mati

Pertumbuhan kanker cepat bila populasi sel yang dapat tumbuh lebih besar dan cepat.

4. Ruangan tempat tumbuh tumor : Makin besar tumor makin besar ruangan yang dibutuhkan, makin besar tenaga yang dibutuhkan untuk mendesak jaringan sekitar.

5. Pertahanan alami dari tubuh (barier) :

a. Barier mekanis tulang, fasia, aponeurosis, kulit dan sebagainya

b. Barier Imunologis :

- Imunologis seluler, yaitu oleh limfosit dan phagosit

- Imunologis humoral, yaitu antibodi yang dibentuk oleh karena adanya tumor.

6. Suplai darah

Tumor menghasilkan angitrofin yang merangsang pertumbuhan pembuluh darah baru yang disebut neovaskularisasi.

DASAR-DASAR PEMBEDAHAN KANKER TUMOR

1. Pengangkatan tumor harus bersifat tajam (gunting atau piasu)2. Jaringan sehat sekitar tumor harus diangkat 3. Blood less lapangan opeasi harus bersih4. Operasi kuratif sebaiknya 1 kali. Operasi ulang kecil kemungkinan untuk bersifat kuratif.

5. No Touch Technic.6. En block excision pengangkatan tumor & metastasisnya satu kesatuan. 7. Lapangan biopsi harus cukup luas8. Bekas operasi atau bekas FNA harus diikut sertakan dalam operasi berikutnyaETIOLOGI KANKER

Cara atau mekanisme terjadinya kanker yang disebut Karsinogenesis belum diketahui secara pasti (lebih dari 17 teori Karsinogenesis). Perubahan dari sel normal menjadi sel kanker dipengaruhi oleh banyak faktor (multifaktor) dan bersifat individual atau tidak sama pada setiap orang.

Waktu

Insisi

Promosi

Sel Normal Sel Kanker

1. Lingkungan hidup : a. Bahan kimia

(70 - 85%) b. Sinar ionisasi (radiasi / ultraviolet)

c. Virus

d. Hormon

e. Iritasi kronis

2. Genetik ?

3. Dan lain-lain ?

Faktor-faktor yang menyebabkan kanker disebut Karsinogen.

Karsinogen kimia terdiri dari :

1. Karsinogen alami :

a. Organik : Aflatoksin, Alkaloid nitroamin di dalam makanan / minuman.

b. Inorganik : Cadmium, chronium, radium asbes, plumbum dan sebagainya.

2. Karsinogen buatan manusia :

a. Bahan Industri : Arang, cat, ter, petrokimia dan lain-lain.

b. Obat-obatan : Alkylating agent, obat KB dan lain-lain.

c. Pestisida

3. Sinar Ionisasi : - Sinar radiasi

- Sinar ultra violet

4. Virus : Virus hepatitis, virus papilloma dan lain-lain

Dikenal : - DNA virus

- RNA virus

5. Hormon : Hormon steroid, estrogen, androgen

6. Iritasi kronis : Mekanisme belum jelas.

- Sikatris frambusia, keloid luka bakar, iritasi tembakau dan lain-lain.

Faktor-faktor diatas menimbulkan kerusakan pada gen yang mengatur pertumbuhan tubuh yaitu poliferasi dan diferenssiasi.

Gen terdiri dari protein DNA yang terdapat di dalam kromosom yang menentukan sifat genetika. Kerusakan tersebut dapat berupa mutasi atau transformasi.

Gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel disebut proto onkogen. Dalam proses diferensiasi ada dua kelompok gen yang memegang peranan penting, yaitu gen yang memacu diferensiasi disebut proto onkogenn dan gen yang menghambat diferensiasi disebut anti onkogen. Gen yang rusak disebut onkogen yang menyebabkan sel itu tumbuh liar tanpa dapat dikendalikan disebut sel kanker

Diferensiasi

Sel normal Sel kanker

Onkogen

Kimia

Sinar Ultraviolet Transformasi genVirus Hormon

Iritasi kronis Proto onkogen

Proses : Inisiasi

Promosi

Progresi

PATOLOGI KANKER

I. Gambaran Makroskopis, dalam lima bentuk :

1. Bentuk Plague.

- Lesi kulit atau mukosa yang tinggi permukaannya, meskipun sama tinggi/sedikit meninggi, tetapi elastisitas, konsistensi dan warnanya berbeda.

- Melanoma maligna, basalioma, karsinoma yang kecil.

2. Bentuk nodus - tumor

Nodus adalah tumor kecil. Sebagian besar kanker berbentuk nodus. Nodus terdiri dari beberapa gerombolan sel kanker dan stroma yang terdiri dari jaringan ikat, pembuluh darah, pembuluh limfa, serat saraf dan sebagainya.

Kadang-kadang ada kapsul atau pseudokapsul.

Konsistensi tumor :

a. Padat / masif : - keras - lunak

b. Kisteus yang berupa kantong berisi cairan atau massa lunak

c. Campuran

3. Bentuk erosi - ulkus

Tanda-tanda ulkus karsinomatosa :

a. Bentuk dan batas-batas tidak teratur

b. Permukaan tidak rata, noduler atau granuler dan sering ditutupi jaringan nekrotis

c. Tepi ulkus meninggi

d. Rapuh dan mudah berdarah

e. Sering merupakan bagian dari suatu tumor yang lebih besar

4. Bentuk campuran antara plague, tumor dan ulkus yang terdapat pada satu tumor

5. Tanpa bentuk tertentu, hanya pada satu jenis kanker saja yaitu kanker darah atau leukemia.

II. Gambaran Mikroskopis

Gambaran Mikroskopis tergantung dari :

1. Histogenesis atau asal sel tumor

a. Jaringan epitel : - kulit

- adnexa kulit

- mukosa - kelenjar Adenoma Carsinoma - otot

- saraf

- gonad, dan lain-lain

b. Jaringan mesenchymal

Jaringan lunak :

- Jaringan ikat : Fibroma / fibrosarkoma

- Jaringan lemak : lipoma / liposarkoma

- Jaringan otot : myoma / myosarkoma

- Campuran : fibrolipoma

Jaringan synovium dan mesotelium

Pembuluh darah, pembuluh limfa

Tulang / tulang rawan

Jaringan limfoid, hemopoetik

c. Jaringan tropoblastik dan embrional

d. Campuran

2. Sifat tumor

a. Jinak

b. Ganas : Karsinoma insitu

Karsinoma invasif

c. Jinak ganas ( boderline ) : Basalioma, Adamantinoma

3. Derajat diferensiasi sel

G1 = Diferensiasi baik

G2 = Diferensiasi sedang

G3 = Diferensiasi jelek

G4 = Tanpa diferensiasi (anaplastik)

SIFAT-SIFAT TUMOR GANAS :1. Bentuk tidak teratur

2. Kapsul tidak jelas atau tidak ada

3. Batas tidak tegas

4. Hipervaskularisasi atau neovaskularisasi

5. Rapuh dan mudah berdarah

6. Ada bagian-bagian yang nekrosis atau menunjukkan ulserasi

7. Ada infiltrasi atau perlengketan keorgan sekitarnya.

Pembelahan sel di atur oleh :

1. Protoonkogen

2. Supresor gen

Carcinogen : Sesuatu yang mampu menimbulkan karsinogenesis, antara lain :

1. Kimia

2. Radiasi.

3. Virus ( DNA / RNA )

4. Helicobacter Pylori

90 -95 % Cancer: Sporadic Cancer

5 10 %

: Familial Cancer.

Sporadic Cancer ( Environment Factors

Oncogene : Gen yang bertanggung jawab terhadap perubahan sel normal menjadi sel kanker.

Anti Oncogene / Supresor Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap hambatan perubahan

sel normal menjadi sel kanker.

Patobiologi Kanker : Perubahan biologis yang terjadi pada sel normal sehingga berubah perilaku

menjadi sel kanker yang selanjutnya mengalami pertumbuhan baru yang maligna.Perubahan Didasari peristiwa :

1. Genetik: Mutasi.

2. Epigenetik.: Tidak mutasi.

3. Proteomic.Epigenetic : Perubahan perilaku gene yang bukan disebabkan oleh mutasi (urutan tidak

berubah ). Contoh : Metilasi.

DNA Repair Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap perbaikan DNA yang rusak.

Apoptosis Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap apoptosis.

NYERI KANKER :1. Nyeri Visceral : nyeri akibat rangsangan reseptor Nosiseptik (organ paru,jantung, ginjal, hati serta gastrointestinal ) misalnya peregangan Organ.

2. Nyeri Somatik : nyeri akibat rangsangan reseptor nosiseptik ( tulang,otot,jaringan lunak). Jaringan yang rusak akibat infiltrasi tumor mengeluarkan zat mediator (asetil kolin,prostaglandin,bradikinin) merangsang reseptor nosiseptik.

3. Nyeri Neuropatik : Disebabkan oleh karena kerusakan jaringan saraf sentral maupun perifer.

Pengelolaan nyeri menurut W H O :1. Nyeri ringan ( NSAID: aspirin

Bila perlu digabung dengan ansiolitik & anti-depresi.

2. Nyeri Sedang ( Narkotika ringan : kodein 6 x 10 60 mg.

dapat digabung dengan terapi 1.3. Nyeri Berat ( Morfin oral : 6 x 5 mg/hari(titrasi).

Seperti : Morfin CR(Control Release 2 x 10 mg/hari.KLASIFIKASI JENIS SITOSTATIKA

Klasifikasi berdasarkan cara kerja obat dalam fase siklus pertumbuhan sel, antara lain :1. Anti alkilasi( penggantian satu atom H dengan satu radikal alkil ( terjadi alkilasi asam amino pada DNA ( rusak. Contoh : Cyclophosphamide

Tenozolamide

Ifosfamide

Hexamethylelamine

Procarbazine

Thio-TEPA

2. Anthracyclin

( Kesanggupannya untuk mengikat diri pada sel DNA & menghentikan sintesis asam

nukleat..

Contoh : Doxorubicin.

Farmorubicin.

Epirubicin Idarubicin

3. Inhibitor Topoisomerase II

( Menghentikan sintesis asam nukleat dan DNA .

Contoh : Amonafida.

Comphothecin S.

Irinotecan.

4. Anti Metabolik ( Bekerja pada enzim tertentu ( terbentuk molekul abnormal sehingga tidak dapat digunakan lagi oleh sel.

Strukturnya analog dengan molekul abnormal yang tidak digunakan oleh sel. Contoh : 5- Fluorouracil Methotreksat

Methotreksat

6 mercaptopurine

BCNU CCNU

Imidazole carboxamide

Hydroxyurea

6- Thioguanine

Cytosine arabinose

5. Antibiotik Anti Tumor ( Membentuk ikatan yang stabil dengan DNA ( RNA terhambat ( sel tumor rusak.

Berasal jamur tanah tertentu. Contoh : Actinomycin D

Bleomycin Mitomycin C Mithramycin

6. Golongan Alkaloid ( merusak kumparan mitosis & kromosom. Berasal dari tumbuh-tumbuhan vinca. Contoh : Vincristine Vinblastine

VindestineGolongan Obat Lain

RETINOIDS :

All trans retinoic acid

Taxane

Paclitaxel ( Taxol )

Di isolasi dari kulit batang tanaman : Pacifik yew ( Taxus breviola ).

Mencegah pertumbuhan sel-sel kanker ( mempengaruhi struktur sel (microtubules) yang mempunyai peranan penting dalam fungsi sel. Dalam pertumbuhan sel normal, microtubules terbentuk pada saat sel mulai membelah dan ketika sel berhenti membelah microtubules akan pecah ( hancur ). Paclitaxel menghentikan microtubules dari kehancuran. Dengan demikian microtubules akan menyumbat sel-sel kanker yang berakibat tidak dapat tumbuh dan membelah.

Docetaxel ( Taxotere ) Taxoid semisintetik yang mempengaruhi pembentukan microtubules dan menghambat depolimerasasi microtubules , sehingga mengganggu proses replikasi dan mitosis sel-sel kanker. Docetaxel mempunyai response rate yang lebih baik bila digunakan sebagai free-line therapy.

7. Hormon

( Hormon mempunyai khasiat sitostatika pada tumor ganas tertentu

Androgen

: Testosteron, Durabolin, Primobolan.

Estrogen

: Diethylstilbestrol, Lynoral.

Anti estrogen

: Tamoxifen ( Nolvadex ), Toremifene.

Progestativa

: Provera, Delalutin.

Corticosteroid: Prednison, Prednisolon, hydrocortisone, Dexamethasone.

Pembagian ini hanya pembagian yang bersifat relatif dan bukan absolut

Hubungan Siklus pembelahan sel dengan sensitifitas obat sitostatika

Cara Pemberian Kemoterapi :1. Adjuvant Kemoterapi

2. Konsolidasi Kemoterapi

3. Induksi Kemoterapi

4. Intensifikasi Kemoterapi

5. Maintenance Kemoterapi

6. Neo Adjuvant Kemoterapi

7. Paliatif Kemoterapi

8. Salvage Kemoterapi

Respon Pengobatan :

1. Complete Respon(CR) : Hilangnya penyakit > 4 minggu / setelah 6 siklus.

2. Partial Respon (PR) : Tumor mengecil > 50% selama 4 minggu / setelah minimal 3 siklus.3. Minimal Respon (MR) : Tumor mengecil 25 50% setelah minimal 3 siklus.

4. No Change (NC) : Tumor mengecil < 50% / membesar < 25% / dilihat setelah 3 siklus.

5. Progressive Disease(PD) : Tumor membesar 25% / timbul lesi baru / dilihat setelah 2 siklus.

Macam-macam Ulkus :

1.Ulkus Septik.

2.Ulkus DM

3.Ulkus Carcinomatosum

- berbenjol-benjol.

- mudah berdarah.

- bau busuk. 4.Ulkus TB.

Hipertrofi : Besar sel bertambah, jumlah dan susunan sel tetap.Hiperplasia : Jumlah sel bertambah, besar dan dan susunan sel tetap.TUJUAN THERAPI PALIATIF :

1. Menghilangkan sumber metastasis.

2. Menghilangkan rekurensi.

3. Menghilangkan perdarahan.

4. Menghilangkan bau busuk. SYARAT" METASTASEKTOMI PADA CA :

1. Tumor Single nodule.

2. Tidak ada metastasis.3. Resektabel/operabel.

4. Tumor Soliter : paru tidak di hillus.

5. Jauh dari organ vital.Oedema : penimbunan cairan di interstitial.Peau d' Orange : sumbatan distal kelenjar limfe subdermal.

Kevin Saving : mengambil beberapa tempat sebagai sample.Moh's : mengambil jaringan seperti wide excisi ( bebas tumor (incisi ellips).Macam-Macam STAGING :

C = Klinis. P = Patologis. A = Autopsi. R = Radiologis.

R = Recurensi.5 Tahap Proses Metastase :

( Tahap Intravasasi.

( Tahap Transport.

( Tahap Adhesi.

( Tahap Extravasasi.

( Tahap Proliferasi.

LEUKOSIT ADA 3:

-- PMN : >>> sebagai Fagositosis.

-- LYMPHOSIT.

-- MONOSIT.

Cytocain anti inflamasi : IL 4, 10, 13.

Monitor pemberian kemoterapi :

(ANC ( ABSOLUTE NEUTROFIL COUNT ) 1500 bisa full dose.

70% dari nilai diff count WBC, ( minimal 1500.

Bila neotrofil kurang ( R/ Neupogen.Alasan Neutofil jadi patokan :

usia neutrofil singkat ( 4 - 5 hari ) komponen terbesar yang menyusun WBC.

merupakan granulosit yang berperan pada proses pengeluaran makrofag

Leukosit tinggi tidak boleh diberi kemoterapi :

Kemoterapi itu menekan sumsum tulang Infeksi timbulkan leukositosis sehingga akan dibentuk leukosit baru (12 hari) sehingga bisa menjadi septikemia.

Mastitis karsinomatosa : < 3 bulan kemerahan sebelum timbulnya tumor

Premedikasi : menekan pusat muntah di reseptor, terus dikasih oral ok/ reseptor terlepas, biasa hari 1 - 5, ok masih ada di darah belum di eliminasi.

Antasida ( Menetralisir asam + melapisi mukosa. Sebaiknya yang suspensi.Tumor supaya tidak berdarah :

1. Kompres basah + tampon adrenalin.

2. Curiga gangguan pembekuan darah.

Perdarahan pada kanker: Tekan 20 menit, retraksi pembuluh darah tidak berfungsi

Sehingga perdarahan berhenti ok adanya suatu Trombus.INDICATION FOR PLEURODESIS :

1. Subjective symtoms of the effusion [breathlessness,pain,cough]

2. Effusions refractory to systemic chemotherapy eventuallly,hormonal

therapy.

3. Ipsilateral bronchial obstruction exluded.

Bleomycin 60mg or 50-100ml of 0,9% saline--> Fever (rare).

Daily production < 100-200ml/d=indication for the administration of an therapeutic agent.

Hb dan Neutrofil rendah mungkin oleh karena depresi sumsum tulang.

COMPLETE RESPONS :

( Clinical respons.

( Patological respons. Therapi Paliatif :

Mengurangi sakit Therapi suportif seperti nutrisi, roborantia, antibiotika. Doa meninggal dengan iman ( RIP )Karnofsky < 60 % tidak layak untuk Sitostatika.NEUTROPENIC FEVER :

Neutropenia : Absolute Neutrophil Count ( ANC < 1500 )

Leukopenia : Low WBC ( may be due to lympopenia as well as neutopenia )

Granulocytopenia : Reduced number of granulocytes ( neutrophils, eosinophils, and basophils )

Agranulocytosis : Absence of granulocytes ( term often used to indicate severe neutropenia ).

Fever : Single oral temperature of > 38,30C ( 1010F ) or temperature of 380C ( 100,40F ) for more than 1 hour in 3 measurement )

KLASIFIKASI NEUTROPENIA : Mild : 1000 - 1500 cell/mm3

Moderate : 500 - 1000 cell/mm3

Severe : < 500 cells /mm3

ANC = WBCs X % ( PMNs + Bands ) 100

P E T

: Positron Emition Tomografi : Lebih sensitive daripada MRI

CT- Scan : Lebih sensitive untuk osteolitik.

Bone Scintigrafi : Lebih sensitive untuk osteoblastik.

Bila foto Roengent tidak terdapat kelainan ( Bone scintigrafi ( BSC ) ( Ctscan.

Kerugian CT Scan tulang : hanya melihat gambaran tulang yang dicurigai.

bila dilakukan untuk semua tulang maka harganya lebih mahal.

Keuntungan BSC : Bisa melihat semua gambaran tulang

Biaya lebih murah dibandingkan dengan CT-Scan.Bone Scintigrafi : Melihat ganbaran pemecahan glukosa/glukogenolisis oleh massa tumor dan mengumpul disekitar tulang yang dicurigai. Bila (+) maka curiga adanya suatu metastasis.( Sekarang dikerjakan Bone Marrow Puncture, BMP (+) maka prognostik buruk 40 %

M R I: - Lebih sensitive untuk mendeteksi massa tumor yang banyak sel sel darah.

- Lebih baik untuk gambaran Vertebrae dibandingkan BSC M O H S (micrographic surgery), Indikasi :

1. Basalioma atau skuamous sel karsinoma recurent.

2. Cancer telah diterapi inadekuat(morpheaform).

3. Carsinoma besar dan dalam.

Evidence Base :

Level I

: R C T

Level II: Kohor Study.Level III: Cross sectional methode.

Level IV: Expert opinion / Consensus.T I R O I D Embriologi :

Merupakan kelenjar endokrin, berkembang pada minggu ke 3 - 4 intra uterine.

Asal dari penebalan entoderm dasar faring, lalu memanjang ke kaudal disebut Divertikulum tiroid dihubungkan oleh duktus tiroglosus yang bermuara pada lidah di Foramen cecum. Mulai berfungsi pada akhir minggu ke 7 ( mensekresi TSH dari sel folikel dan sel parafolikuler (sel C / kalsitonin ).

Terletak pada cincin trachea ke 2 - 4, terdiri 2 lobus, dipisahkan oleh isthmus, ukuran 4 x 2 cm dgn berat 15 25 gram.Fungsi kelenjar tiroid :

1. Sintesa

2. Menyimpan.

3. Sekresi ( dikeluarkan tapi masih dalam sirkulasi.Fungsi hormon tiroid :

1. Pertumbuhan.

2. Metabolisme.

Metabolisme ( absorpsi - distribusi - metabolisme - sekresi (pada semua tingkat sel)1. Katabolisme : dipecahkan.2. Anabolisme : pembentukan.

Hormon : suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh organ endokrin.

Organ Endokrin : tidak punya duktus / jalan keluar.Organ Eksokrin : Punya duktus / ada jalan keluar.Tiroid Aberans : - tiroid yang tidak menempati tempat semestinya.

- bertendensi malignancy - Lingual tiroid : bisa intra lingual, sublingual ( 2/3 ant. & 1/3 post. foramen caecum. - Substernal aberant tiroid.

- Prelaryngeal tiroid : perkembangan lobus piramid yang panjang.

- Intratracheal tiroid.Kista Duktus Tiroglosus :- Gagalnya obliterasi duktus tiroglosus.

- Khas : ikut bergerak waktu menelan dan akan tertarik kedalam pada waktu penderita disuruh menjulurkan lidah yang maksimal ( dalam keadaan mulut terbuka)- Terapi : Eksisi Modifikasi Prosedur Sistrunk.

Ductus Tiroglossus :

pasien diminta keluar & masukkan lidah secara cepat.

Saat menjulurkan lidah, tumor akan masuk.

Tidak ikut bergerak saat menelan.

USG tiroid > jelas.

METABOLISME IODIUM

Baca di bawah.

Darah beku lengkap ( plasma( sel plasma ( limfosit B yang matang )( disentrifuse( jadi serum, diikat oleh : Ig G, Ig M, Sitokin, TNF, Interferon( sistem kekebalan.

Serum sebagai standar ada dalam cairan ekstra seluler.

Metabolisme Yodium : Yodium asal dari makanan dan minuman masuk ke peredaran darah ( serum / Plasma ( dikatalis oleh enzim yodida peroksidase menjadi yodium ( di sel folikulare ) ( Yodium + molekul tirosin ( organifikasi yodium ) ( MIT + DIT di Tiroglobulin( T4 + T3 ( disimpan di Koloid ( Proses Pinositosis )( dilepaskan ke Sirkulasi.

Kebutuhan Iodium : 150 - 200 ug / hari.

( T4 : hanya di bentuk di tiroid.

meningkat pada hamil dan KB.

menurun ( steroid anabolik, penyakit hati, salisilat dan sulfonamid.( T3 : 20 % dibentuk di tiroid, 80 % dibentuk dalam darah konversi T4 ( T3.

Iodium ( I 2- ) : Tiroid Binding Albumin dan Tiroid Binding Prealbumin.FT4 : Free T4 = Karena ada dalam darah.

T4 = Ada didalam kelenjar tiroid

Morfologi :

1. Struma nodosa.

2. Struma difus.

3. Struma kistik.

Fungsional :

1. Hipotiroid.

2. Hipertiroid.

Jadi untuk mengatakan struma itu toksis atau non toksik dilihat gabungan gabungan morfologi dan fungsionalnya.

* Sign : kelihatan. * Simptom : tidak kelihatan.

Klasifikasi Ca Tiroid :

I. EPITHELIAL :1. Adenokarsinoma Papiller.

2. Adenokarsinoma Follikuler.

3. Undifferentiated Karsinoma / Anaplastik :

Small Cell Carcinoma

Giant Cell Carcinoma.

Spindle Cell Carcinoma.

4. Karsinoma Meduller.

5. Squamous Cell Carcinoma.

II. NON EPITHELIAL :

1. Limphoma.

2. Sarcoma.

3. Metastatic Tumor.

4. Malignant Teratoma.

5. Unclassified Tumor.

A. Well Differentiated :

1. Type Papillare : Limfogen, Ground glass appearance, Psamoma bodies (kalsifikasi kecil dalam tangkai, Pseudoinklusi. Prognosis paling baik. Tall dan Kolumnar sel2. Type Folliculare : Hematogen, Endemis, Well developed accini, Oxyphilic cell type, Insular sel3. Type Medullare : Limfogen, Autosomal Dominan Herediter, Produksi Calcitonin / sel C ( sel parafolikuler )

B. Undifferentiated :

1. Type Anaplastik : Limfogen & hematogen, Giant cell Ca. Prognosis jelek.

CHVOSTEK SIGN : ( Tanda tetani ( Hipotiroid ) : kontraksi yang cepat dari otot wajah ipsilateral ( mengetok nervus facialis pada angulus mandibula.TROUSSEAU SIGN : ( Tanda tetani ok spasme otot ekstremitas atas yang menyebabkan fleksi pergelangan tangan dan ibu jari dengan ekstensi jari tangan. Pada tetani yang ringan, tempat spasmenya tidak terbukti,maka tanda Trousseau kadang dapat ditimbulkan dengan menutup sirkulasi selama beberapa menit dengan manset tekanan darah.

Carsinoma dilihat dari gejala klinis dan patologi anatomi.

Pemeriksaan untuk mengetahui keganasan Tiroid Pre Operasi : 1. SCANNING / SIDIK TIROID I131 Microcurie :

1. Cold Nodule : Nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid normal. ( afinitasnya kurang. Sebagian besar suatu keganasan 10 - 17 %.

2. Warm Nodule : Affinitasnya sama ( Normal.3. Hot Nodule : Affinitasnya lebih ( Keganasan ( 1 %. ) Sidik Tiroid : dosis untuk terapi lebih besar dari pada dosis untuk diagnostik.2. Whole Body Scaning.Pada waktu desinfeksi operasi, jangan menggunakan Iodium / betadine, karena akan mempengaruhi pada waktu radiasi.

Penderita diminta minum I 131 oral dalam dosis yang rendah.

1. Uji tangkap Iodium + Sidik tiroid berikan I 131 30 - 50 mCi ( milli Curie ), sedangkan bila hanya uji tangkap iodium : 5 - 10 mCi, diukur persentase penangkapan dengan mengukur radioaktivitas di leher dalam ruangan khusus 2, 4, 6 jam serta 24 jam, 48 jam.

2. Uji tangkap Pertechnetate : menyuntikkan Tc 99m sebanyak 2 - 5 mCi2Catt : Tc 99m lebih baik, lebih teliti, efek karsinogenik lebih kecil

Penanganan Carsinoma Tiroid :

1. Total Thyroidektomi.

2. Radikal Neck Dissection.

3. Radiasi Interna / Eksterna.

Komplikasi Operasi :

1. Hematom.

2. Tracheomalasia.

3. Hipokalsemia.

4. Suara parau / hilang.

5. Tersedak.

Kelainan Tiroid :

1. Kelainan bawaan.

2. Kekurangan iodium.

3. Infeksi

4. Neoplasma.

5. Trauma

Pembesaran Kelenjar Tiroid :

1. Basedow Disease = Grave's Disease : Struma diffusa toksid.

2. Plummer Disease = Struma nodosa Toxic.

3. Struma endemic :

- Uni nodosa = soliter.

- Multinodosa.

4. Tiroiditis :

- Akut : bakteri pathogen ( Staphylococcus, Pneumococcus.

- Sub Akut : De - Quervains's / Giant-cell Thyroiditis.

- Kronis : Hashimoto's disease = struma lymphomatosa = Lymphocytic thyroiditis.

Riedel's Struma = ligneous thyroiditis.

5. Neoplasma : Jinak -- Adenoma. Ganas -- Karsinoma.

MULTIPLE ENDOKRIN NEOPLASIA ( M E N )

1. MEN I ( Wermer Syndrome ) ( Tumor / Hyperplasia pada :

- Korteks adrenal

- Tiroid.

- Paratiroid.

- Pancreatic Islet Cells.

- Pituitary.

2. MEN II A ( Sipple Syndrome ) :

- Phaecromocytoma.

- Medullary Thyroid Carcinoma ( MTC ).

- Hyperplasia Paratyroid.

- Glioma

- Glioblastoma.

- Meningioma.

3. MEN II B ( Mucosal Neuroma Syndrome )- M T C

- Phaecromocytoma

- Neuroma pada : Konjungtiva, labial, mucosa buccal, lidah, laryng, saluran

cerna.

MIKROKALSIFIKASI RO.CERVICAL PADA TIROID :

* karena adanya nekrosis pada bagian central ( neovascularisasi bagian Luar Retrosternal Goiter :

Leher pendek, normal tidak tampak struma tapi kalau batuk ada masa tumor yang "meloncat" : PLUNGING GOITER. Kepala hiperekstensi ( raba bagian bawah s/d incisura jugularis, apakah jari masih dapat masuk atau tertahan massa tumor. R : Leher lateral. Pakai CT Scan > pasti.

PAMBERTON SIGN : Angkat kedua lengan tinggi disamping kepala, tampak kongesti pada muka & sianosis, ( ada obstruksi pd thoracic outlet ( V cava superior )

BERRY SIGN : Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang m.sternokleidomastoideus karena terdesak oleh tumor.Horner Syndrome (suara parau ):

ptosis

miosis

enophthalmus ( ada infiltrasi/metastase ca ke jaringan sekitar.

Kocher Test : Cara untuk mengetahui adanya pendesakan trakea yang bisa menyebabkan sesak napas, sianosis sehingga penderita gelisah.

Caranya : Tekan lobus lateralis yang membesar dari arah lateral pelan-pelan sambil diikuti, bila ada obstruksi maka akan terdengar stridor. Penyempitan trakhea bisa terjadi pada :

1. Karsinoma tiroid yang menginfiltrasi trakhea.

2. Retrosternal goiter.

3. Struma multinodosa yang bertahun-tahun.

4. Riedel struma (Riedel tiroiditis).

Paradoxa Muller : Penderita banyak makan tetapi badan tetap kurus.Antibodi antitiroid :1. Antibodi CA2 (Cell surface antibodi).

2. Thyroid stimulating antibodies (TSAb).

3. Antibodi tiroglobulin.

4. Antibodi mikrosomal.

5. Antibodi permukaan sel.

CA2 banyak pada tiroiditis de Quervain (Tiroiditis subakut / giant cell thyroiditis ).

Phyloides status : pemeriksaan DNA pada sel tiroidLobus Sooker Candle, terletak diatas n.recurrent : Kelenjar medulare tiroidPemeriksaan Antibodi Tiroglobulin : Miksedema, Graves, Tiroiditis Hashimoto, Ca. Tiroid.1. Test presipitin.

2. Tes TRC (tanned red cell ).

3. Test Immunofloresen.

4. Competitive binding radioassay (paling sensitive.5. Test Lateks.

Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid :

1. RIA ( radioimmuno-assay ).2. ELISA ( enzyme-linked immunoassay ) -- dalam serum / plasma darah.

3. IRMA ( Immunoradio-metricassay ) ( lebih sensitive.

Basal Metabolisme Rate (BMR)

- Menggunakan Spirometri ( Oxygen Comsumption Rate ) atau secara klinis dengan menggunakan rumus empiris / Rumus Reed : % BMR = 0,75 {0,74 (s-d) +n} - 72%Harga Normal BMR (-) 10 % sampai (+) 10 %.

Indeks New Castle : Eutiroid : -11 s/d 23.

Meragukan : 24 s/d 39.

Toksik : 40 s/d 80.

Tremor halus pada Hipertiroid berbeda dengan Parkinson dengan tremor kasar :

- Frekuensi cepat 10 - 15 x / detik.

- Bertambahnya kepekaan sinaps saraf di daerah medulla yang mengatur tonus otot.

Penderita Hipertiroid cepat lelah sulit tidur Efek melelahkan dari hormone tiroid pada otot dan susunan saraf pusat, dimana penderita cepat lelah tapi oleh karena efek eksitasi pada hormone tiroid pada sinaps sehingga penderita jadi sulit tidur.

Penderita Hipotiroid ( Khas Somnolen berat oleh karena waktu tidurnya yang sangat lama 12 - 24 jam/hari.

Efek Hormon tiroid pada metabolisme :

1. Meningkatkan glikolisis ( glukogenesis ( sekresi insulin ( absorpsi di saluran cerna . 2. Mempercepat proses oksidasi asam lemak bebas oleh sel.

3. Meningkatnya hormon tiroid ( jumlah kolesterol, fosfolipid dan

trigliserida dalam darah , asam lemak bebas .

4. Meningkatkan kebutuhan akan vitamin.

5. Meningkatkan metabolisme basal sampai setinggi 60 - 100 % diatas normal.

6. Hipertiroid ( penurunan berat badan, karena terjadi perubahan kecepatan metabolisme.Durante operasi terjadi tirotoksikosis (Tiroid Storm) : ( berikan lugol i.v. steril, propanolol dan dexametasone.

Bila FT4 dan TSH normal tapi curiga hipertiroid ( Silent Tirotoksikosis.TSH / Tirotropin : Glukoprotein BM 28.000., meningkatkan T3 dan T4.

Hipothalamus : TRH merangsang hipofisis anterior untuk mengeluarkan TSH

Anti Tiroid : - Tiosianat.- PTU / metimazol, karbimazol.

- Yodida inorganik.

PTU ( Mencegah pembentukan hormon tiroid dari iodida dan tirosin dengan cara :

Menghambat enzim peroksidase yang diperlukan untuk proses iodinasi tirosin.

Menghambat proses penggandengan / coupling 2 tirosin teriodinasi untuk membentuk tiroksin (T4) atau triiodotironon (T3).

Indikasi Operasi Tiroid :

1. Malignancy.

2. Gangguan penekanan.

3. Ganguan fungsi.

4. Kosmetik.

LUGOLISASI diberikan 3 X 10 tetes/hari selama 10 hari. Pada pasien post hipertiroid lalu jadi euthyroid. Fungsi lain adalah mengurangi vaskularisasi.TUJUAN DISEKSI KELENJAR LIMFE :

1. Profilaksis : klinis kelenjar (-)2. Terapeutik : klinis kelenjar (+)RADICAL NECK DISSECTIONMRND (Modified Radical Neck Dissection), terdiri dari : Tipe 1 : RND + preservasi N.XI. Tipe 2 : RND + preservasi N. XI & V. Jugularis interna. Tipe 3 : RND + preservasi N. XI, V. Jugularis interna & M. Sternokleidomastoideus. ( MRND Fungsional )

Ada 3 macam :

1. Fungsional Neck Dissection.

Mempertahankan fungsi leher & kosmetik.

Mencegah carotid blow out.

Tidak untuk metastase leher dengan tumor primer tipe squamous cell carcinoma.

Dilakukan pada Ca. tiroid diff. baik yang bermetastasis ke kgb.2. Sparing Accesory Nerve (preservasi N.XI). Tekhnik sama dengan RND

Preservasi N.XI.

Dianjurkan pada metastase klinis terbatas pada anterior triangle.

3. Regional Neck Dissection.

Hanya group kgb di diseksi. Etc ; suprahyoid dissection,meliputi kgb group submentale, carotid triangle, jadi meliputi group lig.jugulodigastrik dan upper & mid jugular. (misalnya Ca Rongga mulut dengan N0) Operasi ini bersifat staging prosedur bukan terapeutik.

Eg : - Ca.Parotis dengan N0 dilakukan diseksi submandibula.

- Ca.Tiroid dengan N0 dilakukan diseksi paratrakheal.

ELECTIVE NECK DISSECTION = PROFILAKSIS NECK DISSECTION

Diseksi KGB dilakukan,walaupun klinis KGB tidak teraba.

Tujuan : Profilaksis.

CONSERVATIF NECK DISSECTION :

= "MRND" ( bertujuan mempertahankan fungsi & mencegah perluasan penyakit.

PRIMARY THERAPEUTIC NECK DISSECTION :( Bila klinis ada metastasis & sekaligus pengangkatan tumor primer.( Kombinasi dengan radiasi ( pre atau post operasi )SECONDARY / DELAYED THERAPEUTIC NECK DISECTION :

( dilakukan setelah pengangkatan tumor primer ditemukan metastasis pada kgb.

(followup)

( sebaiknya dikombinasi dengan radiasi (pre/post operasi).INDIKASI MRND : 1. N0 (-) klinis, tapi secara persentase bernakna mengandung metastasis ( > 25 % ). 2. N1 (oral cancer,oropharing,hypopharing) dengan T3 T4 yang sudah dioperasi & disinar

( Oldhof).

3. Ca. tiroid diff. baik klinis multiple metastase leher (Oldhof).

KONTRA INDIKASI MRND :1. Operator tidak berpengalaman.

2. Kgb (+) klinis, tetapi :

- tumor primernya melanoma.

- telah mendapat radiasi leher.

- sebelumnya sudah dilakukan regional atau modified neck dissection.

RADICAL NECK DISSECTION :

( Mengangkat seluruh kgb leher secara enblock dengan jaringan lunak sekitarnya,

m. sternokleidomastoideus, m. omohioid, v. jugularis, kelenjar submandibular, pool bawah

glandula parotis.

( Batas diseksi :

- anterior -- garis tengah - kranial -- marga inferior mandibula - lateral -- m. trapezius - caudal -- klavikula. INDIKASI RND :

Tumor kepala atau leher dengan kgb klinis (+). Lesi primer terkontrol ( metastasis regional di leher.

Post radiasi, klinis kgb (+) Kgb (+) & operasi satu-satunya modalitas terapi.

Kgb (+) ( (-) post kemoterapi / radiasi. KONTRAINDIKASI RND :

1. Tumor primer tidak terkontrol.

2. Metastasis jauh.

3. Harapan hidup < 6 minggu.

4. Kgb fixed ( N3 ) tidak berubah dengan radiasi.

5. Multiple nodul di kulit.

6. Invasi ke tulang vertebrae / dasar otak.

7. Kontra indikasi medis.

LYMPHATIC ANATOMY OF THE NECK

Level 1 : Submental & submandibular group.

Level 2 : Upper jugular group.

Level 3 : Middle jugular group.

Level 4 : Lower jugular group.

Level 5 : Posterior triangel group.

Level 6 : Tracheooesophageal group

Level 7 : Superior mediastinal lymph

SELECTIVE NECK DISSECTION :

1. Supraomohyoid neck dissection ( SOHND ). : Level I - III remove.

2. Lateral neck dissection ( Jugular node dissection ). : Level II - lV remove.

3. Posterolateral neck dissection ( PLND ). : Level II - V removed.

MACAM MACAM INSISI NECK DISSECTION :

1. HAYES MARTIN'S ( Double Y ) INCISION.

2. MAC FEE' ( Ladder ) INCISION.

3. BARBARA INCISION.

4. Z INCISION.

5. Crile Incision( T incision ).***

6. Ward ( Y incision ).INDIKASI AJUVAN RADIOTHERAPI PADA LEHER POST RND :

1. Kgb metastasis > 1 buah.

2. Diameter Kgb > 3 cm.

3. Pertumbuhan ekstrakapsuler.

4. High grade malignancy.KT Papilare & Folikulare :

Klasifikasi AMES ( Age, Metastatic, Extension, Size ) :Resiko rendah :

A ( M < 41thn, F < 51thn.

Tidak ada metastasis jauh.

B ( M > 41 thn, F > 51 thn.

- Tidak ada metastasis jauh.

- Ukuran tumor primer < 5 cm.

- Tumor primer masih terbatas di dalam tiroid untuk Ca. papilare.

Invasi kapsul minimal untuk Ca. folikulare.Resiko Tinggi:

Metastasis jauh.

M < 41 thn, F < 51thn dengan invasi kapsul yang luas pada Ca. folikulare.

M > 41 thn, F > 51thn dengan Ca. papilare invasi ekstratiroid / Ca. folikulare dengan invasi kapsul yang luas & ukuran tumor primer > 5cm.

Post Total Thyroidektomi : diberikan thyrax 50 100 mg, berguna sebagai subsitusi & supresi. Merupakan feed back mechanisme, dimana T3 & T4 yang rendah. Diberikan thyrax sebagai subsitusi sehingga menjadi sedikit hyperthyroid,sehingga hipothalamus - hipofisis anterior - mensupresi thd TSH.

Total Tiroidektomi : FT4 rendah sedangkan TSH meningkat.

Penderita Post total Tiroidektomi : Berikan thyrax dengan dosis yang rendah dahulu : 25 mg. Diberikan bertahap ke dosis yang lebih tinggi sampai terjadi sedikit hipertiroid.

Penderita harus minum obat seumur hidup karena ditakutkan terjadi miksedema. Penderita dianjurkan untuk Ablasi Interna ( Bandung / Jakarta ) di dalam ruangan khusus, karena penderita minum tablet I131 yang mengandung radioaktif dalam dosis yang rendah.Ca Folikulare Tiroid :

Dari sediaan histopatologis ok/ sudah invasi ke kapsul / pembuluh darah. Tidak bisa dengan FNA.

Sudah infiltrasi ke pembuluh darah.

Sudah menembus kapsul.

Tiroid ikut bergerak pada waktu menelan :

Cartilago tiroid melekat pada trachea ( waktu menelan bergerak ke atas ( epiglotis tertutup sehingga tiroid bergerak pada waktu menelan.

STRUMA ADOLESENCE : ( s/d usia 23 tahun )

Oleh karena pertumbuhan yang membutuhkan metabolisme yang besar, tetapi tidak diikuti kemampuan tiroid untuk memproduksinya ( pembesaran kelenjar tiroid.TIROID CURIGA GANAS :

1. Laki-laki

2. Wanita > 45 tahun.

3. Gangguan obstruksi.

4. Metastase jauh.

5. Pembesaran kelenjar limfe.

6. R : kalsifikasi (+) ( tidak pasti.Kalsifikasi : karena adanya sentral nekrosis ( neovascularisasi ( penimbunan calcium di intra sel.Gambaran radiologis lebih radio opaque

Guna Hormon Tiroksin :

1. Sebagai Subsitusi.

2. Sebagai Supresi ( feed back mechanism, dimana menekan hormon TSH di kel. Pituitary.Hipertiroid : T3 & T4 tinggi tapi TSH rendah.Incidentalioma ( ditemukannya nodul pada tiroid secara kebetulan.

3 D : Disfagia, Disfonia, Dispnoe.(JP).

ADENOCARCINOMA FOLIKULARE : Secara Hematogen sering bermetastasis ke kepala.

Adenocarcinoma Papilare sering terjadi pembesaran kelenjar, karena metastase secara Limfogen.Tindakan :

- Bone Scan --- (lebih baik dari pada Bone Survey).

- Filmnya kecil.

- Total Tiroidektomi.

- Radiasi eksterna paliatif.

- Metastasektomi.

- Sidik tiroid / scan tiroid.

- Radiasi Interna Iodium 131.

- Therapi Thyrax : untuk Subsitusi dan Supresi.

- Evaluasi : - Prognosis & follow up

- Rekonstruksi.

Thyroid Ektopik ( Kelainan letak kelenjar thyroid ) :

1. Lingual thyroid : Intralingual, sublingual.

2. Substernal aberant tiroid

3. Prelaryngeal thyroid.

4. Intratracheal thyroid.Tiroiditis Sub-akut (de Quervainss ) atau Giant-Cell Thyroiditis: Self limited desease

e/ ?? ( infeksi ISPA.

Nyeri -- menjalar sampai rahang bawah, telinga, nyeri tekan. Penurunan uptake I131 dan TSH juga menurun.

LED meningkat, leukositosis neutrofil atau limfosit. Beda dengan grave disease dengan sisikan tiroid : Graves desease terjadi peningkatan uptake yang difus dari kelenjar tiroid, sedangkan pada tiroiditis subakut didapatkan penurunan yang difus dari uptake I131. Beda dengan Hashimoto, pada tiroiditis subakut tidak selalu berhubungan dengan antitiroid antibodi.

Tiroidis Kronis :

1. Hashimotos desease = struma lymphomatosa = lymphadenoid goiter = lymphocytic thyroiditis.

2. Riedel Struma = Ligneous thyroiditis.

Hashimotos Disease :

Gangguan immunologis. Laki : Wanita = 1 : 15 ( >> 30 50 tahun). Erat hubungannya dengan T-cell mediated faktor.

Klinis : struma multinodosa, batas tidak jelas, nyeri (-), febris (-), BB turun, sering menimbulkan penekanan pada vena kava superior, padat dan keras. Terapi medika mentosa : hormon tiroksin ( R/ Thyrax ).

Struma Riedels : Proses peradangan tiroid. Usia 30 - 60 tahun, wanita > laki.

Pembesaran sangat cepat, gangguan pada trakea / esofagus. Konsistensi keras seperti kayu, bentuk irreguler, tanpa rasa nyeri.

Patologi : fibrosis menyeluruh pada kelenjar tiroid, padat, tidak didapatkan infiltrasi limfosit, dijumpai perivaskulitis limfositikHurtle Cell Carcinoma Variant dari Ca. follikulare.

Bentuk lebih besar daripada sel follikuler, poligonal, nukleus yang pleomorfik, hiperkromatik, eosinofilik sehingga pewarnaan tampak pink.

Nama lain : Oncocytic cells, Oxyphillic cells, Azkanazy cells

Insidensi 4 5 % dari Ca tiroid.

Wanita : pria = 2:1. Usia 20 -85 tahun Overexpresi gen P53, onkogen N-myc, TGF alfa, beta, IGF-1, reseptor somatostatin.KARSINOMA PARATIROID Insiden 2% - 3 %.

Usia > 30 tahun ( rata-rata 45 tahun ), laki = perempuan

Curiga keganasan bila didapatkan Hiperkalsemia ( > 14 mg/dl ), teraba massa di cervical, paralysis pita suara unilateral.

Pasien meninggal karena komplikasi tumor pada jantung, ginjal, efek metabolik. Patologi : bentuk trabekula, gambaran mitosis, pita fibrosis yang tebal dan invasi kapsuler dan pembuluh darah. Anamnesis : Benjolan pada leher disertai rasa haus, polidipsi, penurunan BB. Gejala Hiperkalsemia secara umum :Ginjal

: poliuria, kolik batu ginjal.Gastrointestinal : konstipasi, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen.

Neurologi : letargi, kelemahan otot proksimal, neuropati saraf tepi, depresi, insomnia.

Muskoloskeletal : nyeri tulang, arthralgia.

Kardiovaskuler : hipertensi, blok jantung.Gambaran Radiologis :- Foto tangan

: gambaran resorpsi tulang subperiosteal pada phalank distal.- Foto kepala

: gambaran Ground glass atau Salt and papper appearance

- Thoraks & USG Abdomen : metastasis paru, hepar, pancreas.

Penatalaksanaan :

1. Medikamentosa (paliatif / sementara) : CALCIMETIC : agent mengikat kalsium diperedaran darah, mengatur sensitivitas reseptor kalsium, meningkatkan sensitivitas dari kalsium ekstraseluler dan menurunkan sekresi hormon paratiroid.

2. Operatif :

Preoperatif

: Kontrol hiperkalsemia dengan menggunakan volume expansion dengan saline isotonic dan diuretic dengan furosemid. Operatif

: mengangkat tumor dan memblok dengan jaringan adherent, lobus tiroid ipsilateral dan lymphonodus.

Post Operatif : survey serum kalsium, scan isotop thalium 201. Pemberian kemoterapi

cyclophospamide,decarbazine,5FU remisi sempurna dalam 5 bulan.Prognosis :- Rekuren dalam 2 tahun ( prognosis yang buruk. - 72 % Ca paratiroid dengan hiperkalsemia, metastasis, penyakit ginjal ( meninggal.

Hormon Adrenokortikal :- Kedua kelenjar adrenal terletak di kutub superior kedua ginjal.- terdiri dari korteks adrenal dan medulla adrenal.- Medulla adrenal : mensekresi hormon epinefrin dan norepinefrin sebagai respons terhadap

rangsangan simpatis.

- Korteks adrenal : mensekresi hormon kortikosteroid. Hormon ini seluruhnya disintesis dari

kolesterol steroid. Ada 2 jenis yang berguna untuk fungsi endokrin manusia : Aldosteron yang merupakan

mineralkortikoid utama dan kortisol yang merupakan glukokortikoid utama.Zona Glomerulosa : mensekresi Aldosteron.Zona Fasikulata dan Zona Retikularis : mensekresi Kortisol dan Androgen.

Ada 2 jenis hormon Adrenokortikal yang utama :Mineralkortikoid dan Glukortikoid yang disekresikan oleh Korteks adrenal. Selain itu korteks adrenal juga mensekresi hormon kelamin terutama Hormon Androgen yang efeknya hampir sama dengan Testosteron.Mineralokortikoid : mempengaruhi elektrolit / mineral ekstraseluler tu. natrium dan kalium.

Glukokortikokol : meningkatkan konsentrasi glukosa darah. Penting pada metabolisme protein, lemak

Kelenjar Hipofisis Anterior :- Growth hormon ( Somatotropik / hGH )- Adrenokortikotropin ( Kortikotropin / ACTH )- Tirotropin ( TSH )

- Prolaktin.- Hormon perangsang folikel dan hormon lutein( FSH,LH )

Kelenjar Hipofisis Posterior :- Hormon antidiuretik ( ADH )- OksitoksinLobus Intermediate / isthmus : Lobus ke III Tiroid.Hipotiroid dioperasi : - Bila sudah ada penekanan

Konsistensi :1. Padat : Padat keras dan padat kenyal.2. Lunak.

3. Kistik.

Pemeriksaan Tumor ( DSP ) :

1. Konsistensi.

2. Hubungan dengan sekitar / infiltrasi dengan jaringan sekitar.

3. Batas tumor.Total Tiroidektomi : Paratiroid hormon / Parathormon : Calcium, FT4, TSH : Ringan : Kram kram.

Besar : Capopedal.

Punctum Nervosum / Pes anserinus / Pleksus cervicalis : ada 5 nervus.

Hipertiroid ( FT4 & TSH ( sel folikel merangsang untuk berproliferasi.Follow Up : - Ablasi interna : Radiasi Interna untuk menghilangkan mikro metastasis.

INDIKASI TRAKHEOSTOMI

Moseley dan Grillow menyebutkan indikasi trakheostomi adalah :

1. Trauma kepala dengan gangguan kesadaran, dengan batuk tidak elektif.

2. Keradangan hebat pada muka leher dan faring.3. Trakeobronkitis dengan edema dan sekret yang banyak.

4. Perlukaan trakea.

5. Prosedur operasi kepala leher yang berat.

6. Tumor saluran nafas yang menekan saluran pernapasan.7. Operasi tiroid, dengan komplikasi perdarahan atau paralise n.rekurent bilateral.

8. Radioterapi pada leher.

9. Trauma thoraks dengan pernafasan yang tidak efektif.

10. Pasca pembedahan dengan batuk tidak adekuat.

11. Penggunaan respirator jangka panjang setelah intubasi > 48 jam.12. Trauma muka dengan fraktur multipel.

Indikasi Pelepasan Kannul Trakheostomi :1. Secara klinis ada kemampuan mempertahankan jalan nafas dari sekret, batuk adekuat.2. Higiene pulmo dan keperluan ventilator sudah tidak diperlukan lagi maka segera dilepas.

3. Indikasi pelepasan sesuai dengan indikasi saat memasang, bila obstruksi telah diatasi maka dapat dilepas, perlindungan jalan nafas sudah dapat kompensasi.

Komplikasi Operasi / trakheostomi :I. Komplikasi Intra Operatif :

Perdarahan

Trauma nervus laringeal rekurren

Pneumothoraks

Pneumomediastinum

Trauma kartilago cricoid

Perforasi Esofagus

Fistel Trakheoesophageal

Cedera Corda VokalisII. Komplikasi Pasca Operatif :

1. Komplikasi Dini :

Efek samping dari cuff trakheostomi dapat mengganggu mekanisme menelan, karena menghambat elevasi dan rotasi anterior dari larynx, dan kegagalan spingter hypopharyng dalam membuka sempurna. Perdarahan, karena hemostasis yang kurang adekuat, sehingga tekanan pembuluh darah meningkat, terjadi kebocoran pembuluh darah.

Infeksi luka operasi.

Empisema subkutan.

2. Komplikasi Lambat :

Formasi Granuloma Fistel Trakeoesophageal

Fistel Trakeokutaneous

Stenosis LaringotrachealB R E A S T C A N C E RTahap Operasi Pada Breast Tumor :

1. Eksisional Biopsi / Lumpektomi / Tumorektomi.

2. Quadranektomi.

3. Subcutan mastektomi.

4. B C T

5. Simple Mastektomi.

6. M R M ( Meyer

7. R M ( HalstedtLumpektomi 1 kali oleh : FeronizT A R T : Tumorektomi, Axillary Desection, Radioterapi.

QUART : Quadrantectomi, Axillary Desection, Radioterapi.

Quadrenektomi ( indikasi = BCS ) :

- Ukuran tumor > 3 4 cm.

- lebih luas dari lumpektomi atau segmenektomi.M R M :

Patey

: m. pektoralis minor ditinggal.Madden: m. pektoralis minor diangkat.

SYARAT BREAST CONCERVING SURGERY (BCS / BCT) : 1. Tumor < 3 cm. 2. Payudara ingin dipertahankan3. Dapat kontrol rutin secara teratur setelah pengobatan.

4. Tumor tidak terletak di sentral.5. Tidak gravid.6. Pemeriksaan biomolekuler ( BRCA 1 / BRCA 2 (-)7. Perbandingan ukuran tumor dengan volume payudara cukup baik.

8. Mammografi ( mikrokalsifikasi/tanda keganasan yang luas (-).9. Belum pernah mendapat radiasi di dada.

10. Tidak menderita penyakit LE atau kolagen.

11. Sarana radioterapi ada.Kontra Indikasi BCT :1. T3 4 N2 M1 / stadium lanjut.2. Multisentris ( 2 tumor dalam kwadran yang berbeda )

3. Ekstensi mikrokalsifikasi

4. Pernah menjalani radiasi daerah payudara.

5. Gravid.Kontra Indikasi Relatif BCT :1. Rasio besar tumor dengan payudara.

2. Lokasi tumor terhadap nipple.

Faktor terpenting ( Batas atau tepi tumor harus jelas, tidak difus atau batas yang samar-samar.BCS :

Medial : metastasis ke mamaria interna. Incisi jadi menguncup.

Lateral : Metastasis mamaria interna dan aksilla.Hormonal Terapi - E R / P R - Her2/neu :

Reseptor Estrogen yang berlebih ( Overekspresi ) pada sel tumor : ( Prognosis yang lebih baik daripada ER (-). ( Bila ER (+) berespon terapi anti estrogen ( Tamoxifen ).

Faktor prognosis yang dapat membantu klinisi / tumor marker pemeriksaan rutin untuk Ca.mamma : ER / PR, P53, BRCA1, HER2 / neu, Ki 67, Capthensin D.

Catt : BRCA 1 juga pada Ca. Ovarium.Faktor Prognostik adalah : Suatu faktor yang memberikan informasi tentang kemungkinan hasil akhir dari perjalanan penyakit penderita Ca. mamma secara klinis pada saat diagnosis Ca mamma ditegakkan atau pada saat operasi.

Faktor Prediktif : Faktor yang memprediksi apakah penderita ca. mamma mempunyai respon terhadap suatu modalitas terapi adjuvan atau tidak ( Van Slooten, 2001).

Pasien dengan overekspresi Her2 / neu kurang berespon terhadap kemoterapi tertentu

Her 2 / neu : Protoonkogen yang menghasilkan reseptor protein pada membran sel dengan BM 185 KD. Merupakan golongan dari EGFR ( Epidermal Growth Factor Reseptor ). Pada Ca mamma overekspresi Her2 20 - 30 %.Cara pemeriksaan Her2 : FISH (Fluorescence Insitu Hybridization) atau IHC.Her2 ( Ligand non spesifik. Spesifik Her 1, 3 dan 4.FISH ( mendeteksi amplifikasi gen Her 2 pada kromosom 17. Evaluasi dengan

menghitung ratio antara sinyal orange (gen Her2) dengan sinyal hijau (centromere kromosom 17). Apabila ratio < 2 amplifikasi negatif, bila > 2 amplifikasi positif.

IHC ( mengevaluasi secara semikuantitatif overekspresi protein Her2 pada membran sel.Prinsip : teknik pulasan dengan dasar ikatan antigen antibodi yang diberi warna, sehingga Her2 yang dicari pada sel tumor akan terlihat berwarna. Keuntungan Pemeriksaan cepat, nonradioaktif, sedikit jaringan, mikroskop cahaya biasa. Petanda yang digunakan adalah Monoklonal antibodi antiprotein Her2. Metode Skor Pada I H C adalah :

Skor 0 : negatif/tidak ada overekspresi Her2, tidak tampak warna pada membran sel atau terwarna 10 % sel tumor.

Skor + 1 : negatif, tampak terwarna secara fokal pada > 10 % membran sel.

Skor + 2 : positif yaitu membran sel tumor tampak terwarna lemah sampai sedang pada > 10 % sel tumor.

Skor + 3 : positif yaitu tampak seluruh membran sel tumor terwarna kuat pada > 10 % sel tumor.

Keakuratan hasil IHC : skor +3, negatif (0,+1) : 98,7%. Skor IHC +2 36%.

Maka apabila hasil IHC +2 dilanjutkan pemeriksaan FISH, sehingga hasil IHC +2 disebut sebagai border line.Kegunaan Pemeriksaan Her2 / neu :ER / PR (-) maka tumor lebih agresif dan menunjukkan hasil Her2 / neu (+).

Penderita dengan Her2/neu (+) telah terbukti tidak berespon terhadap kemoterapi yang biasa diberikan yaitu CMF dan lebih berespon terhadap golonganAnthracyclin.

Pemeriksaan Her2.neu digunakan untuk berbagai indikasi :

1. Her2 / neu merupakan faktor prognostik untuk ca. mamma dan digunakan untuk

memilih penderita mana yang tidak diberikan adjuvan kemoterapi. Catt : Her 2 / neu (-) mempunyai prognosis yang lebih baik dari Her 2 / neu (+).2. Her2 / neu merupakan faktor prediksi untuk memilih terapi yang spesifik, dengan kemungkinan yang telah dilaporkan adalah : a. Her2 (+) kurang berespon terhadap terapi endokrin dibanding yang (-) untuk rencana adjuvan maupun metastase.

b. Her2 (+) kurang berespon terhadap non doxorubicin, kemoterapi alkilating seperti CMF atau phenylalanine mustard dan 5 FU didalam rencana adjuvan terapi.

c. Her2 (+) dapat / lebih berespon terhadap doxorubicin daripada yang (-) dalam terapi adjuvan. d. Her2 (+) lebih berespon terhadap dosis eskalasi dari doxorubicin daripada yang (-)

dalam terapi adjuvan.

e. Her2 (+) dapat lebih ataupun kurang berespon terhadap terapi Taxane dibanding

yang (-) dalam terapi adjuvan maupun metastase.

f. Her2 (+) lebih berespon terhadap terapi Trastuzumab dibanding yang (-) dalam

terapi adjuvan maupun metastase.

Penderita stadium awal Ca mamma yang tidak diberikan adjuvan terapi dengan Her2 yang overekspresi akan mempunyai ketahanan hidup yang buruk.

Herceptin / Trastuzumab

Mouse monoclonal antibodi terhadap Her2 / neu yang kemudian di humanized dengan mengganti gen yang mengkode antibodi dengan sekuens DNA human.

Herceptin adalah imunoterapi yang secara spesifik membidik protein HER2 pada permukaan sel kanker payudara yang positif HER2.Protein HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) adalah reseptor yang terdapat dipermukaan beberapa sel dan berfungsi demi pertumbuhan sel normal dan pembelahan selAntibodi Monoklonal( hasil rekayasa genetika antibodi alamiah yang ditujukan terhadap struktur spesifik sel tumorCara Kerja Herceptin - Berikatan pada protein HER2 pada permukaan sel kanker yang positif HER2 ( menghalangi

dan mencegah faktor pertumbuhan tubuh berikatan dengan reseptor ( menghambat pertumbuhan tumor.

- Mengaktifkan sistem kekebalan untuk membunuh sel kanker yang positif HER2. Sel khusus sistem kekebalan, seperti NK sel, makrofag ( mengenali herceptin yang menempel pada sel kanker dan menandai sel positif kanker HER2 sebagai abnormal. Tugas sel kekebalan ini membunuh sel-sel tumor. Jadi herceptin mampu memperlambat pertumbuhan tumor dan mendukung sistem kekebalan tubuh dalam memerangi jenis kanker ini.Trastuzumab ( R/ Herceptin )berfungsi :

1. Memblok pertumbuhan sel tumor : Mengikat reseptor Her2 protein di permukaaan sel. Protein Her2 dengan herceptin yang melekat akan kembali kedalam sel ( jika Her2 protein tidak lagi berada pada permukaan sel, fungsi untuk pertumbuhan dan pembelahan sel hilang.2. Mensinyal sistem imune : Herceptin yang terikat dengan reseptor pada sel tumor menyebabkan NK sel menempel pada herceptin (membunuh sel tumor.

3. Bekerja bersama kemoterapi : Herceptin dan kemoterapi bekerja dalam cara yang berbeda tetapi bila diberi bersamaan akan bekerja sinergis. Contoh : pada saat kemoterapi merusak DNA pada inti sel tumor, Herceptin akan menghentikan perbaikan sel sehingga selpun mati. Hal ini akan menyebabkan pertumbuhan yang lambat dari sel tumor.Siapa yang diberi Herceptin ?

Penderita ca. mamma lanjut (metastase) dan overekspresi Her2 protein, pada 235 wanita herceptin + kemoterapi tampak pertumbuhan tumor melambat dan mengecil sampai 50%. Survival rate 1 tahun meningkat dibanding yang hanya diberi kemoterapi ( 79% : 68 % ). Respon terjadi dalam 6 bulan - 18 bulan setelah terapi herceptin selesai.1. Herceptin dalam kombinasi dengan paclitaxel diberikan (untuk wanita dengan

tumor Her2/neu +3 yang belum mendapat kemoterapi untuk metastase dan bila terapi anthracyclin tidak cukup.

2. Herceptin sebagai monoterapi ( untuk penderita Her2 +3 yang sudah mendapat

regimen kemoterapi untuk metastase tumornya. Sebelum kemoterapi haruslah mendapat anthracyclin dan taxane yang cukup. Juga dapat terapi hormonal pada penderita dengan ER (+).Efek samping Herceptin

- Fever - Chills - Gangguan jantung

- Weakness, - Nausea (25%) - Anemia (10%)

3 Sumber utama suplai estrogen pada Ca mamma :

1. Exogenous supplies.

2. Extraglandular synthesis.

3. Glandular synthesis.

Di ovarium follikel dan corpus luteum berperan penting atas sintesis estrogen ( 2 macam sel : sel theca dan sel granulose.Estrogen yang ada dalam sirkulasi wanita postmenopouse terutama dihasilkan dari aromatisasi di ekstraglandular dari hormon androgen dalam bentuk androstenedione yang ditemukan di beberapa jaringan ekstraglandular, seperti lemak, otot, kulit dan liver serta jaringan tumor payudara.Estrogen yang klasik adalah golongan steroid C18.

Penggunaan estrogen dari luar dalam jumlah besar :

1. Untuk mencegah kehamilan ( Diethylstilbestrol.2. Pada kehamilan untuk mencegah terjadinya abortus.

3. Pada Post menopouse untuk mengurangi keluhan.Pemberian estrogen pada pil kontrasepsi menggunakan derivate synthetic estradiol-17b (ethnil estradiol atau derivate 3-methyl ether, mestranol ).

Diethylstilbestrol : peningkatan clear cell adenokarcinoma dari vagina & cervix bayi perempuan dan Ca mamma pada ibunya ( 35 % ).

Terapi Endokrin Pada Kanker Payudara :1. ABLASI OVARIUM Ovarektomi efektif 30-40% dengan durasi remisi rata-rata 9 bulan. Destruksi folikel penghasil estrogen.

Penurunan mortalitas 28 % pada ca. mamma dini, premenopouse ER (+) dan adanya perinodal invasi pada kgb.2. ABLASI ADRENAL DAN PITUITARIA

- Adrenalektomy dan hypophysectomi durasi respon 15 bulan : 8 bulan.- Efektif pada ER (+).3. ANTI ESTROGEN ER (+) respon 60 % terhadap ablasi endokrin, tp ER () respon 10 %.

Tamoxifen memberikan reduksi 39% insiden ca. mamma kontralateral. Pola resiko kekambuhan sangat berhubungan dengan status menopouse. Pada pasien premenopouse terlihat kurva double-peaked, sedangkan pasien post menopouse kurva single. Pre-menopouse residif mulai terlihat bulan ke-3, meningkat maksimum bulan ke 8, menurun bulan ke 18, lalu meningkat lagi bulan ke 28 30.4. AROMATASE INHIBITOR- Konversi androstenedione dan testosterone ( estrone dan estradiol.

- Efektif pada Ca mamma ER / PR (+) , tidak pada ER / PR ().- Bekerja dengan cara menghambat pembentukan estrogen dan efek karsinogenik dari metabolit dan cathecolamin.

- Diberikan secara oral. Efek samping sedikit sekali terhadap kadar cortisol dan aldosterone. Mengurangi kadar estrogen plasma pada wanita post menopouse dan menghambat inhibisi aromatase pada jaringan normal payudara dan jaringan Ca

mamma.

- Efek samping : sakit kepala, mual, edema perifer, fatique, muntah, dyspepsia. Pada postmenopouse : hot flashes, vaginal dryness Ada 3 Generasi Aromatase Inhibitor :1. Generasi I : Aminoglutethimide. ( menghambat sintesis adrenocorticosteroid ( menyebabkan pengurangan suplemen dari hidrokortison. Bekerja tidak selektif, dengan efek samping yang tidak mengenakkan.2. Generasi II : Formestane.

( Inhibitor selektif . Pemberian intramuskular.

3. Generasi III : Nonsteroidal.

( Anastrozole ( R/ Arimidex ) dan Letrozole ( R/Femara ),

dan jenis Steroidal exemestane ( R/Aromasine ). 5. L H R H AGONIS ANALOGS

- Regulasi dan sintesis dari hormon gonad

- Dulu diberikan injeksi subkutan tiap hari atau lewat hidung. Sekarang penyuntikan

sebagai depo.

- Menekan produksi estrogen wanita premenopouse dan mempunyai efek Medical

Castration

6. ADDITIVE THERAPY WITH ESTROGEN Down regulation dari reseptor estrogen

Preparat : diethylstilbestrol,ethinyl estradiol dan conjugated estrogens

Mastitis Carcinomatosa ( T4D) :

1. Edema.

2. Merah, cepat 3 bulan.

3. Nodul seluruh permukaan.

4. Hangat.

5. Nyeri (>>)Type Ca mama :

1. Ductal Type : DCIS ( Invasif, Non Invasif )2. Lobular Type : LCIS ( Invasif, Non Invasif )Wanita tidak punya anak : tipe lobular . Rentan terkena Ca mamma, karena pengaruh estradiol.

Ca Mamma : IHC Cytokeratin.Haagensen kriteria non operable pada Mastitis Karsinomatosa :

Edema luas kulit payudara ( >1/3 luas kulit payudara).

Adanya Nodul Satelit.

Mastitis Karsinomatosa.

Adanya Nodul Parasternal.

Adanya Nodul Supraclavicula.

Adanya Edema Lengan.

Adanya Metastase Jauh.

Adanya 2 tanda locally advanced :

# Ulcerasi Kulit. # Fixed pada dinding thoraks.

# KGB aksila > 2,5 cm.

# KGB aksila fixed.

------------------------ ( untuk mengetahui apakah tumor operable atau tidak. Beda Mastitis Karsinomatosa(T4) dengan proses peradangan :

Mastitis Ca : kemerahan < 3 bulan, lambat.

Proses Radang : kemerahan > 3 bulan, agresif.

Petanda Tumor (tumor marker) kanker payudara :

1. MCA ( Mucin-Like Carcinoma Associated Antigen )

( Senyawa glikoprotein untuk pemantauan adanya sel kanker payudara. Kadar normal < 11 U/ml.2. CA 15-3 ( Senyawa Glikoprotein, pada Ca mamma kadar dalam serum akan meningkat

pada 31% kanker payudara. Kadar Normal < 30 U/l.Ovarektomi Bilateral paling baik di lakukan pada waktu fase luteal.

Wanita Menoupose ( lebih 5 tahun ) ( Sel epitel Skuamous.

Wanita premenopose ( Sel epitel Kuboid.

Insidens : Familial Cancer 5 - 10 %, sporadiks 90 %.

Kelenjar parasternal / mammaria interna : di belakang sternum, bisa dilihat dengan USG dan CT Scan.

Mucinous Ca mamma : gambaran pulau-pulau warna merah muda, prognostik baik.

Kemoterapi anti metabolik : Menghambat pembentukan purin dan pirimidin yang merupakan bahan baku pembentukan DNA.

Penderita yang dikemoterapi terjadi penurunan Leukosit :Leukosit merupakan sistem imunologi seluler bersifat imediate/cepat . Penderita kanker mempunyai sistem imun rendah, rentan terhadap infeksi, sehingga leukosit akan menurun.

Batas leukosit yang dapat diberikan kemoterapi adalah 70 % dari ANC, dengan batas 1500/m3. ANC = Absolute Neutrophyl Count. Kenapa Neutrophyl :

1. Karena Neutrophyl persentase jumlahnya paling besar.

2. Umur neurophyl itu singkat beberapa jam.

Tubuh mempunyai kemampuan untuk mengganti sel yang rusak 10 12 hari. Jadi bila kurang dari 12 hari belum terdeteksi/efek sangat minimal.

ANC 1000 : dosis kemoterapi bisa diturunkan 75 % dari dosis standard.

Tujuan pemberian Neoadjuvan Kemoterapi :

1. Kemungkinan sudah ada mikrometastasis.

2. Down size.

3. Mengetahui tumor sensitif/tidak terhadap kemoterapi.

4. Bila sudah ada metastasis tidak akan tumbuh lagi, oleh karena tumor primer

sudah menghasilkan profilaktik.

Post Mastektomi kenapa di kemoterapi ( DSP ) :

1. Menghambat metastasis kelenjar regional pada aksilla.

2. Penting untuk terapi menurut hasil grading / derajat differensiasi.

Metastasis untuk tumbuh :

1. Perlu vaskularisasi.

2. Menghasilkan zat angiotensin untuk memberikan cabang. Angiotensin ditekan oleh

tumor primer. Sehingga waktu tumor primer diangkat ( angiotensin meningkat

sehingga tumor bertambah cepat tumbuh.

Taxane : menghambat spindle mitotic sehingga kromosom tidak dapat dipisahkan sehingga sel tidak bisa membelah.

Cyclophospamide ------------ merusak ovarium 20 %.

Recurent : Tumor sudah diangkat bersih lalu timbul kembali.Residif : Tumor belum diangkat bersih lalu timbul lagi.

Post MRM : mobilisasi lengan dini 2 hari post operasi. Pemakaian elastis 1 minggu.

Cystoma Phyloides 3 9 % bisa menjadi ganas.

Phyloides = Giant fibroadenoma. = Cystosarcoma phyloides ( bentuk kistik

Phyloides ( gambaran histopatologis seperti phyllie (daun) gambaran khas : Venektasi (pelebaran vena).

Terapi : Simple Mastektomi.

TERAPI UTAMA CA. MAMMA STADIUM LANJUT :

TERAPI HORMONAL.

Yang perlu diperhatikan penderita dengan terapi hormonal : - Osteoporosis.

- Vaginal discharge - Hot flashes / Skin rash / muka kemerahan - Disfungsi seksual. - Paps smear ( Ca. Servix (jarang) ? . - TromboemboliBila pdrt. masih menstruasi :

Ooverektomi bilateral / Radio Kastrasi.

Adjuvan Kemoterapi.

Escort C Breast :

Menopause : amenorea > 12 bulan pada semua umur.

Menopause : amenorea > 6 bulan pada umur > 50 tahun 57 tahun.

Menopause

: Periksa FSH dan LH.

Supresi ovarium

: LHRH agonis ( R/ Goserelin, buserelin ).

Ablasi ovarium

: OB / Radio kastrasi

Post kemoterapi 2 - 3 siklus ( Lihat respon yang terjadi.

Triple Diagnostic :

1. CBE ( Clinical Breast Cancer ): sensitifitas 43,5 %, spesifitas 75,4 %.2. USG

: sensitifitas 89 %, spesifisitas 78 %.3. Cytologi / FNAB

: sensitifitas 98 99 %, spesifitas : 92 96 %, PPV 99%, NPV 86 99 %. M A M M O G R A F IDikenal : The Science of Imaging and The Art of Positioning

Pemeriksaannya memerlukan alat dan film khusus yang tidak bisa dipergunakan untuk pemeriksaan organ lain. Sensitifitas : 75%, Spesifisitas : 90 %, False negatif : 8 -10 %.American College of Radiology 1998 membuat standard definisi dan menentukan 6 kategori mammografic BI-RADS = Breast Imaging Reporting And Data System yang penting dalam perencanaan terapi. Posisi ( CC, MLO, Cranio caudal, Medio lateral oblique, Latero medial.Posisi lain dapat ditambahkan sesuai dengan letak lesi. Cleopatra Position : untuk lesi yang sangat lateral. Cleavage Position : untuk lesi yang sangat medial.Penilaian : C-0 : Perlu evaluasi imaging lebih lanjut : magnifikasi, USG.

C-1 : Tidak ditemukan kelainan. C-2 : Di temukan kelainan jinak.

C-3 : Di temukan kelainan yang mungkin jinak. Follow up ketat diperlukan.***

C-4 : Mencurigakan kelainan ganas, disarankan dilakukan biopsi.

C-5 : Sangat mencurigakan keganasan. Harus dilakukan biopsi.Birad 5

: 75 99 % keganasan

Birad 1 : 5 10.000 screening tiap tahun

Birad 1 3 : Tidak perlu biopsi.

Birad 4 5 : Perlu biopsi.

Minimal : 7,5 mHz, Operator dependent, guide untuk prosedur FNA/Core needle.

Scintimammography : bisa diterapkan pada payudara yang padat.PERABOI 2005 : Risk of malignancy and care plan by BI-RADS category. Category Description, Risk of Malignancy, Care Plan and Comments : 1. Negative. 5 in 10,000. Continue annual screening mammography for women 40 years or older. 2. Benign finding, noncancerous 5 in 10,000. Continue annual screening mammography for women 40 years or older. This category is for cases with a characteristically benign finding (eg, cyst, fibroadenoma). 3. Probably benign finding. < 2% Usually, 6-month follow-up mammography is performed. Most category 3 abnormalities are not evaluated with biopsy. 4. Suspicious abnormality. 25 50 % . Most category 4 abnormalities are benign but may require biopsy. 5. Highly suggestive of malignancy. 75-99%, depending on how individual radiologists define categories 4 and 5. Classic signs of cancer are seen on the mammogram. All category 5 abnormalities are typically evaluated with biopsy; if the results are benign, repeat biopsy is done to ensure correct sampling. Sumber: Dongola N, Breast Cancer, Mammography, 2005

Peranan Mammografi pada Payudara :

1. Screening : deteksi kanker pada stadium dini,menurunkan mortalitas pada wanita post

menopouse sampai 40%.2. Diagnostik : membuktikan itu lesi ganas / jinak dan untuk melihat ekstensi lesi serta mamma kontralateral.

3. Membantu ahli bedah untuk perencanaan operasi : dapatkah dilakukan BCT atau mastektomi, letak tumor dari nipple, tumor single atau multiple. Juga sebagai guide

untuk melakukan biopsi jarum ( FNAB ).Jika ditemukan adanya mikrokalsifikasi pada screening mammografi maka harus dikonfirmasi dengan USG. Mikrokalsifikasi yang bagian yang mencurigakan proses ganas Cluster Microcalcifications : berupa group mikrokalsifikasi dengan bentuk, ukuran dan densitas yang bermacam-macam / pleimorfik.Keterbatasan mammografi :

1. Hanya untuk wanita diatas usia 40 tahun. Karena gambaran pada mamma adalah kontras dari glandular (putih) dan lemak (hitam). Sedang pada wanita < 35 tahun, glandular masih sangat

tebal sehingga gambaran pada mamma jadi Dense Breast (putih semua).

2. Lesi yang kecil atau yang terletak agak jauh didalam glandular, sulit dievaluasi. EVALUASI MAMMOGRAFI :

1. Kualitas ( layak baca, kontras antara lemak dan glandular harus jelas.

2. Simetris antara kanan dan kiri ( densitas m. pektoralis.

3. Lesi ( bentuk tepi, letak lesi terhadap nipple maupun terhadap m. pektoralis.

4. Adanya speculated sign atau stellata merupakan reaksi dari jaringan sekitar terhadap tumor.

5. Bila mikrokalsifikasi luas, walau lesi kecil maka tidak bisa dilakukan BCT.MAMMOGRAFI PITFALL :

Yang sering menimbulkan problem adalah C-3***, dimana gambarannya biasanya hanya ada asymetry density, architectural distortion atau stellate lesion yang bisa merupakan scar post operasi. Harus dikorelasikan dengan temuan klinis dan dilanjutkan dengan imaging yang lain.ULTRASONOGRAFI (USG) - Frekwensi tinggi 7,5 mhz

- Dapat menentukan lesi kecil jinak / ganas < 1 cm, sehingga over terapi dapat diminimalkan.

EVALUASI USG PADA LESI MALIGNA :1. Ukuran tumor, letak terhadap nipple.2. Jarak tumor dengan m. pektoralis yang ada dibawahnya.

3. Adanya limfatic oedema disekitar tumor seberapa luas.4. Evaluasi axilla, lymphnodes.

5. Evaluasi liver : adakah metatasis ?

EVALUASI USG PADA LESI BENIGN :1. Lesi kistik atau solid, tepi rata halus atau tidak.2. Pada multikistik, evaluasi harus ketat, adakah lesi solid intrakistik dia