CEFALEE SECONDARIE In questa sezione sono descritte solo quelle forme di cefalee secondarie di più interesse clinico e di più frequente riscontro. CEFALEA ATTRIBUITA A TRAUMA CRANICO Un trauma cranico dovuto ad incidente stradale, ad una caduta a terra accidentale, a sport, a infortunio sul lavoro può causare una cefalea che si manifesta al momento del trauma, ma anche il giorno successivo o diversi giorni dopo (entro 14 giorni dal trauma); in rari casi si può sviluppare dopo alcune settimane o dopo mesi dall’evento traumatico. La cefalea è ritenuta una conseguenza più di un trauma minore che di un trauma cranico grave; è sempre in stretta relazione temporale all’evento traumatico, non ha caratteristiche precise e distintive: è riferita solitamente alla zona del trauma, altre volte è bilaterale, continua, gravativa o compressiva, interessando qualunque regione del capo (frontale, temporale, oculare, retro-oculare, parietale, occipitale, al vertice). Può associarsi subito dopo il trauma a nausea e il piegarsi, l’esercizio fisico, la tosse, gli starnuti possono aggravarla. Va ricordato che in associazione alla cefalea si può sviluppare una sindrome post-traumatica caratterizzata da disturbi della memoria e dell’attenzione, confusione, difficoltà di concentrazione, irritabilità, insonnia, sensazione di mancamento, sbandamenti, vertigini, insonnia. Il rapido miglioramento dei sintomi sarà da inquadrare in un decorso normale, tenendo presente che la cefalea può persistere per più di otto settimane dopo il trauma. La sua persistenza o il peggioramento con un esame neurologico alterato indurrà a richiedere una TAC encefalo al fine di svelare condizioni di possibile interesse neurochirurgico (un ematoma subdurale post-traumatico, un idrocefalo); mentre la loro persistenza con un esame neurologico ed una TAC encefalo normali imporrà un inquadramento di quale tipo di cefalea si è instaurata dopo l’evento traumatico, dal momento che un trauma in alcuni soggetti può essere un fattore scatenante un’emicrania o in modo particolare una cefalea di tipo tensivo. Entro 24-48 ore dal trauma possono comparire dolori nevralgici nella regione occipitale, al collo e alle spalle; il coinvolgimento dei nervi cervicali superiori e delle loro radici dopo un trauma distorsivo cervicale da contraccolpo possono essere alla base di una cefalea. Forme particolari sono l’emicrania del calciatore e del pugile in cui la cefalea è simile all’emicrania e si manifesta dopo ripetuti traumatismi minori al capo, con associati, ma non sempre, sintomi neurologici della durata di 30-60 minuti. Gli alti livelli di alcol al momento del trauma influenzano negativamente il recupero della cefalea e dei sintomi relativi alla sindrome post-traumatica.

CEFALEE ATTRIBUITE A PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE Cefalea attribuita a emorragia cerebrale Una raccolta di sangue (ematoma) in varie parti del cervello durante la fase acuta può esordire con una cefalea che ha caratteristiche diverse a seconda del tipo di emorragia che si instaura:

? Ematoma intracerebrale: la cefalea si manifesta in stretta relazione con l’emorragia cerebrale, in modo improvviso, molto intensa, invalidante, unilaterale, omolaterale al lato dell’emorragia; è accompagnata da nausea, vomito ed ipertensione arteriosa; può essere presente una compromissione dello stato di coscienza e sintomi/segni neurologici focali. Una cefalea sentinella può precedere l’emorragia di più giorni.

? Emorragia subaracnoidea : è spesso causata dalla rottura di un aneurisma che esordisce con una cefalea che si sviluppa simultaneamente all’emorragia, esplosiva, molto intensa, inusuale che raggiunge l’acme entro pochi secondi, localizzata alla base del collo con irradiazione alle spalle, con nausea e vomito associati, rigidità nucale, meno frequentemente febbre e disturbi del ritmo cardiaco; segue in quasi la metà dei pazienti alterazione dello stato di coscienza; come nell’ematoma intracerebrale, una cefalea nucale può insorgere qualche giorno prima dell’emorragia subaracnoidea (cefalea sentinella): è bene considerare la possibilità di eseguire esami TAC o puntura lombare quando ci troviamo di fronte ad un soggetto con cefalea di nuova insorgenza e/o con caratteristiche cliniche inusuali.

? Ematoma subdurale : è sempre in relazione ad un trauma cranico grave e i pazienti con questi ematomi si presentano con una cefalea progressiva che si è instaurata nell’arco di pochi giorni o di alcune settimane con un’alterazione fluttuante dello stato di coscienza; bisogna ricordare che nei pazienti anziani un ematoma subdurale può verificarsi anche spontaneamente o per un trauma cranico minore.

Cefalea attribuita a trombosi dei seni venosi cerebrali La trombosi o chiusura dei grandi seni venosi, particolarmente del seno sagittale medio, o delle vene cerebrali profonde o di superficie può essere causa nell’80-90% dei casi di una cefalea diffusa, raramente localizzata al collo, che si sviluppa in stretta relazione temporale con la trombosi venosa cerebrale, continua o intermittente, gravativa, prevalentemente mattutina, con nausea e/o vomito. La cefalea si risolve entro un mese dopo appropriato trattamento. Diverse sono le cause che possono provocare una trombosi dei seni cerebrali: stati protrombotici, patologie infettive, disturbi del flusso, patologie infiammatorie. Se a chiudersi è il seno cavernoso si avrà un forte dolore retro-orbitario con disturbi dei nervi cranici che decorrono all’interno del seno (3°, 6° e le prime due branche del 5°). Cefalea attribuita a dissecazione dell’arteria carotide interna Si dovrebbe prendere in considerazione questa evenienza in soggetti che presentano per la prima volta sintomi e segni che suggeriscono una cefalea a grappolo ma con dolore continuo. Il dolore insorge acutamente in sede omolaterale alla dissecazione, al collo, a livello cervicale superiore e antero-lateralmente, persistente e severo; la cefalea in metà dei pazienti ha sede orbitaria o alla metà del volto omolateralmente alla carotide interessata; può essere presente anche in regione nucale o in sede fronto-temporale unilaterale, ad esordio graduale o improvviso a colpo di pugnale. Tra i sintomi di accompagnamento vi è più frequentemente una riduzione del diametro pupillare (miosi) e della palpebra (ptosi) dal lato interessato, tinnito pulsatile, paralisi dei nervi cranici bassi (11°, 10° e 9°) e paralisi dei nervi oculari (3°, 4° e 6°).

CEFALEA ATTRIBUITA A IPERTENSIONE ARTERIOSA L’ipertensione arteriosa essenziale (senza causa specifica) è definita dall’OMS come regime pressorio al disopra dei 95 mmHg per la pressione diastolica e/o al disopra di 160 mmHg per la pressione sistolica; molto spesso viene diagnosticata casualmente in quanto non si accompagna ad alcuna sintomatologia; ma uno dei sintomi che vengono più frequentemente descritti dai pazienti ipertesi è una cefalea persistente, soprattutto nelle prime ore del mattino, diffusa, che si concentra in regione occipitale, talora pulsante. Un’ipertensione cronica lieve (140-159/90-99 mmHg) o moderata (160-179/100-109 mmHg) possono causare una cefalea con caratteristiche tensive; mentre un aumento improvviso della pressione o una pressione arteriosa costantemente >160/120 mmHg possono indurre cefalea pulsante, bilaterale che si sviluppa durante la crisi ipertensiva e che con adeguato trattamento antipertensivo tenderà a ridursi o a regredire completamente entro le 24 ore dopo la normalizzazione della pressione. CEFALEA ATTRIBUITA A IPOGLICEMIA o AL DIGIUNO Un’eccessiva somministrazione di insulina nei pazienti con diabete mellito di tipo primo è frequente causa di ipoglicemia (glicemia al disotto di 2.2 mmol/l) che può determinare cefalea. Una condizione di ipoglicemia si può verificare anche in diverse condizioni cliniche:

? nell’ alcolismo (ipoglicemia tossica alcolica) ? l’assunzione dei salicilati ? nelle malattie infettive ? nei pazienti gastroresecati

Ma anche in soggetti sani con un’ipoglicemia relativa (non accompagnata dal rilievo di bassi livelli glicemici) dovuta al digiuno prolungato (superiore alle 16 ore) presentano una cefalea, detta anche da “calo di zuccheri”, solitamente pomeridiana, spesso alla stessa ora, frontale bilaterale, fissa, di lieve-media intensità che regredisce entro le 72 ore dall’assunzione di cibo. Il saltare o ritardare un pasto può rappresentare un fattore scatenante una cefalea nei soggetti emicranici; mentre un’ipoglicemia insulino-indotta non scatena una cefalea in un soggetto con emicrania. CEFALEA ATTRIBUITA A RINOSINUSITE L’infiammazione acuta dei seni nasali e paranasali determina l’esordio contemporaneo di una cefalea frontale con dolore nell’area di proiezione cutanea del seno interessato:

? sinusite frontale : cefalea e dolore alla fronte e radice del naso, irradiato al vertice, maggiore al risveglio che si risolve nell’arco della giornata:

? sinusite mascellare : cefalea e dolore sottorbitario, allo zigomo, mascella e arcata dentaria che aumenta nell’arco della giornata;

? sinusite etmoidale : cefalea e dolore alla radice del naso, perioculare che si irradia in sede temporale, presente al risveglio e che si risolve nell’arco della giornata;

? sinusite sfenoidale : cefalea e dolore al vertice, profondo, opprimente e diffuso al capo e agli occhi che aumenta durante la giornata.

La sinusite cronica non è validata come causa di cefalea o dolore facciale, a meno di una ricaduta in una fase acuta. CEFALEA ATTRIBUITA A GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO Un dolore oculare associato a cefalea in sede periorbitale con disturbi visivi quali aloni intorno alle luci nella notte, appannamento della cornea, nausea e vomito deve far pensare ad un glaucoma acuto che verrà escluso mediante tonometria oculare. E’ da ricordare che è una condizione patologica che rappresenta un’emergenza medica.