SINDROMUL NEFROTICSINDROMUL NEFROTIC

CAZ CLINICCAZ CLINIC

Dr. Florea LauraDr. Florea Laura

Date generaleDate generale

S.F. sex feminin, 29 ani, din mediul urban, de profesie economista.

Motivele internăriiMotivele internării

apariţia unui sindrom edematos (edeme gambiere masive, edeme palpabrale)

Antecedente heredo-colateraleAntecedente heredo-colaterale

tatăl: decedat la 48 de ani de neoplasm de colon

mama în viaţă, diagnosticată cu HTA si diabet zaharat de tip 2.

1 sora si 1 frate de 25 şi 34 de ani, fără antecedente patologice semnificative

Antecedente patologice Antecedente patologice personale personale

apendicectomie la 21 de ani gastrita? la 24 ani enterocolita? la 25 ani discopatie lombara în urmă cu 2 luni,

(tratament cu AINS - 1 supozitor/zi de diclofenac timp de 4-5 zile )

Condiţii de viaţă si de muncaCondiţii de viaţă si de munca

-  bune -  nefumătoare, consumatoare ocazionala

de alcool

IstoricIstoricul boliiul bolii Debutul afectiunii insidios, in urma cu 1 luna

inaintea internării, prin edeme gambiere, care s-au accentuat în ultimele 5 zile. Ele erau albe, moi, pufoase, lasau godeu, si erau insotite de discrete edeme palpebrale. La simptomatologia prezentata s-a adaugat astenia importanta si modificarea aspectului urinii care a devenit hipercroma si spumoasa. Solicita consult medical in urma caruia este depistat si cu valori tensionale mari: 180/100 mmHg ( la controalele anterioare anuale si la angajare, TA nu depăşise 130/80 mmHg. Medicul de familie recomandă internarea în clinica de nefrologie.

Examenul fizic la internare

Stare generală relativ bună. Afebril. IMC 23,5 kg/m2.

Tegumente şi mucoase normal colorate, fără erupţii cutanate.

Edeme palpebrale discrete, edeme gambiere importante, bilaterale şi simetrice, albe, moi, care lasă godeu. Edem sacrat şi scrotal. Fără semne de insuficienţă venoasă periferică.

Ganglionii periferici nepalpabili.

Examenul fizic la internareExamenul fizic la internare Matitate şi abolirea murmurului vezicular la ambele

baze pulmonare. Examenul cordului normal. FC = 72/min., ritmică. TA

= 180/100 mmHg, în orto- şi clinostatism, Abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat şi splină

nepalpabile. Tranzitul intestinal fiziologic. Lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili, urină

hipercromă, spumoasa. Stare de constienta pastrata, ROT, RC prezente

bolateral, sensibilitate prezenta, fara semne de iritatie meningeala.

Ipoteze de diagnosticIpoteze de diagnostic

SINDROM EDEMATOS

CAUZE ???

Nu exista argumente anamnestice / clinice pentru afectiune cardiacă, hepatică, endocrină, vasculara.

Caracterul edemelor, HTA recent instalată, aspectul urinii “spumoasa” sugereaza o afecţiune renală: sindrom nefrotic? sindrom nefritic?

SINDROM EDEMATOS DE SINDROM EDEMATOS DE ORIGINE RENALAORIGINE RENALA

CE ANALIZE CEREM PENTRU ELUCIDAREA ETIOLOGIEI SINDROMULUI EDEMATOS?

ANALIZA URINIIANALIZA URINII

examenul sumar de urină: prezenţa masivă a proteinelor în urină (+3 la testul semicantitativ cu bandeleta urinara)

Sedimentul urinar: hematurie microscopică importantă (20 hematii/cîmp microsopic cu rezoluţie înaltă), hematiile fiind în proporţie de peste 50 % deformate, precum si prezenţa cilindrilor hematici.

proteinuria = 5,8 g/24h

ANALIZA SANGELUIANALIZA SANGELUI

proteine serice totale = 48 g/l

albumină serică = 27 g/l

colesterol seric total = 311 mg/dl; trigliceride = 227 mg/dl

Fara retenţie azotată : creatinina serică = 1,1 mg/dl, ureea = 39 mg/dl,

LA CE CONCLUZIE LA CE CONCLUZIE AJUNGEM?AJUNGEM?

AVEM ELEMENTE

PENTRU SINDROM NEFROTIC???

DIAGNOSTIC DE DIAGNOSTIC DE ETAPA: ETAPA: SINDROM SINDROM NEFROTICNEFROTIC

CE FACEM IN CONTINUARE?CE FACEM IN CONTINUARE?

Trebuie să raspundem la întrebarea :

Sindromul nefrotic este idiopatic (primitiv, primar) sau secundar (unei cauze tumorale, infecţioase, medicamentoase etc)?

PRIN URMAREPRIN URMARE

VOM EXTINDE SFERA EXPLORARILOR PENTRU A CAUTA O CAUZA SECUNDARA!!

DOAR IN ACESTE CONDITII , ELIMINAND UNA CATE UNA VOM PUTEA DECLARA SINDROMUL NEFROTIC PRIMITIV!!!

Explorări paraclinice:Explorări paraclinice: - probele hepatice - în limite normale

- testele serologice pentru virusurile hepatitice B şi C, HIV, sifilis – negative

investigaţii imunologice: fracţiile C3 şi C4 ale complementului, complementul hemolitic CH50, anticorpii antinucleari totali, anticorpii ANCA, titrul ASLO, factorul reumatoid, proteina C reactivă - în limite normale

-markeri tumorali: antigenul carcino-embrionar şi alfa-feto-proteina – negative.

Explorări paraclinice: Explorări paraclinice: Explorări imagistice:

Radiografia toracică - pleurezie bilaterală în cantitate mică-moderată

Ecografia abdominală – fără modificări patologice; rinichi de dimensiuni normale (115 mm în axul longitudinal), de formă şi ecostructură normală.

Endoscopia digestivă superioară – fără modificări patologice

 Colonoscopia - fără modificări patologice Consulturi interclinice: examenul ORL şi cel

stomatologic – absenta focarelor infecţioase.

ANALIZAND DATELE ANALIZAND DATELE DE PANA ACUMDE PANA ACUM

GLOMERULONEFRITĂ GLOMERULONEFRITĂ IDIOPATICĂIDIOPATICĂ

Următoarea etapă: Următoarea etapă: stabilirea stabilirea formei histologice de formei histologice de glomerulonefrită.glomerulonefrită.

PUNCTIA BIOPSIE RENALA!!!!PUNCTIA BIOPSIE RENALA!!!!

PBRPBR Examenul histopatologic în Examenul histopatologic în MOMO : : îngroşare importantă şi difuză a peretelui anselor

capilare, pe seama îngroşării MBG. absenţa proliferărilor mesangiale şi a leziunilor

fibrotice glomerulare sau tubulo-interstiţiale infiltratul interstiţial moderat cu celule de tip

inflamator (polimorfonucleare şi limfocite) Examenul microscopic în Examenul microscopic în IFIF : depozite granulare, distribuite difuz, de

imunoglobuline G la nivelul membranei bazale glomerulare.

Examinarea în Examinarea în ME ME nu s-a efectuat.

PBR – Microscopie optica

PBR - Imunofluorescenta

ANALIZAND DATELE ANALIZAND DATELE DE PANA ACUMDE PANA ACUMCE ADAUGAM LA DIAGNOSTIC?CE ADAUGAM LA DIAGNOSTIC?

GLOMERULONEFRITĂ GLOMERULONEFRITĂ MEMBRANOAASAMEMBRANOAASA

CARE ESTE DIAGNOSTICUL CARE ESTE DIAGNOSTICUL FINAL?FINAL?

Glomerulonefrită Glomerulonefrită membranoasă membranoasă idiopatică – idiopatică –

forma nefroticăforma nefrotică

CE TRATAMENT PROPUNETI CE TRATAMENT PROPUNETI LA ACEASTA PACIENTA?LA ACEASTA PACIENTA?

regim alimentar: hiposodat si de restrictie hidrica

medicaţie anti-proteinurică: IECA enalapril 20 mg/zi

medicatie hipolipemiantă : atorvastatin 20 mg/zi

medicatie antiagreganta plachetara: aspirina 225 mg/zi.

CREDETI CA ESTE SUFICIENT?CREDETI CA ESTE SUFICIENT?

TERAPIA TERAPIA SIMPTOMATICASIMPTOMATICA

(A EDEMELOR,

A DISLIPIDEMIEI, ETC)

TERAPIA TERAPIA PATOGENICAPATOGENICA

TERAPIA PATOGENICATERAPIA PATOGENICA

REGIMUL PonticelliREGIMUL Ponticelli:    metil-prednisolon i.v. 1 g/zi, în perfuzie,

timp de 1 oră, 3 zile consecutive, urmat de    prednison p.o. 0,4 mg/kgc/zi (zilele 4-30,

în lunile 1, 3 şi 5) şi   ciclofosfamidă 2,5 mg/kgc/zi (în zilele 1-30

ale lunilor 2, 4 si 6).

EVOLUTIEEVOLUTIE

Tratamentul a fost bine tolerat. Nu s-au înregistrat efecte secundare ale

terapiei imunosupresoare.

La 1 luna: absenta edemelor, absenta lichidului in cavitatile pleurale, valori ale TA normale, proteinurie in scadere 1,2 g/24 ore, fără modificări ale transaminazelor sau ale CPK (absenta toxicitatii statinei).

EVOLUTIEEVOLUTIE

La 2 luni remisiunea totală (proteinurie nedozabilă)

La 6 luni se menţinea remisiunea totală.

Ultimele analize: proteinurie absenta, funcţia renală - în limite normale (uree 39 mg/dl, creatinină 1,1mg/dl), proteinele serice totale 75 g/l, albumina serică 38 g/l, colesterolul seric total 156 mg/dl, trigliceridele 120 mg/dl.

RETINEMRETINEM

SINDROMUL SINDROMUL NEFROTICNEFROTIC

DefinitieDefinitie este un sindrom ce rezulta din alterarea severa alterarea severa

si prelungita a permeabilitatii membranei si prelungita a permeabilitatii membranei bazale glomerulare pentru proteinebazale glomerulare pentru proteine si care se caracterizeaza prin:

proteinurie > 3,5 g/ 24 ore/ proteinurie > 3,5 g/ 24 ore/ 1,73 m2 Sc1,73 m2 Sc

hipoproteinemie < 6 g/ dl, hipoproteinemie < 6 g/ dl, cu hipoalbuminemie < 3g/ dlcu hipoalbuminemie < 3g/ dl

 edeme frecvent tulburari ale metabolismului lipidic: frecvent tulburari ale metabolismului lipidic:

hiperlipidemie, hipercolesterolemie si hiperlipidemie, hipercolesterolemie si lipidurie. lipidurie.

ClasificareClasificare :

-primitive-primitive -secundare-secundare

     -pur pur (proteinurie selectiva, fara hematurie,

HTA sau retentie azotata -impurimpur (proteinurie neselectiva,

hematurie, HTA, retentie azotata)

EtiologieEtiologie

SN primitiveSN primitive

1.1.            GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minime 2.2.            GS focalaGS focala 3.3.            GN membranoasaGN membranoasa 4.4.            GN membrano-proliferativaGN membrano-proliferativa 5.5.            GN cu proliferare mesangialaGN cu proliferare mesangiala 6.6.            GNRPGNRP

EtiologieEtiologie SN secundareSN secundare

1.1.Boli infectioaseBoli infectioase – bacteriene (ex. streptococ beta – bacteriene (ex. streptococ beta hemolitic, stafilococ), hemolitic, stafilococ), virale (ex. VHB, HIV), virale (ex. VHB, HIV), parazitare parazitare ( malarie, toxoplasmoza )( malarie, toxoplasmoza )

2. 2. Cauze alergiceCauze alergice: intepaturi de insecte, polen, vaccinuri : intepaturi de insecte, polen, vaccinuri

3. 3. ToxiceToxice : medicamente ( saruri de aur, substante de : medicamente ( saruri de aur, substante de contrast, AINS, captopril, rifampicina), mercur, heroina, contrast, AINS, captopril, rifampicina), mercur, heroina, solventi organicisolventi organici

44. Boli metabolice. Boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoza: diabet zaharat, amiloidoza

5. 5. Boli geneticeBoli genetice : SN congenital, sindrom Alport : SN congenital, sindrom Alport

EtiologieEtiologie

SN secundare SN secundare 

6. Boli sistemice6. Boli sistemice: LED, PR, dermatomiozita, : LED, PR, dermatomiozita, PANPAN

7. Gamapatii monoclonale7. Gamapatii monoclonale: mielom multiplu, : mielom multiplu, boala Waldenstrom, crioglobulinemia boala Waldenstrom, crioglobulinemia esentialaesentiala

8.8.    NeoplaziiNeoplazii4.4.            9. Altele9. Altele : toxemia gravidica, pericardita : toxemia gravidica, pericardita

constrictiva,constrictiva,

Manifestari cliniceManifestari clinice 1.      EdemeleEdemele -   albe, moi -     initial discrete palpebrale, apoi retromaleolare, lombosacrate,

srotale -      proportionale cu albuminemia ( apar cind albuminemia < 3g/l -       se localizeaza interstitial, in seroase si la nivelul viscerelor,

determinind simptome specifice legate de aceste localizari

2.     Tulburari nutritionaleTulburari nutritionale -    datorate hipoproteinemiei -      in special la copii -    oprirea cresterii, amiotrofii , tulburari trofice ale tegumentelor si

fanerelor

3.     TATA poate fi crescuta (in SN impur, nomala sau scazuta)

EXAMENUL URINIIEXAMENUL URINII - aspect: tulbure, opalescenta sau spumoasa -  proteinurie > 3,5g/ zi/ 1,73 m2s.proteinurie > 3,5g/ zi/ 1,73 m2s.c.c. -  sediment urinar: hematurie ( hematii

dismorfice, cilindrii hematici), cilindrurie ( cilindri hialini, grasosi, mai rar hematici)

lipidurie –corpi lipidici ovalari - cristale birefringente de colesterol -      densitatea urinara crescuta ( corectie in

functie de proteinurie: 0,3 g proteine determina cresterea densitatii cu 1u)

-   ionograma urinara: Na scazut, K crescut -   probe functionale renale normale

EXAMENUL SINGELUIEXAMENUL SINGELUI

-         hipoproteinemie <6g/dl -         hipoalbuminemie <3g/dl electroforeza proteinelor: albumine scazute, alfa 1 globuline normale, alfa 2 globuline crescute, beta globuline crescute, gama globuline scazute (exc. SN din LED)

-   hiperlipidemie : tip II, V, IV-   tulburari de coagulare fibrinogen, F V, VII, VIII, X crescuti agregare plachetara crescuta antitrombina III scazuta

PDF-    tulburari imunologice VSH crescut Ig G scazute CIC crescute, C scazut-     anemie microcitara cu fier seric scazut-     ionograma serica Na normal sau scazut, Ca total scazut, prin scaderea Ca neionizat, Fe, Cu, I scazute

EXAMENE IMAGISTICEEXAMENE IMAGISTICE

Ecografia renalaEcografia renala – rinichi de dimensiuni normale

UIVUIV – factor obstructiv asociat

PBRPBR – dg. formei histologice, dg. SN secundare, prognostic

DiagnosticDiagnostic

1.     

 1.      Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv-         edeme-         proteinurie >3,5g/1,73 m2 s.c./24 ore-         hipoproteinemie cu hipoalbuminemie-         dislipidemie si lipurie   Diagnostic de forma clinicaDiagnostic de forma clinica -        pur-         impur  3.   Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic  SN din LED SN din amiloidoza SN din diabet zaharat SN din neoplazii SN din tromboza vena renala

DiagnosticDiagnostic diferentialDiagnostic diferential  edemul cardiac edemul hepatic edemul carential edemul din hiperfoliculinemie Diagnosticul complicatiilorDiagnosticul complicatiilor Malnutritia proteica Anemia microcitara Complicatii infectioase Complicatii trombotice Soc hipovolemic Tulburari hidroelectrolitice: hipokaliemie, hipocalcemie Complicatii cardiovasculare: datorate HTA, ATS

accelerate Complicatii endocrino-metabolice: hipotiroidie,

osteoporoza, tetanie Crizele nefrotice ( colici abdominale)

TratamentTratament

Tratament etiologicTratament etiologic -  indepartarea/ tratarea cauzei

TratamentTratament

Tratament simptomatic si al complicatiilorTratament simptomatic si al complicatiilorRegimul igieno-dietetic Repaus la pat Consum hidric= diureza + pierderile extrarenale Dieta hiposodata Aport caloric : 35 kcal/ kc/ zi Proteine 1-1,5 g/kc/zi daca functia renala este

normala; 0,6 g/kc/zi + proteinuria daca este IRC Glucide in limita caloriilor indicate Lipide – se reduc grasimile saturate (unt, frisca,

smintina) si se inlocuiesc cu cele nesaturate (ulei)

TratamentTratament

Tratamentul edemelorTratamentul edemelor

Diuretice antialdosteronice Spironolactona: atac 200 mg/zi, intretinere

100 mg/zi Triamteren 50- 100 mg/ zi Amilorid

Diuretice de ansa Furosemid 80 mg/ zi Acid etacrinic 100 mg/zi

TratamentTratament

Tratamentul HTATratamentul HTA Diuretice IECA ( Enalapril) Anticalcice  

Tratamentul proteinurieiTratamentul proteinuriei IECA AINS (Indometacin)

TratamentTratament

Tratament anticoagulant si antiagregantTratament anticoagulant si antiagregant Anticoagulantele sint utile in GNRP si in

complicatiile trombotice (heparine, anticoagulante orale)

  Antiagregantele plachetare sint utile in

prevenirea complic. trombotice ( aspirina, ticlid, dipiridamol)

TratamentTratamentTratamentul tulburarilor metabolismului idicTratamentul tulburarilor metabolismului idic Dieta hipolipidica Medicatie hipolipemianta si hipocolesterolemianta   Tratamentul infectiilorTratamentul infectiilor : : Antibioterapie Sint interzise vaccinarile   Tratamentul tulburarilor endocrino-meraboliceTratamentul tulburarilor endocrino-merabolice Anemie: fier, acid folic Hipotiroidie: hormoni tiroidieni

Tratament patogenicTratament patogenicCorticoterapieCorticoterapie

Prednison: atac 1-1,5 mg/kc/zi, maxim 8 saptamiini Intretinere 2-3 mg/kc/la 2 zile, 4 saptamiini, urmata

de reducerea treptata a dozelor in urmatoarele 4 luni.

ImunosupresoareImunosupresoare

Ciclofosfamida: 2- 3 mg/kc/ zi p.o., maxim 8 saptamiini Clorambucil: 0,2 mg/kc/zi, 12 saptamiini Ciclosporina: 5mg/ kc/zi, 2-3-6 luni