52
1º Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER ADMINISTRACAO HOSPITALAR: planejamento estratégico na administração de serviços hospitalares RIO DE JANEIRO 2008 1º Ten Al MARCOS PAULO MONTEIRO PRADO

Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

1º Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER

ADMINISTRACAO HOSPITALAR: planejamento estratégico na administração de serviços

hospitalares

RIO DE JANEIRO 2008

1º Ten Al MARCOS PAULO MONTEIRO PRADO

Page 2: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

1º Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER

ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR: planejamento estratégico na administração de serviços

hospitalares

RIO DE JANEIRO 2008

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares

Page 3: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

1º Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER

ADMINISTRACAO HOSPITALAR: planejamento estratégico na administração de serviços

hospitalares

Rio de Janeiro, ____ de ____________ de 2008

Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares.

COMISSÃO DE AVALIAÇÃO

MARCELO - Ten Cel

BURGARELLI - Maj

FENTANES - Maj

Page 4: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

M52p ROEDER, Frederico de Carvalho. Planejamento estratégico na administração de serviços hospitalares

/. – Frederico de Carvalho Roeder. - Rio de Janeiro, 2008. 52 fls. ; 30 cm. Orientador: Roberto Nicolay Roeder – Cel R1 Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de

Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares.

Referências: fl. 51-52. 1. Administração Hospitalar. 2. Planejamento Estratégico

Hospitalar. 3. Decisões Administrativas hospitalares I. Roberto Nicolay Roeder. II. Escola de Saúde do Exército. III. Planejamento estratégico na administração de serviços hospitalares.

CDD 355.345

RESUMO

Page 5: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

O objetivo deste trabalho é mostrar a relação da gestão administrativa dos serviços

hospitalares com o caos presente na assistência hospitalar pública. Enquanto se assiste o

avanço na gestão e tecnologia de alguns hospitais, se tem um verdadeiro caos em outros, cuja

remuneração pelos serviços possui a mesma fonte e base, o SUS. As ferramentas apresentadas

neste trabalho têm como viés a aplicação de conceitos gerenciais da administração de serviços

à complexa atividade hospitalar. Atualmente menos de 15% dos hospitais possuem um plano

estratégico formal. Nesta pesquisa, temos três atores bem definidos que acabam exercendo

pressão sobre o núcleo da administração, O Político, O Médico e o Administrador. É de

extrema importância o equilíbrio entre eles, na tomada de decisões para a obtenção de

resultados eficazes na atividade fim da instituição. No resultado do trabalho é defendida a

implantação de uma Unidade Estratégica de Negócios e Planejamento, alterando assim, a

Estrutura Burocrática.

Palavras chaves: Administração hospitalar; Planejamento estratégico hospitalar; Decisões

administrativas hospitalares

ABSTRACT

Page 6: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

The present monograph aims to show the relation between modern management instruments

and the chaos of public hospital services. In some hospitals can be observed progress in

medical technology and hospital management, in others there is a real chaos, but both types

have the same financial base, the Brazilian Public System of Health ( SUS ). In this research

is discussed the application of modern management instruments to the complex problem of

hospital administration. Actually less than 15% of all Brazilian public hospitals have formal

strategic plans. In our object of research three groups influence the process of decision

finding: the politicians, the doctors and the managers themselves. The harmony between these

groups is extreme important for the functioning and the economic result of the institution.

Finishing the study, it is recommended implantation of a strategic center of business planning,

which will on a long run change the bureaucratic structure of hospital administration.

Key-words: Hospital administration; strategic hospital planning; hospital decision finding

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Ilustração do planejamento estratégico................................................................34

Page 7: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

Figura 2 - Estrutura de gestão de Organização em base de seus valores, crenças e visão...35

Figura 3 - As cinco partes básicas da organização...............................................................42

Figura 4 - O equilíbrio da cúpula estratégica.......................................................................46

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................7

2 EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES.......................11

2.1 EVOLUÇÃO DA MEDICINA COM QUALIDADE NO MUNDO......................11

Page 8: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

2.2 O CONTEXTO E A MISSÃO DO HOSPITAL......................................................12

2.3 O SETOR ASSISTENCIAL BRASILEIRO...........................................................15

3 ADMINISTRAÇÃO E QUALIDADE EM SERVIÇOS HOSPITALARES.......19

3.1 ADMINISTRAÇÃO E QUALIDADE DE SERVIÇOS.........................................19

3.1.1 Programa Modelo de Administração de Serviços............................................22

3.2 QUALIDADE EM SERVIÇOS HOSPITALARES: ATENDIMENTO AO CLIENTE

COMO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EMPRESARIAL...................................23

3.2.1 Conceito de Qualidade na Área Hospitalar......................................................24

4 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO HOSPITALAR.........................................28

4.1 DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS DO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO

EMPRESARIAL.............................................................................................................28

4.2 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EMPRESARIAL HOSPITALAR...............32

4.3 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EM ORGANIZAÇÕES SEM FINS

LUCRATIVOS...............................................................................................................37

4.3.1 Estruturas Organizacionais Mais Freqüentes Em Hospitais Públicos..........40

5 CONCLUSÃO...........................................................................................................48

REFERÊNCIAS ..........................................................................................................51

1 INTRODUÇÃO

A medicina tem evoluído no aspecto de novos conhecimentos e em equipamentos da

mais alta complexidade tecnológica. O fator preocupante é o acesso da população,

principalmente os excluídos, a esta tecnologia. É ai que entra a gestão pública de assistência

médica que necessariamente passa por uma estrutura hospitalar. Quanto à estrutura médico-

hospitalar privada verificam-se bolsões de riqueza em todas as nações. Restam os excluídos

Page 9: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

deste sistema, que vêem-se obrigados a usar a estrutura pública seja ela de boa ou ma

qualidade. Verifica-se uma ineficiência neste setor devido à falta de uma adequada estrutura

de planejamento e de gestão de recursos físicos e humanos. Esta constatação é comprovada

pelo sucesso verificado em hospitais públicos, do Sistema Único de Saúde (SUS), cujo

atendimento supera entidades privadas, em todos os aspectos. Então, o que e necessário para

garantir o acesso à assistência médico-hospitalar? A junção da evolução da medicina com a

evolução de técnicas administrativas. E necessário desvincular a filosofia da administração

pública de não se preocupar em produzir resultados econômicos, devendo ser eficaz no

aspecto da assistência, isto é na atividade fim, pois administra a vida. Esta eficácia se mantém

pela aplicação dos princípios de administração de serviços, pelo planejamento estratégico de

auto-sustentabilidade e pela coerência de equilíbrio de interesses da cúpula estratégica das

entidades hospitalares públicas: Médico, Político e o Administrador, no gerenciamento das

Instalações, Equipamentos e Materiais e Recursos Humanos, base da instituição hospitalar.

No nosso País são oferecidos dois tipos de serviços médicos-hospitalares: Os serviços

financiados pelo SUS, hospitais públicos, e os serviços financiados pelos grupos de plano de

saúde, setor privado. O serviço público tem um papel vital na manutenção na eficácia do

sistema. O Estado tem em sua responsabilidade a manutenção do sistema por diversas

questões, entre elas: Garantia constitucional ao atendimento digno a saúde; Ser a principal

instituição a oferecer o serviço pelo sistema SUS; Situação sócio-econômica da nossa

população. Todavia, temos vivenciado, nestes últimos anos, na saúde pública problemas de

toda a ordem na assistência do povo ao procurar o serviço médico-hospitalar. Aqui, ainda

convive-se com as patologias comuns a todas as nações, acrescentando-se aquelas próprias

dos países subdesenvolvidos: doenças infecciosas, parasitárias e aquelas decorrentes da

desnutrição.

Existem bolsões de qualidade nesta área, enquanto o governo procura uma solução

difícil para inúmeros problemas da saúde. Destes, poucos são governamentais, e a maior parte

está na iniciativa privada. Temos em nosso Pais, hospitais, clínicas, centros diagnósticos e

laboratórios privados comparáveis aos do primeiro mundo. São resultados da aplicação da

gestão moderna de empresas que sabem, entre outras coisas, o significado de missão, visão e

valores, reconhecem a importância do cliente interno e externo, e que se desenvolvem com

enfoque em processos e avaliação de resultados por meio de monitorizarão de indicadores.

Programas de qualidade representam no momento, o que há de mais novo no mundo

da administração hospitalar, conforme a equipe franco-brasileira do Programa de Cooperação

Page 10: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

em Gestão Hospitalar liderada por Castelar (1995). Este tipo de gestão na área da

saúde precisa ser aplicada seguindo a nova realidade mundial. A medicina do futuro não será

exercida somente agregando novas tecnologias. Torna-se urgente a compreensão da forma

adequada e moderna de administrar serviços. Neste sentido, este Projeto de Pesquisa surge

como uma possibilidade de compreender os novos conceitos em administração de serviços e a

melhor forma de planejar as unidades públicas prestadoras de serviço na área da saúde.

A justificativa desta pesquisa é de que no campo das organizações médico-

hospitalares, principalmente nos Hospitais Públicos tem-se observado um despreparo

profissional e uma tendência para improvisações técnico-administrativas, que comprometem o

desenvolvimento da própria organização.

A administração empresarial é empregada com sucesso em todos os tipos de empresas.

Seus princípios, postulados e teorias são universais e cabem perfeitamente na Administração

de Empresas Hospitalares. Assim é necessário que estas organizações sejam dirigidas como

empresas, deixando de lado o amadorismo que as caracterizam. Pensar em estratégia

empresarial hospitalar, é pensar em qualidade e questionar qual é a função da instituição de

saúde na estrutura social. De maneira geral, as instituições de saúde são aquelas que têm a

responsabilidade de preservar a vida. Como o ser humano possui códigos aprendidos ao

longo de sua vida, que lhe conferem um “saber” do que é qualidade, ele continua utilizando

esses códigos quando está nas instituições de saúde, e é de acordo com eles que se comporta.

O cliente não quer ser visto como doente. Quer ser reconhecido como alguém que

pensa, sente, tem vontade e interesse. Assim, se o emprego do planejamento estratégico

empresarial, aliado a um sólido e eficaz sistema de controle, poderemos melhorar o atual

quadro da administração de serviços hospitalares. Logo, o objetivo geral desta pesquisa é

apresentar, no contexto do planejamento estratégico, soluções eficazes, aplicáveis à

administração de serviços hospitalares. Fazendo-se uso de decisões, cujas ações possam

resultar na auto-manutenção do sistema, permite-se um equilíbrio no fluxo das atividades

operacionais de cima para baixo.

Quanto aos elementos referênciais da pesquisa, foram delineados como pesquisa

bibliográfica. Quanto ao universo da pesquisa, restringiu-se aos serviços prestados pelos

Hospitais do SUS. Ainda foram levantados dados de instituições vinculadas ao SUS. Quanto à

coleta de dados, constituiu-se basicamente em Pesquisa bibliográfica.

Page 11: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

Os dados foram tabulados para a formação de gráficos comparativos, traçando um

paralelo entre as estruturas das instituições pesquisadas. Objetivando desta forma, a

possibilidade de visualizar as diferentes estruturas e o seu respectivo grau de satisfação e

eficácia da atividade fim. Foi usando o método de Merry que se sugeriu a utilização tanto da

percepção do consumidor da qualidade do seu atendimento médico hospitalar quanto o uso de

elementos da qualidade clinica mais objetivos. O autor classifica a percepção dos

consumidores como “opinião” do que uma avaliação objetiva. Ele reconhece, contudo, que a

opinião dos consumidores é uma força que deve ser atendida numa economia direcionada pelo

mercado (mesmo tratando-se de serviço público) classificando altamente competitiva. Os

fatores pesquisados são dividos em:

a)Elementos de Qualidade Subjetivos – Percepções;

b)Elementos de Qualidade Clínica – Medida Objetiva.

Os dados foram tabulados através da utilização de uma matriz, onde se relaciona o grau

de qualidade objetiva (clínica) com o grau de qualidade subjetiva (interação pessoal –

atendimento) permitirá classificar a instituição em quatro categorias ou zonas de qualidade:

a)Zona de Excelência (alto grau de qualidade subjetiva e objetiva;

b)Embelezamento Imaginário ( alto grau de qualidade subjetiva, mas com resultados

negativos ou duvidosos);

c)Alta Tecnologia, baixa sensitividade (alto grau de qualidade objetiva, mas baixa

percepção do consumidor);

d)Perda total (com baixo grau de qualidade em qualquer dos dois sentidos).

Page 12: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

2 A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES

2.1 EVOLUÇÃO DA MEDICINA COM QUALIDADE NO MUNDO

Há pouco mais de um século, tudo o que existia na área da saúde era ignorância e

experimento. Assim doenças que hoje são triviais, tinham alto índice de mortalidade. A

descoberta do éter sulfúrico por Raymond Lulle permitiu um avanço na área de anestesia,

trazendo grandes modificações à medicina. Com o controle da dor, restava resolver o

problema da infecção. Problema que se acentuou muito devido a medidas mais

intervencionistas. O índice de mortalidade era enorme nos hospitais. O que chamava atenção

Page 13: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

é que os procedimentos realizados fora dos hospitais evoluíam melhor e com menor índice de

mortalidade.

O médico Semmlweis é lembrado por haver sido o primeiro a suspeitar do problema

de infecção pelo contato. Em seguida entra neste contexto Joseph Lister, professor de cirurgia

da universidade de Glasgow. Ele não aceitava que a supuração fosse necessária para a boa

cicatrização das feridas. Após muito estudo e experiências, concluiu que também a causa da

supuração das feridas devia correr por conta de organismos vivos, invisíveis a olho nu.

Na Alemanha, o médico Roberto Koch, demonstrou através do microscópio, a

existência dos micróbios já sustentados por Pasteur e Lister. Assim, foram dadas a ver pela

primeira vez as bactérias esféricas denominadas coccus, identificando-os ainda sob a forma

viva e atuante. Nos anos seguintes, aos da década de 1880, os germes piogenicos foram sendo

descobertos. O novo caminho indicado por Koch, que sucedia o fenol em poder bactericida,

era o vapor da água, que exterminava bactérias e esporos que sobrevivessem ao efeito das

soluções químicas.

Em 1929, Flemming havia descobriu a penicilina que foi amplamente empregada na

segunda guerra mundial. Depois da guerra, o uso dos antibióticos passou a ter uso rotineiro.

No início do século passado, os cirurgiões aperfeiçoaram a técnica cirúrgica abrindo o

tórax, e operando esôfago e pulmões. Seguiram-se as cirurgias cardíacas e toda a série de

cirurgias sofisticadas conhecidas de hoje, como os transplantes de órgãos.

O desenvolvimento da medicina e constante. A competência médica baseia-se na

busca constante de conceitos que sempre mudam. O próprio ensino da medicina se faz por

meio de verdades transitórias. Hoje, o paciente é personificado, e não a doença. Feita esta

evolução, pergunta-se se a Qualidade esteve presente nesta evolução da medicina e se a

Qualidade de hoje, que é ciência e arte, pode contribuir para a melhoria contínua e para novos

saltos de progressos da ciência médica. A resposta positiva é lógica.

2.2 O CONTEXTO E A MISSÃO HOSPITALAR

Page 14: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

Hospital é todo o estabelecimento dedicado a assistência médica, de caráter estatal ou

privado, de alta ou baixa complexidade, com ou sem fins lucrativos.

Os hospitais são componentes de uma rede de serviços de atenção à saúde,

associados geograficamente, seja por uma organização planejada ou como conseqüência de

uma organização espontânea dos elementos assistenciais existentes. Este conjunto, que

abrange a totalidade da oferta de serviços disponíveis em um território, denomina-se “sistema

local de saúde”. No contexto de um sistema local de saúde, os hospitais desempenham um

papel indispensável, valendo-se destacar alguns aspectos:

a)Oferecer assistência médica integrada;

b)Oferecer assistência médica continuada;

c)Constituir um nível intermediário dentro de uma rede de serviços de complexidade

crescente;

d)Concentrar grande quantidade de recursos de diagnóstico e tratamento para, no menor

tempo possível, reintegrar o paciente ao seu meio;

e)Abranger os resultados de suas ações sobre a população da área de influência.

f)Promover a saúde e prevenir as doenças sempre que o estabelecimento pertencer a uma

rede que garanta a disponibilidade de todos os recursos para resolver cada caso;

O desenvolvimento e aprimoramento de programas de garantia de qualidade são uma

necessidade em termos de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético e moral. Toda a

instituição hospitalar deve se aprimorar permanente, de tal forma que consiga uma integração

harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e, se for o

caso, das áreas docentes e de pesquisa. A matéria prima básica dos hospitais é o doente, e

cabe a eles reintegrá-los à sociedade em condições de retornar, tanto quanto possível, às

funções que desempenhava anteriormente. Assim, o conceito do ser humano encontra-se

intimamente associado a existência dessas instituições, que só adquirem pleno sentido quando

são concebidas em razão das pessoas.

O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar pressupõe os hospitais como

ambientes onde se recuperam e se lidam com os valores humanos, e todos os participantes

ativos na recuperação da Saúde, estão cientes que tratam com seres humanos.

Page 15: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

Existem três pólos de responsabilidade em saúde. O hospital é de responsabilidade de

um deles, a chamada atenção individual da saúde. Nos outros pólos estão os serviços de saúde

pública - epidemiologia, controle de doenças infecciosas - e os de saúde ambiental -

relacionados com controle sanitário da região. Trazendo para a realidade brasileira, a atenção

individual da saúde corresponde aos estabelecimentos assistenciais que efetivamente

compõem a rede de serviços de atendimento à saúde da população.

A atenção individual da saúde pode ser classificada em três focos de atuação:

promoção de saúde, prevenção e serviços curativos. A promoção de saúde é geralmente de

responsabilidade única do indivíduo. Diz respeito a seus hábitos de vida e ambiente em que

vive. Apesar das inúmeras campanhas de saúde, observa-se pouca atuação das instituições

ligadas diretamente à prestação de serviços de saúde. Vários profissionais poderiam ser

relacionados com a educação da comunidade sobre promoção à saúde.

A prevenção da saúde é mais disseminada nos meios de comunicação de massa através

de campanhas. Algumas associações foram formadas para divulgar essas campanhas,

apoiando-se, muitas vezes, em figuras conhecidas do grande público dando maior

credibilidade à ação.

Os serviços curativos - principal alvo da atuação dos serviços de saúde Brasileiros -

são o terceiro foco de atuação. Mesmo assim, os serviços médicos e hospitalares se

preocupam mais com o tratamento da doença do que com a saúde.

A atenção primária é baseada em ambulatórios e consultórios. Observa-se hoje uma

tendência do retorno do médico de família, que corresponderia ao aumento da utilização dos

serviços desta esfera.

A secundária corresponde ao atendimento pelo profissional intermediário, através de

instituições de médio porte.

A esfera de atendimento terciário é composta por hospitais especializados, numerosos

nos grandes centros urbanos do país.

A distribuição ideal dos serviços de saúde esta longe da realidade brasileira, seja no

serviço público ou privado. Observa-se uma absorção por parte dos hospitais especializados

de recursos sem a devolução destes para a comunidade. Nos países em desenvolvimento, os

estabelecimentos, equipamentos, recursos humanos e medicamentos tendem a orientar-se para

Page 16: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

a ponta da pirâmide. Isso também ocorre no Brasil, criando uma discrepância de assistência

entre diferentes classes da população. Acentua-se também a distribuição desordenada de

equipamentos em diferentes níveis, com concentração nos centros mais ricos e

industrializados do país. O crescimento da rede hospitalar no Brasil foi mais influenciado por

interesses de grupos isolados do que por políticas de saúde. Isso gerou as diferenças existentes

entre a oferta de serviços existentes e a real necessidade da população.

Os serviços de assistência à saúde podem ser classificados por tipo de estabelecimento:

a) Postos De Saúde: prestam assistência à saúde de uma população entre 500 e 2.000

habitantes, geralmente na área rural, valendo-se de procedimentos mais simplificados,

praticamente sem incorporação de equipamentos e contando com recursos humanos de

nível elementar e médio (auxiliares e técnicos de enfermagem).

b) Centro De Saúde: mais complexo do que o posto, conta com assistência médica com

pouca tecnologia e dispõe de profissionais de nível universitário. É mais freqüente nas

cidades de médio e grande porte, na modalidade ambulatorial.

c) Unidade Mista: desenvolve todas as atividades de um centro de saúde mais internação.

Devido à área de internação, apresenta maiores recursos tecnológicos e dispõe de

profissionais mais qualificados (médicos especialistas). Atuam principalmente nas áreas

ambulatorial e hospitalar.

d) Policlínica: apresenta atendimento ambulatorial especializado, só atuando nesta área. É

comum nas cidades de médio e grande porte, nas áreas mais desenvolvidas.

e) Pronto-Socorro: atende situações de emergência e urgência médica. Alguns apresentam

leitos para acomodação dos que aguardam remoção ou para observação. Variam no

tocante a recursos tecnológicos e recursos humanos.

f) Hospital: é voltado principalmente para assistência médica em regime de internação,

localizado em áreas urbanas e com horário de funcionamento contínuo. Alguns são

voltados para o atendimento especializado.

2.3 O SETOR ASSISTENCIAL BRASILEIRO

Page 17: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

O comércio marítimo no século XV aproximou os continentes e trouxe novas doenças

para a Europa. Com medo de novas epidemias, negociadores e mercadores se tornaram os

principais interessados em construir e financiar hospitais e dispensários.

Essa política de saúde européia foi levada para as colônias. A iniciativa de criar

instituições de atendimento vinha da própria sociedade. O Estado já se retirava da

obrigatoriedade de dar assistência à população.

No Brasil, já em 1538, foi fundada em Santos a primeira Santa Casa do País, modelo

já existente em Portugal. Essa influência ajudou o crescimento do número de instituições

baseadas na caridade.

Os primeiros hospitais eram instituições caridosas onde o paciente era isolado e ficava

sob os cuidados de religiosos. Tinham objetivo mais social do que terapêutico. Os

conhecimentos médicos se baseavam nas informações que o próprio doente fornecia.

Conhecia-se mais o doente do que a doença.

Já no século XVIII, o médico passou a ser a figura central do hospital. Ele virou,

então, símbolo da instituição, que perdeu o caráter caridoso e passou a ter finalidades de

tratamento e recuperação.

No século XIX, o médico austríaco Semmlweis mostrou-se preocupado com a alta

taxa de mortalidade pós-parto em mulheres. Ao pesquisar sobre o problema, levantou a

hipótese que a febre vinha da infecção da parturiente devido a agentes externos.

Posteriormente foi classificado como infecção hospitalar.

Até o início do século passado o hospital foi visto como dispensário de necessitados

ou para os casos sem solução. O hospital era o último recurso a ser utilizado em caso de

doença. As pessoas só começaram a freqüentar a instituição hospitalar perto da metade do

século passado, quando diminuiu a taxa óbito por infecção hospitalar. As formas de

tratamento começaram a aumentar e os diagnósticos a ser complementados através dos

equipamentos. O hospital, então, passou a adquirir suas atuais funções e objetivos.

O sistema de saúde no Brasil é formado por uma extensa quantidade de instituições

interligadas voltadas para o benefício da saúde. No Brasil, comporta os serviços públicos de

saúde, compostos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), e os privados. Estima-se que menos de

um terço da população tem acesso a qualquer serviço de saúde (ELIAS 1998). Apesar disso,

Page 18: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

a Constituição Federal de 1988 prevê os três pilares que compõem o SUS: eqüidade,

universalidade e integralidade. Logo o SUS deveria atender a todos, com iguais direitos e

cobrindo todos os diagnósticos e tratamentos possíveis. Isso mostra o tom paternalista da

Constituição e retira a responsabilidade individual pela saúde.

O serviço público é prestado por instituições pertencentes ao governo ou por serviços

de terceiros para a população que não tem recursos para utilizar o sistema privado. Esses

serviços são financiados por contribuições tributárias. Algumas instituições ainda contam com

auxílio de doações e recursos do setor privado captados por fundações associadas. Devido a

uma utilização errônea de recursos do setor público, proliferam-se as alternativas privadas de

assistência. Neste trabalho, propõe-se dividir o setor privado em três grupos distintos: o

segmento não lucrativo, o lucrativo complementar e o lucrativo assistencial.

O segmento privado não lucrativo é composto por entidades filantrópicas representado

principalmente pelas Santas Casas e pelas instituições formadas por grupos imigrantes, como

o Hospital Israelita Albert Einstein. Os grupos imigrantes atendendo principalmente pessoas

ligadas ao setor supletivo - os planos de saúde - apesar de terem disponíveis leitos para a

população atendida pelo SUS.

O grupo lucrativo complementar se autodenomina “Setor Complementar de Saúde” e é

formado pelas empresas de assistência médica e pelas seguradoras, ou seja, pelos planos de

saúde.

As modalidades do setor supletivo são:

· Medicina de Grupo: utiliza a própria rede de serviços e hospitais através de sistema de

pré-pagamento pelos serviços, mas também é vinculada a médicos, serviços auxiliares de

diagnóstico e hospitais da rede privada, através de contratos de prestação de serviços. Não

desenvolve qualquer tipo de medicina preventiva.

· Cooperativas: são formadas por médicos que participam pelo sistema de cotas. Oferecem

planos individuais e coletivos para empresas e utilizam os serviços próprios e contratados.

· Seguro-saúde: opera no sistema de reembolso de despesas e pagamento à rede. Não possui

hospitais ou médicos próprios, apenas rede contratada.

Page 19: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

· Planos de Administração: administram planos para empresas, contratando médicos e

hospitais indicados pela própria empresa. Atuam no sistema de pagamento pelos serviços

prestados.

· Autogestão: grandes empresas criam um departamento interno que opera todos os

mecanismos de credenciamento, análise de auditoria de contas e pagamento aos prestadores.

A diferença entre a autogestão e os planos de administração é que, na primeira, o contrato de

prestação de serviços é feito diretamente entre a empresa e o credenciado, mesmo com a

terceirização.

A maioria das empresas possui recursos próprios, como laboratórios e hospitais. Essas

instituições atendem a empresa que as possui e os outros convênios. Geralmente não atendem

SUS. Em outras palavras, muitas instituições de atendimento médico estão neste grupo.

O grupo lucrativo assistencial é formado pelas instituições assistenciais que, em sua

maioria, não mantêm vínculo com o SUS. Não estão ligadas a grupos do setor lucrativo

complementar. Até a Constituição de 1988, havia incentivo do governo para a construção de

hospitais no país. O financiamento era feito pela Caixa Econômica Federal a juros baixos e

longos prazos de pagamento.

Após resgatar um pouco da história da evolução da medicina e assistência hospitalar,

cuja atividade é essencialmente de prestação de serviço, o próximo capítulo aborda o contexto

conceitual da administração e qualidade dos serviços.

Page 20: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

3 ADMINISTRAÇÃO E QUALIDADE EM SERVIÇOS HOSPITALARES

3.1 ADMINISTRAÇÃO E QUALIDADE DE SERVIÇOS

A administração de serviços transformou-se em termo popular. É um ponto de

referência confortável e útil para a filosofia de gestão que está por trás da excelência integral

do serviço. É importante compreender que o gerenciamento de serviço é um modelo

específico com algumas idéias e implicações básicas que não estão presentes no modelo atual

de gerenciamento de produção. É muito mais do que uma idéia sobre ser gentil com o cliente.

Gerenciamento de serviço é uma forma organizacional que faz da qualidade do

serviço, como é percebido pelo cliente, a mais importante força impulsionadora da operação

do negócio. A filosofia de administração de serviços sugere que todos têm um papel

específico no esforço de garantir que as coisas funcionem bem para o cliente. Assim, qualquer

pessoa que esteja em contato direto com o cliente deveria colocar-se no lugar do cliente com

seu ponto de vista e fazer o possível para atender suas necessidades. A filosofia de

administração de serviços diz que, toda organização deve atuar como um grande serviço de

atendimento ao cliente.

Alguns valores, crenças, tradições, e até a formação profissional de algumas pessoas

impedem que se adotem atitudes e comportamentos voltados para a qualidade do serviço.

Alguns simplesmente não gostam da idéia de trabalhar com serviços. Acreditam que a função

de serviço possui status reduzido e carente de respeito. Existe uma justificativa para essa

convicção nas culturas ocidentais. A palavra serviço vem do Latim servus, que é escravo.

Temos palavras como servidor, servidão e servil. As funções de serviço não possuem status

elevado nas sociedades ocidentais. Algumas pessoas que têm sido preparadas para algumas

Page 21: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

profissões têm dificuldade em ver a si próprias servindo a outras pessoas, e particularmente

tratando qualquer um como cliente. Isto inclui profissionais da área de saúde, assistentencia

social, psicólogia, advogados, policiais e educadores.

Um aspecto importante que afeta o gerenciamento de serviços hospitalares é que o

trabalhador, direta e pessoalmente, desenvolve com os clientes um trabalho emocional. Os

psicólogos identificaram uma reação distinta nos seres humanos, denominada síndrome da

sobrecarga de contato. Ela aparece quando existe situação funcional que os força a ter contato

com diversas pessoas de forma constante e repetida, produzindo fadiga emocional.

O trabalho emocional afeta tanto o funcionário quanto o cliente de forma muito direta.

Quando os empregados estão estressados, mentalmente sobrecarregados, fastiados ou

insatisfeitos, há um reflexo direto em suas interações com os clientes. Paul Goodstadt, diretor

de qualidade de um grande banco coloca o problema da seguinte forma: “Empregados

infelizes são prejudiciais, destruindo a qualidade de serviço diretamente em sua raíz.”

Quanto aos tipos de clientes, Whiteley (1995) classifica três grupos de clientes

integrantes de uma organização: o cliente externo, o interno e o intermediário. Para ele, a

preocupação central é o cliente externo, aquele que está no fim da linha e que vai, de fato,

usar os seus produtos e serviços. Ele alerta, porém, para o fato de que, se quisermos prestar

um bom serviço ao cliente, precisamos trabalhar e envolver os outros tipos de clientes. Os

clientes internos são as unidades ou pessoas que não servem diretamente aos clientes, mas que

fornecem serviços ou executam atividades necessárias para o bom desempenho daqueles que

o fazem, no caso de hospitais, médicos e enfermeiros. Constituem-se clientes da

administração, que exercem uma força avassaladora sobre a organização. Os clientes

intermediários, por outro lado, são os fornecedores que fornecem seus bens materiais ou

serviços, necessários ao funcionamento da própria empresa prestadora de serviços ou que

ajudam a empresa a encontrar clientes, promover vendas e distribuição dos seus produtos.

Albrecht (1988), após examinar as reclamações feitas pelos clientes aos

estabelecimentos de serviço, observou que se situam dentro de umas poucas categorias

básicas, os quais denominou de “sete pecados do serviço’:

a) Apatia: Uma atitude de pouco caso de parte da pessoa responsável pelo contato com o

cliente.

Page 22: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

b) Dispensa: Procurar livrar-se do cliente desprezando sua necessidade ou seu problema;

procurar afogar o cliente com algum procedimento padronizado que não resolve o

problema mas livra o funcionário de serviço de ter de fazer algo especial.

c) Frieza: Uma espécie de desprezo, rispidez, tratamento agressivo, desatenção ou

impaciência com o cliente que parece dizer: “Por favor, desapareça!”.

d) Condescendência: Tratar o cliente com atitude paternalista, como é feito por muitas

pessoas no setor de assistência médica.

e) Automatismo: “Obrigado-o-próximo” ! O funcionário automatizado coloca todo o

cliente no mesmo programa com os mesmos movimentos e chaves padronizados e sem

qualquer indício de individualidade.

f) Regras: As normas da organização predominam sobre da satisfação do cliente, sem

qualquer liberdade, por parte do funcionário, para abrir exceções ou usar o bom senso.

g) Passeio: “Desculpe, mas procure o fulano. Nós não resolvemos este problema aqui”.

Existe uma diferença entre um produto físico e um produto sob a forma de serviço. Em

um produto físico, a qualidade pode ser inspecionada quando sai da linha de montagem. Mas,

isto não ocorre com serviços. Um serviço é “fabricado” no ato da entrega, e na maioria dos

casos há muitos pontos de entrega, e não apenas um. Significando que os métodos tradicionais

de controle de qualidade – centralização e inspeção – deixam de ser válidos. E necessário um

método que leva em conta o processo fundamentalmente humano de geração e entrega de

produto.

Carlzon, presidente da Scandinavian Airlines, disse a seu pessoal: “Temos milhares

de horas da verdade diariamente em nossa empresa”. No conceito de Carlzon, a empresa

existe na mente de seus clientes somente durante incidentes em que entram contato direto com

aspectos específicos de suas operações. Se tomarmos o conceito de horas da verdade literal e

concretamente, esqueceremos de funções, tarefas, estruturas organizacionais e

procedimentos, e começará a pensar em termos de resultados. Assim quando soubermos quais

são as horas da verdade, estaremos em condições de analisar todas elas do ponto de vista da

qualidade. Poderemos começar a melhorar aquelas que exigem melhoria e buscar maneiras de

Page 23: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

acrescentar valor a todas elas. Cada funcionário de serviço de certo modo é um administrador.

Cada um controla o resultado da hora da verdade mostrando seu próprio comportamento com

o cliente. Se o pessoal de serviço é apático, desagradável, inamistoso, distante ou pouco

cooperativo, suas horas da verdade estarão ruindo. Se for ativo, agradável, caloroso, amistoso,

cooperativo e usar de iniciativa para resolver o problema do cliente, então suas horas da

verdade serão excepcionais, e o cliente tenderá a generalizar suas experiências criando uma

boa imagem geral de serviço.

3.1.1 Programa Modelo de Administração de Serviços

Existem varias maneiras de lidar com programas de qualidade de serviços.

Albrecht (1988) recomenda a formação de um grupo (uma força-tarefa), que funcione como

uma espécie de defesa do esforço geral. As principais vantagens são:

a) Manter funcionando. A alta administração só pode incentivar um pouco o programa.

Pois sua disponibilidade para reuniões e pequena. É importante que o programa seja

tocado, e não apenas quando a alta administração sentar-se e discutir as etapas seguintes.

b) Descer o foco da ação pelo menos em um nível inferior que comece a fazer parte da

realidade operacional. Conseguir o apoio e as contribuições de indivíduos de toda a

organização. Assim, o grupo (força-tarefa) deve ser dividido, com membros de hierarquias

diferentes.

c) A força-tarefa deve dar credibilidade ao programa de qualidade de serviço para a

organização. Há uma transferência de propriedade da alta administração para o pessoal de

ação.

A implantação deste programa dá-se em cinco fases básicas, a saber:

a) Montar sua estratégia de serviço;

b) Entender o cliente;

c) Implantar as melhorias operacionais;

Page 24: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

d) Mudar permanente;

e) Educar a organização.

3.2 QUALIDADE EM SERVIÇOS HOSPITALARES: ATENDIMENTO AO CLIENTE

COMO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EMPRESARIAL

Nos últimos tempos, todos, têm voltado a demonstrar especial interesse pelo tema

controle de qualidade total (CQT), uma vez que as organizações buscam implementar

programas desta natureza como estratégia para a conquista do mercado. Observa-se, que o

real desenvolvimento econômico nos países mais ricos, ou mesmo em países em

desenvolvimento está acontecendo mais intensamente nas empresas de atividades terciárias,

de prestação de serviços, das quais o hospital seja o modelo mais complicado de todas.

O primeiro encontro (momento da verdade de Albrecht) é com os serviços de recepção

geral da instituição (Admissão/Abertura de Prontuário Médico/Setor de Convênio ou Caução)

e sua evolução. Após ocupar um leito, é comum o cliente passar pelos serviços intermediários

de diagnóstico e tratamento, preparando-o para o ato médico final. De fato, já nos serviços

intermediários o cliente deve estar presente, ao vivo ou por amostras da sua pessoa (exames.).

Pergunta-se, porém, se nestes mesmos hospitais estão oferecendo serviços de maior qualidade

aos seus clientes, como clientes, ou apenas serviços mais sofisticados.

No hospital, na cabeça do leigo, a qualidade do atendimento está ligada ao

atendimento médico propriamente dito. Tudo que acontece no hospital depende da doença do

cliente, sua condição física existente. Cada cliente é único, uma vez que cada pessoa é única

em termos físicos, emocionais e culturais. Dependendo da rotina do hospital, inclusive, o

tempo para o cliente chegar às mãos do médico pode ser consideravelmente longo. Uma vez

realizado o atendimento médico, o cliente é encaminhado para os serviços intermediários para

exames de controle e terminando no setor de financeiro para pagamento dos serviços

recebidos. De fato, o processo começa com os clientes procurando os médicos que mantêm

os mesmos convênios que possuem. Em casos de necessidade de internação hospitalar, eles

vão para um dos hospitais normalmente indicados pelo médico, pelo fato deste, também,

manter o mesmo convênio.

Page 25: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

3.2.1 Conceito De Qualidade Na Área Hospitalar

O conceito mais tradicional de qualidade na área médica, aparentemente, foi extraído

das suas suposições sobre a doença. A doença é caracterizada como um desequilíbrio químico

ou fisiológico que precisa ser restaurado via interferência clínica ou por intervenção cirúrgica.

Assim, uma boa definição de qualidade é aquela expressa no livro de Victor Fuchs: Quem

deverá viver? (1974). Para ele, o profissional da saúde considera o nível ótimo de saúde

aquele que é o mais alto tecnicamente alcançável, independentemente de seu custo. O controle

de qualidade neste campo é chamado por Schmelle (1993) de “Teoria da Maçã Podre”. Todo

esforço é dado no sentido de averiguar a capacidade técnica do pessoal e o seu desempenho, a

fim de evitar-se os incompetentes.

Para Sloan e Chmel (1996), contudo, esta definição é muito limitada. Eles se referem à

tecnologia médica só como uma ferramenta da qualidade. Na opinião deles, o centro da

qualidade em serviços é a capacidade mental, do paciente e da equipe que o atende. Eles

citam uma pesquisa realizada em 1970, no Hospital Geral de Massachusetts, que demonstra

que quanto mais for gasto com os cuidados intensivos de saúde, tanto maior a sua

probabilidade do paciente vir a óbito. O estudo referente às últimas semanas de vida de

pacientes terminais com câncer, por exemplo, mostrou que as despesas eram dez vezes e meia

superiores no hospital de que em casa. Diagnósticos e serviços terapêuticos eram realizados

em praticamente todos os pacientes até o dia da morte.

Na etapa de definição de conceitos e padrões, Albrecht (1995) diz: “Olhar para trás e

ver o que já fizemos pode nos ajudar a perceber como chegamos a nossas idéias atuais sobre a

gestão empresarial e, particularmente, sobre a nossa definição de qualidade”. Em termos

motivacionais, a procura de um hospital para atendimento é quase sempre motivada pelo

desejo de se curar de algum problema de saúde. Conforme Sloan e Chmel (1996, p.121), o

verdadeiro serviço só existe quando atende a três propósitos:

a) O problema médico/cirúrgico imediato necessário para prevenir uma recaída;

b) A saúde emocional do paciente, equilibrando-a de forma a ajustar a situação

existente do cliente; e

c) A mudança de comportamento do cliente de modo que o retorno ao hospital possa

ser evitado.

Page 26: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

Um fato também a ser considerado é de que o cliente externo da área hospitalar não é

só a pessoa. Além desse objeto direto do atendimento (a pessoa), a instituição hospitalar deve

atender, igualmente:

a) Às necessidades familiares do cliente e para o convívio da qual deverá voltar para

restabelecer-se;

b) Informar ao médico da assistência primária, que referendou o cliente para o

atendimento hospitalar mais complexo de como proceder com o cliente após sua alta;

c) Atender ao seguro de saúde que financia o atendimento e que deseja garantias de

que o atendimento foi realizado da maneira mais eficiente e eficaz possível;

d) Precisa atender aos alunos, que atuam na instituição procurando conhecimentos

técnicos para sua capacitação profissional;

e) A própria comunidade que há de ser beneficiada com os atendimentos dos cidadãos

(especialmente em casos de doenças infecciosas ou de atividade de saúde pública), que

almeja manter a sua força de trabalho ativa por maior tempo possível, com qualidade

de vida e alto grau de independência físico-financeira.

Na apresentação do conceito de qualidade em instituições hospitalares, define-se

assim, quatro visões particulares de qualidade. Os componentes e sua visão, de forma

sumária, são:

a) O Paciente: desejando ser tratado com respeito e interesse

b) O Médico: procurando o fornecimento dos conhecimentos e tecnologias

especializadas mais avançadas para o tratamento dos pacientes;

c) O Conselho Administrativo: que procura ter os melhores serviços e profissionais da

área de saúde, oferecendo o melhor atendimento; e

d) O Administrador: ansioso para oferecer os melhores serviços e profissionais da área

de saúde, o melhor atendimento médico-hospitalar, numa avaliação contínua dos

serviços prestados visando a um programa de melhoria continuada através da

educação.

Page 27: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

Todos são aspectos importantes, porém sem o cliente, não há necessidade dos demais.

Qualidade necessita de planejamento e organização.

Discute-se hoje sobre qualidade nos hospitais o seguinte:

a) Os custos elevados do atendimento médico;

b) A utilização intensiva de equipamentos é cada vez menos complementar ao ato

médico, e cada vez mais substituta do ato médico;

c) A população está cada vez mais voltada para a defesa de seus direitos, como

consumidora de serviços de saúde; nesta condição,está cada vez mais preocupada sua

satisfação, e as leis a amparam.

Nos Estados Unidos e Canadá, em tempos mais recentes, demonstrou-se que o atual

enfoque da administração hospitalar segue a linha de qualidade total. Eles afirmam que, “ser

tratado como um indivíduo é, sem dúvida, mais importante para a satisfação do paciente de

que o seu restabelecimento”. Nos dias de hoje, no caso de assistência à saúde, o consumidor

está mais voltado para “cuidados personalizados” incluindo tais atributos como conforto e

privacidade, do que para a qualidade técnica.

A utilização de uma matriz onde se relaciona o grau de qualidade objetiva (clínica)

com o grau de qualidade subjetiva (interação pessoal – atendimento) permite classificar as

instituições em quatro categorias ou zonas de qualidade

a) Excelência (alto grau de qualidade subjetiva e objetiva);

b) Embelezamento (alto grau de qualidade subjetiva, mas com resultados negativos ou

duvidosos);

c) Alta Tecnologia, Baixa Sensitividade (alto grau de qualidade objetiva, mas baixa

percepção do consumidor); e, finalmente,

d) Perda Total (com baixo grau de qualidade em qualquer dos dois sentidos).

Merry (1987) adverte que a utilização apenas de dados clínicos de resultados pode ter

duas vertentes. Um hospital que tem um índice maior de mortalidade entre seus clientes, por

exemplo, não significa, necessariamente, que atua com menos qualidade do que outro com

Page 28: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

uma taxa menor. O resultado obtido é caracterizado pelo fato de um hospital ser especializado

em casos mais difíceis, onde a percentagem de sobrevida é menor. Um comparativo entre as

duas abordagens de qualidade, portanto, forneceria mais informações para um julgamento

mais objetivo. Ele admite, porém, que não há consenso sobre as variáveis subjetivas que

devem ser incluídas nos estudos.

Castelar (1995) sugere que os hospitais brasileiros adotem um programa de controle

de qualidade mais voltado para a avaliação de resultados do que para a sua estrutura. Sugerem

ainda que o programa deva priorizar os setores do hospital onde a produção é bem definida e

onde modernas técnicas de controle podem ser aplicadas. Os autores admitem que as

Unidades de Tratamento são difíceis de ser avaliadas e dizem que devem dispor de

questionário de saída onde pacientes possam expressar sua opinião.

4 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO HOSPITALAR

4.1 DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS DO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO

EMPRESARIAL

Page 29: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

A gestão orientada por objetivos predeterminados, preconizados em planos formais e

orçamentos financeiros é importante para o rumo da instituição, principalmente no que se

refere a rever investimentos no longo prazo. Entretanto, o administrador hospitalar está

sempre envolvido em consertos provisórios, proporcionados pelo não planejamento e por falta

de estratégia, muito comum nestas entidades que não se preocupam com o amanhã. Segundo

pesquisas nacionais, 85% (oitenta e cinco por cento) dos hospitais não têm plano estratégico

formal. Por outro lado, a estratégia básica operacional de um hospital normalmente é montar

uma estrutura assistencial e esperar que os clientes comprem seus serviços. Esta estrutura, em

geral, é feita baseada em uma demanda histórica, de patologias que geralmente ocorrem. Não

é feita uma previsão de qual é a real necessidade da região em que o hospital está instalado

necessitará. Quando a demanda é grande, o hospital funciona e muitas vezes faltam leitos para

internação.

O planejamento é a primeira função administrativa do processo gerencial por ser

aquela que serve de base às demais. É a função que procura determinar estratégias, objetivos,

metas, e antecipar resultados, além de orientar os caminhos possíveis de serem seguidos

(normas opcionais de ação) e possibilitar a escolha do curso de ação para que tais estratégias

sejam atendidas e tais objetivos alcançados. O planejamento é o modelo para a ação e dá mais

consistência ao desempenho empresarial. É um meio pelo qual se busca a maior chance de

acerto quando houver mudança. Não resta dúvida de que o Hospital é a parte de um sistema

mais amplo, que o envolve e condiciona-lhe postura em função das contingências desse

macro-ambiente.

Na macro-ambientação encontramos fatores internacionais, políticos sociais e

contingenciais, impostos por acordos multinacionais que implicam maior ou menor risco para

o planejamento e administração do setor de saúde da nação, e que, indubitavelmente, influem

no planejamento da unidade hospitalar.

No campo do Supra-Sistema, ou seja, na área nacional do Setor de Saúde,

encontramos as políticas, os aspectos financeiros, o sistema nacional de pagamentos do SUS,

o sistema de medicina de grupo, os aspectos filosóficos, políticos e práticos do setor e que

fortemente influem no planejamento da unidade. No campo do supra-sistema, encontramos

sérias turbulências que geram riscos e incertezas, tanto para hospitais públicos como para

hospitais privados.

Page 30: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

No campo de relações organizacionais, encontramos os aspectos relacionados ao

ambiente organizacional do hospital e com as organizações que com ele diretamente se

relacionam, tais como: fornecedores, clientes, bancos, sindicatos, médicos e governo e forças

políticas opositivas. Ainda nesse campo, encontramos o sistema endo-organizacional. Na

elaboração do planejamento não se pode prescindir do diagnóstico desses ambientes, pois o

endo-sistema, quando em interação e interdependência com o macro-sistema, provoca

ecossistema, ou seja, o efeito de reciprocidade, ou troca de efeitos e causas de um sistema

para outro, ampliando, deste modo, as incertezas e os riscos.

Obviamente, o macro-sistema, com as políticas e processos mais amplos e mais

abrangentes, impõe mais contingência ao ambiente organizacional e ao endo-sistema do

hospital. Porém, no setor saúde, não se pode permitir que o supra-sistema absorva e destrua o

sistema hospitalar, pois quanto mais pressão ao núcleo, maior será os riscos de inviabilização

de todo o sistema, com sérias conseqüências no macro-ambiente.

Partindo do princípio de equilíbrio entre as empresas do setor, chegamos à “Sociedade das

Organizações”, onde:

“As organizações são sistemas em estreito intercâmbio com o ambiente;

Importam, processam e exportam recursos ao ambiente extremamente mutável, o

que implica a adaptação estrutural das organizações às contingências ambientais”.

Na definição acima, percebe-se claramente que a ecologia, no campo empresarial,

busca o equilíbrio entre as organizações, pois existe uma interdependência entre as unidades,

e de tal sorte que o sistema somente será viável quando também estiver em equilíbrio, e isso

somente é possível preservando organizações que são unidades importantíssimas no conjunto

sistêmico.

Além desse equilíbrio ecológico, observa-se que o ambiente é mutável e que as

organizações se interagem nesse processo dinâmico e se amoldam em novas estruturas, e com

novas roupagens se encaminham às novas formas organizacionais. “A estrutura acompanha a

estratégia”.

Antes mesmo do planejamento empresarial é mister que se proceda a um estudo prospectivo

do ambiente ecológico do hospital, objetivando:

Page 31: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

a) Identificar os agentes ecológicos;

b) Identificar os fatores ecológicos;

c) Identificar o grau de restrição imposto ao hospital, pelo agentes e fatores

ecológicos;

d) Fixar limites para os fatores ecológicos (faixa de tolerância);

e) Delimitar a faixa de segurança, onde os riscos e as incertezas são menores;

f) Analisar as possibilidades estratégicas de mudanças;

g) Monitorar o ambiente.

O processo do planejamento empresarial hospitalar constitui-se da integração de compromisso

de três partes:

a)Planejamento Estratégico;

b)Planejamento Tático;

c)Planejamento Operacional.

Igor Ansoff, em seu livro “Estratégia Empresarial”, se posiciona, a respeito, da seguinte

maneira:

“As decisões estratégicas preocupam-se, principalmente, com problemas

externos e não internos, e, especificamente com a escolha do composto de

produtos ou bens a serem fabricados e oferecidos”.

Russel L. Ackoff, em seu livro “Planejamento Estratégico e o Tático-operacional afirma que:

a)“Quanto mais demorado for o efeito de um plano e quanto mais difícil for alterá-lo,

mais estratégico ele será”.

b)“Quanto mais as atividades de uma organização forem afetadas por um plano, mais

estratégico ele será”.

Page 32: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

c)“Planejamento tático se destina a escolher os meios pelos quais se tentará atingir os

objetivos especificados”.

d)“Os objetivos, são geralmente, ditados pelos níveis hierarquicamente mais altos da

organização. “O planejamento destina-se tanto à formulação dos objetivos quanto à

escolha dos meios para atingí-los”.

Para Chiavenato, a diferenciação se dá em termos relativos e se estabelece em três aspectos:

a)“Nível das Decisões: O planejamento estratégico é sempre realizado nos mais altos

níveis da empresa. Pico da Pirâmide Organizacional”;

b)“Dimensão Temporal: O planejamento estratégico tem um alcance maior, no tempo,

do que o planejamento tático-operacional”;

c)“Amplitude de Efeitos: As decisões envolvidas no Planejamento Estratégico

envolvem a organização como um todo e não simplesmente uma parte dela”.

Desta forma podemos diferenciar o planejamento estratégico do tático-operacional, neste

contexto:

O planejamento Estratégico refere-se aos aspectos, fatores e problemas do

ambiente geral, de maneira abrangente e de relação com as finalidades e missões

da organização. Estabelece-se numa dimensão temporal maior e seus efeitos

envolvem o todo organizacional, enquanto os planos táticos e operacionais são

restritos ao processo multifuncional da organização, com horizontes e dimensões

curtas.

4.2 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EMPRESARIAL HOSPITALAR

No conjunto de planejamento, podemos distinguir 3 grandes fases que se integram de

forma harmoniosa e gradual, partindo do planejamento estratégico (amplo geral), passando

pelo tático (logístico, funcional) até alcançar o operacional (direto, específico e

especializado). A premissa internacional que sustenta o planejamento estratégico consiste no

Page 33: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

desejo das empresas, inclusive as hospitalares, de crescerem e se desenvolverem física e

economicamente, no sentido de processo evolutivo positivo contínuo; entretanto, a adoção do

planejamento estratégico requer uma mudança significativa na filosofia e na prática gerencial,

principalmente no estilo gerencial e no comportamento organizacional. O planejamento

estratégico é, na realidade, uma evolução e uma conquista organizacional. É uma nova

maneira de pensar e de agir no planejamento e na coordenação de empresas, e isto, sem

dúvida, requer novas técnicas, novos instrumentos e novas condutas e atitudes; por isso sua

implantação não é tão simples como parece.

O Hospital, por ser uma organização de alta responsabilidade social, e também em

virtude de sua complexidade organizacional e comportamental, enquadra-se como

organização potencial ao planejamento estratégico, constituindo-se em organismo com

excelente índice de probabilidade de desenvolvimento, se empregado eficazmente esse

instrumento.

O Planejamento Estratégico é observado sob as seguintes dimensões:

Abrangência, Tempo e Objetivo. Fatores que influenciam: facilidade, vantagens,

oportunidades como pontos fortes, dificuldades, obstáculos e vulnerabilidades como pontos

fracos, tanto do ambiente externo como do ambiente intra-organizacional.

A formulação de estratégias não se resume na simples previsão das decisões que serão

tomadas no futuro, fundamenta-se na tomada de decisões que produzirão efeitos no futuro; ou

seja, estratégia é condicionamento do futuro e, por isso, implica uma administração também

estratégica e em longo prazo.

A Estratégia é o elemento objetivo e fundamental na formulação intelectiva do plano

Estratégico. Segundo Andrews a estratégia empresarial é:

“O conjunto dos objetivos, finalidade, metas, diretrizes fundamentais e os

planos para atingir esses objetivos, postulados de forma a definir em quais

atividades se encontra a empresa e que tipo de empresa ele é ou deseja ser”.

A estratégia empresarial, de forma global, se compõe inicialmente dos seguintes

elementos: oportunidades de mercado; capacidade, competência, recursos e sinergia da

empresa; valores e cultura da empresa; valores e aspirações pessoais dos dirigentes;

reconhecimento de obrigações para com os outros segmentos da sociedade – responsabilidade

social “função social da empresa”; retorno do capital investido. Para Ansoff, a estratégia

Page 34: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

empresarial, principalmente no campo da prestação de serviços, se fundamenta numa

combinação serviço/mercado onde a mudança estratégica é uma alteração do conjunto de

serviço e/ou de mercados. A mudança geralmente é provocada pela descoberta ou

desenvolvimento de nova combinação serviço/mercado, onde a mudança estratégica é uma

alteração do conjunto de serviços e/ou de mercados aos quais são oferecidos.

Esse aspecto é muito observado pelos administradores da área hospitalar, pois as

regras entre o SUS e os hospitais são constantemente alteradas, provocando mudanças

profundas no relacionamento entre as partes, o que altera sensivelmente o cenário da

assistência médica. Não há dúvida de que o sistema de prestação e pagamento de assistência

médica está passando por uma fase de profunda transição, provocando atritos nas interfaces

(SUS, hospitais, sindicatos, fornecedores, pessoal e outros), e fazendo prever alterações

profundas no contexto ambiental. Neste momento, a identificação das influências ambientais,

descritas por Andrews, se coloca com muito acerto: “As influências tecnológicas,

econômicas, sociais e políticas condicionam, limitam e ameaçam as oportunidades

estratégicas”.

Ansoff, apesar de conhecedor dessas variáveis condicionantes, prefere dar uma

conotação de objetivo estratégico pelos seus componentes:

a) Conjunção serviço/mercado – Forma com que se pretende atingir os objetivos da

empresa e do próprio mercado.

b) Vetores de crescimento – Indicam a direção que a empresa deverá seguir como base

à conjugação inicial de serviço/mercado.

c) Vantagem competitiva – Potencial da empresa em relação aos seus concorrentes.

O planejamento estratégico, conforme figura 01, determina o caminho desejado e

possível do crescimento e desenvolvimento da organização, por isso deve ser entendido como

ponto de partida e fonte para o processo do planejamento integral da Organização.

Page 35: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

Figura 1 – Ilustração do planejamento estratégico

De Fonte: Valdir R. Borba, 1989

De acordo com figura 1 afirmamos que o planejamento estratégico é a formulação

de intenções de ações presentes para o futuro, que envolvem o questionamento referente às

decisões de planejamento. A integração destes conceitos, bem como uma proposta de suas

definições, pode ser avaliada a partir de uma hierarquia, conforme a figura 2, que tem por

objetivo ordená-los e integrá-los ao dia-a-dia da gestão das organizações:

Figura 2 - Estrutura de gestão de Organização em base de seus valores, crenças e visão.

Page 36: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

Fonte: Mello, Joamel B; Camargo, Marlene (1998)

No sentido de colaborar com a reflexão sobre as hierarquias expressas na figura 2, está

apresentado a seguir um conjunto de definições que podem auxiliar o entendimento que temos

desses elementos.

A visão é a projeção da empresa no futuro, dentro do mercado e da comunidade, no

meio ambiente, no qual atua, tanto como entidade isolada como na comparação com as

demais empresas.

As crenças são todas as certezas que formam o caráter e a visão e advêm da cultura

que identifica uma empresa no decorrer do tempo.

Os valores são as afirmações culturais, originais nas crenças e que modelam as

atitudes e comportamentos. Tanto podem ser coletivos ou individuais, e influenciam na visão

e missão que a empresa se propõe.

A missão é a proposta que uma empresa faz nas suas relações com o mercado, consigo

mesma e com a comunidade onde atua. Deve estar de acordo com a visão, com os valores e

crenças e ser passível de realização. É por isso que a missão é o compromisso maior das

atitudes da empresa para com a visão.

Os objetivos são tudo aquilo que uma empresa pretende conquistar com vista ao

cumprimento de sua missão.

As estratégias são os sistemas, métodos e caminhos planejados para utilização de

recursos, meios e oportunidades, visando atingir os objetivos propostos.

Os planos e projetos referem-se ao desmembramento das estratégias em um conjunto

de estudos específicos, tendo em vista resultados de até médio prazos.

As metas significam parte dos objetivos a serem atingidos em curto prazo e são

setorizadas. Também devem sempre ser mensuráveis e monitoráveis ainda enquanto

processos, planos e projetos.

Page 37: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

As táticas são as formas e os caminhos adotados, seguindo planos e projetos, para se

atingir as metas.

As decisões e ações correspondem às atitudes, comportamentos e processamentos

direcionados ao cumprimento das estratégias, dos planos e dos projetos; obedecem aos planos

e táticas e têm como referencial as metas. São os trabalhos, realizados pelas pessoas e pela

empresa.

Os resultados são as medidas quantitativas do desempenho da empresa e que, se

comparados com as metas, tanto podem apresentar “superávit” ou “déficit”. Devem sempre

ser acompanhados durante os processos e aparecer devidamente mensurados nos finais desses

indicadores, e ainda comparados com as metas específicas e com referenciais de excelência e

ao retorno do capital investido, privilegiando as quotas dos investidores com taxas

compatíveis com outros mercados.

4.3 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EM ORGANIZAÇÕES SEM FINS LUCRATIVOS

Inferências feitas a partir de trabalhos sobre o assunto mostram que o planejamento

estratégico aceita, em geral, três premissas fundamentais que não invalidam, mas dificultam

sua aplicação à organizações públicas e privadas sem fins lucrativos.

A primeira delas é que a organização, como empresa, vive num ambiente competitivo,

onde a conquista e a manutenção de áreas de mercado são consideradas como bases de

crescimento e desenvolvimento organizacional. Entretanto, as organizações públicas não

possuem suas estratégicas de crescimento baseadas na competição, nem são administradas ou

avaliadas por um sistema de ganhos e perdas no sentido mercadológico. A estratégia de

desenvolvimento de entidades públicas ou sem fins lucrativos baseiam-se na concretização de

objetivos sociais que justificam a sua existência na ambiência em que operam.

Pela segunda premissa, o planejamento global da organização, mediante um processo

racional de análise de oportunidades e ameaças, garante não só um maior domínio gerencial

da organização sobre seu ambiente, como também sua sobrevivência a longo prazo. Já nas

organizações públicas, o processo decisório não possui a mesma racionalidade organizacional

Page 38: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

da empresa privada, pois não sofre os mesmos tipos de ameaças, nem busca as mesmas

oportunidades.

A terceira estabelece, finalmente, que a eficácia das organizações depende de sua

capacidade de adaptação e de resposta rápida às novas demandas, tendo em vista as freqüentes

transformações ambientais.

A análise a seguir pretende contrapor estas três premissas básicas da teoria gerencial à

prática administrativa das organizações públicas e entidades sem fins lucrativos. Tendo em

vista tanto as características dessas organizações, a análise concentra-se em três dimensões

principais destas organizações que dificultam a tarefa de planejamento estratégico e a

gerência segundo objetivos:

a) Aderência à missão sócio-econômica e necessidade de sobrevivência. O sentido de

aderência à missão sócio-econômica e lealdade aos propósitos da organização, se não

operacionalizado gerencialmente, pode tornar-se de tal forma ambíguo e impreciso que, ao

invés de informar os destinos da organização, passa a servir de justificativa para decisões para

cuja fundamentação faltam conhecimentos. Assim, a lealdade à missão é continuamente

ressaltada, principalmente em épocas de crise, quando decisões não rotineiras são tomadas

com freqüência. O apelo à lealdade e à missão torna-se o fator de coesão ou agregação entre

os membros da organização.

Como a maioria das organizações públicas tem uma sobrevivência relativamente

garantida, devido ao apoio e a facilidade que as cerca, seu crescimento é naturalmente

concedido pela ambiência. Crescem sem necessidade de uma análise concreta de relevância

em cada estágio de sua evolução. Convivem mais facilmente com a ausência de indicadores

de desempenho, ajudadas pela repressão interna da incerteza, que garante a tranqüilidade

institucional. Se os objetivos fossem mais bem definidos, maiores seriam o risco e a incerteza

quanto à possibilidade de alcançá-los. Embora as estatísticas incrementais assegurem a

imagem de crescimento, este não ocorre sem atender à justificativa social da organização e à

necessidade de sobrevivência. A princípio, as entidades sem fins lucrativos se desenvolvem

facilmente em termos de alcance dos propósitos para os quais foram criadas. A supressão da

mentalidade comercial não perturba o crescimento da instituição, nem desvirtua o espírito

social que originou sua criação. O crescimento constante e acentuado do custo fixo, comum

nas organizações públicas, conduz, no entanto, em longo prazo, a pressões na administração

financeira. Surge, assim, a necessidade da preocupação comercial, não como uma política

Page 39: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

revisionista, mas como uma política de auto-preservação, em que a necessidade de

sobrevivência e/ou a viabilidade financeira vão afetar os objetivos centrais e as prioridades da

missão sócio-econômica.

b) O planejamento estratégico consiste num processo contínuo e sistemático de olhar para fora

e para frente da organização, traçando rumos para o futuro, e enfrentando riscos e incertezas.

As organizações públicas, no entanto, possuem como uma das principais características a

necessidade de transparecer externamente como ordenada, uniforme e consistente em todas

as suas áreas e ações. Isto ocorre porque essas entidades devem, em princípio, articular,

agregar e processar eqüitativamente os interesses e as preferências de sua clientela.

Ambigüidades e prioridades, facilmente aceitas na empresa privada, tornam-se inaceitáveis

nas organizações públicas, pois poderiam implicar possíveis preferências a grupos

específicos.

Desta forma, o tratamento gerencial do planejamento tende a enfatizar as seguintes

características, que diminuem a eficácia de sua ação: Reconciliação contínua com o passado:

A atividade de planejar vai enfatizar a consistência com o passado. Antes de se olhar para

frente e saber o que se tem que fazer, olha-se para trás para saber o que tem que ser mantido.

A ponte com o futuro tende a ser estabelecida por meio de modificações incrementais do

status quo, como simples variações do passado, principalmente em incrementos numéricos

nos programas já existentes. O grande esforço gerencial é concentrado em criar uma

organização estável e perceber na ambiência externa os elementos que garantem a

estabilidade. A análise sistematizada e contínua de oportunidades e ameaças é praticamente

inexistente, o que torna a organização pública mais vulnerável a pressões políticas externas.

Mudanças são absorvidas internamente como um ônus da sobrevivência, mas não

necessariamente aceitas por concordância ou consenso.

c) Gerência da mudança os modelos de planejamento organizacional estratégico são,

evidentemente, contaminados pelos valores do crescimento e desenvolvimento da

organização. Ressaltam as dimensões positivas da criatividade, da inovação e do

engrandecimento das instituições, da mobilização de recursos para o planejamento, sem

atentar, muitas vezes, para a situação real de escassez aguda da instituição e da ambiência em

que opera.

Planejamento, não se faz em convivência com a abundância e a eficácia, mas com a

escassez e a ineficiência. Além disso, no caso das organizações públicas, onde se percebe o

Page 40: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

imobilismo, a escassez e a percepção da escassez aguda tornam-se importantes fatores que

contribuem para a incapacidade de ação e de reação, justificando-a. Gera-se na organização a

ambiência de crise, ou seja, a inação ou impotência para a solução de problemas.

A escassez real constitui a situação administrativa típica do contexto de

subdesenvolvimento, refletido na necessidade de enfrentar continuamente cortes

orçamentários, dificuldades na obtenção de recursos, redimensionamento da expansão,

manutenção da sobrevivência, e mesmo planejamento da contratação ou declínio da

organização. Gerencialmente, a percepção de escassez tende a ser aguçada nas organizações

públicas em que a administração da despesa desvincula-se total ou excessivamente da

administração da receita. Embora grande parte das técnicas orçamentárias preconize tal

separação por motivos gerenciais ou sociais, esta leva à definição da despesa,

independentemente do nível da prestação do serviço ou das receitas que dela advêm.

4.3.1 Estruturas Organizacionais Mais Freqüentes Em Hospitais Públicos

Diferentemente de uma empresa de personalidade privada, em organizações públicas

não existe uma continuidade de comando, pois os diretores, provedores ou presidentes são

eleitos pela sociedade ou indicados como cargos de confiança do Estado. Evidentemente estes

eleitos adquirem o status de serem “diretores” de uma organização importante, principalmente

em cidades pequenas, em que o hospital é, em muitos casos, a maior empresa da cidade.

A diretoria também nomeia um médico para a diretoria clínica do hospital, que pode

ser por indicação dos médicos do corpo clínico ou por escolha política da própria diretoria.

Este médico tem a função de ser o responsável técnico do hospital e ser o elo de ligação entre

a organização e os médicos, que em sua maioria são profissionais autônomos, não possuindo

vínculo empregatício e hierárquico com a organização.

Nesta formatação organizacional se observa que a figura do dono do negócio não está

presente, e formando “feudos” de interesses dentro das organizações. Estes feudos tentam

conduzir a organização conforme seus interesses. Perrow, (apud Lima, 1994), contribui com a

distinção entre objetivos oficiais e objetivos operacionais. Segundo este autor:

Page 41: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

“Objetivos oficiais são os propósitos gerais da organização tal como são

descritos em relatórios, nas declarações públicas feitas por dirigentes e nos

pronunciamentos das autoridades”.

Em contrapartida, o autor propõe a utilização de objetivos operacionais, aqueles que

dizem o que a organização está tentando fazer, independente do que é oficialmente declarado

como sendo os seus fins. Os objetivos operacionais estão relacionados com os interesses ou

fins específicos de um grupo particular na organização. Este é o grupo dominante, aquele

responsável pela tarefa mais crítica da organização num dado momento de seu

desenvolvimento tecnológico. Os objetivos operacionais são os objetivos desse grupo

dominante. Refletem, assim, os imperativos da tarefa circunstancialmente mais importante.

Ainda de acordo com Bacharach & Lawler (apud Lima, 1994), as organizações são

redes de grupos de interesses. Segundo estes autores, existem três grupos críticos na

organização:

a) Os grupos de trabalho (constituídos pela divisão do trabalho ou com a

hierarquia organizacional);

b) Os grupos de interesses (formado pela consciência da coincidência de objetivos

e destinos da organização); e

c) As coalizões (grupos de interesses voltados para um objetivo comum). Para

estes autores, os grupos de interesses estão permanentemente preocupados em

influenciar as decisões que interferem na sua posição na organização.

As coalizões são formadas por atores organizacionais que podem estabelecer relações

de troca e que detenham algum poder. Estas coalizões, segundo Lima (1994), “não são

grupamentos criados automática e naturalmente pela estrutura da organização, tais como os

grupos de trabalho”. Elas resultam destes grupos de trabalho e dos grupos de interesses, “e são

social e intencionalmente constituídas. Não são partes da estrutura formal da organização,

mas sim produtos emergentes do processo informal de influência que modificam

permanentemente as manifestações da estrutura formal da organização”.

Mintzberg (1995) em “Criando Organizações Eficazes – estrutura em cinco

configurações” coloca que todas as atividades organizada dão origem a duas exigências

Page 42: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

fundamentais e oposta: a divisão do trabalho em várias tarefas a serem executadas e a

coordenação dessas tarefas para obter resultados.

O modelo descrito por Mintzberg (1995) estrutura a organização em cinco partes:

a) Núcleo Operacional, que engloba aqueles participantes que perfazem o trabalho básico

relacionado diretamente com a produção de bens ou prestações de serviços;

b) Cúpula Estratégica, que é encarregada de assegurar que a organização cumpra sua

missão de maneira mais eficaz, e também de satisfazer as exigências daqueles que

controlam ou de outra forma exercem poder sobre a organização;

c) Linha Intermediária, que é a ligação da cúpula estratégica ao núcleo operacional,

formada pela cadeia de gerentes com autoridade formal;

d) Tecnoestrutura, que são analistas incumbidos de padronizar a organização, prestando

serviços à organização atuando sobre as tarefas dos outros, ficando fora do fluxo de

trabalho operacional; e

e) Assessoria de Apoio, que são as unidades especializadas, que foram criadas com o fim

de dar apoio fora de seu fluxo de trabalho operacional.

Figura 3 – As cinco partes básicas da organização.

Fonte: Mintzberg, 1995

Note-se que o diagrama apresentado mostra uma pequena cúpula estratégica ligada

ininterruptamente ao núcleo operacional através de uma linha intermediária, ficando a

tecnoestrutura e a assessoria de apoio separada e somente indiretamente influenciam o núcleo

Page 43: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

operacional. No que se refere a mecanismos de coordenação, Mintzberg (1995) abrange cinco

maneiras fundamentais pelas quais as organizações coordenam (concernentes, também, com o

controle e com a comunicação) suas tarefas são:

a) Ajustamento mútuo (processo de simples da comunicação informal);

b) Supervisão direta (supervisão direta monitora o trabalho);

c) Padronização dos processos de trabalho (execuções do trabalho são especificadas

ou programadas);

d) Padronização dos resultados (os resultados do trabalho são padronizados);

e) Padronização das habilidades ou conhecimentos dos trabalhadores (o tipo de

treinamento necessário para executar o trabalho é especificado).

Nas empresas comerciais, industriais e de prestação de serviço que não são de área de

saúde, a estrutura identificada por Mintzberg (1995) funciona perfeitamente, pois a cúpula

estratégica interage com a linha intermediária e com o núcleo operacional. Nos hospitais

públicos existe uma profunda linha divisória entre estas três estruturas, ficando o gerente

(administrador hospitalar) limitado nas suas ações, pois tem que se submeter a estratégia de

uma cúpula temporária (em função da eleição e do mandato que a presidência possui) e ainda

estar sujeito a imposições feitas pelo núcleo operacional, no caso a área médica. Um

administrador de um hospital criativo não tem o privilégio de ser o “dono” do negócio, onde

poderia gerenciar baseado nas suas experiências pessoais e seus valores, em busca dos

objetivos organizacionais, não participando, portanto, da cúpula estratégica.

Trazendo o modelo de Mintzberg (1995) podemos fazer a analogia com a estrutura

apresentada pelos hospitais, onde temos:

a) Núcleo operacional: Corpo médico, serviços médicos terceirizados, enfermagem,

atendentes de enfermagem;

b) Cúpula Estratégica: Provedoria, diretoria, conselhos administrativos e fiscais,

presidência, representantes da comunidade;

Page 44: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

c) Linha Intermediária: Gerente (administrador hospitalar), chefias médicas, chefias de

enfermagem, farmacêutico, chefias em geral;

d) Tecnoestrutura: Contador, Informática, departamento de estatística, setor de

controle da qualidade, planejamento estratégico, pesquisa operacional;

e) Assessoria de Apoio: Recursos humanos, assessoria jurídica, restaurante, relações

públicas, serviços terceirizados, portaria, lavanderia, administração, transportes,

faturamento, motoristas, caldeiras, cozinha, farmácia, maqueiros.

Este tipo de estrutura, que Mintzberg (1995) chamou de Burocracia Profissional,

evidencia o núcleo operacional como a parte chave da organização (Mintzberg, 1995) e a

padronização de habilidades como o mecanismo principal de coordenação (Mintzberg, 1995),

que é obtida pelo delineamento e por padrões que predeterminam o que é para ser feito,

diferenciando da burocracia mecanizada pelo fato de que a burocracia profissional enfatiza a

autoridade de natureza profissional, o poder da perícia (Mintzberg, 1995). O Núcleo

Operacional tem um papel marcante, principalmente por que nesta parte da estrutura temos os

serviços médicos terceirizados, que possuem grande influência nos processos organizacionais

e também no movimento financeiro da entidade, sendo processos que deveriam ser

executados pelo próprio hospital e são delegados a terceiros. Isso provoca que os profissionais

médicos controlam seu próprio trabalho e também buscam o controle coletivo sobre decisões

administrativas que os afetam (Mintzberg, 1995), como admitir colegas ou distribuir recursos.

A existência destes serviços médicos terceirizados no núcleo operacional complica a

gestão do hospital, pois não existe subordinação sobre estes serviços.Outra parte também

completamente elaborada é a assessoria de apoio, mas esta é enfocada muito mais como

servindo o núcleo operacional.

Na realidade, as estruturas administrativas de hospitais públicos, quando comparadas

aos modelos gerenciais profissionais, pecam em muitos aspectos, principalmente, quando

definimos que o comando operacional destas organizações está nas mãos não daquele que

realmente gere os recursos, e sim nas mãos daqueles que tem o poder de decidir e que não

convivem diariamente, minuto a minuto com os problemas e processos do hospital. Pode-se

observar que o gerente (administrador hospitalar) encontra-se na Linha Intermediária, pois é

desta maneira que a sua atividade é encarada nestas organizações, onde a tomada de decisão e

a participação nos planejamentos (quando existem) é feita pela diretoria ou pelo corpo clínico,

Page 45: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

ficando o gerente, enquanto técnico em administração, posicionado em um segundo plano,

sendo apenas o executor das ações e fazendo a ligação entre a cúpula estratégica e o núcleo

operacional. Observe-se, ainda, que apesar dos médicos (corpo clínico em geral) estarem

enquadrados no núcleo operacional têm mais poder de decisão que o administrador do

hospital. Temos a situação em que a boa vontade das presidências destas organizações

públicas, quando não ofuscada por interesses particulares, não é suficiente para suprir as

necessidades administrativas, pois em muitas vezes são pessoas despreparadas tecnicamente e

que, em geral, exercem outras atividades que lhes comprometem o tempo. Ou seja, mandam

que as tarefas sejam executadas e não estão lá para sentir o “calor da luta”. De outro lado,

temos o corpo clínico, formado por médicos que querem executar os seus trabalho e cumprir a

sua missão de uma forma mais fácil e eficiente possível, desprezando elementos básicos

administrativos como minimização de custos, esquecendo que fazem parte de uma

organização com recursos financeiros limitados, e que os processos administrativos e

operacionais estão lá para serem cumpridos. O corpo médico não está comprometido com a

causa filantrópica. A desculpa dada pelos médicos a respeito desses assuntos é que a função

deles é salvar vidas, e é isso que realmente interessa.

Os médicos dizem que o administrador do hospital, que nem sempre é um médico (e

muitas vezes é uma pessoa escolhida politicamente pelo Conselho de Administração, podendo

tratar-se de um profissional capacitado ou uma pessoa que precise de um emprego e tenha

laços com o grupo dominante), não tem condições técnicas para decidir sobre quais os custos

que podem ser alterados, quais as compras que podem ser feitas e como os processos

operacionais têm que ser realizados. Eles enfatizam que a decisão sobre a vida e a saúde dos

pacientes é de sua responsabilidade. Freidson (1998) coloca que o gerente (administrador

hospitalar) será motivado a pressionar seus médicos a minimizar tanto os dias de

hospitalização do paciente quanto o uso de serviços e instalações. Por outro lado, pressupõe,

ainda, que os diagnósticos (parte central do método clínico), são feitos com base em alguns

conjuntos objetivos e estáveis de critérios, sendo que os médicos miram um resultado alvo e

escolhem seus diagnósticos de acordo com ele. Assim, de acordo com Freidson (1998), se os

médicos quiserem que seu paciente permaneça mais tempo no hospital do que o normal para

um Grupo de Diagnóstico Relacionado (GDR) escolhe um diagnóstico em algum outro GDR

que proporcione o reembolso que cubra esse prolongamento da internação. Entretanto, de

acordo com Freidson (1998), na falta de um controle sobre os orçamentos das organizações e

sobre os preços cobrados pelos médicos, como ocorre no Canadá e em outras partes, a chave

para a contenção de custos é o médico, porque é ele que autoriza ou “receita” o uso da maioria

Page 46: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

dos outros serviços e bens relacionados. O objetivo, portanto, de muitos esforços, nos Estados

Unidos, para controlar custos tem sido influenciar direta ou indiretamente os padrões de

prática dos médicos. Mas pouco desses esforços tem tido sucesso inquestionável.

Os hospitais públicos seriam melhor geridos se houvesse o equilíbrio entre os três poderes,

ficando predeterminadas as funções de cada um:

a) Político – funções relativas as decisões macro, baseadas nas informações obtidas juntos

aos técnicos de cada área do hospital, se integrando a programas sociais junto à

comunidade;

b) Médico – o corpo clínico tem que se preocupar com as ações relativas à saúde e à

execução de atos ligados à operacionalização dos procedimentos médicos, envolvendo

toda a equipe operacional do hospital;

c) Administrador Hospitalar – é o encarregado de dar apoio à equipe médica quanto à

gestão dos recursos materiais e de fornecer informações necessárias aos políticos para a

tomada de decisão, encarregando-se da gestão de pessoas e de materiais, envolvendo custos,

receitas e metas.

Certamente o equilíbrio entre estes três atores organizacionais na tomada de decisão seria de

extrema importância.

Figura 4 – O equilíbrio da cúpula estratégica

Fonte: Monografia de Jaime Gil Bernardes

Page 47: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

Entretanto, temos que nem sempre estes integrantes possuem os mesmos

conhecimentos, o mesmo comprometimento, os mesmos interesses na organização, ou as

mesmas informações necessárias e suficientes para tomada de decisão. O nivelamento de

discrepâncias e o tornar as pessoas semelhantes, polindo as arestas, é a oferta de

conhecimento de técnicas administrativas aos profissionais médicos (e a toda comunidade

hospitalar), da mesma forma que os administradores têm que possuir conhecimentos

profundos das rotinas inerentes aos serviços de saúde prestados nos hospitais, assim como os

políticos têm que ter conhecimentos de ambos os assuntos. Com esta configuração formamos

uma equipe com capacidade para gerir um hospital público, pelo agrupamento de diferenças,

sem que estas diferenças façam com que cada membro fale uma linguagem diferente.

Handy (1993) define que nas organizações existem três tipos positivos de poder a ser

suscitados, se quisermos fazer com que as coisas aconteçam (caso quisermos que as coisas

não aconteçam, invocamos algum poder negativo). Se não puder contar com nenhum deles,

seremos, de fato, impotentes para atuar sobre os acontecimentos (exceto na invocação dos

poderes negativos). São eles:

a) Poder dos recursos – exercer controle sobre a propriedade, bens e recursos financeiros;

b) Poder da posição – o título, o papel, o grau de hierarquia dentro da organização;

c) Poder técnico – a posse do conhecimento, experiência ou capacidade.

A política, de acordo com Handy (1993), é a tentativa de proceder à acumulação dos

poderes referentes aos recursos e à posição, a fim de aumentar a influencia na organização. A

maioria acredita que, se tivesse maior poder de ação, conseguiria fazer as coisas andarem

melhor; outras vezes, porém, o que se quer é o poder, ainda que de natureza

predominantemente negativa (fazer as coisas não acontecerem), e para finalidades pessoais.

No final, o poder técnico é o poder fundamental, aquele que subsiste, porque só a própria

pessoa pode destruí-lo ou negligenciar-lhe a reciclagem.

Morgan e Prestes Mota (apud Lima, 1994) colocam que “as organizações constituem

sistemas políticos. Desconsiderar ou mesmo não tratar de forma explícita a vida política

existente nas organizações em nada ajuda os seus dirigentes e funcionários a nelas agir para

alcançar seus objetivos. A política na organização pode ser considerada como tabu, disfunção,

Page 48: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

anomalia ou, na melhor das hipóteses, algo opcional. Ela é necessariamente inerente à vida

humana e, conseqüentemente, à dinâmica organizacional”.

5 CONCLUSÃO

Ao analisar a assistência hospitalar, cuja atividade é uma das mais complexas do setor

terciário pergunta-se o seguinte: será que os nossos hospitais estão mais parecidos com bancos

comerciais, preocupados mais com o lucro do que em prestar um serviço de qualidade? É o

caso de hospitais privados. Ou simplesmente processar pacientes, como meros passivos

corpos, doentes acamados? É o caso dos hospitais públicos. A precariedade da assistência é

devido à má gestão? O que seria a definição mais adequada de “qualidade” na empresa

hospitalar? Será que tem algo diferente dos outros tipos de empresas?

Quando falamos em atividade hospitalar no sentido econômico, aqui em especial os

hospitais públicos, devemos fazer uma clara distinção do econômico do social. O econômico é

indispensável para financiar o Social, todavia, o capital não sobrepor-se ao social. É nesse

sentido que através deste trabalho defende-se uma completa reavaliação da estrutura

organizacional de nossos hospitais públicos. A pergunta é como programar as técnicas

administrativas e de planejamento estratégico do atual sistema, fundamentados neste trabalho,

com as interferências da estrutura política? As instituições hospitalares têm o seu foco

desviado, servindo a objetivos políticos e não a de salvaguardar o bem maior, a vida.

Com o avanço tecnológico dos centros de diagnose, os serviços hospitalares estão

oferecendo apenas serviços mais sofisticados, tratando apenas a doença e não o doente.

Característica que se verifica nos grandes complexos hospitalares, que acabam apenas

processando corpos enfermos. A humanização dos atendimentos deve ser revista pelas

entidades competentes, com empenho de maior amplitude dos assistentes sociais e psicólogos,

profissionais nem sempre presentes e valorizados no corpo clínico dos hospitais. Os hospitais

costumam ser razoavelmente bem equipados tecnicamente, porém deficitários em termos de

capacitação de pessoal nos moldes de tratamento interpessoal dos seus clientes. Deste modo

observa-se a gradativa migração destas instituições governamentais de saúde, pelo menos da

classe média para cima, por instituições particulares, onde a força motora é o lucro. Neste

direcionamento, a pergunta que fica é será que vamos perder de vista a função social da saúde

por simples incompetência de conhecimentos das expectativas da população?

Page 49: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

Quanto a amplitude da eficácia das decisões, no nível estratégico, sobre a macro-

ambiência da entidade hospitalar pública o processo passa por mudança de idéias pré-

concebidas da filosofia que temos sobre as coisas pertencentes ao sistema governo. A

conscientização dos executores dos serviços públicos que devem realizar seu trabalho, tendo

em mente, a verdadeira visão, missão e valor dentro da instituição e, a missão e objetivos da

entidade perante a população a quem prestam os serviços, traduzindo suas ações em soluções.

Aos que servem aos clientes internos necessitam dos mesmos propósitos, daqueles que estão

em contato com os clientes externos. A identificação dos processos é parte da compreensão da

missão da organização. A qualidade é o resultado final de uma interação complexa de gente e

sistemas de apoio.

Melhorar qualidade de serviços é um dos maiores desafios da atualidade. Desafio que

diz respeito a todos os setores da economia e a todas as atividades da administração pública,

pois satisfazer a necessidade de usuários é, ou deveria ser, objetivo básico de qualquer

organização. O emprego de métodos mais modernos de gestão tem proporcionado ganhos

simultâneos de qualidade e produtividade. Conduzir com competência a gestão da qualidade

significa conquistar índices crescentes de satisfação do usuário. Resulta também, na

importância estratégica que a qualidade tem assumido para empresas, setores econômicos e

países. Porém, os resultados obtidos em alguns setores da economia, não se distribuem com

uniformidade. O movimento concentra-se na indústria, particularmente nos setores mais

expostos à competição. Os avanços da qualidade e do planejamento estratégico têm alcançado

alguns segmentos de serviços, por exemplo, finanças e transportes, dentre outras. Infelizmente

a atividade hospitalar encontra-se entre os retardatários, e o atraso no setor público é o mais

grave, pois atinge a maior parcela da população, que não tem a opção da escolha.

Ao concluir o trabalho, dentro desta ideologia do desenvolvimento da administração

de serviços hospitalares, nessa ótica de administração de serviços, que vem de encontro às

necessidades da população, não se pretende deixar uma receita, mas sim uma orientação a ser

trilhada e aperfeiçoado nesta complexa e dinâmica atividade, cujos resultados devem ser

equalizados entre os fatores econômicos, políticos, culturais e sociais. Pois cabe aos Gestores

de Hospitais, através de ações conjuntas de seus profissionais das diversas áreas, devolver o

indivíduo ao seio da sua família, tornando-o economicamente produtivo e gerador de renda,

retro-alimentando o sistema macro e micro-econômico.

Acredito que a conjugação das técnicas de administração de serviços a um plano

estratégico de longo prazo, aliado ao plano tático-operacional e com uma unidade estratégica

Page 50: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

de planejamento e gestão poderá finalmente promover as oportunidades reais aos Hospitais

públicos e estes à população para a qual se justifica o investimento.

REFERÊNCIAS

Page 51: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

ACKOFF, R. Planejamento de pesquisa social. Ed. Edusp, 1975

ALBRECHT, K. Revolução nos serviços. Tradutor Guazzelli, Enio Matheus. São Paulo/SP,

6ªed. , Ed. Pioneira, 1988

ALBRECHT, K. Serviços internos. Como resolver a crise de liderança do gerenciamento de

nível médio. Tradução A . T. Carneiro. São Paulo, Ed. Pioneira, 1994

ANSOFF, I. Corporate strategy: an analytic approach to business policy of growth, Ed.

Macgraw Hill, 1977

BACHARACH, Samuel B. & MUNDELL, Bryan . “Organizational politics in

schools: Micro, macro and logics of action”. In Educational Administration Quaterly, 1993

BERNARDES, Gil Jaine. Monografia em Gestão em Saúde, 1999

BORBA, Valdir Ribeiro. Planejamento empresarial hospitalar.São Paulo/SP, 1ªEd.Cedas,

1989

CASTELAR, A ET AL. Rompendo o marasmo. Ed. Campus, 1995

CARR, D. & LITTMAN, Ian D. Excelência nos serviços públicos.gestão da qualidade total

na década de 90. Tradução: Heloisa Martins Costa, Mariluce Filizola C Pessoa, Vicente

Ambrosio Jr. Rio de Janeiro/RJ Qualitymark, 1998

CHIAVENATO, I. Planejamento estratégico. Ed. Campus, 2004

FALK, James Anthony. Gestão de custos para hospitais. São Paulo, Atlas, 2001

FREIDSON, E. Professionalism the third Logic: On the practice of knowledge. The

University of Chicago Press, Chicago, 2001

FRIEDMAN, HJ. No thanks i´m just looking. Makron Books, 1992

FUCHS, V. Quem deve viver? Ed. World Scientific, 1974

HANDY, C. Deuses da administração. Ed. Saraiva, 1993

Page 52: Cd42 1º Ten Al Frederico de Carvalho Roeder

LIMA, M. Qualidade nos serviços públicos hospitalares. Controle da Qualidade.

SãoPaulo, n.43, p.18-22, 1994

LIMA, M. Qualidade de serviços na área hospitalar. Artigo do Livro Administração

Contemporânea – Perspectivas Estratégicas, Organizadores: Marcelo Milano Falcão Vieira,

Lúcia Maria Barbosa de Oliveira. São Paulo, Atlas, p. 167-186, 1999

MARTINS, D. Custos e orçamentos hospitalares. São Paulo, Atlas, 2000

MELLO, Joamel Bruno & Camargo, Marlene Ortega. Qualidade na saúde. Práticas e

conceitos, normas isso nas áreas médico-hospitalar e laboratorial. São Paulo. Best Seller,

1998

MINTZBERG, H. Managers not MBA´S. Ed. Bookman, 1995

MORGAN, G. Imagens da organização. São Paulo, Atlas, 2002

PERROW, C. Organizational analysis: a sociological view. São Paulo, Atlas, 1972

SENGE, Peter M. A Quinta Disciplina. São Paulo, Ed. Best Seller, 2001

SCHMELE, J. The textbook of total quality in healthcare. Ed.CRC Press, 1993

SLOAN, D & CHMEL, M. A revolução da qualidade e o serviço de saúde. Ed.

Qualitymark, 1996

WHITELEY, R. A Empresa totalmente voltada para o cliente. Ed. Campus, 1992