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UNE CIRCONCISION BANALE Enfant de 13 mois, 12 kg, arrive au bloc pour une
circoncision. La consultation d’anesthésie réalisée une semaine avant, ne retrouve pas de particularité, à part une bronchiolite à l’âge de 3 mois. La visite préanesthésique réalisée le matin à l’arrivée est sans particularité.
Quelle prémédication vous semblerait possible ?
Midazolam intra rectal, 4 mg
Midazolam intra rectal, 2 mg
Hydroxyzine per os, 10 mg
Pas de premedication
Clonidine per os, 4 mg
L’enfant arrive au bloc opératoire, vous décidez de l’endormir au sévoflurane. Vous réglez la fraction inspirée de sévoflurane sur 6%, après 2 minutes d’inhalation vous commencez à essayer de mettre en place une voie veineuse. L’enfant présente alors un bruit inspiratoire et sa saturation passe de 100 à 95% …
Vous penseriez à :
Une hypoventilation liée aux effets dépresseurs respiratoires du sevoflurane
Un laryngospasme par insuffisance de profondeur d’anesthésie
Un choc anaphylactique au latex
Une crise convulsive sous sévoflurane
Un bronchospasme
UNE CIRCONCISION BANALE
Le laryngospasme s’est amendé…
Quel moyen de contrôle des voies aériennes auriez -vous choisi pour cette intervention…réalisée par l’interne…
Masque facial
Sonde intubation tracheale
Masque laryngé
UNE CIRCONCISION BANALE
Le MAR choisit le ML mais ne parvient pas à le mettre en place, il décide d’intuber le patient. Il administre 4mg/kg de propofol et 3 mcg de sufentanil, une fois l’intubation trachéale réalisée, il réalise un bloc pénien.
Que pensez vous de cette attitude ??
UNE CIRCONCISION BANALE
Quels agents pour l’intubation trachéale ?
Très peu de curares
Association
sevoflurane-propofol
largement utilisée
Quels agents pour l’intubation trachéale
Chronologie des évènements
Arrivée au bloc 9h00
Intubation 9h30
Incision 9h40
Fin de chirurgie 9h50
Constantes OK
Extubation 9h55, DLDt et masque O2
Départ SSPI 10h05
Arrivée SSPI: SpO2 100%, FC 67 bpm
UNE CIRCONCISION BANALE
L’anesthésiste repart en salle d’op, le Score d’Aldrete est noté à 9/10 (conscience 1)
L’infirmière de SSPI remarque que la SpO2 n’apparait plus sur le scope. Elle cherche à remettre le capteur en place tout en stimulant l’enfant.
A quoi pensez vous ?
UNE CIRCONCISION BANALE
Aucune réponse aux stimulations de l’IDE, puis apparition d’une asystolie sur le scope. Elle appelle le médecin anesthésiste qui est au bloc et le pédiatre est également appelé. Une réanimation cardiovasculaire est entreprise avec MCE, adrénaline et intubation.
Quelle première dose d’adrénaline feriez vous chez cet enfant
0.001 mg
1 mg
0.25 mg
0.1 mg
0.01 mg
UNE CIRCONCISION BANALE
Récupération activité cardiaque (10h18),
Premier GDS pH 6.97 ; Transfert en réanimation, état hémodynamique et respiratoire stable
Quel sera selon vous l’évolution de l’état neurologique de l’enfant :
Récupération totale sans séquelle
Récupération avec séquelles mineures
Récupération avec séquelles majeures
UNE CIRCONCISION BANALE
Un banal surdosage (relatif) en morphine Morphiniques IV + ALR sur intervention courte =
SURVEILLANCE car risque de dépression respiratoire chez un enfant privé de stimulation douloureuse
D’autres exemples
Otoplastie bilatérale, enfant de 12 ans, réalisée sous AG propofol sufentanil plus AL, arrêt respiratoire en SSPI.
Titration morphinique +++ sur un nourrisson douloureux et inconfortable. Sondage urinaire…
Arrêt respiratoire en USC
Surveillance d ’un patient traité par morphine
Quelle que soit la voie d ’administration, la prescription de morphine impose une surveillance clinique régulière
• score de douleur au repos et à la mobilisation
• score de sédation
• fréquence respiratoire et signes d ’obstruction des VAS
• effets secondaires généraux : nausées-vomissement, prurit, rétention urinaire, autres…
Feuille type
Fréquence de surveillance variable : de toutes les heures (au début
ou après changement de seringue ou si morphine péridurale ou intrathécale), à
toutes les 3-4 heures (au delà de h24)
Recommandations de la conférence de consensus. SFAR 1998
Discussion…
Équivalence morphine SC vs PO
Prescription par téléphone
Surveillance d’un traitement par morphine
Protocole écrit
Aucune prescription de surveillance malgré les signes
cliniques perte de chance
Un enfant de 12 ans… ASA 1, poids 50 kg
Opéré d’une appendicite aiguë
Consultation préop RAS
Chirurgie, anesthésie RAS
Prescription postopératoire
Actiskénan® 5 mg/4h
Score de douleur Chez l ’enfant capable d ’exprimer quantitativement
ce qu ’il ressent (en général plus de 5 ans):
EVA
ENS
EVS
Dans les autres cas : il faut utiliser des scores
comportementaux comme l ’échelle OPS, l ’échelle
CHEOPS, l ’échelle Amiel Tison ou l ’échelle EDIN
Score de sédation
Échelle à 4 niveaux : niveau 0 = patient éveillé
niveau 1 = ouverture des yeux sur simple incitation verbale
niveau 2 = l ’ouverture des yeux nécessite une stimulation physique
niveau 3 = patient impossible à réveiller
Une sédation excessive est un signe précoce de surdosage.
La nuit, les infirmières ont pour consigne de ne pas réveiller spécifiquement les enfants pour évaluer la sédation en l'absence de bradypnée, de signes d ’obstruction des VAS (ou de désaturation)
Fréquence respiratoire
Une bradypnée est définie par une fréquence respiratoire
inférieure à:
• 10 par minute chez un enfant de plus de 6 ans
• 15 par minute chez un enfant entre 1 et 5 ans
• 20 par minute chez un enfant de moins de 1 an
Une fréquence respiratoire « normale » n ’exclut pas un
surdosage valeur des signes d ’obstruction des VAS
(ronflement, respiration paradoxale…)
Règles de prescription
Toujours débuter par une titration en SSPI: morphine 100 µg/kg puis bolus de 25 µg/kg toutes les 5 min,
jusqu ’au soulagement du patient ou sédation niveau 2
Pas de prescriptions « à la demande »
Surveillance en SSPI ou aux soins intensifs chez les enfants de moins de 3 mois et chez les plus grands si
morphine péridurale ou intrathécale
La prescription mentionne la fréquence de la surveillance, les signes qui doivent alerter et le n° bip du médecin référent joignable 24h/24.
Toujours revoir (soi-même) le patient pour adaptation secondaire de la posologie.
