CEFALEEA ŞI MIRENA - rjp.com.rorjp.com.ro/reviste_med/download/pediatrie/2010.1/Pedia_Nr-1_2010...mediată de perechea a V-a de nervi cranieni. Arii mai mici sunt inervate de ramuri din perechile a VII-a, a IX-a şi a X-a de nervi cranieni.

  • Published on
    31-Mar-2018

  • View
    217

  • Download
    5

Embed Size (px)

Transcript

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LIX, NR. 1, AN 201026

    Referate generale6CEFALEEA I MIRENAHeadache and migraine

    Prof. Dr. Valeriu Popescu, Dr. Andrei ZamfirescuClinica de Pediatrie i Neurologie pediatric, Spital Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

    REZUMATCefaleea reprezint una dintre cele mai frecvente probleme de sntate pe care o acuz oamenii. Cu toate c episoadele dureroase induc diferite stri neplcute de la iritare pn la incapacitatea funcional, n majoritatea cazurilor suferina nu este extrem de sever. Dac durerea i modifi c dintr-odat caracterul, pacientul trebuie s se prezinte la medic pentru a afl a cauza acestei modifi cri.Articolul trece n revist simptomele i tratamentul celor mai frecvente 3 forme de cefalee: de tensiune, migrenoas i n ciorchine (cluster).

    Cuvinte cheie: cefalee, migren, manifestri clinice, tratament, copil

    ABSTRACTHeadaches are relatively common in childhood. Undue irritability in young children may be an indication of recurrent or persistent headaches. Older children may have headaches which are related to increased intracranial pressure from any cause, migraine, tension, trauma, and systemic disease. These painful episodes may precede, follow or be the only manifestation of convulsions.

    Key words: headaches; migraine; clinical manifestations; treatment; child

    Adres de coresponden:Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de Copii Victor Gomoiu, Bulevardul Basarabia, Nr. 21, Sector 2, Bucureti

    INTRODUCERE

    Cefaleea reprezint un motiv frecvent pentru consultaii n practica pediatric. Cefaleea poate nsoi o boal infecioas a copilului, o afeciune sistemic sau constituie o manifestare acut sau cro-nic a sistemului nervos central (SNC). Frecvena cu care apare la copil i adolescent este surprinztor de constant n diverse studii (Bille, 1962; Silanpaa, 1976). Bille raporteaz c la vrsta de 7 ani, 1,4% dintre pacieni au migren, 2,5% au cefalee nemigrenoas i 35% au cefalee inconstant, de alte cauze; la vrsta de 15 ani, 5,3% au migren, 15,7% cefalee nemigrenoas i 54% au rar cefalee nemigrenoas. Cu toat frecvena acestei entiti, pn n 1873, studiile asupra cefaleei la copil au lipsit; n 1873 William Henry Day, un pediatru englez, a scris un capitol asupra acestui subiect n Essays on diseases in children. O serie de lucrri

    fundamentale asupra cefaleei la copil includ: studiul din 1962 al lui Bille care analizeaz frecvena cefaleei la o populaie colar de 9.000 de copii scandinavi; monografi a Headaches in children editat de Friedmans i Harms (1969) i volumul Headaches and migraine in childhood, de Barlow (1984). Tratatele ulterioare de pediatrie nu aprofun-deaz acest subiect.

    n lucrare se prezint succint: fi ziopatologia i clasifi carea cefaleei, dup care un spaiu mai larg este acordat algoritmului diagnostic i terapeutic al cefaleei i migrenei.

    FIZIOPATOLOGIE

    Att structurile intracraniene, ct i cele extra-craniene pot fi sensibile la durere. Structurile extracraniene sensibile la durere includ tegumentele, esutul subcutanat, muchii, perioastul, mucoasele,

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LIX, NR. 1, AN 2010 27

    dinii, gingiile, articulaia temporo-mandibular i unele vase mari. esuturile intracraniene care sunt sensibile la durere includ sinusurile vasculare, marile vase, dura mater, ce nconjoar aceste vase mari, arterele durale i arterele de la baza creierului. Durerea de la nivelul structurilor extracraniene i intracraniene, din i n jurul feei i de la nivelul jumtii anterioare a craniului este mediat de perechea a V-a de nervi cranieni. Arii mai mici sunt inervate de ramuri din perechile a VII-a, a IX-a i a X-a de nervi cranieni. Durerea la nivelul jumtii posterioare a craniului este mediat de nervii cer vicali superiori. Creierul, craniul, cea mai mare parte din dura, ependimul i plexurile coroide sunt insensibile la durere. Infl amaia, iritaia, deplasarea, traciunea, dilataia sau invazia oricreia dintre struc turile sensibile la durere vor cauza durere (Ray i Wolff, 1940) prin afectarea aferenelor primare noci ceptive. De aici, n funcie de teritoriu, stimulul se propag pe calea nervilor V, VII, IX, X sau a nervilor cervicali superiori la nucleii nervilor cra nieni, respectiv la nucleii senzitivi din mduv, i de aici, la nucleii de releu talamici, de unde impulsul este transmis pe scoara cerebral. La nivelul tala musului are loc o selecie a stimulilor ce sunt transmii cortical. n ultimele decenii s-au realizat progrese importante n descifrarea meca nismelor moleculare implicate n percepia i inhibiia senzaiei dureroase. S-a descris rolul prosta glan dinelor i al 5-hidroxitriptaminei (sero-tonina) n activarea afe renelor primare nociceptive, precum i rolul blocant al durerii exercitat de endorfi ne i ali mediatori. Senzaia de durere apare astfel ca o sumare a activitii complexe n aferenele noci ceptive i non-nociceptive (Fields i Levine, 1984).

    Clasifi care

    O clasifi care curent utilizat a cefaleei este cea re-comandat de AMA Ad Hoc Committee on Classifi -cation of Headache (JAMA, 1962) (tab.1).

    O clasifi care clinic este aceea avnd ca punct de plecare modelul temporal al cefaleei (Rothner, 1989). n raport cu severitatea n timp a cefaleei, se pot identifi ca cele 5 modele de cefalee: acut ge-ne ralizat, acut localizat, acut i recurent, cro-nic progresiv i cronic neprogresiv.

    Congresul Societii Internaionale pentru cefalee din 1988 a recomandat o clasifi care mai simpl, dup care cefaleele sunt primare i secundare.

    n cadrul cefaleelor primare sunt incluse: mi-grena, cefaleea de tensiune, cluster cefaleea (cefaleea n valuri, n ciorchine, algiile vasculare ale feei, sindromul Sluder-Bing Horton), cefaleea de rebound.

    Cefaleele secundare sunt cele asociate cu sin-droame intracraniene, cranio-faciale i/sau siste-mice, entiti ce pot determina secundar cefalee.

    EVALUAREA PACIENTULUI CU CEFALEE

    Anamneza

    O anamnez corect constituie cheia diagnos-ticului. La fi nele anamnezei trebuie suspectat etio-logia cefaleei. ntrebrile se vor adresa att copilului (pacientului), ct i prinilor. O discuie personal cu adolescenii poate fi util.

    Copiii i adolescenii rspund la durere ntr-o manier foarte variat. Copilul mic reacioneaz obinuit la durere prin ipete i agitaie. Dac du-rerea devine cronic, atunci se poate aduga un regres al dezvoltrii, depresie, anxietate, inactivitate, ca in anomalii n ceea ce privete somnul, alimen-taia i jocul. Cu ct copilul este mai matur, cu att po sibilitatea de a percepe, de a localiza i de a des-crie durerea este mai bun.

    Tulburrile emoionale i ale personalitii au o importan crescut la copilul mare.

    Cefaleea vascular Cefalee prin contracie muscular Cefaleea infl amatorie i prin traciune

    Migrena clasic (comun) complicat

    hemiplegicoftalmoplegicbazilarconfuzionalvariante Cluster headache (cefalee n

    ciorchine, histaminic) Toxic-vascular Hipertensiv

    Echivalene depresive Reacii de conversie

    Osteocondrita cervical Miozita cronic

    Leziuni de tip mas (tumori, edem cerebral, hematoame i hemoragii cerebrale)

    Boli oculare, ale urechii, nasului, gtului, dinilor Arterite, fl ebite i nevralgii craniene Boli vasculare ocluzive Dureri faciale atipice Afectarea articulaiei temporo-mandibulare

    TABELUL 1. Clasifi carea cefaleei

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LIX, NR. 1, AN 201028

    Durerile cronice pot fi nsoite de difi culti colare sau de probleme legate de relaiile cu co-legii, familia i cu profesorii. Depresia i anxietatea sunt comune. Cu ct copilul este mai mic, cu att informaiile obinute prin anamnez sunt mai puin specifi ce. Interferenele dintre copil i prini, n cursul anamnezei, trebuie notate, deoarece ele pot evidenia unele probleme care au fost trecute cu vederea, inclusiv confl ictele familiale, ostilitate, de-presia psihic sau anxietatea.

    Trebuie cercetate, de asemenea, datele privind simptomele neurologice specifi ce ca: ataxia, som-nolena, convulsiile, tulburrile de vedere, weakness, tulburrile de comportament.

    Datele standard privind sarcina, travaliul, ex-pulzia, creterea i dezvoltarea, activitatea colar, comportamentul, afeciunile neurologice anterioare, examenul obiectiv pe aparate i sisteme comple-tzeaz bilanul pacientului pentru o evaluare ct mai complet a cefaleei.

    De asemenea, un rol important n diagnosticul etiologic al cefaleei l au unele manifestri ale pa-cientului, cum ar fi : hipertensiunea arterial, sinu-zitele cronice, durerile abdominale recurente, tul-burrile emoionale anterioare, traumatismele pre cum i utilizarea de medicamente pentru alte afeciuni.

    Importante chei pentru poteniala natur se-ver a cefaleei includ: severitatea cefaleei, apariia cefaleei n absena unor episoade similare anterioare, modifi cri n pattern-ul cefaleei cronice, durerea localizat consecvent sau durerea care trezete pacientul din somn, aprnd dimineaa i asociate cu semne sau simptome neurologice, oboseal ex-cesiv.

    Examenul fi zic

    Examenul fi zic trebuie s descopere orice ano-malie care ar putea s se asocieze cu cefaleea.

    Este de ateptat ca un copil cu un istoric de tensiune muscular crescut sau cefalee migre-noas s prezinte un examen clinic normal. Prezena febrei poate indica un proces infecios. Tensiunea arterial trebuie controlat, deoarece hipertensiune arterial poate fi cauza unei cefalei cronice nepro-gresive sau neprogrestive.

    Cefaleea acut. Se defi nete printr-un episod, unic fr un istoric al unui eveniment similar anterior. Dac acest tablou acut este asociat cu simptome sau semne neurologice, diagnosticul trebuie s fi e fcut repede, deoarece intervenia poate fi salvatore de via. Diagnosticul diferenial cuprinde o larg va rie tate de tulburri, incluznd

    infeciile SNC, hemoragia subarahnoidian, bolile sistemice i hipertensiunea arterial.

    Cefaleea acut recurent. Este o entitate care recidiveaz periodic, ntr-un mod similar i n cele mai multe cazuri are aspect migrenos. Durerea este brusc, sever i pulsatil.

    Cefaleea cronic progresiv. Este mai intens ca frecven i severitate n timp. Dac cefaleea se nsoete de simptome de hipertensiune intracranian (vrsturi, somnolen, modifi cri ale personalitii i/sau semne neurologice anormale) trebuie sus-pectat un proces organic, ca o hidrocefalie sau o tu-mor cerebral.

    Cefaleea cronic neprogresiv. Apare constant, zilnic sau frecvent i cu o severitate uoar sau medie.

    Vor fi examinate tegumentele pentru evidenierea de pete caf-au-lait, peteii, striaii cutanate care pot indica o afeciune asociat cu cefaleea.

    De asemenea, va fi examinat minuios fi ecare organ sau sistem, deoarece cefaleea poate fi un simptom nespecifi c al oricrei boli sistemice.

    Examenul neurologic se va ncepe cu craniul i gtul. Se vor cerceta semnele produse de trauma-tisme i rigiditatea cefei. Se va msura perimetrul cranian (mrirea sa evident poate traduce o hidro-cefalie). Auscultaia unui zgomot de tip ma-chimery-like asimetric, la nivelul craniului, poate indica o malformaie vascular cerebral. Este necesar examenul nervilor cranieni, al fund ului de ochi, al micrilor oculare. Se va evalua fora segmentar, masa muscular, tonusul muscular i refl exele ostetotendinoase i cutanate abdominale. Orice anomalie trebuie evaluat, deoarece ea poate indica un proces patologic specifi c sau hipertensiune intracranian. n cursul efecturii anamnezei i exa-menului fi zic vor fi monitorizate limbajul, afecti-vitatea i nivelul contienei.

    Explorare paraclinic

    Testele de laborator trebuie s fi e solicitate, legat de anamnez i criteriul temporal al cefaleei (paro-xistice sau continue) i de examenul fi zic i neuro-logic.

    Radiografi a cranian este rar util; la cei mai muli pacieni cu cefalee este normal. La copiii la care radiografi a cranian este anormal, modifi crile nu au valoare de diagnostic.

    Electroencefalograma (EEG) are o valoare li-mitat n evaluarea de rutin a cefaleei, cu excepia cazurilor suspectate de a avea epilepsie.Anomaliile iritative apar ntr-un grad mai mare la pacienii cu migren, dar semnifi caia lor clinic, ca i

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LIX, NR. 1, AN 2010 29

    oportunitatea unui tratament n prezena lor este rar important (Kingst i colab, 1982).

    CT-scan cerebral este o metod precis de eva-luare a coninutului cranian. Ea este util ntr-o varie tate de tulburri, incluznd malformaii, in-fecii, neoplasme, traumatisme i anomalii vasculare.

    CT-scan a nlocuit radiografi a cranian, pneumo-encefalografi a, angiografi a, scintigrafi a cerebral i este cea mai important metod pentru evaluarea unui pacient cu cefalee, suspectat de o leziune orga-nic cerebral.

    CT-scan este obligatorie pentru diagnosticul unei anomalii structurale cerebrale, dac pacientul prezint simptome focale, manifestri clinice evolu-tive, simptome de HIC sau orice alte tulburri la exa menul neurologic.

    IRM este o metod important de diagnostic, util n special la pacienii cu afeciuni ale mduvei cervicale i anomalii ale fosei posterioare, cum ar fi malformaia Arnold-Chiari.

    Puncia lombar (PL) este util n determinarea existenei unui proces infecios. Dac se sus pecteaz o leziune intracranian, puncia lombar poate fi contraindicat i trebuie precedat de CT-scan. n pseudo tumor cerebri, CT-scan este util n diag-nostic i ca procedur terapeutic.

    Testele psihologice proiective pot fi utile la pacienii cu cefalee cronic neprogresiv, cnd aceasta este suspectat ca fi ind funcional; totui, un interviu psihologic este frecvent mai util (Rothner AD, 1988).

    SINDROAME CEFALALGICE

    Sindroamele cefalalgice se clasifi c n: acute (ge-neralizate i localizate); acute i recurente; cronice i progresive i cronice i neprogresive.

    Cefaleea acut generalizat

    Cefaleea acut generalizat, izolat, pune pro-bleme difi cile de diagnostic. Cefaleea se ntlnete n: infeciile sistemice, infeciile SNC, intoxicaiile c Pb, CO, dup o criz de convulsii, tulburrile elec-trolitice, HTA, hipoglicemie, dup puncie lombar, traumatisme, embolii, tromboze vasculare, hemo-ragii, boli de colagen.

    Dac cefaleea este asociat cu simptome sau semne neurologice, se poate suspecta o leziune or-ganic cerebral. 2-6% dintre consultaiile la aduli i adolesceni, examinai n urgen, sunt reprezen-tate de cefalee. 25% dintre toi pacienii examinai n urgen, cu cefalee, erau sub 17 ani. (Dhopesh, 1979). Prezena de febr, HTA, rigiditatea cefei,

    edemul papilar, hemoragiile retiniene, semnele ne-uro logice focale sau tulburrile contienei indic obligatoriu o evaluare neurologic. O form neobi-nuit de cefalee acut generalizat este legat de efort. Adolescenii prezint cefalee acut n cursul alergrilor, jocului de fotbal sau n cazul ridicrii de greuti. Aceste cefalei pot fi severe, pulsatile i ge-neralizate i pot dura de la cteva minute la cteva ore. Numai dac sunt recurente, ele necesit un tra-tament simptomatic i pot rspunde la terapia anti-infl amatorie nespecifi c nesteroidian.

    O cefalee generalizat sever este observat, de asemenea, dup o criz convulsiv sau o puncie lombar.

    Cefaleea acut localizat

    Cefaleea acut localizat poate fi determinat de: sinuzit, otit, tulburri patologice oculare, boli ale dinilor, disfuncii ale articulaiei temporo-man-dibulare i de traumatisme craniene.

    n sinuzite, durerea po...

Recommended

View more >