Catatan Obstetri

Catatan Obstetri, dr. cipto pramono

BEBERAPA ISTILAH DALAM OBSTETRI

1. Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.

2. Partus imaturus : terjadi pada kehamilan lebih 20 minggu, kurang dari 28minggu dengan berat janin antara 500-1000 gram.

3. Partus prematurus : terjadi pada kehamilan antara 28 – 36 minggu, dengan berat janin antara 1000 – 2500 gram.

4. Partus post maturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu yang diperkirakan. Atau partus yang terjadi pada usia kehamilan 42 minggu.

5. Partus anjuran adalah partus dimana his sejak semula kita timbulkan. Penderita sebelumnya tidak ada kontraksi uterus. (induksi persalinan)

6. Partus buatan adalah persalinan yang dilakukan dengan tindakan (SC, E. Vakum, E. forseps).7. Partus tak maju adalah tidak adanya kemajuan persalinan pada Kala I dalam hal penurunan kepala,

putaran paksi dalam dan pembukaan serviks.8. Partus macet adalah tidak adanya kemajuan persalinan pada kala II dalam hal penurunan kepala dan

putaran paksi dalam.9. Partus lama adalah proses persalinan yang berlangsung lebih dari 18 jam (WHO).10. Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang wanita yang hamil

untuk pertama kali.11. Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable). Nullipara

adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang viabel untuk beberapa kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang viabel untuk beberapa kali.

12. Partus normal adalah partus :a. dengan kekuatan ibu sendiri (spontan)b. bayi tunggal, hidup, intra uterinec. genap buland. letak belakang kepalae. berat bayi lahir 2500 – kurang dari 4000 gramf. berlangsung kurang dari 18 jamg. tak ada komplikasi pada kala I, II, III, dan IV

13. Partus fisiologis : sama dengan partus normal, dimana ibu berusia 20-30 tahun, dengan paritas kurang dari 5.

14. Periode perinatal : seluruh kelahiran janin dengan berat 500 gr sampai usia 28 hari.15. Birthrate : jumlah kelahiran hidup per 1000 populasi16. Fertility rate : jumlah kelahiran hidup per 1000 wanita usia 15-44 tahun.17. Live birth : janin setelah lahir nafas spontan, atau menunjukkan tanda-tanda hidup lainnya seperti

denyut jantung atau adanya geakan spontan dari otot.18. Still birth (fetal death) : tidak didapatkan tanda-tanda kehidupan setelah bayi lahir.19. Neonatal death :

a. early neonatal death : kematian bayi pada 7 hari pertamab. late neonatal death : kematian bayi setelah 7 hari tetapi sebelum 29 hari.

20. Stillbirth rate : jumlah bayi lahir mati per 1000 kelahiran (lahir hidup dan mati)21. Neonatal mortality rate : jumlah kematian neonatal per 1000 kelahiran hidup.22. Perinatal mortality rate : jumlah kematian bayi baru lahir (stillbirth) dan kematian neonatal per

1000 kelahiran hidup.23. Infant death : seluruh kematian bayi, setelah bayi lahir hidup sampai usia 1 tahun.24. Infant mortality rate : jumlah kematian bayi (infant) perangkat lunak 1000 kelahiran hidup.25. Direct maternal death : kematian ibu akibat komplikasi dari kehamilan, persalinan dan nifas serta

akibat intervensi, kelalaian, kesalahan pengelolaan juga kaitannya berbagai faktor tesebut.

1


26. Indirect maternal death : kematian ibu bukan merupakan akibat obstetri, tetapi akibat dari riwayat penyakit sebelumnya, atau penyakit yang berkembang selama kehamilan, persalinan dan nifas yang dapat memperburuk keadaan. Contoh : kematian ibu akibat komplikasi mitral stenosis.

27. Maternal mortality ratio : angka kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup (ALARM)28. Maternal mortality rates : angka kematian ibu per 100.000 wanita usia 15-49 per tahun. (ALARM)

MEKANISME PESALINAN NORMAL(Mechanisms of Normal Labor)

Pada proses persalinan, menentukan posisi janin adalah penting untuk dapat memutuskan cara persalinan yang tepat.

Letak janin dalam rahim :

1. Presentation2. Positio3. Habitus (attitude)4. Situs (Lie)

Presentation (Fetal Pesentation)Bagian terbawah dari fetus yang dapat diraba lewat VT. Pada letak bujur, letak terbawah adalah kepala atau bokong. Pada letak lintang bagian terbawah adalah bahu (pada umumnya), sering disebut “Soldier Presentation”.

a. Presentasi kepala, terdiri atas : Vertex presentation (letak belakang kepala, presentasi UUK) Sincipital presentation (letak puncak, presentasi UUB) Brow presentation (presentasi dahi) Face prentation (presentasi muka)

b. Presentasi bokong, terdiri atas : Frank breech presentation Complete/Full breech presentation Incomplete/Foot and Knee presentation

c. Presentasi bahu, terdiri atas : Superior Inferior Anterior Posterior

2. Posisi (Fetal Position)

Posisi menunjukkan hubungan bagian yang dipilih oleh bagian janin yang berpresentasi, terhadap sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, untuk setiap presentasi ada dua posisi, kanan atau kiri. Oksiput, dagu, dan sacrum merupakan titik penentu presentasi verteks, wajah dan bokong.

3. Habitus

Menunjukkan bagian-bagian anak satu dengan yang lain. Pada keadaan normal, kepala dibawah, sehingga bagian bawah kepala punya attitude tersendiri.- kepala betul-betul fleksi : UUK- kepala agak defleksi : UUB- kepala lebih defleksi : dahi

2


- kepala defleksi maksimal : muka

4.Situs/Lie (Fetal Lie)

Hubungan sumbu panjang fetus dengan sumbu panjang uterus, ada dua yaitu :a. Longitudinal b. Transverse

DIAGNOSIS PRESENTASI DAN POSISI JANIN

Palpasi abdomen – Perasat Leopold

Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan, pemeriksaan hendaknya dikerjakan secara sistematik dengan menerapkan empat perasat yang dianjurkan Leopold dan Sporlin (1894). Ibu hendaknya berbaring di atas tempat tidur yang keras atau meja periksa, dengan bagian abdomen dibiarkan terbuka. Pada Leopold I – III, pemeriksa berdiri di samping tempat tidur menghadap pasien. Pada Leopold IV, pemeriksa menghadap kaki ibu.

Leopold I :- Menentukan tinggi fundus uteri- Menentukan bagian anak yang terdapat di fundus, bokong teraba besar, agak benjol, lunak. Sedang

kepala terasa keras dan bulat dan lebih bebas digerakkan serta digoyang-goyang (ballotable).

Leopold II :

- Menentukan bagian apa dari janin pada uterus sisi kiri atau kanan, dengan meletakkan tangan pada sisi-sisi abdomen.

Leopold III :- Menentukan bagian apa dari fetus yang terdapat di bawah.- Bagian bawah tersebut apakah sudah terfiksir/tertangkap di dalam pelvis.- Menggunakan ibu jari dan jari-jari lain, pemeriksa meraba bagian bawah abdomen ibu tepat di atas

simfisis pubis. Kalau belum engaged, akan teraba bagian yang mudah digerakkan, biasanya kepala.

Leopold IV :- Untuk meyakinkan L-III, bagian bawah sudah masuk panggul atau belum. Biasanya untuk presentasi

kepala, sedang pada presentasi bokong informasi yang diperoleh dari perasat ini kurang tepat.- kalau kepala belum masuk posisi tangan konvergen.- kalau kepala separoh masuk, posisi tangan sejajar.- kalau kepala sudah masuk lebih dari separoh posisi tangan divergen.

Pada umumnya dengan perasat Leopold sudah cukup, tetapi ada palpasi pembantu yaitu 1. KNEBEL : adalah palpasi untuk membantu pemeriksaan Leopold I

Caranya : tangan kanan memfiksir pada atas simfisis, tangan kiri di atas fundus uteri dan digoyangkan.

2. BUDIN : membantu Leopold IICaranya : tangan kiri mendorong fundus ke arah kaudal sehingga bagian anak sebelah kiri atau kanan mudah dikenali.

3. AHLFELD : membantu Leopold IICaranya : Sisi ulnar dari tangan pemeriksa menekan bagian tengah dari perut ibu arah kranio-kaudal, sehingga bagian janin kiri atau kanan jelas teraba.

3


AUSKULTASIDengan auskultasi DJJ saja tidak akan memberikan infomasi yang cukup mengenai pesentasi dan posisi janin, DJJ seringkali dapat didengarkan setelah dilakukan palpasi. DJJ di pancarkan dari bagian cembung (convex) janin yang bersentuhan dengan dinding uterus. DJJ akan terdengar jelas pada punggung janin pada letak kepala atau bokong, sedangkan pada pesentasi muka akan jelas terdengar di bagian dada janin. Pada letak kepala DJJ akan terdengar jelas di antara umbilikus dan anteior superior spine of her ilium. Pada letak bokong DJJ terdengar sedikit di atas umbilikus.

CARDINAL MOVEMENT

1. Engaged2. descent3. flexion4. internal rotation5. extention6. external otation7. expulsion Engagement : bila diameter biparietal (diameter transversal terbesar pada pesentasi occiput) sudah melewati pintu atas panggul. Jadi, kepala janin lewat PAP dengan diameter transversal atau oblique.

ASYNCLITISMUSadalah setiap keadaan defleksi lateral dari kepala pada posisi lebih ke arah anterior atau posterior dari dinding pelvis. Jika sutura sagitalis mendekati ke arah promontorium, dan pada pemeriksaan dalam vagina teraba os. parietal anteior disebut asinklitismus anterior. sedangkan bila sutura sagitalis mendekati ke arah simfisis disebut asinklitismus posterior. Asinklitismus posterior yang ekstrim disebut juga Litzmann oblique, bagian posterior dari teling mudah diraba. asinklitismus deajad sedang dapat lahir secara normal, tetapi bila asinklitismus derajad berat dapat terjadi cephalopelvic dispopotion.

PERUBAHAN YANG TERJADI PADA KEPALA JANIN

Kaput Suksedaneum (Caput Succedaneum)Adalah pembengkakan difus jaringan lunak kepala, yang dapat melampaui sutura garis tengah. kelainan ini akibat sekunder dari tekanan uterus atau dinding vagina pada kepala bayi sebatas caput. Biasanya menghilang dalam 2-4 hari setelah lahir. Tidk dipelukan tindakan dan tidak ada gejala sisa yang dilaporkan. dapat tejadi pada persalinan lama dimana serviks belum membuka dengan sempurna.

Sefalhematom.Adalah perdarahan subpeiosteal akibat kerusakan jaringan peiosteum karena tarikan atau tekanan jalan lahir, dan tidak pernah melampaui batas sutura sagitalis. Menghilang 1-3 bulan. Pada gangguan yang luas dapat menimbulkan anemia dan hipebiliubinemia.

Moulase (Molding)adalah adanya peubahan pada tulang kepala janin akibat kekuatan kompesi ekstenal, sehingga tejadi overlapping dari os. parietal. Moulase dihubungkan dengan memendeknya diameter suboccipitobregmatic dan memanjangnya diameter mentovetical. Ada beberapa derajad moulase, yaitu :- derajad 0 : sutura terpisah- derajad 1 : petemuan dua tulang tengkorak yang bersesuaian- derajad 2 : sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki- derajad 3 : sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaikiMoulase derajad berat dapat menyebabkan trauma pada otak yang bisa menimbulkan kelainan neurologi.

4


PROGNOSIS PERSALINAN

Prognosis persalinan tergantung dari “3 P”, yaitu :1. Power : his, tenaga mengejan ibu2. Passage : jalan lahir (lunak dan keras)3. Passanger : keadaan janin (besar, presentasi, letak, kelainan kongenital dll)

P O W E RHis dikatakan baik punya sifat yaitu :a. fundal dominanb. simetrisc. ada relaksasid. makin lama frekuensi makin sering, e. makin lama kontraksinya makin kuatf. mampu menimbulkan pembukaan serviks

Perasaan sakit pada waktu his amat subyektif, tidak hanya tergantung pada intensitas his, tetapi tergantung pula pada keadaan mental orangnya. Perasaan sakit pada his mungkin sisebabkan oleh iskemia dalam korpus uteri tempat terdapatnya banyak serabut saraf. Peristiwa ini meneruskan perasaan sakit melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrikus ke sistem saraf pusat.

PASSAGE (JALAN LAHIR)Ada 2 bagian yaitu :

1. Jalan lahir keras : tulang panggul dan sendi2. Jalan lahir lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen

JALAN LAHIR KERAS

Tulang panggul terdiri : a. Os koksa (Os. ilium dan Os. iskium) b. Os. sakrum c. Os. koksigius

Secara fungsional, panggul terdiri atas : Pelvis major (bagian pelvis di atas linea terminalis) dan pelvis minor (terletak di bawah linea terminalis).Sumbu Carus : adalah garis yang menghubungkan titik-titik persekutuan antara diameter transversal dan konjugata vera yang menghubungkan titik-titij sejenis di Hodge II, III,IV.Pintu Atas Panggul/PAP (Inlet)adalah suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium corpus vertebrae sacral I, linea inominata (terminalis) dan pinggir atas simfisis.

Diameter Transversa : jarak terjauh garis melintang pada PAP 12,5-13 cm.Diameter Obliqua : garis dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea terminalis ( 13 cm).Konjugata Diagonalis : jarak bagian bawah simfisis sampai ke promontorium.Konjugata Vera : jarak terjauh (panjang jarak) dari pinggir atas simfisis ke promontorium 11 cm (sama dengan CD – 1,5 cm).Konjugata Obstetrika : jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium.

PINTU BAWAH PANGGULTersusun atas dua bidang datar yang masing-masing bentuk segitiga, yaitu : bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua tuber ossis iskii dengan ujung os sakrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tuber assis iskii dengan bagian bawah simfisis.

5


Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul menurut Caldwell dan Moloy,1933 yang mempunyai ciri-ciri PAP sbb. :1. Jenis ginekoid : bentuk PAP hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan

dengan diameter transversa.2. Jenis android : panjang diameter antero-posterior hampir sama dengan diameter transversa, akan

tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan demikian, bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke muka.

3. Jenis antropoid : PAP agak lonjong seperti telur. Panjang doameter antero-posterior lebih besar dari diameter transversa.

4. Jenis platipelloid : Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ukuran muka belakang.

Bidang Hodge1. Bidang Hodge I : Bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas simfisis dan

promontorium.2. Bidang Hodge II : Bidang sejajar Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis.3. Bidang Hodge III : Bidang sejajar dengan bidang Hodge I,II terletak setinggi spina iskiadika kanan

dan kiri.4. Bidang Hodge IV : Bidang sejajar bidang Hodge I, II dan III, terletak setinggi os koksigius.

Ukuran-ukuran panggul luar :1. Distansia spinarum ( 24 – 26 cm) : jarak antara kedua SIAS kiri dan kanan.2. Distansia kristarum ( 28 – 30 cm) : jarak terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista

iliaka kiri dan kanan.3. Diameter oblikua eksterna : jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior

superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke SIAS sinistra.Jika panggul normal, maka kedua ukuran ini hampir sama.

4. Distansia intertrokanterika : jarak antara kedua trokanter major.5. Konjugata eksterna (Boudeloque) 18 cm : jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus

lumbal V.6. Distansia tuberum ( 10,5 cm) : jarak antara tuber iskii kanan dan kiri. Dipakai jangkar Oseander.

Angka yang ditunjuk jangkar ditambah 1,5 cm karena adanya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangkar.

Ukuran Panggul Dalam :a. Promontorium teraba ? Conjugata Vera = Conjugata diagonalis – 1,5 cmb. Linea inominata ? teraba < 1/3 lingkaranc. Dinding samping pelvis ? sejajard. Spina ischiadica ? tak menonjole. Lengkung sacrum ? cukupf. Mobilitas os coccygeus cukupg. Arkus pubis ? > 90o

Kapan curiga panggul sempit ?Kita perlu curiga panggul sempit bila :a. Ada kelainan bentuk panggulb. riwayat trauma daerah panggulc. riwayat lahir mati/riwayat obstetri jelekd. tinggi badan < 145 cme. pimigravida hamil 36 minggu kepala belum masuk PAPf. kelainan letak kehamilan anak pertama

6


BAGIAN LUNAK JALAN LAHIR1. Uterus2. Vagina3. Otot-otot dasar panggul :

Otot yang menahan dasar panggul : m. sfingter ani eksternus, m. bulbokavernosus, dan m. perinei transversus superfisialis. m. iliokoksigeus, m. perinei transversus profundus, dan m. koksigeus.

PASSANGERHal-hal yang dapat menghambat kemajuan proses persalinan :1. Bayi besar (makrosomia) : berat badan janin 4000 gram.2. Hidrosefalus3. Kelainan letak, presentasi atau posisi :

Letak lintang, letak sungsang terutama presentasi kaki. Positio Occipitalis Posterior Persisten. Positio Occipitalis Posteior Directa Presentasi puncak kepala. Presentasi dahi. Presentasi muka. Deep Transverse Position (DTP) Deep Transverse Arrest (DTA) Occiput Transverse Position Presentasi ganda

Sikap-sikap dalam Phantom :1. Tunggu : berapa lama (dengan kurva Friedman atau partograf)? sebutkan !2. VT : atas indikasi apa ? sebutkan !3. Pimpin mengejan : berapa lama ? sebutkan !4. Ambil tindakan, misal :

pecah kulit ketuban profilaksis pinard akhiri persalinan peringan kala II perbaikan his versi luar versi ekstraksi

1. TUNGGU- Lama menunggu sesuai kurva Friedman untuk mencapai pembukaan lengkap :

Lama kala I, rata-rata :a. Primi 13,5 jam yaitu : 8,6 jam fase laten dan 4.9 jam fase aktif.b. Multi 7,5 jam yaitu : 5,2 jam fase laten dan 2,2 jam fase aktif.

Pada partus patologis sebaiknya menggunakan Kurva Friedman, sedangkan Partograp digunakan pada partus fisiologis.

2. VT (Vaginal Toucher)

7


Indikasi :a. Dalam kehamilan :1). Umum : yaitu jika dengan pemeriksaan luar tidak jelas2). Khusus :

a). Kehamilan mudab). Kemungkinan adanya kelainan jalan lahir : riwayat obstetri jelek yang menunjukkan curiga panggu; sempit. letak janin tidak jelas primigravida hamil 36 minggu kepala belum masuk PAP.

b. Dalam persalinan :1). Umum : - Apabila dengan pemeriksaan luar tidak jelas, Untuk data dasar bagi pemantauan partograf. 2). Khusus :

a) Bila persalinan tidak berjalan sebagaimana yang diharapkanb) Bila akan melakukan tindakanc) Kulit ketuban pecah tetapi kepala belum masuk PAPd) Kemajuan persalinan bila dibandingkan dengan partograf/kurve Friedman telah berada di

luar batas yang normal.e) Indikasi sosial

Yang dinilai waktu VT :1. Umum :

a. Vulva dan uretrab. Vagina : supel atau tidak, striktura, tumor dll.c. Otot antara vagina dan sekitarnyad. Serviks uteri: konsistensi, posisi, penipisan, pembukaan, raba kulit ketuban.e. Presentasi janin dan penurunannya (bidang Hodge atau station).f. Point of direction.g. Vesika urinaria dan rektum : kosong atau terisi, adanya masa dll.

Panggul, dinilai ukuran & bentuknya : Ukuran Panggul Dalam (UPD)

Stasion (pelvic station)a. Station 0 yaitu bidang setinggi spina ischiadicab. Bidang-bidang di atas station 0 :

Station –1 : 1 cm di atas station 0Station –2 : 2 cm di atas station 0Station –3 : 3 cm di atas station 0Station –4 : 4 cm di atas station 0Station –5 : 5 cm di atas station 0

Catatan : jarak antara spina ischiadica dengan PAP biasanya 5 cm. Bila bagian bawah janin lebih tinggi dari bidang ini disebut floating.

c. Bidang-bidang di bwh station 0 :Station +1 : 1 cm di bawah station 0Station +2 : 2 cm di bawah station 0Station +3 : 3 cm di bawah station 0

Syarat VT : teknik aseptik dan antiseptik

8


Kontra indikasi :a. adanya infeksi pada daerah vulvab. curiga plasenta previa

Komplikasi : infeksi, trauma, perasaan nyeri.

PIMPIN MENGEJANa. Cara memimpin :- Tungkai hendaknya setengah fleksi sehingga ibu dapat mendorongkan kakinya pada alas. Atau dalam

posisi litotomi. Dalam memimpin mengejan dapat dipilih posisi lain sebagai berikut : jongkok menungging tidur miring setengah dudukPosisi tegak ada kaitannya dengan berkurangnya rasa nyeri, mudah mengedan, kurangnya trauma vagina dan perineum dan infeksi.Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Setiap posisi ada keuntungannya masing-masing, misalnya posisi setengah duduk dapat membantu turunnya kepala janin jika persalinan berjalan lambat.

- Ibu dipimpin mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil nafas. Mengedan tanpa diselingi bernafas, kemungkinan dapat menurunkan pH arteri umbilikus yang dapat menyebabkan djj abnormal. Minta ibu bernafas selagi kontraksi ketika kepala akan lahir. Hal ini menjaga agar perineum meregang pelan dan mengontrol lahirnya kepala serta mencegah robekan.

- Periksa djj pada saat kontraksi dan setelah kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi.

- Catatan : episiotomi bukan suatu tindakan rutin. Tidak ditemui adanya bukti bahwa episiotomi rutin menurunkan angka kerusakan perineum, prolaps vagina di masa mendatang, atau inkontinensia urine.

b. Lama pimpinan mengejan :Rata-rata: primi 1jam,multi 20-30mnt.Maksimal : primi 2,5 jam, multi 1 jam (kecuali ada indikasi mengakhiri persalinan, maka pimpinan mengejan dihentikan dan persalinan segera diakhiri).

MANAJEMEN PERSALINAN

Berlangsungnya persalinan normal Partus dibagi menjadi 4 kala, yaitu :

1. Kala I (kala pembukaan ) : yaitu proses persalinan mulai pembukaan serviks kurang 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit, sampai pembukaan lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multi kira-kira 7 jam.

Proses pembukaan serviks dibagi dalam 2 fase :a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam.Pembukaan terjadi sangat lambat sampai

mencapai ukuran diameter 3 cm.Latent phase is complete when a primiparous woman reaches 3-4 cm dilatation and cervical length of 0-0.5 and a multiparous woman reaches 4-5 cm and cervical length 0.5-1.0 cm. (ALARM)

9


b. Fase aktif : dibagi dalam 3 fase :- Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm. - Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. - Fase deselerasi.Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

2. Kala II (kala pengeluaran ) : yaitu proses persalinan dari pembukaan serviks 10 cm (lengkap) sampai lahirnya bayi.

3. Kala III (kala uri) : yaitu proses persalinan dari lahirnya bayi sampai plasenta lahir.

4. Kala IV : 2 jam setelah lahirnya plasenta.

1. KALA I

Pengelolaan :a. Menentukan saat mulai inpartu :

Partus dimulai bila timbul his yang adekuat dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh darah kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka.Pembukaan serviks : Primi = 1,8 cm, Multi = 2,2 cm.*Proses persalinan mulai apabila terjadi kontraksi uterus yang teratur dan sering (frequent) disertai dengan perubahan dari serviks (pembukaan dan penipisan). (ALARM)

b. Persiapan penderita : Penderita di tempat tidur, posisi sesuai dengan keinginan ibu dan sebaiknya dianjurkan tidur

miring ke kiri. Penderita boleh berjalan-jalan jika KK belum pecah. Mengosongkan VU dan rektum.

Manfaatnya adalah :- his tidak menjadi lemah - isi VU dan rektum tidak menghalangi penurunan bagian bawah janin. - bila ibu mengejan tidak ada kotoran yang keluar. - menghindari perlukaan VU

Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan cukup minum. Jika ibu gelisah dan kesakitan :

- rubah posisi- ibu diperbolehkan melakukan aktifitas sesuai dengan kesanggupannya. - ajarkan teknik bernafas : ibu diminta untuk menarik nafas panjang, menahan nafasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontaraksi.- jika diperlukan, berikan petidin 1 mg/KgBB I.M/I.V tidak lebih dari 100 mg, atau tramadol 50 mg per oral.

10


c. Pemeriksaan lanjutan dan pengawasan.Dilakukan pengawasan 10 yang meliputi :- KU - His- Tekanan darah - Djj - Nadi - Ppv - Pernafasan - Bandle ring - Suhu - Tnda kalaII

Tabel 1. Frekuensi minimal penilaian dan intervensi dalam persalinan normalParameter Frekuensi pada fase laten Frekuensi pada fase aktif

Tekanan dara setiap 4 jam setiap 4 jamSuhu badan setiap 4 jam setiap 2 jamNadi setiap 30-60 menit setiap 30-60 menitDJJ* setiap jam setiap 30 menitKontraksi* setiap jam setiap 30 menitPembukaan serviks setiap 4 jam setiap 4 jamPenurunan setiap 4 jam setiap 4 jam

*Di RSDK dievaluasi setiap 15 menitPemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam (sesuai Partograf) selama kala I pada persalinan dan dilakukan atas indikasi. Bilamana partus patologis dievaluasi menggunakan kurva Friedman.

d. Persiapan alat :Perlengkapan partus dan jahit serta resusitasi bayi

Kemajuan persalinan abnormal*

a. Prolonged Latent phaseJika fase laten lebih dari 8 jam, pengelolaannya adalah

full medical assesment pilihan yang bisa diambil:- tidak ada tindakan apa-apa (wanita dianggap tidak dlm proses persalinan)- dilakukan seksio cesárea bila ada indikasi : fetal distress atau ada factor-faktor yang menyebabkan tidak terjadi kemajuan persalinan atau komplikasi lainnya.- ARM + oksitosin (jira didapatkan kontraksi dan atau pada serviks menunjukkan prose persalinan berlangsung)# Evaluasi lebih lanjut

- pemeriksan vagina setiap 4 jam selama 12 jam- jika fase aktif tidak terjadi setelah pemberian oksitosin dilakukan SC- jira fase aktif terjadi setelah 8 jam tetapi kemajuan pembukaan serviks < 1 cm per jam dipertimbangkan untuk SC.- monitoring djj setiap 30 menit pada pemberian oksitosin.

(Amniotomy) ARM = artificial ruptura of the membranes, biasa dilakukan pada fase aktif.

11


b. Prolonged active phaseCari penyebabnya

2. KALA IIPersalinan kala II ditandai dengan ibu ingin mengejan, vulva dan anus membuka, serta perineum menonjol. Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam pembukaan serviks telah lengkap.

Pengelolaan persalinan :- pecah kulit ketuban bila masih utuh - pimpin mengejan saat ada his (lihat cara memimpin mengejan) - pengawasan 9 (djj didengarkan lebih sering tiap 5 menit) - episiotomi (terakhir ini) dilakukan atas indikasi atau dengan pertimbangan pada :

* persalinan pervaginam dengan penyulit (sungsang,distosia bahu, ekstraksi vakum, ekstraksi forseps). * penyembuhan ruptura perinei tingkat III – IV yang kurang baik. * gawat janin * perlindungan kepala bayi prematur jika perineum ketat.

- Kelahiran kepala bayi : mintalah ibu mengedan atau memberikan dorongan sedikit saat kepala bayi lahir. Perasat Ritgen (letakkan tangan kiri ke kepala bayi, sedang tangan kanan menahan perineum agar

tidak terjadi defleksi terlalu cepat). mengusap muka bayi untuk membersihkan dari kotoran lendir/darah. periksa tali pusat :

- jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar, selipkan tali pusat melalui kepala bayi.- jika lilitan tali pusat terlalu ketat, tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting di antara kedua klem tersebut, sambil melindungi leher bayi.

- Kelahiran bahu dan anggota seluruhnya :

* biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya. * tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi.* lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan. * lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang. * selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya. * letakkan bayi tersebut di atas perut ibunya. * secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya, dan nilai pernafasan bayi. * klem dan potong tali pusat, sebaiknya setelah pulsasi tali pusat menurun atau hilang. Dengan cara ini kurang lebih 80 cc darah dari plasenta dan sekitar 50 mg Fe mengalir ke janin sehingga dapat meningkatkan kadar Hb janin serta dapat menurunkan terjadinya anemia defisiensi besi.

KALA III

12


Faktor-faktor yang mempengaruhi lepasnya plasenta :a. kontraks uterus (his).b. sifat perlekatan plasenta pada uterus.

plasenta normal : melekat pada endometrium tak sampai membran basal plasenta adhesiva : melekat erat pada endometrium tak sampai mebran basal. (bila retensio

plasenta berhasil dilakukan manual plasenta, bisa diagnosis sebagai plasenta adhesiva). plasenta akreta : melekat pada endometrium sampai menmbus membran basal. plasenta inkreta : melekat sampai menembus miometrium. plasenta perkreta : melekat sampai menembus serosum.

Manajemen aktif kala III :Berguna untuk menghindari terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif kala III meliputi:

pemberian oksitosin dengan segera, pengendalian tarikan pada tali pusat, dan pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.

Penanganan : Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan

plasenta.- oksitosin dapat diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi. - jika oksitosin tidak tersedia, rangsang putting payudara ibu atau susukan bayi segera untuk menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg I.M.

Lakukan penegangan tali pusat terkendali atau PTT (CCT/Controled Cord Traction) dengan cara :- Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas simfisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dngan gerakan dorso-kranial ke arah belakang dan kearah kepala ibu.- Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm di depan vulva. - Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit). - Selama kontraksi, lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.

PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat

mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

Segera setelah plasenta lahir, masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit, berikan

oksitosin 10 unit I.M. dosis kedua, dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian pertama. Jika dalam waktu 30 menit plasenta belum lahir didiagnosis sebagai retensio plasenta,

selanjutnya dilakukan tindakan manual plasenta.

Tanda2 plasenta telah lepas: Plasenta lepas dari implantasinya dapat dimulai dari tengah (sentral menurut Schultze) yang

ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina tanpa adanya perdarahan pervaginam.

Plasenta lepas dari pinggir (marginal menurut Mathews-Duncan) ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina.

uterus membentuk seperti bola/bulat (globular).

Untuk mengetahui apakah plasenta telah lepas dari tempat implantasinya, dipakai beberapa perasat antara lain :

13


1. Perasat Kustner. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan atas simfisis. Bila tali pusat ini tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas.

2. Perasat Strassmann. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetol-ngetok fundus uteri. Bila tidak terasa getaran, berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.

3. Perasat Klein. Wanita tersebut. disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila pengedanan berhenti dan tali pusat tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta telah lepas.

Cara melahirkan plasenta :a. Tak langsung : - spontan

- buatan / tak spontan : Crede, Brand Andrew b. Langsung : Manual plasenta.

Perasat Crede : sudah tidak dilakukan lagi karena banyak menimbulkan komplikasi : perlukaan uterus, plasenta restan dan inversio uteri,

Perasat Brand Andrew (Pastore technic) : Uterus dimasase hingga timbul kontraksi yang kuat. Penolong berdiri di sblah kanan menghadap

pasien.- Tali pusat dipegang dengan tangan kanan (dengan klem) sedekat mungkin ke vulva, lalu

ditegangkan.- Ujung-ujung jari tangan kiri menekan antara fundus dan simfisis untuk mengangkat fundus

ke arah kranial.- Tarik pelan-pelan plasenta.

KALA IVPenanganan Masa post partum merupakan saat paling kritis. Petugas harus memantau ibu setiap 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan.

Hal hal yang perlu diperhatikan : Fundus uteri : berkontraksi baik atau tidak ? Plasenta dan selaput ketuban lengkap atau tidak ? Perineum : ada laserasi ? derajadnya ? perlu penjahitan ? Lokea : sedikt atau banyak ? Kandung kemih : penuh atau tidak Kondisi ibu : apakah butuh minum ? apakah ibu ingin memegang bayi ? Kondisi bayi baru lahir :

- Apakah bayi bernafas dengan baik ?- Apakah bayi kering atau hangat ? - Apakah bayi siap disusui ?

INDUKSI PERSALINAN

14


Definisi :Induksi persalinan adalah suatu upaya guna merangsang uterus mulai mengadakan persalinan.

Indikasi :1. Kehamilan lewat bulan2. Ketuban pecah dini3. Janin mati (intra uterine fetal death)4. Kehamilan dengan hipertensi5. Kehamilan dengan DM6. Solutio plasenta

Indikasi relatif :7. Kelainan kongenital8. Makrosomia9. Janin kecil10. Hidramnion

Kontra indikasi :1. Disproporsi janin-panggul 2. Plasenta previa3. Bekas perlukaan dinding rahim (bedah sesar, miomektomi, dll)4. Riwayat distokia serviks

Kontra indikasi relatif :

1. Gemelli2. Grande multipara3. Hidramnion4. Insufisiensi plasenta5. Malposisi/malpresentasi janin

Syarat (relatif) :

Serviks matang (skor Bishop > 5), skor Bishop hanya merupakan prediktor atau meramalkan keberhasilan induksi pesalinan. Berapapun skor Bishop dapat dilakukan induksi pesalinan.

Tabel 2. Skor Bishop

Skor 0 1 2 3Pembukaan seviks (cm) 0 1 – 2 3 – 4 5 – 6Penipisan (effacement) 0 –30% 40 - 50% 60 – 70% 80%Penurunan kepala (station) -3 -2 - 1 +1, +2Konsistensi serviks keras sedang lunak Posisi serviks posterior medial anterior

Induksi persalinan dapat dilakukan dengan cara :

15


a. Medisinal : 1). Infus oksitosin 2). Prostaglandin 3). Cairan tertentu intra amnion

b. Operatif : 1). Amniotomi 2). Melepas kulit ketuban dari dinding uterus (stripping of the membrane) 3). Lain-lain : Bougie Krause, Metreurynter, kateter Foley dan batang laminaria.

Induksi persalinan yang biasa dilakukan di R. Bersalin RSDK adalah :

a. Pemberian tablet misoprostol tablet 25 g (1/8 tab.) pervaginam, diberikan pada skor Bishop yang masih rendah (< 5), lalu dievaluasi 6 jam kemudian. Bila skor Bishop menjadi lebih tinggi maka dilanjutkan dengan pemberian infus oksitosin 5 unit dalam D 5 %. Bila skor Bishop tetap, dapat diulang pemberian misoprostol 25 g. Tetapi pada kasus dengan ketuban pecah dini umumnya langsung pemberian infus oksitosin.Tablet misoprostol bisa sebagai priming dan juga untuk induksi persalinan. Bila setelah pemberian misoprostol terjadi inpartu dianggap sebagai induksi, tetapi jika setelah pemberian misoprostol belum timbul inpartu namun skor Bishop bertambah maka hal ini dianggap sebagi priming.Sediaan misoprotol (cytotex) tablet : 100 ug dan 200 ug

b. Infus oksitosin 5 unit dalam D 5% dimulai 8 tetes per menit dapat dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai his adekuat atau maksimal 40 tetes per menit.Pada kasus dengan hamil serotinus, jika botol pertama habis dilanjutkan dengan botol kedua : infus oksitosin 10 unit dalam D 5% mulai 20 tetes per menit dapat dinaikkan 4 tetes per menit sampai his adekuat, maksimal 40 tetes per menit. Jika dengan dua botol infus oksitosin tidak inpartu dapat diistirahatkan 24 jam, kemudian dilakukan induksi persalinan setelah istirahat.Pada kasus dengan ketuban pecah dini, bila dalam pemberian 2 botol infus oksitosin tidak respons maka diakhiri kehamilan dengan bedah sesar.

Augmentation of labor (ALARM)

Initial dose of oxytocin 1-2 mU/minIncrease interval Every 30 minutesDosage increament 1-2 mUUsual dosage for good labor 2-12 mU/min

Perhitungan konversi dosis oksitosin adalah:

1) Alat infus dengan perbandingan standar 1 cc cairan = 15 tetes. 2) Infus oksitosin: botol I 5 U oksitosin dalam 500 cc Dekstrose 5% = 5.000 mU/500 cc D5% = 10

mU/cc = 0.66 mU/tetes. Botol II 10 U oksitosin dalam 500 cc Dekstrose 5% = 10.000 mU/500 cc D5% = 20 mU/cc = 1.32 mU/tetes.

Sehingga dosis awal: 8 tetes/menit 5 U oksitosin dalam 500 cc D5% = 8 tetes/menit X 0.66 mU/tetes = 5,28 mU/menit.Dosis maksimal: 40 tetes/menit 10 U oksitosin dalam 500 cc D5% = 40 tetes/menit X 1.32 mU/tetes

= 52,8 mU/menit.

Perhitungan konversi dosis oksitosin bila 1 cc cairan = 20 tetes (ALARM)

16


Oksitosin Normal saline tetesan10 units 500 ml 1 mU=1 tetes5 unit 1 liter 1 mU= 4 tetes10 unit 1 liter 1 mU=2 tetes

Efek samping oksitosin :

1. Hiperstimuli : terjadi kontraksi hipertonik atau tetanik atau tonus sebesar 15 – 20 mmHg.2. Ruptura uteri.3. Hipoperfusi uterus dan akhirnya fetal distress akibat hipoksia.4. Oksitosin mempunyai efek menimbulkan retensi air.

Bila timbul fetal distress : siapkan untuk operasi Pengelolaan segera :

- stop oksitosin- rubah posisi tidur miring- pemeriksaan dalam vagina untuk menyingkirkan adanya prolaps tali pusat- hidrasi yang adekuat- beri oksigen

Misoprostol

Misoprostol merupakan prostaglandin sintetik, analog dari PgE1, yang dibuat dan dipasarkan sebagai gastroprotektor (obat tukak lambung). Obat ini memiliki efek imunosupresif, menyebabkan vasodilatasi dan dapat bertindak sebagai uterotonika.

Sediaan berupa tablet 100 g, 200 g (umumnya di Indonesia dalam bentuk tablet 200 g) dengan harga relatif murah. Misoprostol relatif stabil pada suhu kamar, tidak memerlukan tempat penyimpanan khusus.

Cara kerja :Metabolit aktif dari misoprostol diduga berperan memacu terjadinya perubahan pada jaringan

penghubung dan kolagenase serviks. Karena proses perubahan tersebut terjadi peningkatan hubungan kesenjangan (gap junction) dan peningkatan kadar Ca++ sehingga terjadi kontraksi miometrium.

Efek samping : mual, muntah, diare, demam, retensio plasenta, korioamnionitis-endometritis dan perdarahan post partum.

Hati-hati jika menggunakan misoprostol karena dapat menimbulkan serviks lunak dan rapuh sehingga mudah timbul perdarahan post partum. Dan karena reaksi obat cepat, bisa menimbulkan partus presipitatus dan bahkan ruptura uteri. Obat ini belum resmi digunakan sebagai induksi persalinan, namun dibeberapa senter pendidikan sudah digunakan. POGI merekomendasikan penggunaan misoprostol tablet 25 g.

Induksi persalinan pada Serotinus Wanita hamil 42 minggu

Induksi Pesalinan pada Ketuban Pecah Dini

17


Ketuban Pecah Dini

BS < 5BS > 5air ketuban tidak mengalir

Oksitosin drip (botol 1)*

Misoprostol 25 ug

Inpartu Belum inpartu

Oksitosin drip*

* alasan 6 jam, karena ”window period” timbulnya infeksi adalah sekitar 6 jamMenurut buku William Obstetrics, induksi persalinan pada ketuban pecah dini tidak perlu menunggu 6 jam.

PARTUS PERCOBAAN

T u j u a n : mencoba/meramalkan apakah partus bisa pervaginam atau tidak.

Indikasi : - PAP sempit ringan (CV 8,5 – 10 cm) - CPD ringan

Syarat : - Letak belakang kepala (letak sungsang, muka, dahi tak boleh dilakukan)- Usia kehamilan tidak lebih dari 42 minggu, dengan alasan bahwa kepala janin bertambah besar serta

lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang timbul pada partus percobaan.

- Riwayat obstetri baik- Tidak ada komplikasi kehamilan seperti hipertensi atau riwayat perdarahan antepartum.

Kontra indikasi : Absolut : bekas SC. Relatif : primi tua, riwayat infertilitas

Menentukan ada tidaknya CPD :

1. OSBORN TEST

18


- Dengan tangan kiri, kepala yang masih di atas PAP didorong masuk PAPTangan kanan memeriksa seberapa besar kepal menonjol di atas simfisis. - Bila : Tak menonjol : Osborn test negatif / tak ada CPD Menonjol < 3 cm atau 2 jari : CPD ringan : pada waktu persalinan diharapkan masih dapat

melalui rongga panggul karena moulage kepala janindan teregangnya panggul pada sendi-sendi.

Menonjol > 3 cm : Osborn test positif / ada CPD.

2. MULLER MONRO KERR TEST- Tangan kiri mendorong kepala sejauh mungkin masuk PAP. - Tangan kanan melakukan VT untuk menilai besar sudut antara bagian terbawah kepala dengan permukaan dalam simfisis.

Sudut > 90 0 : test positif sudut < 900 : test negatif

3. PHILPOTT DAN VACCA TEST (Maneuver)Curiga CPD bila pada pemeriksaan dalam didapatkan adanya moulage kepala yang hebat.

Mengenai CPD ada beberapa pendapat. Ada pendapat yang membagi CPD menjadi ringan dan berat (mutlak) dan ada yang membagi menjadi CPD mutlak dan relatif.

Buku Clinical Manual of Obstetrics (1993) membagi menjadi :1. CPD absolut : jika ditemukan adanya ketidak sesuaian antara ukuran (diameter) kepala dan panggul.2. CPD relatif : Ketidak sesuaian ukuran panggul karena posisi kepala asinklitismus, atau ekstensi dari

kepala. Sebenarnya ukuran kepala dan panggul normal.

Partus percobaan terdiri dari :

1. Trial of labourYaitu mencoba apakah proses persalinan dapat mencapai pembukaan serviks lengkap sesuai kurva Friedman.

2. Test of labourYaitu menilai berdasarkan kemampuan penurunan kepala sampai Hodge III +. Test of labour dikatakan berhasil bila sebelum dipimpin mengejan 1 jam kepala sudah turun H III +. Dan dikatakan gagal jika setelah dipimpin mengejan 1 jam kepala tidak turun H III +.

Pengelolaan khusus pada partus percobaan :a. Pengawasan 10 ketat.b. Awasi adanya dehidrasi dan asidosis ibu.c. Jangan diberikan makanan secara biasa melainkan dengan jalan infus intra vena oleh karena ada

kemungkinan persalinan diakhiri dengan SC.d. Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan

pembukaan serviks. Jika ada inersia uteri, harap waspada !e. Pemecahan ketuban dilakukan jika his berjalan teratur dan pembukaan serviks minimal 5 cm.f. Menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung. Setiap kasus harus dinilai sendiri-

sendiri.

Partus percobaan dihentikan bila :

1. Trial/test of labour gagal.

19


2. Fetal distress.3. Ruptura uteri imminens.

Bagaimana jika trial of labour berhasil (pembukaan serviks lengkap) dan test of labour berhasil (kepala turun sampai Hodge III +) tetapi tidak dapat dilakukan partus pervaginam (Ekstraksi vakum/E. Forseps gagal), partus percobaan dianggap berhasil atau tidak ?Daftar Rujukan :

1. O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ. Operative Obstetrics.Baltimore: Williams and Wilkins, 1995:165-167.

2. Shaver DC, Phelan ST, Beckmann, CRB, Ling FW. Clinical Manual OF Obsteterics. 2 th ed. Singapore: McGraw-Hill, 1993 :130.

3. Wiknyosastro H, Saifuddin B, Rachimhadi T. Ilmu Kebidanan.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Edisi ketiga. Jakarta, 1991:645-7.

DISTOSIA BAHU

Faktor-faktor yang turut menyebabkan distosia bahu dapat dibedakan :1. Faktor antepartum :

a. Obesitasb. Diabetes melitusc. Kehamilan post matur (serotinus)d. Riwayat melahirkan bayi besar sebelumnya

2. Faktor intra partum :a. Kala II yang memanjang : pada nullipara lebih dari 2 jam dan pada multipara lebih dari 1 jam

serta penurunan kepala menetap pada station +3.b. Induksi oksitosinc. Ekstraksi vakum atu forseps

Akibat terhadap janin :1. Fraktur humerus2. Fraktur klavikula3. Erb paralisis (kerusakan pada medulla spinalis segmen C5-C7)4. Klumpke palsy (kerusakan pada segmen C8 dan T1)5. Asfiksia berat sampai meninggal

Diagnosis :1. Kala II memanjang, moulase kepala janin yang hebat, tidak adanya kemajuan penurunan kepala, ibu

kelelahan, merupakan keadaan yang harus diwaspadai akan timbulnya distosia bahu.2. Distosia bahu dapat difikirkan jika setelah kelahiran kepala terjadi recoil : kepala seperti memutar dan

tertarik kedalam kearah perineum. Kepala tidak bisa lahir spontan, tidak dapat melahirkan janin dengan tarikan ke bawah maupun tekanan dari atas. Sebelum melakukan tindakan ekstraksi forseps/vakum, satu hal yang harus difikirkan adalah resiko terjadinya distosia bahu.

Tehnik persalinan pada distosia bahu :1. McRoberts maneuver.

20


2. Wood corckscrew maneuver ( rotation maneuver).3. Schwart-Dixon maneuver (delivery of the posterior arm).4. Zavanelli maneuver.5. Hibbard (1969) dan Resnick (1980) maneuver ( Simple maneuver/Supra pubic pressure).6. Perasat Rubin.7. Penggunaan alat sendok bahu (diperkenalkan oleh Chavis th. 1964).8. Pematahan tulang klavikula (kleidotomi)

Distosia bahu merupakan kasus kegawatan pada obsteteri (Obstetric Emergency), suatu kasus yang sulit diprediksi sebelumnya. Penanganan yang tidak tepat akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bayi.

Hal-hal yang penting diperhatikan dan dilakukan pada kasus distosi bahu adalah :

1. Pengelolaan yang paling baik adalah : antisipasi terjadinya distosia bahu.Waspadai jika ada riwayat persalinan yang sulit sebelumnya, pernah distosia bahu, atau pernah melahirkan bayi besar. Memeriksa 3 faktor P (Power, Passage, dan Passanger) secara benar..

2. Mintalah tolong.Panggil asisten untuk membantu pertolongan persalinan dengan manuver-manuver yang diperlukan. Sebaiknya didampingi dokter ahli anestesi dan pediatri.

3. Ambil nafas panjang dan jangan panik.Hal ini penting agar pasien confidence dan kooperatif serta perawat/bidan dapat membantu persalinan dengan tenang dan percaya diri.

4. Buatlah episiotomi yang lebar.Meskipun belum ada bukti keuntungan dari tindakan ini, tetapi hal ini menunjukkan bahwa operator melakukan tindakan secara sistematis dan logis.

5. Gunakan posisi McRoberts dan tekan supra simfisis untuk mengatasi distosia bahu.6. Hindari penarikan terlalu keras pada leher.7. Lakukan manuver rotasi.8. Tarik tangan belakang.9. Jangan lakukan fundal pressure. 10. Selalu jaga posisi dari medulla spinalis servikalis janin.11. Replace the head and perform a cesarean delivery.12. And, most importantly, write a clear and contemporaneous delivery note.

ALARM MNEMONIC

A Ask for helpL Lift/hiperflex legsA Anterior shoulder disimpactionR RotationM Manual removal posterior arm

Do not! 1. Pull2. Push3. Panic4. Pivot

Klasifikasi dan Definisi Penyakit Hipertensi Dalam Kehamilan

21


1. Klasifikasi:a. Pre-exiting hypertension (chronic hypertension)

Essential Secondary

b. Gestational hypertension Without proteinuria (Pregnancy In hypertension, transient hypertension, non-proteinuric gestational hypertension)

- without adverse condition- with adverse conditions (severe PE,E)

with proteinuria (PIH, PE, toxemia)- without adverse condition- with adverse conditions (severe, PE, E)

c. Pre-existing hypertension with superimposed gestational hypertension with proteinuria.d. unclassifiable antenatally

2. Definisi

Hipertensi Bila tekanan sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolic ≥ 90 mmHg Kenaikan tekanan sistolik/diastolik ≥ 30/15

Tekanan darah diukur dengan cara :- posisi duduk pada lengan atas setinggi jantung (with arm at heart level)- dengan ukuran manset yang tepat- Sphygmomanometer yang akurat- ulangi pengukuran tekanan darah dalam ≥ 4 jam (kecuali tek. Diastolic ≥ 110 mmHg)

Proteinuria- urine protein ≥ 2+ dipstick- urine protein ≥ 300 mg/L dalam 24 jam - adanya proteinuria indikasi gangguan glomerulus- urin 24 jam dipertimbangkan bila protein urin ≥ 1+ dipstick

Edema : tidak digunakan lagi untuk mendiagnosis gestational hypertension

Manifestasi ke arah berat (manifestation of severity)Bila didapatkan salah satu dari:

Tekanan diastolic ≥ 110 mmHg Trombosit < 100.000 Oliguria < 500 mL/hari Proteinuria > 3 g/hari Asam urat meningkat Kadar SGOT/SGPT meningkat HELLP Syndrome Edema pulmo Kejang Mual dan muntah yang berat Nyeri epigastrium Nyeri kepala Gangguan visus Solusio plasenta DIC

Pre eklampsia berat

22


Hamil < 37 minggu 37 minggu

Aktif + pengobatan medisinal- konservatif- pengobatan medisinal

fase laten fase aktif Biofisik profile janin

(USG – KTG) Jika : Bishop score a. setelah 6 jam tek. darah 6 jam masuk hrs 6 jam pembukaan hrs lengkap b. setelah 24 jam status quo fase aktif c. ada gejala impending eklampsia d. IUGR e. HELLP syndrome

Akhiri kehamilan

Contraction Stress Test (CST) atau Oksitosin Chalenger Test (OCT)

Tujuan : untuk menilai gambaran DJJ dalam hubungannya dengan kontraksi uterus. Dalam pemeriksaan ini dilakukan pengamatan tehadap frekuensi dasar DJJ, variabilitas DJJ, dan peubahan periodik DJJ akibat kontraksi.

Teknik pemeriksaan CST1. Pasien berbaring dalam posisi semi fowler, atau sedikit miring ke kiri2. Sebelum pemeriksaan dimulai, dilakukan pengukuran tanda vital.3. Pehatikan kontraksi uterus pada tokogram. Kontraksi uterus dianggap adekuat bila terjadi sedikitnya 3

kali dalam 10 menit.4. Bila tidak tedapat kontraksi setelah 10 menit pemeriksaan, dilakukan simulasi kontraksi dengan cara :

a. manipulasi putting susub. pemberian oksitosinapabila selama stimulasi tejadi deselerasi lambat yang berulang meskipun kontraksi belum adekuat, maka CST dianggap positif dan pemeriksaan harus dihentikan.

5. Pengamatan dilakukan terhadap frekuensi dasar DJJ, variabilitas, dan perubahan periodik DJJ akibat kontraksi.

6. Pemeiksaan dianggap cukup bila sudah didapatkan kontraksi yang adekuat selama 10 menit. Stimulasi dengan oksitosin harus segera dihentikan, dan pasien diawasi terus sampai kontraksi uterus menghilang.

Interpretasi CST1. Negatif :

23


a. frekuensi dasar DJJ nomalb. variabilitas DJJ normalc. tidak terdapat deselerasi lambatd. mungkin terdapat akselerasi

2. Positifa. terdapat deselerasi lambat yang berulang pada sedikitnya 50% jumlah kontraksib. terdapat deselerasi lambat yang berulang meskipun kontraksi tidak adekuatc. variabilitas DJJ berkurang atau menghilang

3. Mencurigakana. terdapat deselerasi lambat yang kurang dari 50% jumlah kontraksib. terdapat deselerasi variabelc. fekuensi dasar DJJ abnomal

Pengobatan medisinal :- Rawat di ruang tenang- Infus RL atau NaCL 0,9% 1 liter/8 jam- diet cukup protein, rendah KH, lemak dan garam- obat anti kejang : MgSO4- obat anti hipertensi (penurunan tensi tidak lebih dari 20%)- Deksametason bisa diberikan pada kehamilan (28 – 34 minggu) selain untuk pematangan paru juga

dapat memperbaiki endotel pemb. darah ibu.

Pem laboratorium : a. hematologi: Hb, trombosit, blood fiml,PTT, fibrinogen, FDP *

b. hepatik : SGOT/SGPT , LDH, bilirubin * Glukosa dan ammonia* (untuk menyingkirkan perlemakan akut pada kehamilan).b. Renal : ureum kreatinin, asam urat, Mg proteinuria (urine protein ≥ 2+ on dipstick atau urine protein ≥ 300 mg/L dalam 24 jam)

* diambil dari ALARMTabel 1. Pemberian MgSO4 pada pre eklampsia berat dan eklampsia

a. infus Rl/NaCl 1 liter/8 jamb. diet cukup protein, rendah KH, lemak dan garamc. obat anti kejang MgSO4 d. obat anti hipertensi (hidralazin, nifedipin, -methyl dopa)

f. Deksametason : untuk pematangan paru janin dan memperbaiki darai(keha

Tabel 2. Pemberian diasepam pada pre eklampsia dan eklampsia (jika MgSO4 tidak tersedia)

24


Obat anti hipertensi :

Jika tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih, diberi obat anti hipertensi. Tujuan untuk mempertahankan tekanan diastolik antara 90-100 mmHg.- Beri hidralazin 5 mg iv pelan-pelan selama 5 menit sampai tekanan darah turun. Ulang setiap jam jika

perlu atau berikan hidralazin 12,5 mg IM setiap 2 jam.onset (10-20 menit atau 20-30 menit); durasi 3-8 jam. Hidralazin merupakan vasodilator.

- Jika hidralazin tidak tersedia, berikan:* labetolol (- Blocker) 10 mg IV : Jika respon tidak baik, berikan 20 mg IV

Naikkan dosis sampai 40 mg dan 80 mg jika respon tidak baik sesudah 10 menit. Atau berikan nifedipin 5 mg sublingual. Jika tidak baik setelah 10 menit, beri tambahan 5

mg sub lingual. Metildopa 3 X 250 – 500 mg (“central alpha antagonis”)

- Klonidin (IV) : 150 ug + 10 cc D5% (IV bolus); dapat diulang sampai 3 kali; evaluasi tekanan darah, dapat dilanjutkan dengan titrasi dosis maksimal 1500 ug/24 jam.

- Golongan ACE inhibitor dan angiotensin II receptor blocker : kontra indikasi.

Keterangan : Nifedipin aman digunakan jangka pendek, serta mempunyai sifat tokolitik.

Bagaimana mekanisme kerja MgSO4 :Magnesium menghambat pelepasan asetilkolin, mengurangi kepekaan motor end plate terhadap asetilkolin dan menurunkan potensial motor end plate. Magnesium juga merangsang pelepasan prostasiklin (peningkatannya bisa 2-3 kali lipat) akan menghambat agregasi trobosit.

Untuk apa kadar Mg++ perlu diperiksa ?Kejang eklampsia dapat dicegah dengan kadar magnesium plasma yang dipertahankan 4-7 mEq/L. Refleks patella mulai menghilang jika kadar Mg 8-10 mEq/L. Akan terjadi depresi pernafasan jika kadar Mg 12 mEq/L.

Untuk apa kreatinin diperiksa ?jika terjadi peningkatan kreatinin berarti filtrasi glomerulus terganggu, kadar magnesium yang dikeluarkan oleh ginjal terhambat sehingga bisa menimbulkan intoksikasi magnesium.

Apa arti dari proteinuria ?Dalam keadaan normal, molekul protein yang besar tidak melewati filtrasi glomerulus, sehingga keberadaannya dalam urin menunjukkan adanya suatu proses glomerulopati.

Untuk apa asam urat diperiksa ?Dapat digunakan untuk diagnosis dan prognosis. asam urat yang tinggi menunjukkan penyakit lebih berat akibat menurnnya filtrsi asam urat oleh ginjal.

Yang perlu dievaluasi :

1. Keadaan ibu

- Keadaan umum, tanda vital, jantung, paru, edema, ppv- Produksi urin : minimal 30 cc/jam atau 0,5 cc/kgBB/jam atau 400 cc/24 jam. Jika produksi urin kurang akan menimbulkan intoksikasi dari magnesium.Dikatakan oliguria jika produksi urin < 400 cc/24 jam, dan anuri jika < 100 cc/24 jam.

25


Adanya kristal-kristal dalam urine (asam urat, calsium oksalat dan fosfat) tidak patologis kecuali jika didapatkan adanya sistin. - Balance cairan : dihitung berdasarkan cairan yang masuk (input) berupa cairan infus, trnsfusi atau

minum dan cairan keluar yaitu diuresis, IWL (insensible water loss) yaitu cairan tubuh yang hilang tidak terlihat yang keluar lewat keringat,pernafasan, dan feses. Jika balance cairan positf hati-hati dengan resiko edema paru.

- Laboratorium : untuk mengetahui prognosis penyakit dan mengetahui adanya HELLP syndrome.

HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzym level and low platelet count)

Diagnostic criteriaHemolysis Abnormal peripherial smear

Bilirubun 1.2 mg/dlLDH 600 1U/L

Elevated Liver Enzymes AST 70 IU/LLDH 800 IU/L

Low Platelets Mississippi Class System Class 3 : 100.000 – 150.000 per mm3

Class 2 : 50.000 – 100.000 per mm3

Class 1 : < 50.000 per mm3

Trombosit (platelet count) merupakan indikator yang paling penting pada HELLP syndr. Untuk mendeteksi curiga DIC perlu diperiksa : prothrobine time, partial thromboplastin time dan fibrinogen level. Pasien dengan kadar fibrinogen plasma < 300 mg/dl (3 g/L), DIC perlu diwaspadai terutama jika laboratorium lain juga abnormal.

Ada 2 klasifikasi : 1. partial HELLP syndrome jika terdapat satu atau dua hasil lab abnormal, (masih bisa

konservatip).2. full HELLP syndrome jika ketiganya abnormal, (harus dilahirkan dalam 48 jam).

Komplikasi perdarahan akan terjadi lebih tinggi pada kadar trombosit < 40.000.Pasien dengan HELLP syndrome akan mengeluh nyeri perut abdomen kanan atas, nyeri leher atau nyeri punggung : sehingga perlu pemeriksaan USG hepar untuk memperkirakan adanya hematom subkapsuler atau ruptur.

Apakah perlu steroid ?- Kortikosteroid perlu diberikan jika kadar trombosit < 100.000 per mm 3 diteruskan sampai fungsi hati normal dan hitung trombosit > 100.000 per mm3.

Kapan diperlukan transfusi ?- Transfusi jika trombosit < 40.000/mm3, tetapi jika dilakukan SC perlu transfusi pada kadar trombosit

< 50.000/mm3. Transfusi trombosit profilaktik tidak diperlukan karena tidak menurunkan insidens perdarahan post partum dan segera mengembalikan jumlah trombosit dalam keadaan normal.

- Pada DIC diberikan transfusi fresh frozen plasma dan PRC.

Hal-hal apa yang perlu diketahui hubungannya dengan HELLP syndrome ?a. Pada wanita hamil dengan keluhan malaise atau gejala-gejala infeksi virus pada kehamilan trimester

III perlu dilakukan pemeriksaan complete blood cell count dan liver function tests.b. Banyak pasien dengan HELLP syndrome pada awalnya terjadi kesalahan diagnosis seperti

kolesistitis, hepatitis dan idiopatik tombositopenia. c. Jumlah trombosit yang rendah merupakan indikator yang cukup baik untuk memprediksi terjadinya

HELLP syndrome.

26


d. Terminasi kehamilan perlu dipertimbangkan pada pasien dengan HELLP syndrome (mild to moderate) yang dalam keadaan stabil, serviks matang dan kehamilan telah mencapai 32 minggu.

2. Pemantauan janina. Profil Biofisik JaninMerupakan cara pemeriksaan fetus berdasarkan pada penilaian USG dari 5 kegiatan biofisik fetus, yaitu :

- gerak nafas - reaktifitas jantung (non stress test) - tonus otot- gerak badan - volume cairan amnion

Manning score :

Variabel biofisik Normal AbnormalGerak nafas > 1 episode pergerakan > 30 detik

dalam 30 menitTidak ada gerak atau episode < 30 detik dalam 30 menit

Gerak tubuh 2 gerak tubuh atau anggota badan dalam 30 menit

< 2 episode gerak

Tonus fetus > 1 episode dari ekstensi aktif dan kembali ke fleksi dari anggota badan atau tubuh

Ekstensi yang lambat dan kembali ke fleksinya sebagian, ekstensi penuh, tidak ada gerak fetus atau tangan terbuka parsial.

Reaktive NST > 2 episode akselerasi > 15 detak per menit dihubungkan dengan gerak fetus dalam 20 menit

> 2 episode akselerasi < 15 detak per menit dalam 20 menit

Volume cairan amnion > 1 kantong cairan dengan ukuran vertikal 2 cm

Kantong terbesar < 2 cm dalam ukuran vertikal

Kenapa Manning score dapat dipakai untuk menilai kesejahteraan janin ?Kegiatan-kegiatan tersebut dipilih karena kegiatan itulah yang dimulai dan diatur oleh susunan syaraf pusat. Karena jaringan syaraf sangat tergantung pada oksigen yang cukup, ada tidaknya kegiatan-kegiatan biofisik ini mencerminkan keadaan oksigenasi fetus.

Kenapa pada hipoksia kronis dapat tejadi oligohidramnion? Volume cairan amnion yang kurang (oligohidramnion) merupakan refleksi kondisi hipoksia fetus yang kronis. Hal ini dapat diterangkan bahwa dengan adanya asfiksia fetus menyebabkan redistribusi refleks kemoreseptor dari cardiac output terhadap organ-organ penting (otak, jantung dan plasenta) dengan mengorbankan paru dan plasenta. Episode hipoksia lama atau berulang-ulang mengakibatkan perfusi darah ke ginjal dan paru berkurang sehingga produksi urine berkurang dan akhirnya volume cairan amnion juga berkurang. Cairan paru dan urine fetus merupakan sumber utama cairan amnion setelah minggu ke 14-16 kehamilan.

KARDIOTOKOGRAFI

KTG merupakan alat elektronik yang digunakan untuk menialia kondisi janin yang mempunyai resiko mengalami hipoksia intra uterine, melalui pemantauan pola DJJ dalam hubungnnya dengan timbulnya kontraksi uterus dan gerakan janin.

1). Frekuensi dasar DJJDalam keadaan normal berkisar antara 120 –160 dpm. Dikatakan takikardi jika frekuensi dasar > 160 dpm dan bradikardi jika frekuensi dasar < 120 dpm. Disebut akselerasi bila terjadi peningkatan frekuensi DJJ yang berlangsung sebentar (<1-2 menit) akselerasinya

27


minimal 15 dpm di atas frekuensi dasar. Disebut deselerasi bila terjadi penurunan frekuensi DJJ yang berlangsung sebentar (< 1-2 menit).

2). Variabilitas DJJ- Variabilitas jangka pendek

- Variabilitas jangka panjang, dibedakan :a). Variabilitas normal bila amplitudo antara 6-25 dpm.b). Variabilitas berkurang bila amplitudo antara 2-5 dpm.c). Variabilitas menghilang bila amplitudo kurang dari 2 dpm.d). Saltatory bila amplitudo > 25 dpm.

3). Perubahan periodik DJJ- Deselerasi dini

- Deselerasi lambat - Deselerasi variabel

- akselerasi oleh kontraksi (arti klinis belum jelas)Bila akselerasi terjadi akibat gerakan janin, menunjukkan bahwa janin dalam kondis baik (reaktif).

Pada pemeriksaan KTG, janin yang normal umumnya menunjukkan gambaran :1. Frekuensi dasar DJJ sekitar 120-160 dpm2. Variabilitas antara 6-25 dpm3. Terdapat akselerasi4. Tidak terdapat deselerasi, atau hanya deselerasi dini.

Interpretasi NST

1. Reaktifa. Terdapat sedikitnya 2 kali gerakan janin dalam 20 menit pemeriksaan, disertai dengan akselerasi

sedikitnya 10-15 dpm.b. Frekuensi dasar DJJ di luar gerakan janin antara 120-160 dpm.c. Variabilitas DJJ antara 6-25 dpm.

2. Non reaktifa. Tidak terdapat gerakan janin selama 20 menit pemeriksaan, atau tidak terdapat akselerasi pada

gerakan janin.b. Variabilitas DJJ mungkin normal atau berkurang/hilang.

3. Meragukana. Gerakan janin kurang dari 2 kali selama 20 menit pemeriksaan, atau terdapat akselerasi kurang

10 dpm.b. Frekuensi DJJ normal.c. Variabilitas DJJ normal.Perlu diulangi 24 jam kemudian, atau dilanjutkan dengan pemeriksaan CST (contraction stress test).

4. Hasil NST disebut abnormal (baik reaktif maupun non-reaktif)a. Bradikardib. Deselerasi 40 dpm atau lebih di bawah frekuensi dasar DJJ atau DJJ mencapai 90 dpm yang

lamanya 60 detik atau lebih.

Hasil NST reaktif biasanya diikuti oleh keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu kemudian, sehingga bila janin belum lahir maka pemeriksaan dapat diulang setiap 1 minggu. Namun bila terdapat penyulit kehamilan (hipertensi, DM, perdarahan, dan oligohidramnion) pemeriksaan NST lebih sering.

28


Hasil NST non reaktif punya nilai sensitifitas rendah (10-20%) sehingga perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan CST. Sebaiknya tidak melakukan terminasi kehamilan atas dasar hsil NST non reaktif, oleh karena tingginya nilai positif palsu.

Contraction Stress Test (CST) atau Oksitosin Chalenge Test (OCT)

Tujuan : untuk menilai gambaran DJJ dalam hubungannya dengan kontraksi uterus. Dalam pemeriksaan ini dilakukan pengamatan tehadap frekuensi dasar DJJ, variabilitas DJJ, dan peubahan periodik DJJ akibat kontraksi.

Teknik pemeriksaan CST7. Pasien berbaring dalam posisi semi fowler, atau sedikit miring ke kiri8. Sebelum pemeriksaan dimulai, dilakukan pengukuran tanda vital.9. Pehatikan kontraksi uterus pada tokogram. Kontraksi uterus dianggap adekuat bila terjadi sedikitnya 3

kali dalam 10 menit.10. Bila tidak tedapat kontraksi setelah 10 menit pemeriksaan, dilakukan simulasi kontraksi dengan cara :

c. manipulasi putting susud. pemberian oksitosinapabila selama stimulasi tejadi deselerasi lambat yang berulang meskipun kontraksi belum adekuat, maka CST dianggap positif dan pemeriksaan harus dihentikan.

11. Pengamatan dilakukan terhadap frekuensi dasar DJJ, variabilitas, dan perubahan periodik DJJ akibat kontraksi.

12. Pemeriksaan dianggap cukup bila sudah didapatkan kontraksi yang adekuat selama 10 menit. Stimulasi dengan oksitosin harus segera dihentikan, dan pasien diawasi terus sampai kontraksi uterus menghilang.

Interpretasi CST1. Negatif :

a. frekuensi dasar DJJ nomalb. variabiliotas DJJ normalc. tidak terdapat deselerasi lambatd. mungkin terdapat akselerasi

2. Positifa. terdapat deselerasi lambat yang berulang pada sedikitnya 50% jumlah kontraksib. terdapat deselerasi lambat yang berulang meskipun kontraksi tidak adekuatc. variabilitas DJJ berkurang atau menghilang

3. Mencurigakana. terdapat deselerasi lambat yang kurang dari 50% jumlah kontraksib. terdapat deselerasi variabelc. fekuensi dasar DJJ abnomalBila dijumpai hasil CST yang mencurigakan, maka pemeiksaan haus diulangi dalam 24 jam.

4. Tidak memuaskan (insatisfactory)a. Hasil perekam tidak representatif, misalnya oleh karena ibu gemuk, gelisah, atau gerak janin

yang belebihan.b. tidak terdapat kontraksi uterus yang adekuatPemeriksaan harus diulang dalam 24 jam

29


Perdarahan Post partum

Kasus emergensi Non emergensi

- Periksa tanda-tanda syok- Segera pasang infus line + 10 U oksitosin 60 tts/menit jika anemia berat atau Hb<8gr% - pasang DC atau Ht < 20% : transfusi- Beri O2 4-5 L/menit jika terdapat tanda-tanda infeksi - Ambil contoh darah : cek Hb, X-match,persiapan transfuse (demam, sekret vagina bau) beri - tentukan apakah plasenta sudah keluar atau belum antibotika untuk metritis

jika terdapat sisa plasenta plasenta + plasenta – dilakukan kuretase pada hari III

post partum atau keur methergin

manual plasenta periksa kontraksi uterus

kontraksi baik kontraksi jelek

periksa adakah laserasi masase uterus + uterotonika jalan lahir ?

perdarahan - perdarahan +

Laserasi - Laserasi +

periksa TFU kompresi bimanual atau kompresi aorta abdominalis repair

tak teraba tidak berkurang berhasil gagal

robekan uterusinversio uteri? sisa plasenta

ligasi a uterina dan ovarica atau histerektomi jika mengancam jiwa reposisi digital atau kuretase eksplorasi laparotomi

TFU normal

30


PERDARAHAN ANTEPARTUM

EMERGENSI NON EMERGENSI

Anamnesis : kapan keluar darah, disertai - periksa keadaan umum, tanda-tanda syok nyeri atau tidak, berapa banyak, sudah ken-- pemeriksaan obstetri keng-kenceng/belum, gerak anak, air ketu-- evaluasi janin (djj) ban, berapa kali keluar darah ?- pasang infus RL/Na Cl 0,9% tetesan cepat HPHT, Riw. kawin, riw. obstetri, ANC, KB- pasang DC Pem Fisik : KU, VS, jantung, paru, abd.- ambil contoh darah : persiapan transfusi Pem. Obstetrik : L1-IV, TFU, his, djj.Pem inspekulo

inspekulo non plasenter plasenter

non plasenter plasenter (keluar darah dari OUE)- erosio serviks- polips serviks - keganasan konfirmasi USG + Biofisik profile janin (bila memungkinkan)

solusio plsenta plasenta letak rendah plasenta previa

perdarahan sedikit perdarahan perdarahan perdarahan pre term aterm

banyak sedikit banyak

konservatif darah sedikit banyak SC konservatif Seksio

(< 37 mg) konservatif pecah KK + infus oksitosin inpartu (jika hamil aterm )

pervaginam Seksio sesarea(bila syarat memenuhi)

31


Keluar air dari jalan lahir

Ketuban Pecah Dini

Pre term Aterm (< 37 mg) ( 37 mg)

Konservatif tunggu 6 jam

- istirahat baring (kurangi aktifitas) - antibiotika :

belum inpartu inpartu

induksi persalinan - beri kortikosteroid (usia 28-34 mg)- * betametason 2 X 12 mg IM atau deksametason 4 X 6 mg IM (di VK biasa diberi deksametason 2 X 12 mg IM) inpartu 2 botol tidak inpartu - bila disertai partus prematurus iminens :

beri tokolitik : Isoksuprin (Duvadilan) 3 X 20 mg - cek lab. Lekosit (tiap hari) Seksio sesarea - periksa kultur cairan amnion (bila mungkin) - pengawasan KU, VS, djj

* suhu 38o dan Djj takikardi curiga amnionitis* jika djj bradikardi curiga adanya kompresi tali pusat akibat oligohidramnion

- pem. USG untuk melihat Biofisik janin dan oligohidramnion

Jika ditemukan lekosit 18.000 masih dianggap normal dalam kehamilan. Jika pada hitung jenis geser kekiri (adanya segmen Neutrofil) perlu curiga adanya infeksi.Suhu tubuh, lekosit dan diff count merupakan unsur sistemik yang timbul lambat terhadap infeksi.

Pada pemeriksaan inspekulo :1. sekresi cairan dari serviks : kultur2. cairan dikumpulkan : test nitrazin, Fern test

32


3. awasi/perhatikan keluarnya cairan dari kanalis servikalis dengan valsava manuver, batuk atau tekanan pada fundus. Valsava manuver : hidung ditutup kemudian disuruh mengejan.

4. Jika cairan terkumpul pada spekulum posterior : periksa rasio Lesitin – Sfingomielin, phospatidil gliseril atau rapid surfactan test.

5. tentukan adanya pembukaan serviks dan effesment6. cek adanya prolapsus tali pusat7. jika tidak didapatkan cairan : pasang kain kering di bawah bokong dan awasi adanya cairan

berikutnya.

Tanda-tanda amnionitis :1. demam2. lekositosis > 18.0003. uterus nyeri tekan4. takikardi > 100 X / menit, fetal takikardi > 160 X/menit5. C-reaktif protein positif

Pencegahan :1. hindari VT terlalu sering2. hindari coitus, pemakaian vaginal douche, tampon

Komplikasi :1. infeksi2. “Potter syndrome” (extraordinary flexion, kulit keriput), fetal skeletal deformitas akibat

oligohidramnion.

Management aktif pada preterm :

1. curiga amnionitis2. dilatasi serviks 4 cm3. djj abnormal4. TBJ > 2500 gr dan paru janin matur5. perdarahan pervaginam : susp. solusio plasenta6. TBJ 2000-2500 gr, paru janin matur dan pengecatan gram positif7. hasil kultur positif kuman beta streptokokus, Neisseria GO

8. letak lintang atau presentasi kaki dengan maturasi paru positif, kehamilan 32 minggu9. ada pendapat lain : pada kehamilan 34 minggu sebaiknya diakhiri, untuk mengurangi resiko

infeksi.

Nitrazin test

False positif False negatif

Basic urine Remote PROM with little residual fluidSemen Minimal leakageCervical mucusBlood contaminationSome antiseptic solutionVaginitis (trichomons)

Ferning test

False positif False negatifCervical mucus Blood contamination

33


Urine contamination Antiseptic solution

Istilah/singkatan/akronim hubungannya dengan KPD :

AROM : artificial rupture of the membranesPROM : premature rupture of the membraneSPROM : spontaneous premature rupture of the membranesSROM : spontaneous rupture of the membranes

Bila dalam perawatan di RS tidak keluar air ketuban, pasien mobilisasi untuk jalan-jalan. Jika setelah mobilisasi (1-2 hari) tidak keluar air ketuban lagi, pasien bisa pulang untuk rawat jalan. Disarankan kontrol satu minggu lagi atau sesuai keadan pasien. Tidak diperbolehkan coitus.

DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILAN

Faktor resiko DMG

a. Riwayat kebidanan :* Beberapa kali keguguran* Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas* Riwayat pernah melahirkan dengan cacat bawaan* Pernah melahirkan bayi > 4000 gram* Pernah pre-eklampsia* Polihidramnion

b. Riwayat ibu :

umur ibu hamil > 30 tahun Riwayat DM dalam keluarga Pernah DMG sebelumnya ISK berulang-ulang selama hamil

DIAGNOSIS

Glukosa 75 gram

Plasma vena dua jam

Normal DMG

Wanita hamil puasa Kadar gula darah< 140 mg/dl

Kadar gula darah> 140 mg/dl

Glukosa 75 gram(plasma 2 jam)

140 – 199 mg/dl > 200 mg/dl > 200 mg/dl

Diagnosis ToleransiGlukosa

Terganggu

DM DMG

34


PENGELOLAAN DM PADA KEHAMILAN

Komplikasi yang terjadi pada wanita hamil dengan DM

Trimester I Trimester II Trimester III- Abortus - IUGR - IUGR

- IUFD - IUFD- prematuritas - Makrosomia- KPD - Prematuritas

- KPD

Mudah terjadi KPD oleh karena pada wanita dengan DM akan mudah terjadi infeksi terutama ISK, dan infeksi sulit diatasi atau infeksi akan terjadi berulang.

Komplikasi bayi dengan ibu DMG:a. Makrosomia komplikasi pada persalinan berupa distosia bahub. hipoglikemia (GD<30 mg/dl), biasanya pada bayi makrosomiac. hambatan pertumbuhan janind. berat badan lahir rendahe. cacat bawaan :

- kelainan jantung (TAB, VSD, ASD), kelainan ginjal (agenesis ginjal)- kelainan sal.cerna (situs inversus, sindrom kolon kiri kecil)- kelainan neurologi dan skelet

f. hipokalsemia (< 7 mg/dl) dan hipomagnesia ( < 1,5)g. hiperbilirubinemiah. polisitemia hematologisi. asfiksia perinatalj. sindrom gawat nafas neonatal

Selama kehamilan, DM dapat menimbulkan komplikasi bagi ibu dan bayi, sehingga diperlukan usaha untuk mengurangi komplikasi tersebut dengan cara :

35


a. konsumsi diet yang sesuaib. monitor gula darah secara teraturc. mengikuti program latihan (olah raga) secara teraturd. beri insulin jika diperlukan

*Olah raga pada pasien DM menyebabkan terjadinya peningkatan pemakaian glukosa oleh otot yang sedang aktif melakukan gerakan. Akibatnya glukosa darah turun, hal ini diikuti oleh penurunan kebutuhan insulin. Jenis olah raga yang dianjurkan adalah aerobik, guna meningkatkan kemampuan kardiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang dan bersepeda. Saat melakukan olah raga, diupayakan melewati urutan : pemanasan (warming-up), latihan inti (conditioning), pendinginan (cooling down) dan peregangan (stretching). (*dr. Muchlis AU Sofro, SpPD, Suara merdeka 8-8-2004)

Dosis insulin : 0,5-1,5 unit/kg BB Insulin kerja cepat : Humulin R (40 IU, 100 IU), Actrapid Human 40, 100

Indikasi pemberian insulin : bila dengan pengaturan perencanaan makan dua minggu tidak tercapai normoglikemia yaitu GD puasa < 105 mg/dl dan 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl.

36


37


PENYAKIT JANTUNG DAN KEHAMILAN

DiagnosisBurwell dan Metcalfe (1958), jika ditemukan salah satu tanda berikut :

1. bising diastolik, presistolik, atau terus menerus

38


2. pembesaran jantung yang jelas3. bising sistolik yang keras dan kasar terutama bila disertai dengan getaran4. arrhitmia yang berat

Curiga gagal jantung bila ditemukan :1. sesak nafas (dyspnea)2. nyeri dada3. aktifitas yang terbatas4. palpitasi atau arrhitmia5. sianosis6. murmur jantung7. riwayat penyakit demam rematik

Klasifikasi 1. Kelas I : tidak terganggu, penderita penyakit jantung dengan tidak terdapat pembatasan aktivitas

fisik.2. Kelas II : penderita merasa nyaman bila istirahat, tetapi dengan melakukan aktifitas biasa,

menyebabkan rasa tidak enak dalam bentuk kelelahan yang berlebihan, palpitasi, dispnea, atau nyeri anginal.

3. Kelas III : penderita merasa enak waktu istirahat, tetapi dengan aktifitas yang ringan sudah menimbulkan keluhan.

4. Kelas IV : meskipun dalam keadaan istirahat penderita mengalami keluhan.

Pengelolaan Secara Umum

Harus dicegah terjadinya peningkatan berat badan berlebih, retensi cairan, anemia dan infeksi. Timbulnya hipertensi akan membahayakan, demikian juga hipotensi tidak dikehendaki.

Pengelolaan Kelas I dan IISelama kehamilan dan nifas yang perlu diperhatikan adalah pencegahan dan diagnosis dini gagal jantung. Gejala dan tanda ke arah gagal jantung umumnya bertahap, mulai adanya ronkhi basah serta batuk-batuk, sesak nafas dan kemudian hemoptisis, edemaDianjurkan untuk :

a. Istirahat selama 10 jam tiap malam, ditambah harus berbaring selama ½ jam setiap kali setelah makan.

b. Tidak diperbolehkan melakukan pekerjaan berat.c. Membatasi makanan yang mengandung natrium.d. Hindari kontak dengan orang lain yang menderita infeksi, termasuk flu (common cold), dan

memberitahu segera tentang terjadinya infeksi.Persalinan

- Prinsipnya pervaginam- Beri analgesia saat partus dengan pilihan obat : tramadol 100 mg supp., Pethidin 50 mg IM,

Morphin 10-15 mg IM.- Hindari hipotensi- Batasi pemberian cairan- Berbaring ke kiri- Bila nadi > 100 X/menit dan RR > 24 X/menit mungkin impending kegagalan ventrikel dan pasien

dimasukkan ke R. Intensif.- Hindari mengedan- Jangan beri ergometrin- SC dilakukan atas indikasi obstetrik:

* anestesi umum adalah pilihan terbaik* hindari anestesi spinal

39


Antibiotika profilaksis

- Ibu dengan riwayat demam rheumatik harus diberikan Bensathin Penisilin G 1.200.000 unit IM 3 minggu sekali selam kehamilan dan setelah melahirkan untuk mencegah rekurensi. Bila alergi penisilin, dapat diberikan sulfadiazin 1 gr setiap hari atau 250 mg eritromisin 2X/hari secara oral.

- Ibu dengan kelainan katup bawaan atau akibat demam rheumatik perlu diberikan antibiotika selama tindakan operasi dan persalinan untuk mencegah bakteriemia yang diakibatkan endokarditis.

- Untuk tindakan kuretase dan laparotomi, berikan 2 g ampisilin IV segera sebelum tindakan dimulai dan 8 jam kemudian, ditambah Gentamisin 80 mg IV sebelum tindakan.

- Untuk persalinan, berikan obat-obatan tersebut di atas selama persalinan 8 jam sekali dan selama 48 jam post partum. Bila dapat diberikan antibiotika oral, berikan amoksisilin 1.5 gr setelah 6 jam sebagai pengganti dosis kedua ampisilin.

Masa NifasIbu dengan kelainan jantung yang melalui masa kehamilan dan persalinan tanpa msalah, dapat bermsalah pada masa nifas. Hal-hal yang dapat menimbulkan gagal jantung pada masa nifas :

a. perdarahanb. anemiac. infeksid. tromboemboli

Pengelolaan Kelas III dan IV

Ada dua kemungkinan yaitu : terminasi kehamilan atau kehamilan diteruskan dengan tirah baring total dan pengawasan ketat. Ibu dalam posisi setengah duduk.Persalinan dilakukan denga SC. Beri diuretik dan oksigen 6-8 L/menit.Pasien dengan kelainan jantung kelasw III dan IV sebaiknya tidak hamil dan dapat memilih kontrasepsi AKDR, tubektomi atau vasektomim pada suami.

IBU HAMIL

dengan kelainan jantung

Riwayat : X-foto thoraksDemam rheuma EKGAktifitas terbatas EkhokardiografiDispnea - Diagnosis BGA

- Klasifikasi- Konseling

Penanganan ibu hamil dengan kelainan jantungANEMIA DAN KEHAMILAN

Anemia dalam kehamilan ialah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11 gr% pada trimester 1 dan 3 atau kadar Hb < 10,5 gr% pada trimester 2. penurunan kadar Hb pada kehamilan wanita sehat yang cukup zat besi dan asam folat, disebabkan ekspansi volume plasma yang lebih besar dibandingkan dengan peningkatan massa Hb dan volume eritrosit. Ketidakseimbangan antara kecepatan penambahan plasma dan eritrosit ke dalam sirkulasi ibu, paling besare terjadio pada trimester 2.

Etiologi anemia adalah sebagai berikut :A. Yang didapat (acquired)

40


1. Anemia defisiensi besi2. Anemia akibat perdarahan akut3. Anemia akibat inflamasi atau keganasan4. Anemia megaloblastik5. Anemia hemolitik yang didapat6. Anemia aplastik atau hipoplastik

B. Herediter1. Thalasemia2. Hemoglobinopathi sel-bulann sabit3. Hemoglobinopathi lain4. Anemia hemolitik herediter tanpa hemoglobinopathi

ANEMIA DEFISIENSI BESIDua sebab anemia yang paling sering pada hamil dan nifas adalah defisiensi besi dan akibat perdarahan akut.Anemia defisiensi besi terjadi mungkin karena :

a. Asupan yang kurangb. Kebutuhan yang bertambah pada wanita hamilc. Asupan dari makanan cukup, tetapi absorbsi yang kurang

Pada kehamilan janin tunggal kebutuhan zat besi rata-rata 800 mg,dimana 300 mg disalurkan ke janin dan plasenta, sedangkan yang 500 mg digunakan untuk memperbesar massa hemoglobin ibu. Karena jumlah zat besi yang dialirkan ke janin pada ibu yang mengalami defisiensi besi tidak banyak berbeda dengan yang normal, maka bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mengalami anemia berat, tidak mengalami anemia defisiensi besi. Cadangan besi pada bayi lebih banyak dipengaruhi oleh kapan dan bagaimana tali pusat dijepit.

Penilaian klinikGejala dan tanda : Keluhan lemah, pucat, mudah pingsan sementara tensi masih normal perlu dicurigai anemia defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi eritrosit mengalami perubahan morfologik yang klasik berupa hipokromia dan mikrositosis. Wanita hamil dengan anemia sedang perlu dilakukan pemeriksaan Hb, hematokrit dan indeks sel darah merah, darah tepi, konsentrasi besi dalam serum dan kadar ferritin serum. Selanjutnya perlu pemeriksaan khusus untuk membedakan anemia defisiensi asam folat dan thalasemia. Pemeriksaan MCV penting untuk menyingkirkan thalasemia. Bila MCV < 80 uL dan kadar RDW (red cell distribution width) > 14% mencurigai penyakit thalasemia. Kadar HbF > 2% dan HbA2 yang abnormal akan menentukan jenis thalasemia.

PenangananTerapi anemia defisiensi besi bisa dengan preparat besi oral (fero sulfat, fero glukonat, atau Na-fero bisitrat) atau parenteral. Pemberian parenteral diindikasikan bila ada intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang berat, dan kepatuhan yang buruk. Pemberian preparat parentral yaitu dengan ferum dekstran 100 mg (20 ml) IV atau 2 X 10 ml IM pada gluteus, dapat meningkatkan Hb 2 gr%.Program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 ug asam folat untuk profilaksis anemia.

ANEMIA MEGALOBLASTIKAnemia megaloblastik hampir selalu disebabkan oleh defisiensi asam folat. Biasa ditemukan pada wanita hamil yang tidak makan sayur segar atau tidak makan makanan dengan kadar protein hewani yang tinggi. Penderita akan mengalami mual, muntah dan anoreksia yang mempersulit waktu hamil.Wanita normal yang tidak hamil, kebutuhan asam folat berkisar 50 – 100 ug/hari. Pada kehamilan kebutuhan asam folat meningkat. Janin dan plasenta mengambil asam folat dari sirkulasi maternal

41


demikian efektifnya sehingga janin tidak mengalami anemia meskipun ibunya mengalami defisiensi asam folat.

Identifikasi- hipersegmentasi beberapa sel neutrofil- eritrosit makrositik- pada pemeriksaan sumsum tulang didapatkan eritropoieis megaloblastik

PerawatanMeliputi pemberian asam folat, diet yang bergizi, dan pemberian zat besi.Dengan pemberian 1 mg asam folat/hari per oral telah memberikan respons hematologik yang besar. Setelah 4-7 hari sejak permulaan terapi, jumlah retikulosit sangat meningkat, leukopenia dan trombositopenia dengan cepat diperbaiki. Wanita yang mengalami anemia megaloblastik pada waktu hamil, biasanya mengalami defisiensi zat besi tubuh secara keseluruhan.

TRANDFUSI DARAH DAN INFUS CAIRAN

INDIKASI TRANSFUSI

Perdarahan pasca persalinan dengan syok Kehilangan darah saat opersai Anemia bert pada kehamilan lanjut (Hb < 8 gr% atau timbul gagal jantung)

Resiko transfusi1. Darah lengkap atau transfusi sel darah merah

reaksi transfusi infeksi HIV, hepatitis B, hepatistis C, sifilis, malaria kontaminasi bakteri lainnya jika dibuat atau disimpan secara tidak benar

2. Resiko transfusi plasma infeksi seperti di atas reaksi transfusi sangat sedikit indikasi yang jelas dari transfusi plasma dan resiko sering melebihi

keuntungan.

Upaya mengurangi resiko Seleksi donor darah Penapisan infeksi Program menjaga mutu Penanganan yang baik terhadap penentuan golongan darah, tes kompatibilitas,pemisahan

komponen darah, penyimpanan, dan transportasi produk darah Penggunaan darah dan produk darah secara tepat.

PRINSIP TRANSFUSI DARAH

Transfusi darah merupakan salah satau dari penanganan kasus secara keseluruhan. Bila terjadi kehilangan darah dalam jumlah banyak dan waktu singkat yang paling urgen adalah mengganti cairan yang hilang dengan segerac ( resusitasi efektif: cairan pengganti IV, oksigen dll). Transfusi sel darah merah menjadi penting karena mengmbalikan kapasitas pengangkutan oksigen oleh darah.

42


Kadar Hb tidak menjadi faktor penentu Klinisi harus waspada terhadap resiko infeksi Transfusi dilakukan hanya jika keuntungan lebih besar dibanding kerugian Pengawasan terhadap reaksi transfusi (ringan: ruam kulit, gatal; berat: gagal ginjal,

hemolisis, syok anafilaktik)

Kurangi kebutuhan transfusi dengan: Penggunaan cairan pengganti untuk resusitasi Minimalkan pengambilan darah untuk kepentingan pemeriksaan darah Gunakan teknik anestesi dan bedah terbaik untuk meminimalkan kehilangan darah selama

tindakan Pembersihan dan re-infus selama prosedur (autotransfusi) jika mungkin.

Pemantauan pasien yang ditransfusi Pemantauan dilakukan pada tahap:

- sebelum transfusi mulai- pada saat transfusi mulai- 15 menit setelah transfusi- setiap 1 jam selama transfusi- setiap 4 jam setelah selesai

periksa hal-hal berikut pada setiap tahap:- KU, tanda vital- Keseimbangan cairan

Catat pula:- waktu transfusi mulai- waktu transfusi selesai- volume dan jenis produk darah- efek samping- nomor

PENANGANAN REAKSI TRANSFUSI- Reaksi transfusi : pada pasien yang sedang dilakukan transfusi terutama pengawasan pada 15 menit

pertama.Komplikasi imunologi transfusi : Inkompabilitas ABO penyebab kematian paling banyak. Perhatian yang teliti untuk akurasi

identifikasi sampel dan register pasien serta pencocokan yang tepat antara donor dan resipien akan mencegah kesalahan.

Pemberian produk darah pada resipien terpapar allo-antigen dan stimulasi antibodi akan menimbulkan kesulitan pada “cross matching” transfusi yang akan datang, penyakit hemolitik pada neonatus dan reaksi transfusi.

Reaksi hemolitik akut dan lambat akibat dari pembentukan antibodi sebelumnya, terutama rhesus, Kell, Duffy atau Kidd.

Reaksi anafilaktik.

Jika ringan, berikan prometazin 10 mg melalui oral dan observasi

Penanganan Syok Anafilaktik Tata laksanan syok dan berikan:

- adrenalin 1:1000 (0,1 ml dalam 100 ml NaCL atau RL) perlahan-lahan secara IV- prometazin 10 mg IV

- dan hidrokortison 1 g IV setiap 2 jam jika perlu

43


Jika ada bronkospasme, beri amionofilin 250 mg dalam NaCl atau RL 10 ml IV perlahan Lakukan tindakan tersebuty di atas sampai KU ibu stabil Jika ada reaksi transfusi, ambil contoh/botol darah disertai darah beku dan 1 botol berisi

darah dari vena kontralateral yang diberi antikoagulan (+EDTA) Jika dicurigai adanya sepsis karena darah yang telah terkontaminasi, buatlah kultur darah

dari transfusi tsb.

Cairan Pengganti Alternatif Sederhana Terhadap Transfusi

Hanya garam fisiologik (NaCL 0.9%) atau cairan garam seimbang lainnya yang memiliki konsentrasi yang sama dengan natrium dan plasma, yang merupakan cairan pengganti yang efektif.

ACER TRAVELMATE 6291 - 100512$939Intel Core 2 Duo T5500 1.66Ghz, Wi-Fi 3945ABG, Intel 945PM Express Chipset, 512MB DDR2, 120GB HDD SATA DVD-Dual (DVD-RW), Display 12.1" WXGA Widescreen Crystalbrite, CardReader 5 in 1, Modem 56KbpsBluetooth, LAN 10/100, Integrated Acer Crystal Eye Webcam, S-Video TV Out, Weight 1.9Kg

ACER TRAVELMATE 6292-301G16$1.249Intel Core 2 Duo T7300 2.0Ghz 4MB L2 Cache, Wi-Fi 3945ABG, Intel 965GM Express Chipset, 2x 512Mb DDR2, 160GB HDD SATADVD-Dual (DVD-RW), Display 12.1" WXGA Widescreen Crystalbrite, CardReader 5 in 1, Modem 56Kbps LAN 10/100, Integrated Acer Crystal Eye Webcam, S-Video TV Out, Weight 1.9Kg, TravelMate fingerprint solution featuring Pre-boot Authentication (PBA), Genuine Windows Vista Business,Microsoft® Office Ready 2007 (60 Days)

44

Documents

Catatan Obstetri