UE4-Revel

Date : 08/11/16 Plage horaire : 14h-15hPromo : DFSGM2 2016/2017 Enseignant : REVEL Ronéistes : PATEL Shazia

SAY-LIANG-FAT Sara

TEP et cancer pulmonaire

I. Diagnostic de malignit é d'un nodule pulmonaire isolé

1.Interpr étation de la TEP-FDG

2.Conduite à tenir en fonction des donné es TEP-FDG

II.Bilan extension

1.D étermination du T

2. D étermination du N

3. D étermination du M

III.TEP et RTE (radiothérapie externe)

IV.TEP et CMTH (chimiothérapie)

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I. Diagnostic de malignité d'un nodule pulmonaire isolé

Le TEP scan est un examen très récent comparativement aux autres examens comme le scanner et IRM. Le TEP scan est apparu dans les années 2000, alors que le scanner c'était dans les années 70 et l'IRM dans les années 80. Le TEP scan est particulièrement utilisé pour les poumons et les no-dules pulmonaires. Sur un scanner on a du mal à savoir si c'est un nodule bénin ou malin, alors que le TEP scan à la particularité de discriminer les nodules bénins et malins.

1.Interpr étation de la TEP-FDG (il passe très vite)

- Un nodule hyper métabolique est probablement malin En sachant qu’il y a des exceptions que sont les faux positifs : les foyers inflammatoires et infec-tieux actifs peuvent être hyper métaboliques.

- Un nodule non hyper métabolique est probablement bénin En sachant aussi qu’il y a des exceptions que sont les faux négatifs : carcinomes bronchiolo-alvéolaires, tumeurs carcinoïdes bronchiques, petits nodules qui peuvent ne pas fixer en TEP. Si les tumeurs ne fixent pas le TEP scan cela veut dire qu'elles ont une évolution tumorale très lente (peu agressive) et leur pronostic est très différent des tumeurs pulmonaires classiques (bon pronos-tic en général).

- L'utilisation de la semi-quantification par SUV (Standard Uptake Value) donne la quantité de Glucose que consomme la tumeur (SUV à 6-7 = forte consommation de glu-cose). Apport réel discuté SUV >2 malin et SUV <2 bénin.

Diagnostic de malignit é d'un nodule pulmonaire isolé

Vrai positif (gauche) : Multiplication intense sur un TEP scan, c'est un nodule qui au scanner pré-sente des signes de malignité, ce nodule fixe intensément sur le TEP scan. Vrai négatif (droite) : Voici un autre nodule qui ne fixe pas ou quasiment pas, il est très arrondi, c'est une tumeur bégnine.

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Faux positif : un nodule qui fixe très fort, c’est dû à une infection à la tuberculose (qui ressemble à des nodules pulmonaires mais on doit les enlever dans tous les cas).

Faux négatif (scintigraphie à l’octréoscan) : Ici on a un nodule pulmonaire qui ne fixe pas en TEP, c'est une tumeur neuroendocrine (moins agressive). Ce sont des lésions de bon pronostic comparativement au cancer du poumon (épidermoïde ou adénocarcinome). En faisant un autre scan, ça fixait très fort, c’était une tumeur bien différenciée.

2.Conduite à tenir en fonction des donné es TEP-FDG

- TEP-FDG positive : histologie nécessaire - TEP-FDG négative : surveillance TDM car peu à risque et peu agressif on peut le surveiller sans

perdre de chance- En général quand le TEP FDG est positif, il faut un examen histologique pour confirmer, car il y a

une forte probabilité que ce soit un cancer. Ceci permet d'éliminer les faux positifs, tel que la tu-berculose et ainsi éviter qu'on traite quelqu'un de non cancéreux avec de la chimiothérapie alors qu'elle avait une tuberculose. Il faut donc avoir un compte rendu anatomo-pathologique.

- Quand le TEP scan est négatif, on peut faire un scanner pour vérifier que ça soit pas une tumeur lentement évolutive qui ne fixe pas en TEP scan. (il passe vite)

- Le TEP-FDG est l'examen non invasif qui possède les meilleures performances diagnostiques concernant le bilan d'extension.

- L'examen d'extension, on en a parlé sur l'examen cancérologique, notamment avec le TNM, on re-cherche les ganglions et les métastases ou d'autres lésions pulmonaires.

- L'impact clinique mesuré est considérable, le TEP-FDG (à l’époque examen très cher) induisant des changements de stade et de stratégie thérapeutique dans 18 à 62 % des cas.

- Le TEP scan est une imagerie qui coûte assez ch è re et qui n'est pas facile à mettre en œuvre car il faut fabriquer et mettre en place des cyclotrons (cher et long à installer).

- C’est le cancer du poumon qui a fait que cette technique a été adoptée car la TEP-FDG réduit le taux de thoracotomies inutiles de moitié sans changer la survie: c’est ce que révèle des études multicentriques randomisées. La thoracotomie consistait à ouvrir la paroi pour aller chercher le nodule pulmonaire. L'imagerie classique ne détecte pas de façon certaine les nodules pulmonaires.

- Améliore l’exactitude du diagnostic - Pas de modification en termes de survie

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Faux positif et faux négatif en TEP-

Grosses études multicentriques : on a pris 2 groupes de patients avec cancer pulmonaire, un avec TEP scan et un autre sans TEP scan. A la fin, on a constaté que ceux avec TEP scan ont été 2 fois moins opérés que ceux sans TEP scan et la survie est restée exactement la même on a pu détecter les gens métastatiques qui n’avaient pas été vus sur les autres examens d’imagerie, on a opéré des gens déjà métastatiques (mais on ne le savait pas) et l’opération n’allait pas les sauver (il ne fallait pas faire ça).

Le fait de faire des TEP scan rapporte à l’hôpital plus d’argent qu’il n’en coûte car si on fait le TEP scan, on évite les chirurgies inutiles et on évite ainsi les pertes d'argent inutiles et on évite aussi d’aggraver l'état des patients. coûts de santé. En termes de santé publique ça fait économiser de l'argent. Et pour le patient c’est mieux car il peut mieux tolérer sa chimiothérapie s’il n’a pas eu de chirurgie avant. Mais on n’a pas amélioré la survie des patients, juste la détection.

Maintenant aucun cancer du poumon n'est opéré sans TEP scan.

II. Bilan d’extension

1.D étermination du T

Un SUV élevé du site primitif est un facteur de mauvais pronostic, quand une tumeur fixe très fortement, ça veut dire que c’est très dédifférencié : récurrence métastatique, survie détériorée.

Permet d’évaluer la réponse au traitement par radiothérapie ou chimiothérapie. Chez certains pa-tients on va pouvoir faire une chimiothérapie avant d'opérer (traitement néoadjuvant), on va pouvoir évaluer l'efficacité de la chimiothérapie ou la radiothérapie sur des patients inopérables.

Un épanchement pleural, voire un épanchement péricardique, par leur caractère métastatique peuvent être caractérisés par le TEP-FDG, alors que sur un scanner ce n'est pas possible.

SUVmax est corrélé au Ki 67 (pas PCNA, ni p53), c'est un indice de prolifération tumorale (donc d’agressivité tumorale).

Voici un exemple de détermination du T, avec un épanchement pleural :

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L'épanchement pleural n'est à priori pas métastatique, il ne fixe pas. Au scanner, on a du mal à voir la tumeur. Ici on a une atélectasie, la tumeur a comprimé la bronche, du coup l'air ne passe plus dans la bronche et le poumon se rétracte parce qu'il n'est plus ventilé correctement. Au scanner il est difficile d'identifier la taille de la lésion, alors qu'au TEP scan c'est facilement identifiable.

Ceci est très important pour les patients bénéficiant d'une radiothérapie car ceci permet de bien déli-miter le champ de radiothérapie et permet ainsi d’éviter d’irradier des champs inutiles, qui corres-pondent simplement à de l'atélectasie. Le poumon, une fois la tumeur éliminée, va refonctionner normalement.

La plupart des radiothérapies se font couplées avec un TEP scan pour bien cerner la zone à irradier et ne pas irradier les zones saines.

L’épanchement pleural ici intensément métabolique et probablement métastatique, avec une fixa-tion intense à la TEP, alors qu'au scanner c'est impossible de le différencier avec un épanchement non métastatique.

2. D étermination du N

La détermination du N pour nommer les ganglions dans les comptes rendus.

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Bilan d’ extension

Extension médiastinale en TEP-FDG

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! Un ganglion normal au scanner (gauche) car infra centimétrique (moins d’1 cm au scanner normaux) mais en fait on voit que c'est pathologique, suspect, envahi en TEP (droite) +++.

3. D étermination du M

Voici un exemple de la détermination du M (m é tastase à distance ) : Le TEP est performant pour dé-tecter les métastases sauf les métastases cérébrales où on est gêné par l'activité cérébrale du cortex car le cerveau consomme beaucoup de glucose. Le TEP scan permet de détecter 5 à 29% des métastases, qui après un premier bilan au scanner s'était révélé négatif. L’utilisation du TEP scan a permis la réduction de moitié des interventions chirurgicales.

Si on suspecte des métastases (un changement M0 vers M1 par les données TEP) c'est conseillé de faire une vérification histologique et de s'appuyer sur des arguments cliniques et d'imagerie (pour voir s’il n’y a pas de faux positif de la TEP). Si on a une métastase à foyer osseux c'est bien de la retrouver sur un scanner/IRM/scintigraphie osseuse, pour ainsi avoir des arguments qui permet-trons de confirmer que c'est une métastase. Le foyer n'est pas spécifique de la tumeur.

M étastase osseuses de cancer bronchique (qui n’avaient pas été vues au scanner)

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M é tastase c é r ébrale de cancer bronchique

La métastase cérébrale est visible en IRM, il n'y a pas d'activité métabolique significative (trop pe-tite sur TEP scan car cortex fixe aussi). Par contre on voit clairement l'œdème autour de la méta-stase, il est hypométabolique.

Bilan d'extension (il passe vite)

On effectue un bilan d'extension en contexte de r écidive ou de suspicion de ré cidive parce que lorsqu'on fait de la radiothérapie le poumon devient dense, perturbé, ce sera dur de voir si la tumeur fait une repousse dans ce tissu ou s’il s’agit simplement de fibrose après chirurgie/radiothérapie. La réévaluation locale est facilitée en cas de modification anatomique et de remaniements tissu-laires post-thérapeutiques. La réévaluation médiastinale est encore plus importante en raison des difficultés à réaliser une 2ème médiastinoscopie. Concernant le bilan d'extension (initial et des récidives), les études médico-économiques sont en fa-veur de la réalisation d'un examen TEP-FDG après l'examen TDM.

III.TEP et RTE (radiothérapie externe)

- Rôle dans la diminution des volumes cibles (on irradie que la tumeur et pas tout le poumon)- Activité FDG augmente les 1ers mois après la radiothérapie - Pas d’influence sur les performances de la TEP - Corrélation positive entre activité des tissus mous et la réponse thérapeutique :(Anecdote pas à rete-

nir) Quand on irradie, même si le poumon fixe c’est bien car ce sont des patients qui sont sensibles aux rayons donc leur tumeur aussi est sensible aux rayons

- Pronostique (SUV < 4 : 56 mois de survie et SUV > 4 : 19 mois de survie) faire une TEP après traitement peut montrer son utilité

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IV.TEP et CMTH (chimiothérapie)

- On peut aussi faire une TEP et la chimiothérapie (réponse serait possible dès la 1ère semaine) - Il peut y avoir un hyper métabolisme résiduel après 1er ou 3ème cycle de chimiothérapie, si on a

une r éduction inférieure à 30% du SUV alors on s’oriente vers un mauvais pronostic. - Cependant l’évaluation de la réponse tumorale est encore à un stade préliminaire. - Le TEP pourrait avoir un intérêt dans les essais de nouveaux traitements car sur le scanner on a du

mal à évaluer l'efficacité du traitement surtout pour les thérapies ciblées. Le TEP scan sera utilisé pour évaluer les thérapies ciblées.

- Pourrait réduire la morbidité, les efforts, les coûts et les traitements chez les patients non répon-deurs de chimiothérapie.

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