Causes cardiaques d’embolie cérébrale

Causes cardiaques d’embolie cérébrale

E. Touzé, O. Varenne, D. Calvet, J.-L. Mas

Environ 20 % des infarctus cérébraux sont la conséquence d’une embolie d’origine cardiaque. Lesinfarctus cérébraux d’origine cardioembolique sont généralement sévères, car volumineux, et associés àune mortalité précoce et tardive élevée. De plus, leur risque de récidive précoce et tardive est plusimportant que celui des infarctus cérébraux liés à une autre cause. Le diagnostic d’infarctus cérébralcardioembolique reste difficile et nécessite un bilan étiologique exhaustif. Les récentes avancées dans lesexplorations cardiaques ont permis d’améliorer le diagnostic des cardiopathies et d’identifier de nouvellessources potentielles d’embolie. La fibrillation non rhumatismale est actuellement de loin la cardiopathieemboligène la plus fréquente mais constitue une maladie très hétérogène. Le rôle de certainescardiopathies (foramen ovale perméable, anévrisme du septum interauriculaire, prolapsus valvulairemitral, filaments valvulaires etc.) reste encore incertain. Le traitement préventif des embolies cérébralesd’origine cardiaque repose essentiellement sur les anticoagulants. Cependant, le bénéfice de cetraitement dépend du risque absolu d’accident embolique qui est très variable d’une cardiopathie àl’autre et d’une population à une autre pour une même cardiopathie. Certaines cardiopathies rares(tumeurs, endocardite etc.) peuvent nécessiter un traitement spécifique qui permet parfois de traiterdéfinitivement la source d’embolie.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Accident vasculaire cérébral ; Cardiopathie ; Embolie ; Antithrombotiques ;Échographie cardiaque

Plan

¶ Introduction 1

¶ Proportion des infarctus cérébraux attribuables à une embolied’origine cardiaque 1

¶ Diagnostic d’un infarctus cérébral d’origine cardioembolique 2Arguments cliniques 2Arguments neuroradiologiques 3Mise en évidence d’une cardiopathie emboligène 3

¶ Sources cardiaques d’embolie cérébrale 4Fibrillation auriculaire non rhumatismale 4Flutter et autres troubles du rythme supraventriculaires 8Foramen ovale et anévrisme du septum interauriculaire 8Athérome de l’aorte 11Endocardite infectieuse (EI) 12Endocardite non infectieuse 13Tumeurs cardiaques 13Cardiopathies ischémiques 15Valvulopathies et prothèses valvulaires 15Cardiomyopathies et insuffisance cardiaque congestive 17

■ IntroductionEnviron 20 % des infarctus cérébraux (IC) sont la consé-

quence d’une embolie d’origine cardiaque. [1, 2] Cependant,l’absence de critères fiables pour le diagnostic d’IC cardioembo-lique rend cette estimation imprécise. Les récentes avancéesdans les explorations cardiaques ont permis d’améliorer lediagnostic des cardiopathies et d’identifier de nouvelles sources

potentielles d’embolie. Les IC d’origine cardioembolique sontgénéralement sévères, car volumineux, et associés à une morta-lité précoce et tardive élevée. De plus, leur risque de récidiveprécoce et tardive est plus important que celui des IC liés à uneautre cause. [3-6] Dans la mesure où les sources cardiaquesd’embolie sont souvent identifiables avant la survenue d’unaccident embolique et les traitements préventifs antithromboti-ques efficaces, les IC peuvent largement être prévenus. Cepen-dant, le risque absolu d’IC varie selon la cardiopathie et d’unpatient à un autre pour une même cardiopathie. [7]

■ Proportion des infarctuscérébraux attribuables à uneembolie d’origine cardiaque

Selon les études, la proportion d’IC attribués à une embolied’origine cardiaque varie de 15 à 30 %. [7] Ces écarts s’expli-quent en grande partie par des différences concernant lespopulations étudiées, les critères utilisés pour le diagnostic d’ICcardioembolique et l’étendue plus ou moins grande des investi-gations effectuées à la recherche d’une source cardiaqued’embolie. [7] La proportion des IC attribuables à une cardiopa-thie emboligène varie avec l’âge. [7] Alors qu’elle est d’environ20 % chez le sujet jeune ou d’âge moyen, elle atteint 30 % chezle sujet âgé, notamment en raison de la forte prévalence de lafibrillation auriculaire (FA) (Fig. 1). [2] Quelques travaux réalisésaux États-Unis suggèrent que cette proportion est moinsimportante dans les populations d’origines hispaniques ouafricaines. [7-9]

¶ 17-046-C-10

1Neurologie

L’évolution progressive des méthodes d’explorations cardia-ques pourrait conduire à une augmentation de la part relativedes IC cardioemboliques aux dépens des IC dits « cryptogéni-ques », c’est-à-dire sans cause identifiée, qui représentent jusqu’à40 % des IC. En effet, il est probable qu’une partie des ICcryptogéniques soit la conséquence d’une embolie d’originecardiaque non diagnostiquée, liée par exemple à un trouble durythme paroxystique.

■ Diagnostic d’un infarctuscérébral d’origine cardioembolique

Le diagnostic d’IC d’origine cardioembolique repose avanttout sur l’identification d’une source cardiaque potentielled’embolie. Ce diagnostic est d’autant plus probable que lasource cardiaque est connue pour son risque emboligène et qu’iln’existe pas d’autre cause potentielle d’IC. Si certaines caracté-ristiques cliniques ou radiologiques semblent associées à un telmécanisme, aucune n’a une valeur prédictive positive ounégative suffisamment élevée pour être utilisée à l’échelle d’unindividu (Tableau 1). [3, 10-13] De plus, ces caractéristiques n’ontjamais été identifiées par des méthodes d’analyse multivariée.

Arguments cliniquesLes IC présumés cardioemboliques ont un peu plus souvent

un début soudain avec un déficit neurologique maximal

d’emblée (< 10 min) que les IC non cardioemboliques. Destroubles de la vigilance sont présents dès l’installation du déficitneurologique dans 30 % des cas. [7, 10, 11] Toutefois, ces deuxsignes sont peu spécifiques puisqu’ils sont observés dans 40 %et 10 % respectivement des IC non cardioemboliques. [10] Larécupération spectaculaire et très rapide (en quelques heures)d’un déficit neurologique hémisphérique sévère (spectacularshrinking deficit), conséquence d’une recanalisation très précocepar lyse complète ou fragmentation de l’embolie, est assezévocatrice d’un mécanisme embolique. [14] Une installation plusprogressive ou par à-coups du déficit neurologique est parfoisobservée (10 %) ; elle est attribuée à la migration distale defragments emboliques. [3] Des antécédents d’embolie systémiqueou plus encore leur survenue concomitante à l’IC suggèrentfortement une cause cardioembolique, mais cette situation estexceptionnelle. [10] La survenue de l’IC dans un contexte desymptômes cardiaques (palpitations, douleurs thoraciques etc.)peut aussi orienter vers un mécanisme cardioembolique, bienque la fréquence et la pertinence de ces signes n’aient pas étéréellement évaluées. Le moment de survenue de l’IC dans lenycthémère (en pleine activité ou constatation au réveil), saprécession ou non par des accidents ischémiques transitoires(AIT) ipsilatéraux, la présence de céphalées et la survenue decrises d’épilepsie à l’installation du déficit neurologiquen’apportent pas d’argument pour ou contre le diagnostic d’ICcardioembolique. [7, 11]

Pour des raisons de flux préférentiels et en raison de leurtaille, les embolies d’origine cardiaque vont le plus souvent seloger dans l’artère cérébrale moyenne (ACM), l’artère cérébralepostérieure (ACP) ou dans leurs branches piales. En effet, lesembolies d’origine cardiaque sont généralement de plus grandetaille que les embolies d’origine artérielle. [15] Cependant, lataille de l’embolie varie aussi avec la cardiopathie en cause. Lesembolies provenant des valves cardiaques (prothèses valvulaires,calcifications de l’anneau mitral, endocardites etc.) sont souventde petite taille et responsables d’AIT ou d’IC mineurs, voire d’unsyndrome lacunaire par occlusion d’une artère perforante. Àl’inverse, les embolies provenant des cavités cardiaques sont degrande taille et responsables d’IC sévères corticaux, sous-corticaux ou hémisphériques totaux. [7] Certains syndromesneurologiques sont significativement associés à une causecardioembolique : une aphasie (en particulier de Wernicke danscertaines études), une négligence, une hémianopsie latéralehomonyme isolée ou un infarctus cérébelleux supérieur. Mais,en raison d’une très faible valeur prédictive positive ou négative,ces signes n’ont que très peu d’intérêt en pratique pour porterle diagnostic d’IC cardioembolique. [7, 11]

Au total, il ressort de ces études que si certains signesneurologiques sont significativement plus fréquents ou moinsfréquents en cas d’IC associé à une cardiopathie emboligène,leur valeur prédictive positive ou négative, lorsqu’ils sont prisisolément, est faible. Peut-être des modèles multivariés prenanten compte simultanément plusieurs de ces prédicteurspermettront-ils d’améliorer la sensibilité et la spécificité dudiagnostic d’IC cardioembolique.

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

4,2 5,6 8,7

20,9

21,4

17,4

30,8

0,9

23,2

24,4

21,3

21,7

3,7

31,2

21,4

6,3

20,4

16,5

< 45 ans < 45-70 ans > 70 ans

Athérosclérose Cardiopathie emboligène Lacunes

Autres Indéterminée Causes multiples

Figure 1. Causes des infarctus cérébraux (IC), d’après le registre de laGerman Stroke Data Bank. [2] Ce registre récent de 5 000 patients montrela fréquence relative des principales causes d’infarctus cérébral en fonc-tion de l’âge. La proportion d’IC attribuables à l’athérosclérose est relati-vement constante. Chez le sujet jeune, la proportion de bilan étiologiquenégatif et les causes diverses prédominent. Chez le sujet d’âge moyen,c’est une répartition classique. Chez le sujet âgé, les cardiopathies embo-ligènes prédominent, notamment avec la fibrillation auriculaire, et lescauses multiples deviennent plus fréquentes.

Tableau 1.Arguments cliniques et neuroradiologiques en faveur d’un mécanisme cardioembolique, d’après Hart et al. [7]

Arguments cliniques et neuroradiologiques Fréquence (mini-maxi) Valeur prédictive positive

IC non cardioembolique IC présumé cardioembolique

Association positive

Troubles de la vigilance à l’installation 10 % (0-15) 25 % (19-30) 40 %

Régression rapide d’un déficit hémisphérique 2 % (0-3) 8 % (4-15) 50 %

IC multiples non lacunaires 3 % (2-11) 12 % (9-26) 50 %

IC hémorragique au scanner 5 % (2-9) 20 % (6-40) 50 %

Embolies systémiques 1 % (0-2) 5 % (2-8) 55 %

Association négative

Petit infarctus profond (< 1,5 cm) 25 % (12-34) 8 % (5-13) 7 %

Petits infarctus profonds multiples isolés 4 % (3-8) 0 % (0-1) 0 %

IC : infarctus cérébraux.

17-046-C-10 ¶ Causes cardiaques d’embolie cérébrale

2 Neurologie

Arguments neuroradiologiques

Caractéristiques de l’infarctus cérébral

Par rapport aux IC non cardioemboliques, certaines caracté-ristiques semblent plus fréquentes dans les IC cardioemboli-ques : infarctus multiples en particulier bihémisphériques outouchant simultanément les territoires carotidien et vertébroba-silaire, [16, 17] découverte d’infarctus corticaux silencieux, [7, 18]

infarctus de grande taille, cortical et sous-cortical, [12] etsurvenue d’une transformation hémorragique. [3, 7] La transfor-mation hémorragique d’un infarctus sylvien profond de grandetaille, conséquence d’une embolie obstruant l’ACM en regarddes artères perforantes, est assez évocatrice d’un mécanismecardioembolique, même si ce type d’infarctus est égalementrencontré en cas de sténose carotide. [7, 19-23] Les transforma-tions hémorragiques au cours des IC non cardioemboliquessemblent moins denses et généralement confinées à la périphé-rie de l’IC. [7] En revanche, les petits infarctus profonds, enparticulier s’ils sont multiples, et ceux du tronc cérébral sontsignificativement moins fréquents chez les patients ayant unecardiopathie emboligène. [12] Les infarctus de jonction sont rares(2 %) et doivent faire rechercher une perturbation hémodyna-mique associée s’il existe une cardiopathie emboligène.

Diagnostic de l’embolie

L’angiographie cérébrale précoce reste l’examen de référencepour le diagnostic d’embolie cérébrale, mais elle est trèsrarement réalisée à la phase aiguë de l’IC. Elle suggère unmécanisme cardioembolique lorsqu’elle montre d’une part uneocclusion embolique (se traduisant par un arrêt brutal duproduit de contraste) d’une ou plusieurs artères cérébrales (enparticulier ACM, siphon carotide, ACP ou terminaison du troncbasilaire), d’autre part l’absence d’artériopathie proximale quiaurait pu être la source d’embolies artérioartérielles. Les occlu-sions emboliques ont la particularité de se reperméabiliser enquelques heures à quelques jours dans 90 % des cas. Lestechniques d’imagerie artérielle non invasive (échodopplercervical et transcrânien, angiographie par résonance magnétiqueet plus rarement angioscanner) ont maintenant remplacél’artériographie pour explorer les vaisseaux à la phase aiguë desaccidents vasculaires cérébraux (AVC).

Mise en évidence d’une cardiopathieemboligène

Il n’existe actuellement pas de critères validés pour affirmerle diagnostic d’IC cardioembolique. Le diagnostic repose doncsur des arguments probabilistes. Les deux principaux argumentsdiagnostiques sont la démonstration d’une source potentiellecardiaque d’embolie (Tableau 2) et l’exclusion des autres causesd’IC. [7, 13] Les critères cliniques et neuroradiologiques neconstituent que des arguments secondaires. Cependant, laprobabilité qu’il existe une relation causale entre la sourcepotentielle cardiaque d’embolie et l’IC varie en fonction de lacardiopathie. En effet, certaines anomalies cardiaques (exem-ples : FA, prothèses valvulaires mécaniques...) sont associées àun risque élevé d’IC et le mécanisme embolique est biendocumenté. À l’inverse, d’autres anomalies (exemples : foramenovale perméable [FOP] et anévrisme du septum interauriculaire[ASIA]...), fréquentes dans la population générale, ne compor-tent qu’un risque absolu faible d’IC dont le mécanisme estsouvent mal élucidé. [13, 24] Une autre difficulté est qu’environ20 % des patients ayant une source cardiaque d’embolie, enparticulier les sujets âgés, ont une autre cause potentielle d’ICassociée. [7]

L’anamnèse et l’examen cardiaque de routine (clinique etélectrocardiogramme) permettent souvent de détecter ou desuspecter les cardiopathies emboligènes les plus fréquentes. Lesinvestigations cardiaques complémentaires, notamment l’écho-graphie cardiaque (voir plus loin la description des anomaliesdans les différentes cardiopathies), permettent de préciser uneanomalie cardiaque connue ou suspectée et de découvrir desanomalies cardiaques occultes. La rentabilité de ces examens est

globalement faible (en particulier s’il n’existe pas de signesd’appel cardiaques) mais augmente avec les progrès des explo-rations cardiaques.

Diagnostic d’un trouble du rythmeL’interrogatoire et l’examen clinique ont peu d’intérêt dans le

diagnostic positif d’un trouble du rythme car les troubles du

Tableau 2.Causes cardiaques d’embolies cérébrales.

Valvulopathies

Rétrécissement mitral rhumatismal

Prothèses valvulaires mécaniques

Rétrécissement aortique calcifié

Calcifications de l’anneau mitral

Prolapsus valvulaire mitral

Endocardite infectieuse

Endocardite thrombotique non bactérienne (marastique) : cancers etautres états prothrombotiques

Tumeurs valvulaires

Valvulites inflammatoires : endocardite de Libman-Sacks, maladie deBehçet, syphilis

Thrombus ventriculaire gauche

Cardiopathie ischémique : infarctus du myocarde aigu, akinésie ouanévrisme ventriculaire gauche

Cardiomyopathies dilatées :

- hypertrophique

- amylose

- myocardite rhumatismale

- maladies musculaires

- induites par les catécholamines

- hydrochloride de doxorubicine

- virus

- péripartum

- idiopathique

- contusion

- hyperéosinophilie

- sarcoïdose

- alcool

- maladie de Chagas

- cocaïne

- oxalose

- échinococcose

États prothrombotiques : syndrome des antiphospholipides, coagulationintravasculaire disséminée, thrombocytémie essentielle et syndromesmyéloprolifératifs, polykystose rénale

Thrombus auriculaire gauche

Troubles du rythme : fibrillation auriculaire, maladie de l’oreillette,flutter auriculaire

Autres : anévrisme du septum interauriculaire

Tumeurs cardiaques

Myxome

Sarcome

Fibroélastome

Métastase

Embolie paradoxale

Foramen ovale perméable associé un anévrisme du septuminterauriculaire

Communication interauriculaire ou interventriculaire

Cardiopathies congénitales avec shunt droite-gauche

Fistule artérioveineuse pulmonaire

Plaques d’athérome de l’aorte

Iatrogène

Chirurgie cardiaque

Cathétérisme cardiaque

Valvuloplastie

Causes cardiaques d’embolie cérébrale ¶ 17-046-C-10

3Neurologie

rythme sont le plus souvent totalement asymptomatiques.L’électrocardiogramme et surtout le monitorage cardiaque à laphase aiguë réalisés au moment de l’AVC permettent parfois demettre en évidence un trouble du rythme supraventriculaire, leplus souvent une FA. L’absence de trouble du rythme surplusieurs électrocardiogrammes réalisés durant l’hospitalisationne permet pas d’écarter l’existence d’un trouble du rythmeparoxystique. L’enregistrement électrocardiographique sur24 heures ou sur 48 heures (Holter) est plus sensible quel’électrocardiogramme pour l’enregistrement d’une hyperexcita-bilité supraventriculaire mais a également une rentabilité trèsfaible (environ 2 % de probabilité de détecter une FA paroxys-tique) en l’absence de signes cliniques (palpitations par exem-ple) et lorsque l’électrocardiogramme est normal. [25] Desexplorations électrophysiologiques auriculaires réalisées audécours d’un IC permettent, chez certains patients, de mettre enévidence une vulnérabilité auriculaire inductible. La fréquencede la vulnérabilité auriculaire chez des patients ayant un ICcryptogénique peut atteindre 50 %, soit une fréquence voisinede celle observée chez les patients ayant une FA paroxysti-que. [26] Cependant, la responsabilité de cette vulnérabilité dansla survenue de l’IC reste incertaine. Des Holter implantables ontété récemment développés, principalement pour l’aide audiagnostic des syncopes inexpliquées. Ils permettent uneévaluation du rythme cardiaque sur de très longues périodes(plusieurs mois) et pourraient théoriquement aider au diagnosticd’hyperexcitabilité supraventriculaire paroxystique.

Diagnostic d’un thrombus intracardiaqueL’échographie transthoracique (ETT) et transœsophagienne (ETO)

est l’examen de référence pour la détection des thromboses intra-cardiaques. Les thromboses intracardiaques sont le plus souventlocalisées dans l’auricule gauche. Bien qu’elles puissent parfois êtredétectées en ETT, l’examen le plus sensible est l’ETO qui permetune meilleure visualisation de l’auricule. [27, 28] Les autreslocalisations des thromboses intracardiaques sont plus rares. Lathrombose ventriculaire gauche complique habituellement uninfarctus du myocarde (IDM) volontiers de localisation anté-rieure et associé à une dysfonction systolique ou à un anévrismeapical. Plus rarement, une thrombose ventriculaire gauche peutêtre observée en cas de dysfonction ventriculaire gauchemajeure quelle que soit son origine. Le diagnostic de thrombusventriculaire gauche est réalisé sur l’ETT, si besoin au moyend’une sonde à haute fréquence. L’ETO apporte une aide dia-gnostique en cas de thrombus de petite taille non visible àl’ETT, ou dans le cas du diagnostic différentiel d’autres massesintracardiaques (exemples : trabéculations, cordages accessoiresde la pointe du ventricule gauche). [29] Le contraste spontané estdécrit en échographie comme un aspect hyperéchogène en« volutes de fumée » localisé le plus souvent dans l’oreillettegauche (Fig. 2). Il correspond à une stagnation sanguine intracavi-taire et peut être isolé ou associé à une thromboseintracavitaire. [29-33] L’imagerie par résonance magnétique etl’angioscanner semblent très prometteurs dans la détection desthromboses intracardiaques. [34, 35] Cependant, la sensibilité et laspécificité de ces techniques par rapport à l’ETO restent à préciser.

■ Sources cardiaques d’emboliecérébrale

Les différentes sources cardiaques d’embolie cérébrale sontrésumées dans le Tableau 2. Leur fréquence relative varie enfonction de l’âge et du sexe (Fig. 3). [7] La FA non rhumatismaleest actuellement de loin la cardiopathie emboligène la plusfréquente.

Fibrillation auriculaire non rhumatismaleAvec une prévalence de 0,4 % dans la population générale, la FA

est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. Cette préva-lence augmente fortement avec l’âge, variant de moins de 1 % chezles sujets de moins de 60 ans à près de 9 % chez les sujets de plusde 80 ans. La prévalence ajustée sur l’âge est plus élevée chez

l’homme et plus faible dans les populations de race noire. [36]

Paradoxalement, le risque d’IC semble un peu plus élevé chez lesfemmes en FA. [37] Bien qu’elle soit souvent associée à une maladiecardiaque sous-jacente, la FA survient aussi chez des patientsindemnes de toute pathologie cardiaque (30 à 45 % des FA paroxys-tiques et 20 à 25 % des FA permanentes). Par convention, le termede FA non rhumatismale ou non valvulaire correspond aux cas oùla FA survient en l’absence de rétrécissement mitral (RM) ou deprothèse valvulaire. La FA non rhumatismale est rencontrée dans lespays industrialisés alors que la FA associée à la maladie rhumatis-male est observée essentiellement dans les pays en voie dedéveloppement.

Définition – PhysiopathologieLa FA est un trouble du rythme supraventriculaire caractérisé

par une activation non coordonnée du nœud atrial aboutissantà une perte des fonctions mécaniques de l’oreillette. [38] Surl’électrocardiogramme, la FA se définit par une disparition desondes P qui sont remplacées par des oscillations ou fibrillationde la ligne isoélectrique où peuvent s’individualiser des ondes fde fibrillation pouvant varier en forme, amplitude et fréquence.La réponse ventriculaire est irrégulière lorsque la conductionauriculoventriculaire est intacte, et le plus souvent rapide. La FAest très souvent asymptomatique, ce qui explique qu’environ30 % des patients, notamment âgés, n’ont pas conscience d’êtreen FA. [39, 40]

Figure 2. Contraste spontané (flèches) dans une oreillette gauche chezun patient porteur d’un rétrécissement mitral.

Infarctus du myocarde aiguMaladies rhumatismalesAutres

Thrombus ventriculaireValves prothétiquesFA non valvulaire

50 %

10 %

10 %

10 %

5 %

15 %

Figure 3. Fréquence relative des principales cardiopathies embo-ligènes. [7] FA : fibrillation auriculaire.


4 Neurologie

La perte de la fonction contractile de l’oreillette gauche aucours de la FA entraîne une stase sanguine, notamment dansl’auricule gauche, favorisant la formation d’un thrombusfibrinocruorique. [37-39] Mais ce phénomène n’est probablementpas suffisant pour expliquer la formation d’un thrombusauriculaire. D’autres facteurs, notamment biologiquesprothrombotiques, semblent aussi jouer un rôle important maissont actuellement mal identifiés. [37, 41] L’HTA favorise ladilatation de l’oreillette gauche, vraisemblablement par l’induc-tion d’une dysfonction ventriculaire gauche diastolique, quiaggrave la stase et augmente le risque embolique. Bien que laformation d’un thrombus nécessite le plus souvent la persis-tance de la FA pendant au moins 48 heures, des thrombi ontété observés en ETO après des périodes plus courtes de FA. [42]

ClassificationUne FA est dite paroxystique si l’épisode récemment diagnos-

tiqué se réduit spontanément en moins de 7 jours. Si l’épisodese termine en plus de 7 jours ou après cardioversion électriqueou chimique, la FA est dite persistante. En cas d’échec de lacardioversion ou en l’absence de tentative, la FA est ditepermanente. Ces définitions ne préjugent pas de l’étiologie nide la tolérance de la FA, mais permettent de tenter de comparerles stratégies thérapeutiques. Une FA récurrente (plus d’unépisode) peut aussi être définie en fonction du nombre d’épiso-des, de leur durée, de leur fréquence, du mode de début et desfacteurs associés ainsi que de la réponse au traitement. [43]

Causes et maladies associéesLes principales causes de FA paroxystique sont l’alcool, la

chirurgie cardiaque, l’électrocution, les myopéricardites,l’embolie pulmonaire, l’IDM aigu et l’hyperthyroïdie. Lesprincipales maladies cardiaques associées à la FA sont lesvalvulopathies, la maladie coronaire, les cardiomyopathies etl’hypertension (Tableau 3). [39, 44] Ces causes sont importantes àidentifier afin d’envisager un traitement étiologique adaptéchaque fois que cela est possible. Lorsqu’une FA paroxystique etisolée est observée à la phase aiguë d’un IC, il faut envisager lapossibilité d’un trouble du rythme secondaire à l’IC.

Pronostic : risque embolique

FA permanente

La FA est un puissant facteur de risque d’IC, multipliant lerisque par 5. [45] Environ 15 % des patients ayant un IC sont enFA et cette proportion augmente fortement chez les sujets âgés.

La fréquence de la FA chez les patients ayant un AIT est 2 foismoins importante que celle chez les patients ayant un IC,soulignant une relation plus forte entre FA et IC qu’entre FA etAIT. [7] La très grande majorité des IC survenant chez lespatients en FA est d’origine cardioembolique, mais jusqu’à 30 %des IC résultent potentiellement d’un autre mécanisme. Eneffet, environ 10 % de ces patients présentent une sténosecarotide athéroscléreuse, 15 % un athérome de l’aorte et 50 %une hypertension artérielle (HTA). [7, 13]

Le risque absolu d’IC chez les patients en FA est en moyennede 5 %/an. [40] Cependant, ce risque absolu varie de moins de1 % à plus de 10 % en fonction de l’âge, des facteurs de risquevasculaires, des antécédents vasculaires et de certaines caracté-ristiques échographiques. [46] Plusieurs grandes études decohorte ont montré que l’HTA, un antécédent d’AIT/IC et unedysfonction systolique ventriculaire gauche sont des facteurs derisque majeurs et indépendants d’IC. Les autres facteurs derisque identifiés sont, selon les études, l’âge, le diabète, le sexeféminin et l’existence d’une cardiopathie associée. Dans l’ana-lyse des 2 012 patients des études SPAF-I, SPAF-II et SPAF-III, lesfacteurs de risque indépendants d’événements thromboemboli-ques étaient l’âge, le sexe féminin, l’HTA, une pression artériellesystolique > 160 mmHg et un antécédent d’AIT/IC. [47] La FA estmoins souvent responsable d’AIT que d’IC. Cependant, lespatients ayant fait un AIT associé à une FA ont un risque derécidive élevé (environ 7 %/an), même s’il est légèrementinférieur à celui des patients ayant fait un IC (environ11 %/an). [48]

Une ETT et/ou ETO doivent être réalisées chez les patients enFA. Leurs objectifs sont de rechercher une cardiopathie associéeet les facteurs de risque d’embolie. Un thrombus dans l’auriculegauche (Fig. 4) est observé chez 10 % des patients en FA et30 % de ceux ayant eu un accident thromboemboliquerécent. [37] Un contraste spontané (Fig. 2), indicateur de stasedans l’oreillette gauche, est observé chez environ 40 % despatients en FA et 70 % de ceux ayant eu un accident throm-boembolique récent. Un thrombus intra-auriculaire est fré-quemment observé en cas de contraste spontané, surtoutlorsque ce dernier est très dense. La fréquence de ces anomaliesest nettement moins importante en cas de FA paroxystique. [7]

La présence d’un contraste spontané et/ou d’un thrombus dansl’oreillette est un facteur de risque indépendant d’accidentthromboembolique, mais très peu d’études prospectives ont étéconsacrées à ce sujet. [49-51] La présence de plaques aortiquesulcérées, mobiles ou > 4 mm est également un facteur de risqued’IC chez les patients en FA. [52] La relation entre dilatation del’oreillette gauche et risque embolique a été inconstammentobservée. [39, 53]

Plusieurs modèles de stratification du risque, en fonction descaractéristiques cliniques et échographiques, ont été propo-sés (Tableau 4). Après un IC associé à une FA, le risque derécidive est très élevé, évalué à environ 12 %/an. [57]

Tableau 3.Causes de fibrillation auriculaire non rhumatismale.

Causes cardiaques Causes non cardiaques

Fréquentes

Coronaropathie

Hypertension artérielle

Maladie de l’oreillette

Péricardites

Myocardites

Cardiopathie valvulaire nonrhumatismale

Insuffisance cardiaque

Cardiomyopathie hypertrophique

Hyperthyroïdie

Infection pulmonaire aiguë

Intoxication alcoolique aiguë

Cancer du poumon

Pathologies pleurales

Embolie pulmonaire

Chirurgie thoracique et cardiaque

Décompensation aiguë d’unebronchopneumopathiechronique obstructive

Hypokaliémie

Rares

Cardiomyopathies

Communication interauriculaire

Maladies du péricarde

Myxome auriculaire

Infarctus du myocarde

Syndrome de préexcitation (Wolf-Parkinson-White)

Accident vasculaire cérébral

Cancer du poumon

Figure 4. Thrombusdans l’auricule gauche(flèche) (fibrillation auri-culaire paroxystique).

.


5Neurologie

FA paroxystique

Il est généralement admis que le risque de complicationsemboliques associé à une FA paroxystique est inférieur à celuiassocié à une FA permanente. [7] En effet, les sujets en FAparoxystique sont généralement jeunes et sans facteur de risque.Toutefois, environ un tiers des IC associés à une FA survientchez des patients en FA paroxystique. De plus, plusieurs étudesde cohortes de sujets âgés ont montré que les patients en FAparoxystique avaient un risque identique à ceux en FA perma-nente. Dans les essais thérapeutiques sur la warfarine, lespatients en FA paroxystique ne représentaient que 12 % del’échantillon mais la réduction relative du risque associée autraitement était identique à celle observée chez les patients enFA permanente. Ainsi, la décision de donner ou non un traite-ment anticoagulant chez les patients en FA paroxystique doittenir compte des facteurs de risque d’accident embolique citésplus haut. [54-56, 58]

Traitement

Prise en charge du trouble du rythme

La restauration du rythme sinusal a pour objectifs, d’une partde limiter le risque thromboembolique, d’autre part de contrôlerla fréquence ventriculaire afin de réduire les symptômes(insuffisance cardiaque, palpitations etc.) et de prévenir uneéventuelle cardiomyopathie rythmique. Le bénéfice du maintienen rythme sinusal sur le risque de complications emboliques oude décès reste discuté. [59] La restauration d’un rythme sinusalchez des patients en FA persistante peut se justifier en particu-lier chez les patients en insuffisance cardiaque ou chez lespatients chez qui la FA est mal tolérée. La cardioversion peutêtre obtenue par une approche pharmacologique ou électrique.L’approche pharmacologique est moins efficace que l’approcheélectrique, [38] elle ne requiert pas d’anesthésie générale et peutégalement préparer et améliorer le taux de succès de la cardio-version électrique. La réalisation d’une cardioversion pharmaco-logique comprend un risque potentiel de toxicitémédicamenteuse lié à l’effet arythmogène des médicaments. Lesdifférentes stratégies utilisées ne peuvent être abordées danscette revue, mais plusieurs drogues ont été validées dans cetteindication, avec pour chacune des protocoles, des contre-indications et des modalités de prescription spécifiques. Ellessont d’autant plus efficaces que le traitement est débuté tôtaprès le début de la FA. Avant cardioversion électrique, untraitement antiarythmique prophylactique est le plus souventnécessaire pour limiter le risque de récidive qui reste très élevé(> 50 % à 2 ans). [39] Les facteurs de risque de rechute sont lesexe féminin et l’existence d’une cardiopathie sous-jacente pourla FA paroxystique, l’HTA, l’âge supérieur à 55 ans et une duréede FA supérieure à 3 mois pour la FA chronique. [39] Un grandnombre de patients sera alors maintenu en FA chronique avecun rythme ventriculaire contrôlé, soit spontanément, soit àl’aide de médicaments antiarythmiques. En dehors des compli-cations rythmiques cardiaques, la cardioversion est associée à unrisque d’accident thromboembolique qui varie de 1 à 5 % chez

les patients qui ne reçoivent pas de traitement anticoagulant.Un traitement anticoagulant pendant au moins 3 semaines estclassiquement préconisé avant cardioversion électrique. [39, 56]

Ce traitement réduit le risque de complications emboliques àmoins de 1 % après la cardioversion. Cependant, la durée dutraitement anticoagulant avant cardioversion peut être trèsnettement réduite sans risque si l’échographie cardiaquetransœsophagienne ne montre pas de thrombus dans l’oreilletteou dans l’auricule gauche. [56, 60] Dans les suites immédiates dela cardioversion, il existe un dysfonctionnement mécaniquetransitoire (quelques heures à quelques semaines) appelé« stunning » de l’oreillette et de l’auricule gauches qui peutfavoriser la formation d’un thrombus ; ceci justifie la poursuitede l’anticoagulation pendant plusieurs semaines après cardio-version même si celle-ci n’est pas poursuivie au long cours. [39]

Une FA survient chez environ 30 % des patients qui ont unechirurgie cardiaque et est associée à une augmentation du risqued’IC. [61] Un traitement prophylactique par amiodarone enpériopératoire chez les patients recevant déjà des b-bloquantsdiminue le risque d’IC postopératoire de 7,0 à 1,7 %. [62]

Antithrombotiques : stratégies de prévention

Il est maintenant clairement établi que les médicamentsantithrombotiques sont efficaces pour prévenir les accidentsthromboemboliques chez les patients en FA. [46, 57, 63, 64] Lesanticoagulants oraux (antivitamines K : AVK) réduisent le risqued’IC de 60 % et l’aspirine de 20 %. Les doses faibles d’anticoa-gulants seules ou combinées à de l’aspirine n’apportent qu’uneprotection modérée. [37, 63]

Anticoagulants oraux. Les résultats des principaux essais surles antivitamines K sont résumés dans le Tableau 5. La réductionde risque absolu associée aux anticoagulants oraux est de2,7 %/an (nombre de sujets à traiter pour éviter un événement :37) en prévention primaire et de 8,4 %/an (nombre de sujets àtraiter pour éviter un événement : 12) en prévention secon-daire. [63] De plus, le bénéfice relatif semble plus important chezles patients à haut risque d’IC. En effet, chez les patients à hautrisque, les IC sont essentiellement de mécanisme cardioemboli-que, et les anticoagulants sont donc très efficaces. À l’inverse,chez les patients à faible risque, la proportion d’IC de méca-nisme cardioembolique est moindre en raison des nombreuxautres mécanismes possibles et les anticoagulants sont poten-tiellement moins efficaces. [77] Il n’existe que très peu dedonnées permettant de comparer l’efficacité des différentesdoses d’anticoagulants. Les comparaisons indirectes des résultatsdes essais thérapeutiques et des études observationnellespermettent toutefois d’estimer qu’une protection maximale estobtenue pour une intensité d’anticoagulation avec un interna-tional normalized ratio (INR) entre 2 et 3. [54, 78] Un INR inférieurà 1,6 n’apporte pas de protection suffisante en préventionprimaire. [46, 56] De plus, une étude a montré que la sévérité del’IC et la mortalité liée à cet IC sont plus faibles chez les

Tableau 4.Stratification du risque d’infarctus cérébral (IC) en prévention primaire chez les patients en fibrillation auriculaire. [39, 46, 47, 49, 54-56]

Niveau de risque Élevé Moyen Faible

AFI, American College of Chest Physicians [54, 56]

Facteurs de risque Âge > 75 ans

HTA

Dysfonction ventriculaire gauche a

Âge 65-75 ans

Diabète

Coronaropathie

Thyrotoxicose

Âge < 65 ans

Aucun des facteurs de risque

SPAF [47]

Facteurs de risque Femme > 75 ans + HTA

PAS > 160 mmHg

Dysfonction ventriculaire gauche a

AIT/IC

Âge < 75 ans + HTA

Diabète

Âge < 65 ans

Aucun des facteurs de risque

Risque absolu/an > 7%/an ≈ 3%/an ≈ 1%/ana Fraction d’éjection ≤ 25 % en échographie cardiaque ; HTA : hypertension artérielle ; AIT : accident ischémique transitoire ; PAS : pression artérielle systolique.


6 Neurologie

patients ayant un INR ≥ 2,0 que chez ceux ayant unINR < 2,0 ou qui ne reçoivent pas de traitement antithromboti-que. [79] Alors que l’aspirine diminue le risque d’AVC de 22 %et celui d’AVC sévère de 13 % seulement, les AVK sont aussiefficaces pour prévenir les AVC sévères que les AVC nonsévères. [63, 80] La combinaison d’AVK à dose ajustée et d’aspi-rine majore fortement le risque de saignement et n’est pasrecommandée actuellement. [81] En prévention secondaire,l’étude European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) a suggéré quel’efficacité des AVK était optimale pour un INR moyen à 3,0(entre 2,0 et 3,9). [70, 82]

Les résultats des essais thérapeutiques semblent bien repro-duits en pratique. [83] Le risque d’événements hémorragiquesmajeurs est augmenté par les anticoagulants oraux. Dans lesessais thérapeutiques, le risque d’hémorragie intracrânienne estglobalement de 0,3 %/an et celui d’hémorragie extracérébralegrave de 0,4 %/an. [63] L’âge et l’intensité de l’anticoagulationsont les principaux facteurs prédictifs de complications hémor-ragiques. [46] Par ailleurs, les patients ayant des lésions ischémi-ques cérébrales, notamment une leucoaraïose, sont également à

risque de complications hémorragiques cérébrales sous anticoa-gulants oraux. [84, 85] C’est pourquoi, chez les sujets à hautrisque de complications hémorragiques sous anticoagulants,certains recommandent un INR cible à 2,0 (1,6-2,5). [40] Cepen-dant, les fluctuations d’efficacité des AVK rendent très difficilele maintien des patients dans cette fourchette.

Aspirine. La réduction de risque absolu associée à l’aspirineest de 1,5 %/an (nombre de sujets à traiter pour éviter unévénement : 67) en prévention primaire et de 2,5 %/an (nombrede sujets à traiter pour éviter un événement : 40) en préventionsecondaire. Cependant, le bénéfice de l’aspirine semble essen-tiellement lié à une diminution du risque d’IC peu sévères, noncardioemboliques. [63]

La stratégie d’utilisation des médicaments antithrombotiquesen fonction du risque absolu d’IC est donnée dans leTableau 6.

Nouvelles approches thérapeutiques

Les difficultés d’utilisation des anticoagulants oraux enpratique (nécessité d’une surveillance biologique rapprochée et

Tableau 5.Résultats des principaux essais thérapeutiques des médicaments anticoagulants chez les patients en fibrillation auriculaire non rhumatismale.

Étude Patients n INR Taux d’événements thromboemboliques%/an

Réduction derisque relatif(%)Groupe contrôle Groupe warfarine

Warfarine versus placebo

AFASAK-I [65] 1 007 2,8-4,2 6,2 2,7 56

BAATAF [66] 420 1,5-2,7 3,0 0,4 86

SPAF-I [67] 1 330 2,0-4,5 7,4 2,3 67

CAFA [68] 378 2,0-3,0 4,6 3,4 26

SPINAF [69] 571 1,4-2,8 4,3 0,9 79

EAFT [70] 1 007 2,5-4,0 16,5 8,5 47

Warfarine versus aspirine

AFASAK-I [65] 1 007 2,8-4,2 5,2 2,7 48

SPAF-II [71] 1 100 2,0-4,5

≤ 75 ans 1,9 1,3 33

> 75 ans 4,8 3,6 27

EAFT [70] 1 007 2,5-4,0 - - 40

AFASAK-II [72] 677 2,0-3,0 2,7 3,4 -21

Warfarine versus warfarine faible dose + aspirine

SPAF-III [73, 74] 1 044 (haut risque) 2,0-3,0 versus 1,2-1,5 7,9 1,9 74

AFASAK-II [72] 677 2,0-3,0 versus 1,25 mg de warfarine 3,2 3,4 -6

Warfarine versus warfarine faible dose

AFASAK-II [72] 677 2,0-3,0 3,8 3,4 13

Pengo et al. [75] 303 2,0-3,0 versus 1,25 mg de warfarine 6,2 3,6 42

PATAF [76] 729 2,5-3,5 versus 1,1-1,6 2,2 2,5 -14

INR : international normalized ratio.

Tableau 6.Stratégie d’utilisation des médicaments antithrombotiques chez les patients en fibrillation auriculaire (FA). [40]

Niveau de risque Risque absolu/an (%) Traitement recommandé Traitement alternatif

Prévention primaire

FA isolée, âge < 60 ans a < 1 Aucun Aspirine 325 mg/j

Risque faible b 1 Aspirine 325 mg/j AVK INR 1,6-3,0

Risque modéré b 3 Aspirine ou AVK -

Risque élevé ≥ 6

≤ 75 ans AVK INR 2,5 (2,0 à 3,0) Aspirine si AVK contre-indiqués

> 75 ans AVK INR 2,5 (2,0 à 3,0) ou AVK INR 2,0(1,6 à 2,5) c

Prévention secondaire

12 AVK INR 2,5 (2,0 à 3,0) d Aspirine si AVK contre-indiqués

AVK : antivitamines K ; INR : international normalized ratio.a Aucune maladie cardiaque, échographie cardiaque normale et pas d’hypertension artérielle (HTA).b Nécessité d’une surveillance rapprochée pour dépister l’apparition de facteurs de risque thromboemboliques si l’aspirine est choisie.c Cette stratégie peut être proposée chez les patients à risque de complications hémorragiques (âge > 75 ans), mais son efficacité n’a pas été clairement établie dans ce sous-groupe à haut risque. La plupart des auteurs recommandent un INR à 2,5 quel que soit l’âge.d Dans l’étude EAFT, l’INR optimal était de 3,0 (2,0 à 3,9). [70, 82]


7Neurologie

complications hémorragiques) ont conduit au développementde nouvelles stratégies de prévention des IC chez les patients enFA.

Nouveaux anticoagulants. Le ximelagatran (Exanta®) est uninhibiteur direct de la thrombine dont le profil pharmacociné-tique est prévisible et stable dans le temps et non affecté parl’âge, le sexe, le poids ou l’origine ethnique du patient. Il n’aquasiment aucune interaction avec d’autres médicaments etaucune avec les aliments. Deux études ont montré que cetraitement est équivalent à la warfarine pour la prévention desaccidents thromboemboliques. [49, 86-88] Cependant, environ6 % des patients sous ximelagatran présentent une élévation desenzymes hépatiques (alanine aminotransférases [ALAT] > 3 N),généralement dans les premiers mois du traitement avec retourprogressif à la normale ensuite. Ces résultats n’ont pourl’instant pas permis une autorisation de mise sur le marché.D’autres antithrombines directes et des anti-Xa oraux sontencore en cours de développement. [86]

Fermeture percutanée de l’auricule gauche. La mise enplace par voie endovasculaire d’un système autoexpansible defermeture de l’auricule gauche pourrait être envisagée chez lespatients en FA ayant une contre-indication aux AVK. [89]

Cependant, l’efficacité et l’innocuité de cette technique restentà évaluer. De plus, il reste à déterminer si ce traitement permetréellement d’éviter un traitement anticoagulant au long cours.

Techniques ablatives endocavitaires. Les techniques d’abla-tion consistent en une destruction de la zone myocardiqueresponsable du trouble du rythme par application d’énergieélectrique (radiofréquence) ou thermique (cryoablation). Lesindications d’une ablation sont classiquement les troubles durythme auriculaires récidivants ou résistants aux traitementsantiarythmiques et les contre-indications aux antiarythmiques.L’efficacité de ces techniques dans la prévention des IC liés à laFA n’a jamais été évaluée.

L’efficacité de ces techniques est bien démontrée au cours duflutter auriculaire. L’ablation par radiofréquence du foyerarythmogène est obtenue dans plus de 90 % des cas et semaintient à plus de 1 an. [90, 91] Dans le cas de la FA paroxysti-que sur cœur apparemment sain, le foyer du trouble du rythmeest souvent localisé à l’abouchement d’une veine pulmonaire.Des techniques d’isolement des veines pulmonaires sontmaintenant utilisées, permettant d’isoler plusieurs foyerspotentiellement arythmogènes. Les taux de succès sont infé-rieurs à ceux rencontrés dans le traitement du flutter auriculaire,mais peuvent atteindre plus de 80 % dans les équipes expéri-mentées. [92, 93] Des complications (AVC, sténose pulmonaire)sont rapportées chez 6 % des patients. [93]

Chez certains patients avec FA et réponse ventriculaire rapidemalgré les médicaments bradycardisants, ou ne les tolérant pas,une ablation du nœud auriculoventriculaire complète oupartielle peut permettre d’obtenir un contrôle satisfaisant de lacadence ventriculaire. Bien que les résultats initiaux de l’abla-tion partielle soient bons, les résultats à plus long terme sontmoins favorables avec apparition d’un bloc auriculoventriculairecomplet ou d’une réaccélération de la fréquence cardiaque chezenviron 30 % des patients. [94] Dans une étude américaine, laprocédure produit un bloc auriculoventriculaire complet chez95 % des 1 600 patients traités, avec un taux de complicationde 1,3 % dont 0,1 % de décès. [95] Cette procédure permet uneamélioration significative de la qualité de vie des patientstraités.

Traitement chirurgical des arythmies. Les techniquesablatives chirurgicales pour le traitement des troubles du rythmesupraventriculaires ont largement cédé la place aux techniquesablatives percutanées par radiofréquence, sauf en cas d’échec deces dernières, ou en cas de chirurgie cardiovasculaire concomi-tante. La technique chirurgicale de « maze » permet une réorga-nisation de la dépolarisation des oreillettes, restaure la fonctionmécanique auriculaire et réduit ainsi le risque thromboemboli-que. [96] Le maintien en rythme sinusal 3 mois après l’interven-tion est proche de 100 % même si environ 10 % des patientsnécessitent la mise en place d’un stimulateur cardiaque à caused’une dysfonction sinusale.

Flutter et autres troubles du rythmesupraventriculaires

Le flutter est un trouble du rythme mieux organisé que la FA.Il se traduit sur l’électrocardiogramme par une disparition desondes P qui sont remplacées par une oscillation en « dents descie » (bien visible dans les dérivations II, III et aVF) et unrythme ventriculaire régulier entre 240 et 320 bpm en l’absencede traitement antiarythmique. Cependant, la conductionauriculoventriculaire ne se fait souvent qu’une fois sur deux,donnant un rythme ventriculaire voisin le plus souvent de 150/min en raison d’une conduction 2/1 aux ventricules. Le flutterpeut alterner avec la FA et évolue souvent en FA. [39] Le risqueembolique associé au flutter auriculaire semble aussi élevé quecelui associé à la FA non rhumatismale. En fait, certaines étudessuggèrent que l’excès de risque associé au flutter est en grandepartie expliqué par une évolution vers une FA paroxystique oupermanente, [97-100] alors que d’autres montrent que le flutterpourrait être un facteur de risque d’IC indépendant. [101, 102] Ilexiste d’autres types de tachycardies supraventriculaires (tachy-cardies par réentrées intranodales, tachysystolies auriculaires,tachycardies atriales naissant dans les veines pulmonaires), quipeuvent évoluer vers une authentique FA. Leur potentielemboligène est inconnu. Les différentes techniques de traite-ment des troubles du rythme supraventriculaires ont étéabordées dans le chapitre FA.

Foramen ovale et anévrisme du septuminterauriculaire

Le FOP est un chenal interauriculaire constitutionnel qui,normalement, se ferme après la naissance lorsque la pressiondans l’oreillette gauche devient supérieure à celle dansl’oreillette droite (Fig. 5). Le foramen reste ouvert chez environ30 % de la population générale, créant un potentiel shuntdroite-gauche. La taille du FOP varie de 1 à 19 mm avec unevaleur moyenne autour de 5 mm. Une agrégation familiale a étéobservée chez la femme. [103, 104] Dans 20 % des cas environ, leFOP est associé à un ASIA qui est défini comme une mobilitéanormale de la membrane de la fosse ovale, avec bombementde tout ou partie de la cloison interauriculaire dans l’une oul’autre des oreillettes, ou alternativement dans les deux oreillet-tes de manière phasique (Fig. 6).

Selon la définition la plus classiquement admise, le bombe-ment doit être d’au moins 10 mm et la base d’implantation de15 mm. [105] Chez les patients porteurs d’un FOP, la prévalencede l’ASIA augmente avec l’importance du shunt, une plus largeséparation entre le septum primum et le septum secundum, unevalve d’Eustachi proéminente et la présence d’un réseau deChiari. [105, 106] L’ETO avec une injection de microbulles est plussensible que l’ETT pour le diagnostic de FOP. [107] Le recours auxtechniques de secondes harmoniques permet cependant à l’ETTde connaître un regain d’intérêt dans le diagnostic de FOP, avecdes résultats voisins de l’ETO dans certaines équipes. [108, 109]

L’ETO est réalisée au repos et après des manœuvres de touxet/ou de Valsalva. Le passage de microbulles dans l’oreillettegauche dans les trois cycles cardiaques suivant l’injection signela présence d’un shunt droite-gauche. La sévérité du shunt estgraduée en faible, modérée ou large mais la reproductibilitéinter- et intraobservateurs de cette mesure n’est pas parfaite(kappa = 0,77 et 0,82 respectivement). [110] Le diagnostic de FOPpeut être également posé au doppler transcrânien avec unebonne sensibilité et une bonne spécificité. [104, 111] Cependant,cet examen n’apporte aucune information sur les autres causespotentielles d’un AVC et sur la présence d’un ASIA. La techni-que de référence pour le diagnostic d’ASIA reste l’ETO. Lareproductibilité interobservateurs pour le diagnostic d’ASIA n’estcependant pas parfaite. [110] Les difficultés diagnostiques sontliées au fait que le bombement du septum est variable selon lesincidences, l’état de vigilance du patient et peut n’apparaîtreque lors de la manœuvre de Valsalva.

Plusieurs études cas-témoins ont montré qu’un FOP et/ou unASIA sont plus fréquemment détectés chez les patients qui ontfait un IC, en particulier lorsque aucune autre cause n’a été

.

.


8 Neurologie

identifiée. [112-119] Les résultats de la méta-analyse de ces étudessont présentés dans le Tableau 7. Globalement, il existe uneassociation significative entre FOP et IC chez les sujets de55 ans ou moins (odds ratio [OR] = 3,1 ; intervalle de confiance[IC] à 95 % = 2,3-4,2) et une association non significative chezles sujets de plus de 55 ans (OR = 1,6 ; IC à 95 % = 0,6-4,1). [113]

Cependant, peu d’études ont été conduites chez les sujets âgésoù une association est probablement plus difficile à démontreren raison des nombreuses autres causes d’IC. Une associationplus forte a été observée dans plusieurs études en cas de FOP degrande taille [120-122] ou d’ASIA. [113]

L’existence d’une association statistique entre anomalie duseptum et IC dans les études cas-témoins ne signe pas unerelation causale. Deux études prospectives ont montré que laprésence d’un FOP ne modifiait pas le risque d’AVC ou décèschez les patients ayant eu un IC de cause indéterminée parailleurs (risque relatif [RR] = 0,96 ; IC à 95 % : 0,59-1,55). [24, 105,

123] Cependant, dans l’étude FOP-ASIA, le risque d’IC étaitaugmenté lorsque les deux anomalies (FOP et ASIA) étaientprésentes (3,8 % versus 1,1 %/an ; RR = 2,98, IC à 95 % : 1,17-7,58). [24, 105] Ce résultat n’a pas été observé dans l’étude PICSSmais aucun résultat n’est disponible dans le sous-groupe des ICde cause indéterminée. [123] Dans ces deux études, le risquen’était pas dépendant de la taille du shunt, mais leur puissancestatistique était trop faible pour démontrer cette relation.

Les mécanismes potentiels d’AVC chez les patients porteursd’une anomalie du septum interauriculaire sont incertains. Lemécanisme le plus souvent évoqué est l’embolie paradoxale

d’un matériel thrombotique provenant d’une veine. De trèsrares observations de thrombus bloqué dans un FOP sous-tendent cette hypothèse (Fig. 7). Cependant, une thromboseveineuse n’est que très rarement diagnostiquée chez les patientsayant un IC et un FOP et sa présence ne signe pas l’embolieparadoxale puisqu’elle peut simplement être la conséquence del’alitement. [106, 124] À l’inverse, la thrombose veineuse pourraitêtre impossible à diagnostiquer avec les techniques usuelles enraison de sa petite taille ou de sa disparition au moment del’AVC. Les autres mécanismes potentiels d’IC chez les patientsporteurs d’un FOP sont la formation d’un thrombus intracar-diaque au contact du FOP ou de l’ASIA associé et la survenued’un trouble du rythme paroxystique. [104, 125] Néanmoins, peude travaux sous-tendent ces hypothèses actuellement.

Les options thérapeutiques chez les patients ayant un IC etune anomalie du septum sont les traitements antithrombotiques(antiagrégants plaquettaires et anticoagulants) et la fermeture duFOP (voie chirurgicale ou endovasculaire). [104] Actuellement, iln’existe aucune donnée convaincante permettant d’affirmer lasupériorité d’un de ces traitements par rapport aux autres. Lesantiagrégants plaquettaires ont l’avantage d’être bien tolérésmais pourraient être insuffisants chez les patients porteurs d’unFOP et d’un ASIA. [24, 105] Dans l’hypothèse d’une embolied’origine cardiaque, les anticoagulants sont possiblement plusadaptés pour la prévention des récidives. En effet, l’étude PICSSsuggère que les patients sous anticoagulants ont un risque derécidive plus faible que ceux sous aspirine (4,75 % versus

Figure 5. Foramen ovale perméable (FOP).A. Shunt intracardiaque au cours d’une épreuve de contraste en échographie transthoracique lors d’une manœuvre de Valsalva. Aspect de FOP avecopacification rapide et massive de l’oreillette gauche puis du ventricule gauche (VG) par les microbulles.B. FOP modéré en échographie transœsophagienne (ETO) avec visualisation de microbulles dans l’oreillette gauche.C. FOP important lors de l’épreuve de Valsalva en ETO.D. FOP important spontanément. Noter que le passage des microbulles s’associe à un bombement du septum dans l’oreillette gauche chez un patientprésentant un FOP et un anévrisme du septum interauriculaire.


9Neurologie

8,95 %/an ; RR = 0,53, IC à 95 % = 0,18-1,58). [123] Cependant,l’utilisation des anticoagulants au long cours chez des sujetsjeunes est très contraignante et comporte des risques, même siles hémorragies graves semblent rares. [123] La fermeture par voiechirurgicale ou endovasculaire du FOP permet d’éviter larécidive d’embolie paradoxale mais son intérêt reste plusdiscutable si l’embolie résulte d’autres mécanismes. De plus,l’innocuité de ce traitement reste incertaine. En effet, même si

le taux de complications rapportées semble faible, certaines deces complications sont potentiellement graves : tamponnade,thrombus au contact du matériel de fermeture nécessitantparfois une chirurgie cardiaque, migration du matériel, troublesdu rythme et AVC ischémique. [126] Enfin, la fermeture du FOPne dispense pas forcément d’un traitement antithrombotique aulong cours et n’a aucune action sur le risque de thromboseveineuse.

Tableau 7.Association foramen ovale perméable (FOP)/anévrisme du septum interauriculaire (ASIA) et infarctus cérébral (IC), résultats de la méta-analyse des étudescas-témoins. [113]

Groupes comparés Anomalie septale Nombre d’études Cas Témoins OR (IC 95 %)

≤ 55 ans

IC versus témoins FOP 9 566 456 3,1 (2,3-4,2)

FOP + ASIA 2 134 125 15,6 (2,8-85,9)

ASIA 4 277 258 6,1 (2,5-15,2)

IC cryptogéniques versus IC decause connue

FOP 9 307 164 6,0 (3,7-9,7)

FOP + ASIA 1 64 36 17,1 (2,2-133,5)

ASIA 1 64 36 6,7 (1,5-30,6)

IC cryptogéniques versus témoins FOP 5 194 272 5,0 (3,2-7,8)

FOP + ASIA 1 64 50 23,9 (3,1-185,4)

ASIA 1 64 50 19,2 (2,5-149,5)

> 55 ans

IC versus témoins FOP 3 326 265 1,6 (0,6-4,1)

FOP + ASIA 1 112 273 5,1 (1,3-20,7)

ASIA 2 364 532 3,4 (1,9-6,2)

IC cryptogéniques versus IC decause connue

FOP 3 170 293 2,3 (1,0-5,3)

IC cryptogéniques versus témoins FOP 2 95 216 1,2 (0,6-2,6)

OR : odds ratio ; IC 95 % : intervalle de confiance à 95 %.

Figure 6.A. Recherche d’un anévrisme du septum interauriculaire. Mesure del’expansion du septum dans l’oreillette gauche et dans l’oreillette droitepar rapport à une ligne théorique, au cours du même cycle cardiaque(expansion phasique a + b ≥ 10 mm témoigne d’un anévrisme duseptum interauriculaire).B, C. Anévrisme du septum interauriculaire. Mesure de l’expansion duseptum interauriculaire dans l’oreillette gauche (B) et dans l’oreillettedroite (C) au cours du même cycle cardiaque.


10 Neurologie

En attendant que des essais thérapeutiques permettent dedéfinir le meilleur traitement chez les patients ayant un AVCischémique associé à un FOP, les résultats des études prospecti-ves permettent de définir des attitudes thérapeutiques. [24, 123]

Chez les patients ayant un FOP isolé, le risque de récidiven’étant pas modifié, un traitement antiagrégant plaquettaire estsuffisant. Chez les patients jeunes porteurs des deux anomalies(FOP et ASIA) et chez qui aucune autre cause d’AVC ischémiquen’a été identifiée, un traitement par anticoagulants oraux peutraisonnablement être proposé. La fermeture du FOP doit êtreréservée aux patients ayant des AVC ischémiques récidivantsmalgré un traitement antithrombotique bien conduit. [104, 105]

Athérome de l’aorteLa crosse de l’aorte est une localisation importante de

l’athérosclérose. Les plaques situées en amont de l’origine del’artère sous-clavière gauche sont une source potentielled’embolies cérébrales. Les embolies de cholestérol à partir de cesplaques sont une complication classique connue depuis long-temps. En revanche, les premières données précises concernantles complications thromboemboliques potentielles ne remon-tent qu’à une quinzaine d’années. [127-129] L’ETO est actuelle-ment l’examen de référence pour détecter les plaques

d’athérome de la crosse aortique (Fig. 8), [130, 131] bien quel’imagerie par résonance magnétique et le scanner semblentégalement très performants pour le diagnostic et l’analyse de lastructure de ces plaques. [132]

Au début des années 1990, plusieurs études ont mis enévidence une fréquence élevée (autour de 50 %) de plaques del’aorte chez des patients ayant un IC. [127, 131] Des études cas-témoins ont ensuite confirmé qu’il existait une association entreplaques de l’aorte de plus de 4 à 5 mm et IC. [128, 133-139] Laforce de cette association variait selon la population étudiée etétait indépendante de la présence d’une sténose carotidienne,d’une FA associée et des facteurs de risque vasculaires. Enfin,plusieurs études prospectives ont montré que l’athéromeaortique est un facteur de risque d’IC mais aussi d’événementsvasculaires. [140-143] Le risque relatif pour un premier événementvasculaire, systémique ou neurologique, variait dans ces étudesde 1,7 à 4,3 et celui de récidive vasculaire, systémique ouneurologique, de 2,4 à 4,3. Deux études prospectives ontspécifiquement étudié le risque de récidive d’AVC (Tableau 8).L’étude The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group(FAPS) a étudié le risque de récidive d’IC chez 331 patients de60 ans et plus présentant des plaques de l’aorte classées en troiscatégories : moins de 1 mm, de 1 à 3,9 mm et de 4 mm etplus. [144] Après ajustement sur la présence d’une sténosecarotide, d’une FA, d’une artériopathie des membres inférieurset des autres facteurs de risque, les plaques de l’aorte ≥ 4 mmrestaient un facteur prédictif indépendant de récidive d’IC(RR = 3,8 ; 1,8-7,8) et d’événements vasculaires (RR = 3,5 ; 2,1-5,9). En dehors de l’épaisseur de la plaque, l’existence d’unélément mobile, [128] de plaques non calcifiées [145] et l’exten-sion des plaques à l’origine des troncs supra-aortiques [141]

semblent aussi être des facteurs de risque indépendants d’évé-nements vasculaires.

La question de l’imputabilité des plaques d’athérosclérosedans l’origine des IC reste cependant posée. Une étude récentea étudié la survenue d’événement vasculaire au sein d’unepopulation non sélectionnée ayant eu une ETO. L’existence deplaques complexes (mobiles ou de plus de 4 mm) n’était pasassociée à un risque accru d’événements cardio- ou cérébrovas-culaires après ajustement sur les facteurs de risque cardiovascu-laires. Cependant, cette étude manquait de puissance. En effet,seulement 14 patients présentaient des plaques complexes del’aorte ascendante et de la crosse de l’aorte. [146]

Figure 7. Thrombus bloqué dans un foramen ovale perméable.

Figure 8. Volumineux athéromede la crosse de l’aorte avec image dethrombus mobile (A, B).

Tableau 8.Risque de récidive d’infarctus cérébral chez les patients présentant des plaques d’athérome de la crosse de l’aorte complexes au cours des études prospectives.

Études Nombre de patients Durée moyenne desuivi (ans)

Risque annuel de récidive d’AVC Risque relatif ajusté (IC à 95 %)

Plaques ≥ 4 mm(%) Pas de plaques (%)

FAPS [144] 331 2,4 11,9 2,8 3,8 (1,8-7,8)

Fujimoto et al. [141] 283 3,4 9,8 2,3 2,4 (1,1-5,2)

AVC : accident vasculaire cérébral.

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11Neurologie

Bien que les patients ayant un IC et un athérome aortiqueprésentent un risque accru de récidive, il n’existe pas deconsensus sur le meilleur traitement en prévention secondaire.Il existe un risque théorique de survenue d’embolies de choles-térol après mise en route d’un traitement anticoagulant chez lespatients présentant des plaques d’athérome de la crosse del’aorte mais ce type de complication est rarement rencontré enpratique. En l’absence de données précises concernant laprévention secondaire chez les patients ayant présenté un IC etayant des plaques d’athérome de l’aorte ≥ 4 mm et/ou deséléments mobiles, les antiagrégants plaquettaires restent letraitement de référence. L’intérêt d’un traitement anticoagulantou d’une association d’antiagrégants plaquettaires est en coursd’évaluation. [147-149] Certains auteurs ont rapporté le bénéficed’un traitement chirurgical ou thrombolytique chez des patientsayant des accidents emboliques récidivants malgré un traite-ment médical. [150, 151]

Endocardite infectieuse (EI)L’EI est la conséquence d’une infection microbienne de la

surface endocardique du cœur. Elle peut être « aiguë » ou« subaiguë-chronique » selon la sévérité et la rapidité del’installation des signes cliniques. Malgré les importants progrèsmédicaux récents, l’incidence de l’EI a peu changé au cours desdernières années. Ce paradoxe est en fait la conséquence d’unemodification progressive des facteurs de risque d’EI. Le rhuma-tisme articulaire aigu, qui était le principal facteur favorisantavant l’ère des antibiotiques, a quasiment disparu dans les paysindustrialisés mais sont apparus de nouveaux groupes à risque :toxicomanes intraveineux, porteurs de prothèses valvulaires ethémodialysés. Les autres facteurs de risque classiques sont lamauvaise hygiène buccodentaire, le diabète, un prolapsusvalvulaire mitral (PVM) avec insuffisance mitrale ou uneinsuffisance aortique. Il est habituel de distinguer les EI survalve native, les EI sur valve prothétique, les EI nosocomiales etles EI des toxicomanes intraveineux correspondant à dessituations cliniques et des agents infectieux différents. Lesmicro-organismes responsables sont nombreux mais les strepto-coques et les staphylocoques rendent compte d’environ 80 %des EI. [152, 153] La lésion caractéristique est la végétation qui estcomposée de plaquettes, de fibrine, de micro-organismes et decellules inflammatoires. Elle est le plus souvent localisée sur unevalve (ou une prothèse valvulaire), mais peut aussi affecter unecommunication interventriculaire, un cordage valvulaire oul’endocarde mural (Fig. 9). [152, 153] Le diagnostic d’EI repose surdes critères cliniques, bactériologiques et échographiques(Tableau 9). Si les hémocultures restent un examen diagnostiquemajeur, elles sont négatives dans environ 10 % des EI, enparticulier lorsqu’il s’agit d’un germe intracellulaire ou en cas deprise d’antibiotiques. [152]

Les complications neurologiques des EI sont variées etpeuvent constituer les premières manifestations cliniques de

l’EI : AVC ischémique ou hémorragique (hémorragie intracéré-brale ou méningée), anévrisme mycotique non rompu, ménin-gite, abcès cérébral, céphalées, crises comitiales, encépha-lopathie. Ces complications résultent essentiellement d’uneembolie à partir d’une végétation qui va, soit occlure une artèreet donner des lésions ischémiques focales ou diffuses, soitprovoquer une artérite infectieuse qui peut entraîner unehémorragie par rupture artérielle immédiate ou plus rarementretardée, via la formation d’un anévrisme mycotique. Selon lesséries, l’incidence des complications neurologiques varie de 20à 40 %. [153-155] Elles constituent un facteur de mauvais pronos-tic avec une mortalité globale plus élevée, mais qui n’est pasuniquement d’origine neurologique. [156]

Le risque d’AVC ischémique chez les patients atteints d’uneEI se situe autour de 20 %. [156-158] L’AVC ischémique constituede loin la complication neurologique la plus fréquente et estrévélateur de l’EI chez environ 50 % des patients ayant un AVCischémique lié à une EI. La très grande majorité des accidentsemboliques survient dans les 48 heures qui suivent le début dessignes de l’EI et le risque semble très faible une fois le traite-ment antibiotique instauré. [158-160] Des travaux récents enimagerie par résonance magnétique montrent une fréquenceélevée des infarctus multiples et des lésions asymptomatiques etsuggèrent que la fréquence des récidives emboliques asympto-matiques, sous la forme de petits infarctus, est sous-estimée. [161]

Les facteurs de risque d’embolie cérébrale sont mal connus carles études ayant évalué cette association sont souvent de petitetaille et rétrospectives et n’ont pas toujours inclus les patients

Figure 9. Endocardite infectieuse. Volumineuse végétation de la petitevalve mitrale au cours d’une endocardite infectieuse (flèche).

Tableau 9.Critères de Duke modifiés pour le diagnostic d’endocardite infectieuse(EI).

Critères majeurs

• Hémocultures

Au moins deux hémocultures positives avec un micro-organismetypiquement impliqué dans les EI (Streptococcus viridans ou bovis, groupeHACEK, Staphylococcus aureus, entérocoque)

Hémocultures positives persistantes : au moins 2 à 12 heures d’intervalleou au moins 3 sur plus de 1 heure

Une hémoculture positive à C. burnetti ou sérologie positive

• Atteinte de l’endocarde

Échographie cardiaque montrant :

-une masse intracardiaque oscillante localisée sur une valve, unestructure mécanique, au niveau d’un orifice régurgitant, en l’absenced’explication anatomique alternative ;

-un abcès

-une déhiscence partielle d’une prothèse valvulaire non documentée surun ancien examen

Critères mineurs

• Condition cardiaque prédisposante ou toxicomanie intraveineuse

• Fièvre ≥ 38 °C

• Lésions vasculaires : embolie artérielle majeure, infarctus pulmonaireseptique, anévrisme mycotique, hémorragie intracérébrale, hémorragieconjonctivale, lésions de Janeway (érythrose palmoplantaire)

• Anomalies immunologiques : glomérulonéphrite, faux panarisd’Osler, tache de Roth, facteur rhumatoïde

• Microbiologie : hémoculture ou sérologie positive témoignant d’uneinfection, mais ne répondant pas aux critères majeurs

• Échographie : anomalie compatible avec une EI mais ne répondant pasaux critères majeurs

Diagnostic

Certain

• analyse anatomopathologique ou bactériologique d’une valve, d’unabcès intracardiaque ou d’une embolie

• ou 2 critères majeurs

• ou 1 critère majeur et 3 critères mineurs

• ou 5 critères mineurs

Possible

• 1 critère majeur et 1 critère mineur

• ou 3 critères mineurs


12 Neurologie

avant la survenue de l’AVC. Certains auteurs ont suggéré que lataille de la végétation, sa mobilité et son évolutivité (augmen-tation de taille) étaient des facteurs de risque d’accidentembolique. [162, 163] Cependant, l’influence de la taille nesemble exister que pour les endocardites mitrales à staphyloco-que, [162] et ces résultats sont inconstamment observés. [155, 156,

158, 160, 164, 165]

La prévalence et la valeur pronostique à court et long termesdes anévrismes mycotiques au cours des EI sont très malconnues car des explorations artérielles ne sont pas systémati-quement réalisées en l’absence de signes neurologiques. En effet,de nombreux anévrismes restent asymptomatiques et nondiagnostiqués et certains disparaissent sous traitement antibio-tique. [164] Cependant, le risque de rupture d’un anévrismemycotique, non diagnostiqué, chez des patients asymptomati-ques sur le plan neurologique et ayant reçu un traitementantibiotique bien conduit semble très faible. [166] Ainsi, bien quele traitement anticoagulant soit classiquement contre-indiqué, letrès faible risque d’AVC hémorragique par rupture d’anévrismemycotique ne constitue pas une contre-indication formelle à cetraitement en cas d’indication cardiologique formelle (exemple :valve mécanique) chez des patients asymptomatiques sur leplan neurologique.

Le traitement comporte avant tout un traitement anti-infectieux. L’incidence des événements emboliques diminue trèsnettement après la deuxième semaine du traitement antibioti-que. [163] L’indication d’un remplacement valvulaire repose surdes arguments cliniques, échocardiographiques et microbiologi-ques : insuffisance cardiaque aiguë, persistance de signesinfectieux malgré plusieurs jours d’antibiothérapie adaptée,abcès périvalvulaire, végétations obstructives ou volumineuses(> 10 mm) et mobiles, infection à germes peu sensibles auxantibiotiques et survenue d’une embolie sous antibiothérapieefficace. [167] Bien qu’il n’y ait pas d’études randomisées, laplupart des auteurs estiment que la survenue d’un seul accidentembolique ne constitue pas une indication chirurgicale ensoi. [156]

Endocardite non infectieuse

Endocardite thrombotique nonbactérienne (ETNB)

L’ETNB touche principalement les valves mitrales et aortiquesantérieurement saines. Les végétations sont habituellementpetites (< 5 mm) et essentiellement fibrinoplaquettaires. Laphysiopathologie de l’ETNB reste débattue, mais un étatprothrombotique est souvent présent. [168, 169] L’ETNB estrencontrée dans de nombreuses maladies chroniques, habituel-lement cachectasiantes. [168, 170] Dans la moitié des cas, ellesurvient au cours de cancers tels que le cancer pulmonaire,pancréatique, prostatique et de maladies hématologiquesmalignes, en particulier le lymphome. [168, 169, 171] L’incidencedes accidents emboliques est en moyenne de 40 % mais trèsvariable d’une étude à une autre. [172] L’IC est la deuxièmecomplication neurologique des patients décédant de cancers.L’ETNB est en cause dans un quart de ces cas. [173] Les autresmaladies associées à l’ETNB sont les pathologies cardiaquesrhumatismales, la cirrhose hépatique, l’insuffisance respiratoireobstructive et les pathologies rénales. La fréquence de l’ETNB est

probablement sous-estimée car souvent cliniquement silen-cieuse, de petite taille et sans souffle cardiaque associé. L’écho-graphie cardiaque reste l’examen de référence. Si la survenue dedéficits neurologiques focaux est évocatrice, des formes diffusesd’encéphalopathie sont aussi décrites. Les accidents vasculairessont souvent multiples, ischémiques, hémorragiques ou mixtes.D’autres manifestations thromboemboliques (thromboses de laveine cave, splénique, embolies rénales, IDM) ou hémorragiques(épistaxis, purpura) peuvent exister et les anomalies de l’hémo-stase sont fréquentes (thrombocytopénie, coagulation intravas-culaire disséminée et élévation des produits de dégradation dela fibrine). Aucun essai thérapeutique n’a pu être réalisé danscette maladie rare. L’héparine est souvent proposée mais letraitement étiologique reste le plus utile, lorsqu’il est envisagea-ble. [168, 172]

Endocardites de Libman-Sacks (LS)Libman et Sacks ont décrit dès 1924 l’atteinte de l’endocarde

au cours du lupus erythémateux disséminé (LED). [174] Il s’agitde lésions verruqueuses stériles de l’endocarde valvulaire etmural. Les premières études autopsiques ont suggéré que ceslésions existaient chez plus d’un tiers des patients atteints d’unLED et les études ultérieures utilisant l’échographie cardiaque defaçon systématique ont confirmé cette incidence élevée. [175-

178] Il peut s’agir, soit d’un simple épaississement valvulaire, soitde véritables végétations, ces deux types d’atteinte pouvant êtredes stades évolutifs d’une même maladie. [179, 180] Les consé-quences de ces lésions peuvent être une dysfonction valvulaire(en particulier mitrale et plus fréquemment à type de fuite quede rétrécissement) ou des complications thromboemboliques,tout particulièrement cérébrales. [131, 132] Cependant, la préva-lence et le rôle causal de l’endocardite de LS dans les AVCsurvenant au cours du LED restent mal connus. [181, 182] Laprésence d’anticorps antiphospholipides semble prédisposer aurisque d’endocardite de LS, ces anticorps pouvant initier laformation de thrombi à la surface de valves cardiaqueslésées. [180, 183, 184] En l’absence d’essai thérapeutique, letraitement reste controversé mais l’utilisation d’anticoagulantsoraux est recommandée en prévention secondaire lorsqu’ilexiste un syndrome des antiphospholipides. Il n’y a pas depreuve que les corticoïdes préviennent les lésions valvulaires, ilspourraient être efficaces sur les végétations mais aggraver leslésions valvulaires séquellaires et la dysfonction valvulaire.

Tumeurs cardiaquesLes tumeurs primitives cardiaques sont le plus souvent

bénignes. Le myxome, le lipome et le fibroélastome sont lesplus fréquents. Si l’ETO permet souvent de suspecter unetumeur cardiaque, l’échographie cardiaque transœsophagienneest nécessaire pour préciser la localisation, la taille, le nombreet la mobilité des masses détectées ainsi que pour évoquer lesdiagnostics différentiels d’une masse intracardiaque. Ceséléments, associés à l’analyse précise d’anomalies associéespermettent ainsi d’orienter le diagnostic étiologique d’unemasse intracardiaque (Tableau 10).

MyxomeLe myxome touche préférentiellement la femme de la cin-

quantaine et constitue la tumeur cardiaque bénigne la plus

Tableau 10.Diagnostic différentiel d’une masse intracardiaque en échographie.

Thrombus Tumeur Végétation

Localisation Auricule gauche Oreillette gauche (myxome) Valves

Oreillette gauche Valves (fibroélastome)

Ventricule gauche Myocarde

Apparence Arrondie, mobile Hétérogène, mobile, proche du septuminterauriculaire

Irrégulière, face auriculaire de la valve mitrale etaortique de la valve aortique, mobile

Autresanomalies

Altération du flux auriculaire gauche,contraste spontané intra-auriculaire,dilatation oreillette gauche

Possible obstruction par enclavementintramitral

Régurgitation valvulaire

Abcès


13Neurologie

fréquente. Il siège dans 75 % des cas dans l’oreillette gauche.Jusqu’à 30 % des patients porteurs d’un myxome ont desembolies systémiques, le plus souvent cérébrales et multipleschez environ un quart des patients. Ces embolies sont de naturemyxomateuse, plus rarement fibrinocruorique. La proliférationde l’embole dans la paroi artérielle entraîne souvent la consti-tution d’anévrismes des artères cérébrales, plus rarement unerupture artérielle responsable d’une hémorragie intracérébrale etexceptionnellement une prolifération extravasculaire, source demétastases cérébrales myxomateuses. [185] Les autres circonstan-ces de découverte sont une dyspnée ou une syncope d’effort(trouble hémodynamique global par gêne au remplissage duventricule gauche). [186] Il existe très souvent des signes géné-raux : myalgies, fièvre, asthénie, arthralgies et syndromeinflammatoire. Bien que l’auscultation puisse révéler un bruitparticulier (tumor plop) et un souffle d’insuffisance mitrale, c’estl’échographie qui permet d’évoquer le diagnostic en mettant enévidence une masse hyperéchogène, hétérogène, pédiculée,souvent de l’ordre de 5 à 6 cm, et dont le pied s’implante surle septum interauriculaire, permettant à la tumeur une certainemobilité (Fig. 10). Le myxome est généralement situé dansl’oreillette gauche au niveau de la fosse ovalis ; sa localisationsur la face postérieure de l’oreillette gauche ou au niveau del’oreillette droite est plus souvent associée à une originemaligne. Plus de 90 % des myxomes sont uniques, mais desmyxomes multiples ont été décrits, surtout en cas de formesfamiliales. L’imagerie par résonance magnétique révèle unemasse hétérogène, sphérique, isodense en T1 mais hétérogène,et hyperdense en T2 avec un rehaussement hétérogène lors del’administration de gadolinium.

L’intervention chirurgicale conduit à l’exérèse de la tumeuren un bloc comprenant un anneau du septum interauriculairequi est ensuite remplacé par un patch. Malgré une exérèsecomplète, la récidive demeure possible dans 1 à 5 % descas, [186] mais est bien plus élevée (jusqu’à 20 %) en cas deforme familiale. [187] L’examen anatomopathologique révèle unetumeur friable et irrégulière. Des zones hémorragiques, calcifiéesou nécrotiques peuvent être observées. Le diagnostic demyxome repose sur l’observation histologique de celluleslipidiques entourées d’un stroma myxoïde riche englycosaminoglycanes.

Fibroélastome papillaireLe fibroélastome papillaire est la tumeur valvulaire bénigne la

plus fréquente. Il est observé à tout âge. [188] Les sièges habituelssont, par ordre de fréquence : la valve aortique, la valve mitraleet les valves tricuspides et aortiques. Il s’implante à gauche surla face ventriculaire des valves aortiques et sur la face auriculairedes valves mitrales. [189] Il peut plus rarement être localisédirectement sur les parois cardiaques (< 25 %). [188] La tumeurest généralement de petite taille (< 2 cm), mobile, bien limitéeet pédiculée (Fig. 11).

Elle est non vascularisée, attachée à l’endocarde par unpédicule et présente de nombreux prolongements papillaires quila font ressembler à une étoile de mer. Sur le plan histologique,il existe un noyau conjonctif dense entouré d’une couchemoins dense contenant des fibres élastiques et la tumeur estrecouverte d’un endothélium. [188]

Le mécanisme de formation de cette tumeur reste inconnu.Elle pourrait être la conséquence d’une accumulation de fibrineau contact d’une lésion endothéliale favorisée par des anomalieshémodynamiques. [190, 191] Certains auteurs ont évoqué uneinfection virale chronique par cytomégalovirus. [192] La plupartdes patients n’ont aucun symptôme cardiaque. Avant l’intro-duction de l’échographie cardiaque, le fibroélastome étaitsouvent une découverte d’autopsie. Son rôle dans la survenued’IDM, de mort subite et d’accidents emboliques a ensuite étésuspecté. Les complications emboliques constituent le mode derévélation le plus fréquent mais leur fréquence est malconnue. [189] Les embolies peuvent être de nature thrombotique(agrégation de plaquettes ou formation d’un thrombus fibrino-cruorique au contact de la tumeur) ou tumorale. [188] Lesaccidents ischémiques sont fréquemment multiples et récidi-vants malgré un traitement antithrombotique. En complémentde l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique sembleplus performante que le scanner pour conforter le diagnosticqui reste histologique. Le traitement est chirurgical. Le traite-ment anticoagulant est parfois recommandé chez les patientsasymptomatiques ou ayant une contre-indication. Cependant,ce traitement ne protège pas des embolies de matérieltumoral. [190]

Autres tumeurs

Les autres tumeurs bénignes situées dans les parois myocar-diques sont beaucoup plus rares, tels les hémangiomes et les

Figure 10. Myxome de l’oreillette. Volumineux myxome de l’oreillettegauche s’insérant largement sur le septum interauriculaire (flèche) (doc-teur Cabanes).

Figure 11. Fibroélastome papillaire.A. Fibroélastome de la valve aortique en échographie transœsophagienne(ETO) (flèche). Noter la forme arrondie et la localisation sur la faceaortique de la valve (docteur Uzan).B. Aspect macroscopique d’un fibroélastome papillaire (aspect en « ané-mone de mer »).

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14 Neurologie

mésothéliomes du nœud auriculoventriculaire, et sont généra-lement diagnostiquées lors de l’examen histologique. [183] Lesprincipales tumeurs cardiaques malignes sont les sarcomes, plusrarement les lymphomes. Les signes d’insuffisance cardiaque etun épanchement péricardique volontiers hémorragique etcompressif sont les signes révélateurs les plus fréquents. Leurpotentiel emboligène n’est pas documenté.

Diagnostic différentielCertaines images sont trompeuses et doivent être reconnues

avant de conclure à une tumeur intracardiaque. Dans l’oreillettedroite, la présence d’une valve d’Eustachi, de même quel’existence d’une hypertrophie lipomateuse du septum interau-riculaire ou la présence de la crista terminalis peuvent simulerdes formations solides pseudotumorales. Au niveau des valves,les nodules d’Arantius de la valve aortique et les valves dystro-phiques peuvent représenter une difficulté diagnostique diffé-rentielle avec une végétation ou une tumeur valvulaire typefibroélastome. Dans les cas délicats, les sondes à haute fré-quence (5 et 7,5 MHz) et surtout le recours à l’ETO permettentd’affiner les images et de différencier les formations thromboti-ques, les tumeurs et les végétations.

Cardiopathies ischémiques

Phase aiguë de l’IDMIl est classiquement admis qu’environ 2 % (1 à 5 % selon les

études) des patients ont un AVC ischémique dans les 4 semainessuivant un IDM aigu. [7, 193] La plupart de ces AVC sont demécanisme embolique à partir d’un thrombus dans le ventriculegauche, notamment à l’apex, formé en regard d’une zoneakinétique ou dyskinétique ou au sein d’un anévrisme. La trèsgrande majorité des thrombus se développe entre le premier etle dixième jour de l’IDM. Les patients qui ont un infarctustransmural de la paroi antérieure du ventricule sont particuliè-rement à risque de thrombus ventriculaire (prévalence de 35 %environ, allant de 27 à 57 % selon les études) et d’AVC (risqued’environ 5 %) (Tableau 11). La présence d’un thrombusventriculaire multiplie par 5 le risque d’AVC (13 % versus 2 %)mais près d’un quart des AVC survient chez des patients n’ayantpas de thrombus visible. [193, 195] Les autres facteurs de risqued’AVC sont l’âge, un antécédent de FA, un IDM de grande tailleet la présence d’une dysfonction ventriculaire. [196-198] Uneétude a suggéré une plus grande fréquence des microembolies(HITS) détectées au doppler transcrânien en cas de dysfonctionventriculaire, de thrombus ventriculaire ou de segment akinéti-que. [194, 199]

Plusieurs essais thérapeutiques à la phase aiguë de l’IDMavaient montré que les anticoagulants réduisaient l’incidencedes thrombus intraventriculaires et le risque d’AVC. [7, 200]

Actuellement, les traitements antithrombotiques (antiplaquet-taires, anticoagulants) et fibrinolytiques sont très largementutilisés à la phase aiguë de l’IDM et le risque d’AVC a nettementdiminué (entre 1 et 1,5 %) dans les essais thérapeutiquesrécents, bien que ces essais aient inclus essentiellement dessujets jeunes. [201, 202] Alors que le traitement par aspirine neréduit pas l’incidence des thrombus ventriculaires, il réduit de50 % environ le risque d’AVC à la phase aiguë de l’IDM. [202]

Bien que non validé par des essais thérapeutiques, un traitementanticoagulant par AVK pendant 3 à 6 mois est généralement

recommandé chez les patients ayant un thrombus ventriculairedétecté à la phase aiguë de l’IDM.

Risque d’AVC à distance de l’IDMLe risque d’AVC chez les survivants d’un IDM est d’environ

1 à 2 %/an. [198, 203, 204] Les mécanismes de ces AVC tardifs sontmal connus mais probablement beaucoup plus diversifiés queceux des AVC précoces. [205] En effet, ces patients ont souventdes lésions d’athérosclérose cervicale et une HTA. Les patientsayant un IDM antérieur ont un risque d’AVC à long terme plusélevé que ceux ayant un IDM dans une autre localisation, bienque ce fait soit controversé. [7] Les autres facteurs de risque sontl’âge, une FA, une dysfonction ventriculaire gauche en échogra-phie et un antécédent d’AVC ou d’IDM multiples. [203, 204, 206]

Certains patients gardent un thrombus ventriculaire au-delà dupremier mois de l’IDM. Le risque d’AVC associé à ce thrombuspersistant, estimé à environ 5 %/an, est plus faible que celuiassocié aux thrombus se constituant à la phase aiguë del’IDM. [7] Le risque embolique semble augmenter avec le degréde protrusion du thrombus dans la cavité ventriculaire gauche,sa mobilité et l’altération de la fonction ventriculaire gau-che. [207, 208] Il est plus faible en cas de thrombus calcifié. Uneanticoagulation est généralement recommandée chez lespatients ayant un thrombus persistant. Beaucoup plus rarement,un anévrisme de la paroi ventriculaire est observé. Un thrombusy est fréquemment associé mais le risque embolique est classi-quement faible (environ 1 %/an), probablement en raison dusiège du thrombus au fond du sac, l’isolant des forces dynami-ques de la circulation. Chez environ 15 % des patients ayant unAVC à distance de l’IDM, la seule anomalie mise en évidence estla persistance d’un segment akinétique ventriculaire gauche,mais sa responsabilité comme source d’embolie en l’absence dethrombus ventriculaire reste mal documentée.

Les traitements antithrombotiques (antiplaquettaires etanticoagulants) diminuent le risque d’AVC après un IDM. [209]

Les AVK ont une efficacité équivalente ou légèrement supérieureà l’aspirine pour la prévention des récidives d’IDM et des AVCischémiques après un IDM. Cependant, la différence absolue enfaveur des AVK est très faible (réduction absolue du risqued’AVC de 0,7 % en 4 ans), [210] et ce bénéfice n’a pas été observédans toutes les études. [211] Actuellement, après un IC chez unpatient ayant un antécédent d’IDM, c’est un traitement antipla-quettaire qui est le plus souvent indiqué. Un traitement parAVK est généralement proposé s’il existe une zone d’akinésiefranche ou un anévrisme de la paroi ventriculaire bien qu’iln’existe pas d’essai thérapeutique ayant évalué l’intérêt de cetraitement dans ces circonstances.

Valvulopathies et prothèses valvulairesBien que la fréquence du rhumatisme articulaire aigu ait

considérablement diminué en France au cours de ces dernièresannées, les valvulopathies n’ont pas pour autant disparu. Lacause la plus fréquente actuellement est dégénérative et lesatteintes sont plus souvent localisées sur la valve aortique. Lerétrécissement mitral (RM) reste assez prévalent en France, enparticulier dans des populations immigrées.

Rétrécissement mitralLe RM est une affection d’origine quasi exclusivement

rhumatismale, réalisant une fusion des commissures des valvesmitrales antérieure et postérieure et aboutissant à la créationd’un obstacle au remplissage diastolique du ventricule gauche.Les conséquences hémodynamiques de ce trouble de remplis-sage comprennent une dilatation de l’oreillette gauche et uneactivation des facteurs thrombogéniques, responsables de laformation de thrombi muraux. La combinaison d’une fortesurcharge de pression subie par l’oreillette gauche et l’atteinteinflammatoire par la cardite rhumatismale ainsi que la fibrosedésorganisatrice de la paroi auriculaire favorisent le passage enFA, lui-même associé au degré de sténose de la valve mitrale.

Le diagnostic de RM peut être suspecté à l’auscultationcardiaque : classique rythme à trois temps associant un éclat dupremier bruit, un bruit d’ouverture mitrale souvent à type de

Tableau 11.Prévalence des thrombi intracardiaques et risque d’accident vasculairecérébral (AVC) en fonction de la localisation de l’infarctus du myocarde(IDM) aigu. D’après Cohen et al. [194]

Topographie de l’IDMaigu

Prévalencedu thrombus (%)

Risque d’AVCet embolie (%/an)

Antérieure 30-40 2-6

Inférieure < 5 < 1

Apicale 60-70 10-20

Total 10-20 3


15Neurologie

claquement après le second bruit et d’un roulement diastoliquedecrescendo avec renforcement présystolique disparaissant enFA car lié à la systole de l’oreillette gauche. L’examen cliniquepeut aussi montrer des signes d’HTA pulmonaire et des signesd’insuffisance cardiaque gauche. La silhouette cardiaque estparticulière en radiographie avec un aspect de dilatation del’artère pulmonaire et de l’oreillette gauche sans élargissementdu massif ventriculaire, mais c’est l’échographie cardiaque quiconfirme le diagnostic, évalue le retentissement et guide lastratégie thérapeutique. En échographie bidimensionnelle, lastructure anatomique de la valve mitrale peut être définie(épaississement valvulaire, raccourcissement des cordages, fusiondes commissures antéroexterne et postéro-interne) et l’ouverturede celle-ci peut être mesurée en coupe petit axe. Une surfacemitrale < 1,5 cm2 traduit un RM serré. Le doppler cardiaquepermet de mesurer le gradient transvalvulaire corrélé au degréde sténose. L’ETO permet de rechercher un thrombus dansl’auricule gauche, et de bien visualiser l’appareil sous-valvulairemitral.

L’incidence des complications emboliques au cours du RM estbeaucoup plus élevée qu’au cours des autres valvulopathies ; ellea été évaluée à environ 1,5 %/an dans des séries anciennes. [172]

Le risque est très augmenté en présence d’une FA. Il augmenteaussi avec l’âge du patient. Cependant, la corrélation avec lataille de l’oreillette gauche reste controversée. [172] Dans uneétude chinoise ayant inclus 534 patients, les facteurs de risqued’embolie systémique identifiés chez les patients en rythmesinusal étaient l’âge, la présence d’un thrombus dans l’oreillettegauche, la surface mitrale et l’existence d’une régurgitationaortique. [212] Les patients en RM ayant un premier accidentembolique ont un risque de récidive très élevé allant de 30 à65 % selon les séries ; la majorité des récidives surviennent lapremière année. [172]

Bien que non démontrés par des essais thérapeutiquesrandomisés, il existe de nombreux arguments montrant que letraitement anticoagulant réduit le risque d’accident emboliquechez les patients ayant un RM en cas de FA associée. Chez lespatients qui ne sont pas en FA, la décision d’instaurer untraitement anticoagulant est plus difficile. Certains suggèrentd’instaurer ce traitement uniquement en cas de thrombus intra-auriculaire ou de dilatation de l’oreillette > 55 mm (associée aurisque de FA). [172] En cas d’échec du traitement anticoagulant,un antiplaquettaire peut être ajouté. Une valvuloplastie mitralepercutanée au ballon d’Inoué sous contrôle échographiqueperprocédural peut être réalisée en sus du traitement médical. Saréalisation sous anesthésie locale permet d’améliorer les symp-tômes des patients et semble réduire le risque d’accidentembolique (réduction de l’expression des marqueurs de lathrombose dans l’oreillette gauche et réduction significative durisque cardioembolique). [212]

Les résultats sont d’autant meilleurs que la valve est peucalcifiée et a une anatomie favorable. Les complications de cetteprocédure sont limitées et comprennent une faible mortalité(< 1 %), un risque minime d’insuffisance mitrale volumineusenécessitant parfois une chirurgie cardiaque en urgence, et unrisque d’AVC qui semble très faible bien que non évalué defaçon systématique. [213, 214] Dans les cas d’anatomie défavora-ble (calcifications, insuffisance mitrale...), en cas de thrombosede l’auricule gauche, ou devant une autre contre-indication à lavalvuloplastie percutanée (autre valvulopathie significative), lachirurgie cardiaque est indiquée pour lever l’obstacle mitral, leplus souvent par la mise en place d’une prothèse valvulairebiologique ou mécanique. Une exclusion de l’auricule peut êtreréalisée durant l’intervention pour limiter le risque emboliquesystémique.

Rétrécissement aortiqueDans les pays industrialisés, le rétrécissement aortique

dégénératif, aussi appelé maladie de Mönckeberg, est la valvu-lopathie la plus fréquente de l’adulte. Dans une étude popula-tionnelle, 2 % des personnes de plus de 65 ans évaluées enéchocardiographie présentaient de franches calcificationsvalvulaires et 29 % un degré moindre de sclérose valvulaire(épaississement) sans obstacle à l’écoulement du sang. [215] Les

facteurs de risque de survenue d’un rétrécissement aortique sontcommuns avec ceux de la maladie athéroscléreuse. Le rétrécis-sement aortique calcifié (RAC) comporte des formations calcai-res plus ou moins volumineuses dans les valvules qui limitentles mouvements valvulaires. Ces nodules calcaires représententune source théorique d’embolie dans la circulation artérielle,notamment coronaire et cérébrale.

Bien que des microembolies calcaires cérébrales et rétiniennessoient parfois observées à l’autopsie ou au fond d’œil chez despatients porteurs d’un RAC, les complications cliniques sem-blent très rares. Dans une série autopsique de 165 patientsporteurs d’un RAC, 31 (19 %) avaient des embolies calcairesmais essentiellement coronaires (28/31). Un seul patient avaitune embolie cérébrale mais sans signe d’IC. [216] La responsabi-lité d’une embolie calcaire dans la survenue d’un IC a étéexceptionnellement démontrée par des observations clini-ques. [217, 218] Une étude prospective ayant porté sur526 patients ayant un RAC et 562 sujets témoins a montré quele RAC n’était pas un facteur de risque indépendant d’AVC(RR = 0,97 ; IC à 95 % = 0,45-1,95). [219] Une autre étude decohorte (historique) réalisée en population générale dans leMinnesota montre des résultats différents. Chez 140 patientsayant un premier diagnostic de rétrécissement aortique, lerisque relatif d’IC était de 3,5 (IC à 95 % = 1,4-8,6) pour lespatients ayant un rétrécissement aortique serré (≤ 1 cm2) parrapport à un rétrécissement modéré. [220] Bien que ce risquerelatif ait été ajusté sur les autres facteurs de risque d’IC danscette étude, il restait incertain si le rétrécissement aortique étaitun facteur de risque réellement indépendant d’IC. Cettepopulation était probablement très sélectionnée puisque presquela moitié des patients avait une insuffisance cardiaque. Enfin,les patients ayant un RAC présentent très souvent une causealternative (athérosclérose carotide ou aortique, FA). [172, 219]

La réalisation d’un cathétérisme rétrograde de la valveaortique semble particulièrement à risque chez ces patients. Uneétude prospective randomisée a montré que 22/101 (22 %)patients porteurs d’un rétrécissement aortique et examinés parcathétérisme rétrograde avaient dans les suites immédiates uneimage d’IC sur l’imagerie par résonance magnétique de diffu-sion. Des symptômes cliniques étaient présents chez trois des22 patients. En revanche, aucun des 51 patients ayant eu uneangiographie sans cathétérisme rétrograde de la valve n’avaitd’image d’IC. [221]

Prolapsus valvulaire mitralLe PVM est défini par la protrusion d’une ou des deux valves

mitrales dans l’oreillette gauche au cours de la systole. [222]

Histologiquement, la valve présente une dégénérescencemyxoïde de degré variable. En utilisant une définition stricte, laprévalence du PVM dans la population générale a été estimée à2,4 % dans la cohorte de Framingham. [223] En 1980, Barnett etal. rapportèrent une fréquence significativement plus élevée duPVM (diagnostic par échographie en mode M) chez des patientsde moins de 45 ans, ayant présenté un AVC ischémique (24/60,40 %) que chez des témoins appariés sur l’âge (n = 5/60,6,8 %). [224] La prévalence du PVM atteignait 61 % chez lespatients ayant un accident par ailleurs inexpliqué. En revanche,chez les patients âgés de plus de 45 ans, la prévalence du PVMne différait pas significativement de celle des témoins (5,7 %versus 7,1 %). Les études ultérieures ont fait état de résultats trèsdiscordants concernant la fréquence avec laquelle un PVM étaitidentifié comme cause potentielle de l’accident vasculaire, avecdes chiffres allant de moins de 5 %, c’est-à-dire peu différentsde ceux dans la population générale, à plus de 30 %. [114, 193]

Finalement, une étude cas-témoins ayant porté sur un largeéchantillon de sujets jeunes (< 45 ans) et ayant utilisé descritères diagnostiques plus stricts de PVM n’a pas montréd’association entre PVM et AVC ischémique (quatre PVM parmi213 cas versus sept PVM parmi 263 témoins ; ORa = 0,59 ; IC à95 % = 0,12-2,50). [225] Par ailleurs, plusieurs études ont soulignéle faible risque absolu de premier IC (< 1 %/an) encouru par lespatients jeunes porteurs d’un PVM. [226] Une étude de popula-tion réalisée dans le comté d’Olmsted, Minnesota, a complète-ment remis en cause l’existence d’un risque accru d’IC lié à


16 Neurologie

cette anomalie cardiaque. [227] Cependant, cette étude n’avaitpas la puissance suffisante pour mettre en évidence un faibleexcès de risque. Ainsi, une étude conduite quelques années plustard dans ce même comté chez 777 patients porteurs d’un PVMa observé un risque absolu d’événements vasculaires cérébrauxde 0,7 %/an, soit 2 fois plus que la population générale(RR = 2,2 ; IC à 95 % = 1,5-3,2). [228] Ces auteurs ont identifiédes facteurs de risque de survenue d’un AVC indépendants :l’âge ≥ 50 ans, l’épaississement des feuillets de la valve mitraleet la nécessité d’une chirurgie valvulaire. [228] Ces résultatssuggèrent que le PVM est associé à un faible excès de risqued’AVC mais essentiellement chez les sujets de plus de 50 ans etayant une insuffisance mitrale évoluée. [222] Enfin, les raresétudes consacrées au risque de récidive après un premier AVCischémique associé à un PVM suggèrent que le PVM n’est pasun facteur de risque de récidive. [226, 227]

En pratique, l’exclusion d’une autre cause d’ischémie céré-brale reste donc plus que jamais indispensable, avant d’envisa-ger la responsabilité d’un PVM dans la survenue d’un AVCischémique. Dans la mesure où le risque de récidive ischémiquene semble pas significativement augmenté, la présence de cetteanomalie cardiaque ne devrait pas influer sur le choix dutraitement antithrombotique préventif envisagé. En l’absenced’une autre anomalie justifiant un traitement anticoagulant, untraitement antiplaquettaire est généralement utilisé en préven-tion secondaire. [172, 226]

Calcification de l’anneau mitral (CAM)La CAM correspond à une dégénérescence fibreuse avec

calcification de l’anneau supportant la valve mitrale. Cetteanomalie qui touche le sujet âgé (75 ans en moyenne) est plusfréquente chez la femme. [172, 229] La cohorte de Framingham amontré que la CAM est associée à un risque accru d’AVCindépendant des facteurs de risque vasculaires et de l’existenced’une FA (RRa = 2,10 ; IC à 95 % = 1,24-3,57) et que ce risqueaugmente avec l’importance de la calcification. [230] Les méca-nismes potentiels d’AVC chez les porteurs d’une CAMsont multiples :• embolie de matériel calcaire à partir d’une ulcération de

l’anneau mitral ; [231]

• embolie de matériel thrombotique formé en regard del’anneau calcifié ou dans les cavités gauches en raison de lavalvulopathie associée (régurgitation ou sténose) ; [172]

• trouble du rythme associé (l’incidence de la FA est multipliéepar 12 chez les patients ayant une CAM) ; [232]

• mécanisme athérothrombotique puisque ces patients âgés onttrès fréquemment un athérome aortique ou des lésionsathéroscléreuses des troncs supra-aortiques. [172]

La fréquence relative de ces différents mécanismes reste malconnue, notamment parce qu’il est très difficile d’établir lediagnostic d’embolie calcaire en dehors d’une preuve anatomo-pathologique ou d’une embolie calcaire rétinienne visible aufond d’œil. En l’absence d’étude spécifique, le traitement deprévention secondaire reste empirique. Un traitement antipla-quettaire semble indiqué chez la majorité des patients. Letraitement anticoagulant doit être réservé aux patients ayantune FA associée ou ayant des accidents récidivants malgré untraitement antiplaquettaire bien conduit. [172]

Filaments valvulaires (« strands »)Les filaments valvulaires sont définis, à l’échocardiographie,

comme des structures, échodenses, très mobiles, ayant la formede fins filaments (par convention inférieurs à 1 mm d’épais-seur), qui s’insèrent sur les valves ou leur anneau. Ils sontobservés dans 2 à 5 % des grandes séries échocardiographiques,plus souvent sur les valves mitrales que sur les valves aortiques,sur les valves prothétiques que sur les valves natives et, enfin,sur les prothèses mécaniques que sur les bioprothèses. [226, 233-

235] On ne connaît pas actuellement leur nature exacte et iln’est pas certain que tous les filaments aient la même origine.Toutefois, les quelques corrélations pathologiques actuellementdisponibles amènent à penser que des phénomènes thromboti-ques participent largement à leur formation. [236] Pour plusieursauteurs, l’aspect des filaments valvulaires est très évocateur

d’excroissances de Lambl. [234-236] Celles-ci seraient la consé-quence de dépôts de fibrine sur des lésions valvulaires, quiultérieurement se détacheraient partiellement de la valve.L’adhésion d’excroissances adjacentes peut aboutir à destumeurs relativement larges (excroissances de Lambl géantes),qu’il n’est pas toujours possible de distinguer d’un fibroélastomepapillaire. Plusieurs études cas-témoins ont montré une plusgrande fréquence de strands chez des patients examinés pour unaccident embolique récent que chez des témoins. [233-237]

Toutefois, le risque de récidive n’est pas augmenté chez lespatients porteurs de strands, [233, 238] et le traitement anticoagu-lant ne semble pas supérieur à l’aspirine chez ces patients. [238]

D’autres études sont nécessaires pour préciser la signification deces filaments (constituent-ils une source directe d’embolies ousont-ils un simple marqueur d’un autre mécanisme, tel qu’unétat d’hypercoagulabilité ?), ainsi que leur histoire naturelle etles modalités thérapeutiques.

Prothèses valvulaires

Les patients porteurs d’une valve mécanique cardiaque sontà haut risque d’accident embolique (environ 12 %/an pour lesvalves aortiques et 22 %/an pour les valves mitrales). [172] Untraitement anticoagulant est donc systématiquement recom-mandé. [172] L’INR-cible dépend toutefois du type de valve et desa localisation. Chez les patients ayant d’autres facteurs derisque (FA, IDM, dilatation de l’oreillette gauche, fractiond’éjection basse, antécédent d’accident embolique), l’associationd’une faible dose d’aspirine est recommandée. [172] Cetteassociation nécessite une surveillance très stricte de l’INR carelle augmente très fortement le risque. Chez les patientsporteurs d’une valve bioprothétique, le risque embolique existesurtout dans les 3 mois qui suivent la mise en place de la valve(évalué à environ 5 %). [172, 239] Un traitement anticoagulant estdonc recommandé dans les 3 premiers mois. En l’absence defacteurs de risque emboliques, en particulier de FA, le traitementanticoagulant peut ensuite être relayé par un traitementantiplaquettaire. [172]

Cardiomyopathies et insuffisance cardiaquecongestive

Les cardiomyopathies correspondent aux affections du musclecardiaque qui altèrent les performances cardiaques, provoquantune insuffisance cardiaque congestive et des phénomènes destase, voire de thromboses intracavitaires. On distingue classi-quement les cardiomyopathies dilatées (CMD), hypertrophiques(CMH) et restrictives (CMR). Les causes des cardiomyopathiessont nombreuses. [240, 241] Les CMD sont les plus fréquentes ;leurs principales causes sont : cardiopathies ischémiques,valvulopathies, hypertension sévère, myocardite infectieuse ouinflammatoire, toxiques (alcool surtout) et métaboliques(carence en vitamine B1).

Les patients ayant une insuffisance cardiaque congestive ontun risque d’AVC ischémique allant de 1 à 3,5 %/an selon lesétudes. [242, 243] Plusieurs études ont montré qu’il existait unecorrélation inverse entre la fraction d’éjection et le risque d’AVCischémique. [203, 244] Par exemple, dans l’étude Survival AndVentricular Enlargement (SAVE) qui a inclus des sujets après unIDM, le risque d’AVC était de 0,8 %/an en cas de fractiond’éjection entre 29 et 35 % et de 1,7 %/an en cas de fractiond’éjection ≤ 28 %. [203] Le risque d’AVC semble identique chezles patients ayant une CMD non ischémique. [242] Cependant, lerisque d’IC est essentiellement documenté chez les patients enFA. Ainsi, le risque d’IC est de 10,3 % chez les patients eninsuffisance cardiaque dans l’étude SPAF. La FA est une compli-cation fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque ; son risquede survenue est d’autant plus grand que la dysfonction ventri-culaire gauche est sévère. [245] La prévalence des thrombiintraventriculaires varie de 10 à 40 % selon les populationsétudiées et les méthodes diagnostiques utilisées. La présenced’un thrombus est un facteur de risque d’accident embolique,en particulier en cas de cardiopathie ischémique et de fractiond’éjection basse. [246, 247] Il n’y a pas actuellement de preuve que


17Neurologie

le traitement anticoagulant réduit le risque d’AVC ischémiquechez les patients en insuffisance cardiaque et en rythme sinusal,même en cas d’antécédent d’accident embolique ou de throm-bus intraventriculaire gauche. [243, 248] La principale raison estque le bénéfice attendu est faible, nécessitant d’inclure un grandnombre de sujets (> 4 000) dans un essai thérapeutique rando-misé. Dans une étude récente randomisée en ouvert comparantun placebo, l’aspirine (300 mg/j), et un antivitamine K (INR-cible 2,5) chez 279 patients en insuffisance cardiaque sévère,suivis pendant plus de 2 ans, le nombre d’IC non mortels étaitsimilaire dans les trois groupes. [248] Cependant, la puissance decette étude était beaucoup trop faible pour mettre en évidenceun bénéfice. Ainsi, actuellement, un traitement anticoagulantest recommandé uniquement en cas de FA associée. [243] Deuxgrands essais sont actuellement en cours. [242]

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E. Touzé ([email protected]).O. Varenne.D. Calvet.J.-L. Mas.Service de neurologie, hôpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75674 Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Touzé E., Varenne O., Calvet D., Mas J.-L. Causes cardiaques d’embolie cérébrale. EMC (Elsevier SAS,Paris), Neurologie, 17-046-C-10, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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