CEKLIST SURAT IZIN PENDIRIAN RUMAH SAKIT KELAS B

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan

dan distempel badan hukum/badan usaha/Pemda

2. Fotokopi NPWP 3. Studi Kelayakan 4. Master Plan 5. Status kepemilikan (untuk swasta harus berbentuk badan

hukum yang kegiatan usahanya bergerak di bidang perumahsakitan, yang berupa : yayasan, perseroan, perseroan terbatas, perkumpulan dan perusahaan umum.

Dilampiri FC Dasar Pendirian

6. Rekomendasi Ijin Mendirikan dari Dinas Kesehatan Kab/Kota.

7. Izin undang-undang gangguan (HO) 8. Persyaratan pengolahan limbah (Dokumen UKL-UPL /

AMDAL)

9. Luas tanah dan sertifikatnya 10. Penamaan Rumah Sakit 11. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 12. Izin Penggunaan Bangunan (IPB) 13. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 14. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jatim dan

Hasil Berita Acara Pemeriksaan Tim URC Dinkes Propinsi Jatim

menyusul

Surabaya,

Penerima Izin

______________

Pemroses Izin

_________________

Tim Pelaksana

________________

CEKLIST SURAT IZIN PENDIRIAN RUMAH SAKIT KELAS C DAN D

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan

dan distempel badan hukum/badan usaha/Pemda

2. Fotokopi NPWP 3. Surat Pelimpahan Kewenangan Izin Pendirian Rumah Sakit

Kelas C dan D dari Dinas Kesehatan Kab/Kota

4. Studi Kelayakan 5. Master Plan 6. Status kepemilikan (untuk swasta harus berbentuk badan

hukum yang kegiatan usahanya bergerak di bidang perumahsakitan, yang berupa : yayasan, perseroan, perseroan terbatas, perkumpulan dan perusahaan umum.

7. Izin undang-undang gangguan (HO) 8. Persyaratan pengolahan limbah (Dokumen UKL-UPL /

AMDAL)

9. Luas tanah dan sertifikatnya 10. Penamaan Rumah Sakit 11. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 12. Izin Penggunaan Bangunan (IPB) 13. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 14. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jatim dan

Hasil Berita Acara Pemeriksaan Tim URC Dinkes Propinsi Jatim

Surabaya,

Penerima Izin

______________

Pemroses Izin

_________________

Verifikator

________________