TALLERTALLER“ SALUD GLOBAL Y “ SALUD GLOBAL Y

DIPLOMACIA DE LA SALUD”DIPLOMACIA DE LA SALUD”

Instituto Suramericano de Governanza en Instituto Suramericano de Governanza en SaludSalud

(ISAGS – UNASUR)(ISAGS – UNASUR)

DESARROLLOS CONCEPTUALES EM SALUD DESARROLLOS CONCEPTUALES EM SALUD GLOBAL Y DIPLOMACIA DE LA SALUDGLOBAL Y DIPLOMACIA DE LA SALUD

Celia AlmeidaCelia Almeida Escola Nacional de Saúde Pública "Sergio Arouca" (ENSP) Fundação Oswaldo Cruz

(Fiocruz), Brasil

08 de mayo, 2012

SAÚDE INTERNACIONAL, SAÚDE GLOBAL E DIPLOMACIA DA SAÚDESAÚDE INTERNACIONAL, SAÚDE GLOBAL E DIPLOMACIA DA SAÚDE Saúde Internacional (SI): Saúde Internacional (SI): ssurge no século XIX, termo usado com

considerável frequência no final desse sec. e início do séc. XX, para referir-se ao controle de doenças e epidemias que ultrapassavam as fronteiras entre nações “inter-nacionalmente”. Em geral definida como uma ação concertada entre dois ou mais Estados nacionais

para enfrentar questões relacionadas com a saúde e doença que afetavam o comércio internacional ou outras relações entre Estados nacionais.

Saúde Global (SG): Saúde Global (SG): aparece com mais frequência a partir da década de 1990, para referir-se à necessidade de consideração das necessidades de saúde de todo o planeta, enfatiza as relações entre globalização e saúde. Em geral definida como acima dos interesses de qualquer nação em particular.

Também está relacionado ao aumento e crescente importância de atores diferenciados que atuam na arena internacional da saúde, para além de agências e organizações governamentais e intergovernamentais (Ex. mídia, fundações, corporações transnacionais , NGOs etc.)

Diplomacia da Saúde (DS): Diplomacia da Saúde (DS): aparece com mais frequência a partir da década de 2000, para referir-se às negociações internacionais relativas à saúde global, onde atores são variados e não se restringem aos diplomatas. Coincide com a maior presença da saúde nas agendas de política externa. Definições imprecisas, pouca reflexão crítica sobre o que, de fato, significa uma maior

integração de questões de saúde nas agendas de política externa

EM TODAS ESSAS TEMÁTICAS POUCA ELABORAÇÃO EM TODAS ESSAS TEMÁTICAS POUCA ELABORAÇÃO TEÓRICA OU ANALÍTICA TEÓRICA OU ANALÍTICA

Entretanto, qual a essência e a Entretanto, qual a essência e a origem de cada um desses origem de cada um desses

termos?termos?

PREMISSASPREMISSAS

1. 1. “...a compreensão [e elaboração] conceitual [e a conformação de um novo campo do conhecimento] somente se estabelece à medida que se verifica a sua construção como uma realidade histórico-social”. (Nunes, 2006: 295)

2. 2. À história recente da Saúde GlobalSaúde Global e da Diplomacia da Diplomacia da SaúdeSaúde subjaz um passado remoto que envolve a Saúde Saúde InternacionalInternacional e sua dinâmica ao longo dos séculos, com elementos de continuidade e inflexões de mudança. (a partir de Nunes, 2006: 295)

3. 3. Esse processo não é nem uniforme nem progressivo, mas estruturadoestruturado nos respectivos contextoscontextos político, econômico, social e sanitário em períodos particulares os desenvolvimentos históricos das ideias, das instituições e práticas evidenciam como serviram a diferentes propósitos, em períodos particulares.

SAÚDE INTERNACIONAL, 1851 – 1902: reuniões e conferênciasSAÚDE INTERNACIONAL, 1851 – 1902: reuniões e conferências Meados do sec. XIX em dianteMeados do sec. XIX em diante: : aumento do comércio internacional

(trânsito de mercadorias e pessoas entre países e continentes), medo dos poderes imperiais europeus das epidemias cruzando fronteiras de um país ou império colonial a outro; e o então florescente consenso medico sobre as causas, modos de disseminação e controle das doenças quarentena e medidas de controle ameaçavam as posições protecionistas do comércio que dominavam os interesses das grandes potências. Reuniões e conferências internacionais (11, entre 1851-1903), marcadas pelas

epidemias do momento (cólera, febre amarela, peste bubônica), propostas de “cooperação” “cooperação” para o combate às doenças infecciosas, negociação de acordos internacionais: países defendiam seus interesses particulares (Exs. Inglaterra, EUA) (Canal de Suez, Canal de Panamá).

Apesar dos acordos, nunca significou atuação coordenada ou mesmo aceitação das resoluções.

Embora sem resultados concretos, serviam para promover discussões de temas sensíveis e troca de informações estratégicas entre os altamente competitivos poderes imperiais e estabelecimento de alianças, muito além da difusão das teorias dos germes ou do contagio (microrganismos e vetores).

Reuniões internacionais continuaram a ser um importante aspecto legitimador e legitimador e organizador organizador do campo da saúde internacional, mesmo que as convenções assinadas não fossem [sejam] cumpridas ou se tornem subsumidas nas organizações e instituições internacionais elemento de continuidadecontinuidade.

SAÚDE INTERNACIONAL, 1902 – 1939: construção institucionalSAÚDE INTERNACIONAL, 1902 – 1939: construção institucional

Institucionalização inicial do campo da SI: Institucionalização inicial do campo da SI: a)a) estabelecimento de instituições supra-nacionais (papel estratégico); b)b) apoio cooperativo para organização de agências nacionais de saúde

pública, formação de quadros. 1902 (EUA): 1902 (EUA): criação Escritório Panamericana da Saúde Escritório Panamericana da Saúde ou

Repartição Sanitária Panamericana Repartição Sanitária Panamericana (primeiro organismo intergovernamental de saúde internacional, ligado ao Serviço Sanitário dos EUA; posteriormente, OPAS) 19031903 –primeira Convenção Sanitária Internacional da república Americana; 19241924 – primeiro Código Sanitário: Saúde dever do Estado”).

1907 (França, Paris): 1907 (França, Paris): criação do Office International de l’Hygiene Office International de l’Hygiene PubliquePublique-OIHP-OIHP.

1913 (EUA): 1913 (EUA): Fundação Rockefeller Fundação Rockefeller – International Health Division (1918-1951)

1919 (Genebra, Suiça): 1919 (Genebra, Suiça): Cruz Vermelha Internacional.Cruz Vermelha Internacional. 1920 (Genebra, Suiça): 1920 (Genebra, Suiça): Health Health Organisation of the League of Organisation of the League of

Nations-Nations- HOLN HOLN .

SAÚDE INTERNACIONAL, 1946 – 1970: crescimento e SAÚDE INTERNACIONAL, 1946 – 1970: crescimento e profissionalizaçãoprofissionalização

Institucionalização efetiva da SI: Institucionalização efetiva da SI: Contexto pós II Grande-GuerraContexto pós II Grande-Guerra 1945:1945: Conferência Internacional de S. Francisco criação da ONU Comissão

para criação de nova agência para saúde (1946-1948) influência da medicina social européia.

1948:1948: primeira Assembléia Mundial da Saúde (Genebra) criação da OMS (incorporando a Liga e a UNRRA) seis regiões (descentralização, implementada nos anos 1950).

Anos 1950:Anos 1950: breves “anos dourados”breves “anos dourados” Busca de legitimidade: ratificação pelos estados nacionais, reconstrução dos SS europeus e

outros problemas de saúde mundiais. Reflexo do contexto político – Guerra Fria (saída e retorno à OMS da União Soviética):

Dominância dos EUA e disputas internas – campanhas de erradicação (malária; variola), versus apoio aos sistemas de saúde;

Tensão entre duas abordagens: sociais e econômicas e tecnológicas centradas nas doenças; Apoio técnico de caráter instrumental (desenvolvimento do “Terceiro Mundo”, luta contra o comunismo).

1960-1970:1960-1970: contexto político novas nações (descolonização na África); “Movimento dos Não-alinhados”, movimento dos direitos civis e outros movimento sociais. Época de várias contestações e discussões sobre “crise na saúde” (programas verticais x horizontais). Crescimento do staff e do orçamento da OMS. Erradicação da varíola (1967-1978). Saúde para Todos no Ano 2000 e Atenção Primária de Saúde (Alma-Ata) (1978). 1979: Atenção primária seletiva à saúde (GOBI: combate à ma-nutrição ediarréia infantil -

reidratação oral e amamentação materna; vacinação).

SAÚDE INTERNACIONAL, anos 1980: crise e contestaçãoSAÚDE INTERNACIONAL, anos 1980: crise e contestação Anos 1980Anos 1980: contexto de hegemonia política neoliberal: contexto de hegemonia política neoliberal

Crescimento da atuação do Banco Mundial Banco Mundial no setor: Empréstimos diretos para os serviços de saúde, segundo condicionalidades. World Development Report, 1980. Atuação nos processos de reforma do sistema de saúde: El financiamiento de

los servicios de salud en países en desarrollo: Una agenda para la reforma, 1987 (A World Bank Policy Study).

TensõesTensões internas entre as organizações da ONU e a OMS (Unicef e outras).

Diminuição do orçamentoorçamento regular da OMS e crescimento dos fundos extra-orçamentários : oposição a programas (Essencial Drug Program) e retaliações.

Acirrado debateAcirrado debate público sobre atenção primária (Rev. Social Science and Medicine).

CríticasCríticas à organização: ineficiente, inoperante, atuação fragmentada. Programas vinculados à OMS mas “autônomos”.

A expressão Saúde GlobalSaúde Global começa a aparecer fora da OMS, vinculada a diferentes e variadas agendas ‘mundiais’: prevenção de guerra nuclear, ênfase no setor público, movimentos ambientalistas.

SAÚDE GLOBAL: anos 1990SAÚDE GLOBAL: anos 1990Contexto “pós-Guerra Fria”.Contexto “pós-Guerra Fria”. 1990:1990: Empréstimos do BM para saúde ultrapassaram o orçamento

total da OMS. 1992:1992: AMS – grupo de trabalho propostas para melhorar a

atuação da OMS frente a “mudança global” aumentar ênfase nos temas de saúde global e no seu papel como coordenadora desse âmbito OMS “adota” a Saúde Global.

1993:1993: World Development Report, 1993: Investing in Health – assume agenda pós-welfare para a saúde e explicita parceria com a OMS (vantagens para ambos).

Meados dos 1990Meados dos 1990: considerável literatura sobre as “ameaças” para a “saúde global” (EUA): CDC: Emerging Infection Diseases “ameaças de doenças infecciosas

globais”. Institute of Medicine (1997): America’ vital interest in global health in

global health: protecting our people, enhancing our economy, and advancing our international interests.

CDC (1998): Preventing emerging infectious diseases: a strategy for the 21st.

Institute of Medicine (2001): Perspectives on the Department of Defense global emerginginfections surveillance and response system.

SAÚDE GLOBAL: anos 2000 e dianteSAÚDE GLOBAL: anos 2000 e diante

1998:1998: G. H. Brundland eleita Diretora da OMS (de fora da OMS) com a “missão” de remodelarremodelar e recuperarrecuperar a OMS. Comissão de Macroeconomia e Saúde (2001):Comissão de Macroeconomia e Saúde (2001): vincula

Saúde e desenvolvimento: perspectiva particular parcerias público/privadas.

Fortalecimento do orçamento da OMSorçamento da OMS:: parcerias público-privadas e fundos específicos para reunir “cotistas” (programas centrados em determinados alvos: Fundo global, Rollback Malaria, GAVI).

Assume a agenda “empresarial”agenda “empresarial” pós-welfare pós-welfare: “eficiência”, gerencialismo, “evidências científicas”, avaliação de desempenho (metodologias questionáveis), retração do estado, privilegiamentodo setor privado etc.

SAÚDE GLOBAL: Contexto pós-Guerra Fria (I)SAÚDE GLOBAL: Contexto pós-Guerra Fria (I)

Eventos convergentes – Eventos convergentes – Nova configuração geopolítica configuração geopolítica mundial (países emergentes, novos

contextos regionais). Episódios específicos Episódios específicos (área de saúde e de segurança) que se

articulam e são ativamente estruturados:Epidemias, pandemias, doenças emergentes e re-emergentes (sem

precedentes históricos) “ameaça” das doenças;Reestruturação “discursos da segurança”.

RepercussãoRepercussão nas quatro dimensões centrais da política externapolítica externa: Garantia da segurança nacional. Preservação e expansão do poder econômico e da riqueza. Estímulo ao desenvolvimento (controle) de países estratégicos

(interesses geopolíticos). Apoio à dignidade das pessoas e direitos humanos.

SAÚDE GLOBAL: Contexto pós-Guerra Fria (II)SAÚDE GLOBAL: Contexto pós-Guerra Fria (II)“Geopolítica das doenças”“Geopolítica das doenças”

““Geopolítica das doençasGeopolítica das doenças”” (Ingram, 2005; Fidler, 2005): maior interdependência e interconectividade (globalização) doença (e não saúde) como questão geopolítica ameaças à estabilidade dos Estados.

Intervenções em saúde, centradas nas doenças, passaram a ser instrumentalizadas para fins geopolíticos, establecendo conexões entre doenças, espaço geopolítico conexões entre doenças, espaço geopolítico e podere poder (fortalecimento do poder de enforcement das grandes potências).

SAÚDE GLOBAL: Contexto pós-Guerra Fria (III)SAÚDE GLOBAL: Contexto pós-Guerra Fria (III)“Resestruturação do Discurso da Segurança”“Resestruturação do Discurso da Segurança”

Reestruturação do discurso da “segurança” discurso da “segurança” (pós-bipolaridade): ameaças que partem de outras áreas (não propriamente militar).

Nova agenda Nova agenda de segurança nacional:1.1. Número crescente de questões que “ameaçam” (doenças e

meio ambiente).2.2. Maior interrelação das questões domésticas e internacionais.3.3. Descentramento do Estado como ator preferencial em

relação às questões de segurança, desafiado por mapa político complexo e emergência de diversos atores (não-estatais), com poder difrenciado; e por outras perspectivas críticas (discursos os diteitos humanos).

ConcentraçãoConcentração e convergênciaconvergência desses eventos em curto espaço de tempo (10-15 anos) é inédita na humanidade, mas foi a conexão com interesses geopolíticos conexão com interesses geopolíticos específicos que lhes atribuiu significado estratégico.

SAÚDE GLOBAL : Contexto pós-Guerra Fria (IV)SAÚDE GLOBAL : Contexto pós-Guerra Fria (IV)Armas biológicas (bioterrorismo) e HIV/AIDS: não eram

tratados como questões de segurança nacional. 11 de setembro 200111 de setembro 2001 e nova política governo Bush inflexão:

PEPFAR – ênfase em acordos bilaterais, concentração da ajuda externa em uma única doença, vinculada à industria farmacêutica, negligenciando o apoio à infraestrutura em saúde e dos sistemas de saúde como determinantes sociais da saúde perspectiva conservadora também na ajuda externa e a cooperação internacional.

Anthrax – grande soma de recursos para “preparedness”, pesquisas e industria farmacêutica.

Contexto ajuda externa:Contexto ajuda externa: aumento e complexificação da ODA e das parcerias público-privadas, com multiplicação de atores e objetivos específicos fragmentação e instrumentalização da ajuda externa e da cooperação internacional.

Arena internacional:Arena internacional: propriedade intelectual, produção e distribuição de medicamentos e insumos, comércio internacional e saúde, direitos humanos, passaram a politizar de forma mais contundente a área de saúde global e colocam no centro do debate as relações entre saúde, segurança e desenvolvimento, que ganham novos contornos.

TOTAL ANNUAL RESOURCES NEEDED FOR AIDS TOTAL ANNUAL RESOURCES NEEDED FOR AIDS UNDER DISEASE-SPECIFIC ORGANISATION PATTERN UNDER DISEASE-SPECIFIC ORGANISATION PATTERN

17th March, 2011 European Parliament

Funding gap

SAÚDE GLOBAL : Contexto pós-Guerra Fria (V)SAÚDE GLOBAL : Contexto pós-Guerra Fria (V)Essa “agenda expandidaagenda expandida” sobre a relevância da

saúde nas relações internacionais ampliou muito a arena internacional de debate na saúde, diversificou atores e fóruns de discussão e evidenciou a necessidade de trabalhar transversalmente em diferentes esferas da política.

A vinculaçãovinculação entre saúde, política exterior e segurança como promotora do desenvolvimento é problemática: Articulação estreita entre saúde e agendas especificas

(político-ideológicas, econômicas e de segurança) e atreladas a determinados interesses;

Estratégia de dominação das grandes potências.Justificativas de doenças como ameaças não se

confirmam.

E os conceitos, afinal, E os conceitos, afinal, como ficam?como ficam?

SAÚDE INTERNACIONAL (I)SAÚDE INTERNACIONAL (I) Inicialmente: definida em função das ameaças ameaças

externasexternas provenientes das enfermidades infecciosas, riscos de epidemias (pandemias), riscos ambientais, armas biológicas e químicas, migração humana e tráfico de drogas, entre outros, que interferiam como o comércio e os interesses econômicos dos países em geral associados à “invasão” das fronteiras dos Estados nacionais.

Posteriormente: agrega-se a essas problemáticas os impactos diferenciadosimpactos diferenciados e desigualdadesdesigualdades provocadas por diferentes processos que transcendem as fronteiras dos Estados nacionais: ênfase na relação entre saúde e desenvolvimento econômico –

equidade – (OMS, CEPAL, BM); reflexo dos ajustes macroeconômicos nas condições de vida e

saúde das populações; acordos multilaterais de comercio internacional; fluxos globais financeiros e comerciais, envolvendo serviços

SAÚDE INTERNACIONAL (II)SAÚDE INTERNACIONAL (II)

Marco de mudança (na própria área da saúde):Marco de mudança (na própria área da saúde): Seminário “International Health: a Field of Professional Study and Practice” – Quebec, 18-20, 1991, OPS/Washington publicação “International Health – A North South Debate” (Carlyle Guerra de Macedo, José Roberto Ferreira, entre outros).

Saúde Internacional como parte das relações exterioresSaúde Internacional como parte das relações exteriores e como objeto de política exterior:e como objeto de política exterior: trata das formas como as relações entre países (poder) afetam as condições de vida e saúde das populações.

Dimensão Internacional da Saúde (no âmbito doméstico) (Rovere & Panisset, 1992).

Saúde como questão internacional ou como intrínseca às relações internacionais (influência das questões de saúde nas relações internacionais) (Rovere & Panisset, 1992).

SAÚDE GLOBAL: usos do termoSAÚDE GLOBAL: usos do termoA expressão saúde global saúde global vem sendo utilizada de diferentes

maneiras e articula outros novos conceitos: a)a) Para se referir à forma como se está enfrentando a questão da luta

contra as doenças endêmicas e epidêmicas (ex. HIV/AIDS, Tuberculose, Malária, entre outras), sobretudo nos países do sul do mundo, assim como à maneira como se vem efetuando o controle de riscos para a saúde, incluídos os de pandemias (ex. gripe aviária, gripe A−H1N1), não raro numa perspectiva de “segurança global” (health (health securitysecurity));

b)b) Para analisar os impactos da globalização na saúde das populações, com foco central na política de saúde, em nível nacional, e sua interação com o nível internacional, na possibilidade de criação de uma “política de saúde global” ( (bens públicos globaisbens públicos globais e governança global governança global em saúdeem saúde));

c)c) Para se discutir caminhos que permitam o alcance de uma “globalização mais eqüitativaglobalização mais eqüitativa” em termos de saúde, centrada primeiro na discussão das questões macroeconômicas e, posteriormente, nos determinantes da saúde; ou ainda

d)d) Para construir força política na perspectiva de estruturar “uma luta luta global pela saúdeglobal pela saúde”.

CONSTRUINDO CONCEITOS (I)CONSTRUINDO CONCEITOS (I) Saúde global Saúde global pode ser entendida como o “resultado da influência

recíproca e permanente entre as relações internacionais e os problemas de saúde, o que possibilita abordar o estudo dos determinantes nacionais e internacionais da saúde das populações desde uma perspectiva que envolve o saber de distintas disciplinas, com vistas a propor a adoção de políticas que apontem para a solução desses problemas”.

Diplomacia da SaúdeDiplomacia da Saúde pode ser conceituada como “os esforços de negociações múltiplas, necessários para impulsionar mudanças que promovam globalmente a saúde das populações, do qual participam os mais variados atores”.

Saúde Global e a Diplomacia da Saúde Global e a Diplomacia da Saúde Saúde se referem, portanto, “ao campo de conhecimento que lida com as questões nacionais e internacionais que impactam ou se refletem na saúde das pessoas e populações em nível global e requerem intervenções e políticas específicas, que, frequentemente, ultrapassam as fronteiras e o âmbito de decisão exclusivo dos estados nacionais e dependem da interveniência de diferentes atores para a sua formulação e implementação”.

RETOMANDO E CONSTRUINDO CONCEITOSRETOMANDO E CONSTRUINDO CONCEITOS Os enfoquesenfoques utilizados para a discussão desses temas são

variados e vão desde visões funcionalistas e perspectivas humanistas amplas, até enfoques históricos e das ciência sociais, com ênfase na ciência política e na economia política (geopolítica).

Nessa perspectiva, podemos afirmar que a Saúde GlobalSaúde Global e a Diplomacia da SaúdeDiplomacia da Saúde são novos campos em construçãonovos campos em construção, abordados, na nossa perspectiva, no âmbito do campo da Saúde Saúde ColetivaColetiva.Se configuram como um campo científico campo científico [e político][e político], no qual operam

e disputam forças de diferentes atores, disciplinas e paradigmas, e uma área acadêmica área acadêmica que institucionaliza a dinâmica das relações entre conhecimentos e práticas de saúde. Assim, a Saúde GlobalSaúde Global e a Diplomacia da SaúdeDiplomacia da Saúde conformam arenasarenas que abrigam os embates do setor saúde em toda sua complexidade” (a partir de Nunes, Marcondes & Cabral, 2010).

A Saúde GlobalSaúde Global e a Diplomacia da Saúde Diplomacia da Saúde se caracterizam, portanto, como um campo de práticasum campo de práticas que podem ser de diversas naturezas: científica, teórica, pedagógica, técnica, social, política e ideológica.

E qual seria a situação do campo E qual seria a situação do campo da Saúde Global e da Diplomacia da Saúde Global e da Diplomacia

da Saúde hoje?da Saúde hoje?

ALGUMAS IDÉIASALGUMAS IDÉIAS Desordenado, um tanto voluntarista e “discursivo”, sem coordenação e

sem uma liderança efetiva em nível internacional (OMS, financiamento, reforma).

Algumas iniciativas de coordenação, por ex. na ajuda externa (princípios da Declaração de Paris, 2007; Programa de Accra 2009, Forum de Busan 2011), pouco avaliadas e monitoradas: funcionam como “intervenções brancas” nos países.

Relações entre comércio e saúde muito complexas e complicadas: atuação na perspectiva da saúde ainda é frágil e desarticulada. Acesso a medicamentos e acordos comerciais: direitos de propriedade intelectual

“harmonizados globalmenteharmonizados globalmente”. Produtos que impactam indiretamente a saúde: alimentos, tabaco, álcool etc.

intervenções conflitivasintervenções conflitivas. Diferença clara entre o “movimento dos não alinhadosmovimento dos não alinhados” dos anos 1960-

1970, para a ação dos “novos emergentesnovos emergentes”: cooperação Sul-Sul resultados ainda não são claros.

Construção complexa que depende da nossa atuação, organização Construção complexa que depende da nossa atuação, organização e capacidade de refletir sobre nossas práticas. e capacidade de refletir sobre nossas práticas.

Longo mas interessante caminho a percorrer.Longo mas interessante caminho a percorrer.

OBRIGADAOBRIGADA

calmeida@ensp.fiocruz.brcalmeida@ensp.fiocruz.br