Centres antipoison : vocation et modalités de fonctionnement

Centres antipoison : vocation et modalitésde fonctionnement

Missions and operating mode of poison informationcentres

L. de HaroCentre Antipoison, hôpital Salvator, 249, boulevard Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 9, France

MOTS CLÉSCentre antipoison ;Toxicologie clinique ;Toxicovigilance ;Intoxications ;Conduites suicidaires ;Produits ménagers

KEYWORDSPoison informationCentres;Clinical toxicology;Toxicovigilance;Poisonings;Suicide attempts;Household products

Résumé Les dix centres antipoison (CAP) français ont pour principale mission l’informa-tion téléphonique toxicologique en urgence pour le public et les professionnels de santé.Cette tâche est assurée 24 heures sur 24 par des médecins spécialement formés, etpermet de réaliser d’importantes économies de santé en limitant les consultationsabusives dans les services hospitaliers d’urgences. D’autres missions connexes sontparallèlement effectuées au cours du travail de télémédecine des CAP : éducationsanitaire de la population, prévention des accidents, expertise toxicologique, toxicovigi-lance, enseignement et recherche en toxicologie clinique et contribution à d’autresvigilances par exemple en collaborant avec les centres régionaux de pharmacovigilanceou les centres d’évaluation et d’information sur les pharmacodépendances (CEIP). Lesmissions et moyens des CAP français sont définis par le décret 96-833 du 17 septembre1996.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract The main mission of the ten French Poison Centres is to provide, by telephone,toxicological information to both the public and health professionals. This activity isperformed 24/24h by trained practitioners; it reduces health costs by limiting the numberof consultations in emergency units. In these centres, other missions are also achieved:education of the population and accidents prevention, toxicological valuation, toxicovi-gilance, instruction and research in clinical toxicology, and participation to other vigilan-ces systems like pharmacovigilance or centres for assessment and information aboutPharmacodependency. The missions of the Poison Centres in France are specified in theexecutive order 96 – 833, 17th September 1996.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Lors de la conférence des Nations unies sur l’envi-ronnement et le développement durable qui s’estdéroulée à Rio en 1992 (conférence usuellement

appelée « sommet de Rio »), les gouvernementsreprésentés ont clairement exprimé l’intérêt descentres antipoison (CAP). Selon le plan d’actiondétaillé (Agenda 21, chapitre 19), ces structuresdoivent jouer un rôle essentiel dans la préventiondes accidents et des intoxications par les produitschimiques, et ce en participant activement au dé-Adresse e-mail : [email protected] (L. de Haro).

EMC-Toxicologie Pathologie 2 (2005) 55–66

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1762-5858/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emctp.2004.09.001

veloppement de la toxicovigilance (systèmes natio-naux de surveillance et d’évaluation des problèmestoxicologiques dans une population). Une des re-commandations du « sommet de Rio » est donc derenforcer les CAP existants ou de favoriser la créa-tion d’au moins un CAP par État. En France, il existeactuellement 10 CAP, tous situés dans des centreshospitalo-universitaires et ayant une zone géogra-phique d’intervention recouvrant de 2 à 4 régionsde métropole et d’outre-mer.

Historique

Le tout premier CAP a été créé à Chicago en1953 dans un service d’urgences pédiatriques. Audébut des années 1950 aux États-Unis, il avait étéconstaté que de nombreux parents confrontés à unproblème d’intoxication chez un de leurs enfantstéléphonaient aux pédiatres hospitaliers pour sa-voir quels étaient les gestes de premier secours.Très vite, l’intérêt d’une évaluation par téléphonedu risque toxique a alors été perçu :1 il était possi-ble de rassurer rapidement les parents en cas d’in-toxication bénigne, et donc de désengorger lesurgences pédiatriques. Comme les pédiatres degarde étaient continuellement dérangés par lesconsultations téléphoniques, il a été décidé d’indi-vidualiser un ou des postes uniquement à cet effet.Le premier CAP était né, et l’expérience fut siconcluante qu’un tel centre fut rapidement mis enplace dans les principales villes américaines (oudans chaque État). En Europe, ce concept innovantparut fort séduisant, mais l’approche initiale despédiatres fut étendue à l’ensemble de la popula-tion et ce furent donc des services d’urgencesmédicales et/ou de réanimation qui mirent au pointles premiers CAP du vieux continent : Paris en 1959,puis Lyon en 1960, et dans de nombreuses capitaleseuropéennes telles Helsinki (1961), Oslo (1961),Berlin (1963), Bruxelles (1964), Zurich (1966), etc.1

Dans les années 1960, le but des CAP européensétait non seulement de se calquer sur le systèmeaméricain pour éviter la saturation des urgencespédiatriques, mais aussi d’aider les autres équipesmédicales dans la prise en charge de victimes d’in-toxications. La réponse téléphonique avait dès lorsun double rôle : répondre aux attentes du public

pour les intoxications domestiques d’une part, etd’autre part fournir des conseils thérapeutiquesspécifiques à des médecins hospitaliers confrontésà des patients intoxiqués dont le nombre ne cessaitde croître. En effet, les années 1960 ont été carac-térisées par l’émergence de deux phénomènes quise sont depuis régulièrement étendus dans la popu-lation générale : les intoxications médicamenteu-ses volontaires et les toxicomanies. À l’époque, latoxicologie clinique était une science toute nou-velle nécessitant un savoir-faire et des connaissan-ces que seuls quelques centres spécialisés étaientsusceptibles d’acquérir.1,2 Les CAP furent doncd’une aide précieuse pour tous les services d’ur-gence qui accueillaient des patients suicidaires oupharmacodépendants de plus en plus nombreux.Jusque dans les années 1990, les CAP français de-vaient leur existence à des initiatives locales. Ilsdépendaient alors de services d’urgences médica-les, de réanimation, de médecine interne ou demédecine du travail dont ils partageaient les res-sources humaines et les moyens logistiques. Cesmodalités d’organisation différentes impliquaientde grandes disparités entre les centres. Entre-temps, le nombre de dossiers traités par chaquecentre était passé de quelques centaines par andans les années 1960 à plusieurs dizaines de milliersdans les années 1990 pour les plus importants d’en-tre eux. Cette très nette augmentation d’activitéimposait dès lors la mise en place d’équipes médi-cales spécialement formées et principalement des-tinées à la réponse téléphonique ; et les CAP seséparèrent peu à peu des services qui les avaientfait naître initialement pour devenir des structuresà part entière. Il fallait alors légiférer pour définirprécisément quelles étaient les missions et modali-tés de fonctionnement des CAP français.

Réglementation

Les premiers textes de loi mentionnant en Franceles centres antipoison datent du début des années1990. Les missions et moyens des centres antipoi-son ont été tout d’abord définis en 1993 (décretn °93-696 du 26 mars 1993) puis repris et précisésen 1996 (décret n ° 96-833 du 17 septembre 1996,cf. Annexe A). Ce dernier décret était accompagnéd’un second texte (décret n° 96-832 du 17 septem-bre 1996, puis arrêté du 29 novembre 1996) définis-sant les modalités d’agrément des centres antipoi-son français. La liste des centres hospitaliersrégionaux comportant un CAP a été précisée parl’arrêté du 1er juin 1998, limitant le nombre desCAP à 10 centres interrégionaux (alors que dans les

Mise au point. Encadré n° 1

Centres antipoison : un demi-siècle pour pas-ser de l’initiative locale à la volonté politiqueet à l’encadrement réglementaire.

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années 1980, il y avait 18 CAP en France). La zoned’intervention géographique de chaque centre estalors définie (Tableau 1),3 les particuliers et lesmédecins restant néanmoins libres de consulter lecentre de leur choix. Enfin, l’arrêté du 18 juin2002 définit le cahier des charges du système infor-matique commun à l’ensemble des CAP français.

Mission principale des CAP

La première des missions d’un CAP est bien connuede tous : la réponse téléphonique.4 Cette missionest assurée 24 heures sur 24 par des médecinsspécifiquement formés à la toxicologie clinique etaux contraintes particulières de ce travail de télé-

Tableau 1 Centres antipoison français et francophones.

Ville Adresse Zone géographique d’intervention définiepour les CAP français par l’arrêté du 1er juin1998

Téléphone

Angers Centre hospitalier universitaire4, rue Larrey49033 Angers cedex 01

Régions Centre et Pays de la Loire 02 41 48 21 21

Bordeaux Hôpital Pellegrin-TripodePlace Amélie Raba-Léon33076 Bordeaux cedex

Régions Aquitaine et Poitou-Charentes 05 56 96 40 80

Lille Centre hospitalier universitaire5, avenue Oscar-Lambret59037 Lille cedex

Régions Haute-Normandie, Nord-Pas-de-Calaiset Picardie

0825 812 822

Lyon Hôpital Edouard-Herriot5, place d’Arsonval69437 Lyon cedex 3

Régions Auvergne et Rhône-Alpes 04 72 11 69 11

Marseille Hôpital Salvator249, bd Sainte Marguerite13274 Marseille cedex 9

Régions Corse, Languedoc-Roussillon,Provence-Alpes-Côte d’Azur et Réunion

04 91 75 25 25

Nancy Centre hospitalier universitaire29, avenue de-Lattre-de-Tassigny54035 Nancy cedex

Régions Bourgogne, Champagne-Ardenne etLorraine

03 83 32 36 36

Paris Hôpital Fernand Widal200, rue du Faubourg-Saint-Denis75475 Paris cedex 10

Régions Île-de-France et Antilles-Guyane 01 40 05 48 48

Rennes Hôpital PontchaillouRue Henri-le-Guilloux Pavillon Clé-menceau35033 Rennes cedex

Régions Basse-Normandie et Bretagne 02 99 59 22 22

Strasbourg Hôpitaux universitaires1, place de l’Hôpital67000 Strasbourg

Régions Alsace et Franche-Comté 03 88 37 37 37

Toulouse Hôpital PurpanPlace du Docteur Baylac31059 Toulouse cedex

Régions Limousin et Midi-Pyrénées 05 61 77 74 47

Centres antipoison francophonesAlger Centre Hospitalo-Universitaire de Bab

El Oued, Alger – AlgérieAlgérie (00) 21 32 57 45 45

Bruxelles Hôpital militaire Reine AstridRue Bruyn1120 Bruxelles – Belgique

Belgique (00) 32 70 245 245

Québec Hôpital d’université Laval2705 bd LaurierSainte Foy G1V 4G2Québec – Canada

État de Québec (00) 14 18 654 22 54

Rabat Rue Lamfadel CherkaouiMadinat Al IrfaneBP 769 Rabat – Maroc

Maroc (00) 212 37 68 64 64

Tunis Hôpital militaire CAMU10 rue Aboul Kacem Chebbi1008 Montfleury, Tunis – Tunisie

Tunisie (00) 216 71 245 075

Zürich Friistrasse 168032 Zurich – Suisse

Suisse (00) 411 251 51 51

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médecine. Ces médecins dits « seniors » sont assis-tés par des médecins « juniors » en cours de forma-tion et par des étudiants et des internes enmédecine ou en pharmacie. Tout comme pour l’ac-tivité de régulation des centres 15, l’évaluation durisque est compliquée par l’absence de contactdirect et visuel avec le patient. La difficulté peutêtre encore augmentée lorsque l’appeleur est unmembre de la famille car il existe alors une distor-sion de la réalité qui peut aller dans les deux sens :aggravation des faits due à la panique (notammentpar les parents d’enfants intoxiqués),5,6 ou inverse-ment minimisation de la gravité de l’intoxication(par exemple lors d’une prise volontaire de médi-cament par le conjoint après un conflit familial). Letravail est rendu plus aisé lorsqu’il existe un inter-médiaire médical (urgentiste, praticien libéral)qui précise de façon objective un tableau clini-que. Il ne faut cependant pas céder à la tenta-tion d’une médicalisation systématique allant àl’encontre d’un des principaux buts des CAP :éviter des consultations médicales abusives.4,7–9

Le rôle de l’information téléphonique vis-à-vis dupublic peut paraître peu intéressant d’un point devue scientifique, mais il est important du point devue des économies de santé qui justifient le finan-cement des CAP.10–12 L’évaluation des risques estbasée sur une double compétence : être capable dedonner un avis sur la toxicité de tous les produitsque la population peut côtoyer, puis moduler laréponse à apporter en fonction des circonstancesd’intoxication qu’il faut faire préciser à l’appeleur.Il faut noter que le grand public ne comprend pastoujours cette nécessité d’obtention d’un maxi-mum de précisions sur la situation pour pouvoiravoir une réponse adaptée au cas. L’équipe médi-cale peut ainsi être l’objet d’une certaine agressi-vité au décours de l’interrogatoire téléphoniquecar dans l’angoisse que peut susciter un accidentdomestique ou une intoxication volontaire, le pu-blic exige bien souvent une réponse quasi instanta-née. Le médecin répondeur doit donc être aussicapable d’expliquer avec diplomatie le besoin d’in-formations complémentaires et faire ainsi passer lemessage que la toxicologie ne peut être résumée à« un produit = un risque ».4,13

Le nombre de dossiers d’intoxication traités parl’ensemble des CAP français est estimé à environ

170 000 cas cliniques colligés par an dans les années2000. Tout comme pour les centres 15, il existedeux pics d’activité : de 11 à 13 heures et de 18 à23 heures, ces deux tranches horaires pouvant re-présenter jusqu’à 40 % de tout le travail effectué.L’activité de nuit (de 23 heures à 8 heures) est loind’être négligeable puisqu’elle représente de 8 à10 % des cas essentiellement liés aux intoxicationsvolontaires (ou aux décalages horaires pour les CAPgérant des dossiers provenant des DOM-TOM).Les interlocuteurs sont de nature multiple.4 Dans

70 % des cas environ, l’appel provient du public,alors que 20 % des demandeurs sont des médecins.Les 10 % restants sont des appeleurs divers (phar-maciens, industriels, collectivités, autorités sani-taires). Les vétérinaires (ou le public appelant pourdes dossiers concernant des animaux intoxiqués)sont désormais adressés aux centres antipoison vé-térinaires qui se sont récemment développés. L’at-tente est bien sûr très différente en fonction dutype de demandeur. Ainsi, le public souhaite dansla quasi-totalité des cas que le médecin toxicologueévalue rapidement les risques d’une situation vé-cue comme un état de crise. Le médecin répondeurpeut être confronté à plusieurs cas de figure :

• l’intoxication est bénigne (50 % des dossiersprovenant du public), et l’équipe médicale duCAP doit rassurer le demandeur et donner uneconduite à tenir simple et facilement applicableau domicile du patient ;

• l’intoxication est potentiellement grave et im-pose une médicalisation. Le médecin répondeurdemande alors une consultation médicale qui,selon la situation, peut être du recours d’unmédecin libéral ou des urgences hospitalièresdans les cas les plus sévères ;

• il existe des cas intermédiaires avec des intoxi-cations modérées pour lesquelles le médecinrépondeur peut néanmoins demander un avismédical (par exemple lors d’intoxication médi-camenteuse volontaire bénigne chez une per-sonne seule à son domicile, ou lorsque la familled’un enfant ayant ingéré un produit est incapa-ble de gérer la situation seule).

Lorsque l’appeleur est un médecin, la demande estplutôt liée à la nature du produit incriminé. Eneffet, la toxicologie clinique n’étant pas une spé-cialité à part entière dans le cursus médical fran-çais, il n’existe pas au cours des études pour les


Le contact téléphonique est le principal outild’évaluation de l’information : il requiert unedouble compétence, technique et péda-gogique.


Le médecin doit s’adapter à la diversité desinterlocuteurs, des attentes, des situations cli-niques et des savoirs à mobiliser.

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futurs praticiens de véritable formation spécifiquesur la toxicité des produits de notre environne-ment. Ainsi, si les urgentistes connaissent bien laconduite à tenir face à une intoxication par un,voire deux médicaments, ils peuvent avoir besoind’un avis d’expert lorsque le patient a absorbé denombreuses molécules qui interagissent entre el-les ; or les intoxications volontaires sont générale-ment polymédicamenteuses. De plus, le corps mé-dical est souvent démuni face aux agents à l’origined’intoxication autres que les médicaments.1,2,4 Ilfaut noter que lorsqu’un médecin consulte sesconfrères d’un CAP, la responsabilité médicale estpartagée entre les deux praticiens (uniquement siles conseils du toxicologue sont bien mis en prati-que). Ceci peut avoir un grand intérêt pour lesmédecins de ville peu habitués à prendre en chargedes intoxications vécues par le public comme unesituation conflictuelle à l’origine de nombreux re-cours en justice. L’aide d’un centre officiellementreconnu comme expert en la matière peut éviterdes aléas judiciaires, toujours très désagréables aucours d’une carrière médicale.

La nature des produits à l’origine de demande auCAP est diverse. Les produits ménagers sont de loinles agents les plus incriminés. Alors qu’il n’y avaitque quelques centaines de références disponiblespour le public dans les années 1960, il existe désor-mais plusieurs milliers de produits ménagers à lavente, et le référencement change en permanencepour pouvoir répondre aux besoins d’un marketingintense. La toxicité des produits ménagers est ex-trêmement variable, allant de produits atoxiques àdes caustiques dont l’ingestion ou le contact ocu-laire peuvent être redoutables. Le renouvellementpermanent des gammes commercialisées imposedonc une mise à jour perpétuelle des connaissancessur ces produits (composition, circonstances d’in-toxication, tableau clinique caractéristique, etc.).Par ordre de fréquence, les médicaments arriventaprès les produits ménagers, et sont impliqués dansde nombreux accidents (ingestions par des enfantsou des personnes âgées, erreur de posologie), etbien sûr dans des intoxications volontaires. L’éva-luation du risque lors d’absorption de médicamentsest facilitée par le fait que les quantités de molé-cules par unité de prise (comprimés, gélules, sup-positoires, ml) sont bien connues, ce qui n’est pas

toujours le cas avec les autres produits dont com-positions et pourcentages des différents consti-tuants peuvent être variables. Viennent ensuite lesproduits industriels et les produits phytosanitairesqui sont à l’origine d’intoxications professionnellespotentiellement graves, mais aussi d’intoxicationsdomestiques lorsque ces produits sont décondition-nés et apportés au domicile pour remplacer desproduits ménagers. Il faut insister sur le fait que cesproduits ne sont pas prévus pour être dans lesmaisons de particuliers, et représentent donc unimportant danger lorsqu’ils sont entreposés à l’in-térieur des habitations, le plus souvent dans desbouteilles alimentaires. Les produits de bricolage,en pleine expansion, sont également responsablesde nombreuses intoxications. Pour leur part, lescosmétiques souvent ingérés par les enfants neposent qu’exceptionnellement de graves problè-mes (en dehors des réactions allergiques). Enfin,les nombreuses toxines naturelles sont de grandspourvoyeurs d’intoxications par ingestion (plantes,champignons, animaux vénéneux et alimentscontaminés) ou par envenimations (animaux veni-meux). Ainsi, à certaines périodes de l’année, l’ac-tivité des CAP peut être marquée par l’abondancede dossiers liés aux toxines naturelles : l’été avecde nombreuses piqûres ou morsures d’arthropodes,de serpents et d’animaux marins, l’automne avecles repas à base de champignons sauvages.

La nature de la demande est majoritairementliée à l’évaluation d’un risque lors d’une expositionunique à un ou plusieurs produits. Ainsi, la missionprincipale d’un CAP s’inscrit dans le cadre de l’ur-gence en précisant la conduite à tenir lors desintoxications aiguës. Cependant, de nombreuxautres types de demandes sont fréquents. Les expo-sitions chroniques d’origine professionnelle14 ouenvironnementale sont en cause dans 5 à 10 % desconsultations téléphoniques car le risque d’intoxi-cation au long cours génère d’importantes frayeursdu public. Pour de tels dossiers, les médecins desCAP travaillent en dehors de l’urgence, en collabo-ration avec les services de médecine du travailconcernés et les services « d’hygiène, santé etenvironnement » départementaux (DDASS). Les CAPsont de même consultés lors de grossesses au coursdesquelles il y a eu une exposition au travail ou lors


Les intoxications par les produits ménagerssont de loin les plus fréquentes et posent leproblème de la mise à jour des informations surleur composition.


Les compétences des centres antipoison ten-dent à s’élargir aux intoxications chroniques,notamment professionnelles et environne-mentales et à des missions d’expertise toxico-logique.


de loisirs (notamment à cause de l’habitude debricoler lors des congés de maternité). Il s’agitd’une activité de « tératovigilance » complémen-taire de celle effectuée en pharmacovigilance pourles traitements médicamenteux prescrits lors degrossesses.14 Ce travail se base sur des recherchesbibliographiques complexes impliquant une docu-mentation peu accessible pour les médecins de ville(données internationales rarement en français etdispersées dans différentes banques). La synthèsedes résultats expérimentaux sur animaux et desétudes publiées sur des populations humaines expo-sées demande de nombreuses heures de travail quine peuvent être effectuées lors du temps imparti àla réponse téléphonique. Ce type de demande im-pose là aussi une activité médicale au CAP en plusde l’activité classique de télémédecine. Des de-mandes liées à l’évaluation des risques chez despopulations particulières ou lors de situations inha-bituelles nécessitent de même un lourd travail derecherche : c’est ainsi le cas pour des dossiers liés àl’allaitement, aux porphyries ou aux déficits enzy-matiques.4 Enfin, il existe de nombreuses deman-des de prévention pour lesquelles il n’y a pas depatient intoxiqué. Cela peut être une identificationde produit (par exemple de comprimés inconnus),un besoin d’équivalent français de médicamentsétrangers, une vérification sur des contre-indications médicamenteuses ou tout simplementdes demandes de bibliographie de toxicologie clini-que ou d’expertise sur différents types d’intoxica-tion. Le rôle d’éducation sanitaire de la populationpar les CAP reste en France peu développé parrapport aux pays anglo-saxons.15

Missions connexes

Chaque jour, plusieurs centaines de patientset de médecins consultent en France un CAPpour un cas clinique ou pour une prévention. Cetteactivité constitue une importante quantité dedonnées dont l’exploitation peut être riche enenseignements. Ainsi, selon le décret 96-833 du17 septembre 1996, chaque CAP doit comporterune unité de toxicovigilance dont le but est : « lasurveillance des effets toxiques pour l’homme deproduits, de substances ou de pollutions aux finsde mener des actions d’alerte, de prévention, deformation et d’information » (décret 99-841 du28 septembre 1999). Ainsi, l’activité d’urgencetéléphonique est complétée par un travail d’ana-lyse des données accumulées dans un but desanté publique. Les CAP représentent ainsi unvéritable observatoire de santé en toxicologie.

Ils participent à la toxicovigilance en assurant lesuivi des intoxications pour lesquelles ils ont étéconsultés et qui présentent un intérêt (intoxica-tions collectives, sévères, ayant engendré descomplications, des séquelles ou un décès). Cerecueil permanent de cas permet d’évaluer entemps réel quels sont les produits responsables surle territoire français d’accidents ou d’intoxica-tions susceptibles de représenter des problèmesde santé publique. Les CAP exercent ainsi unefonction de conseil et d’alerte auprès des autori-tés sanitaires locales et nationales. Les unités detoxicovigilance des CAP assurent de plus la sur-veillance au niveau régional d’intoxications parti-culières telles les intoxications au monoxyde decarbone, les expositions aux produits phytosani-taires ou le saturnisme infantile. Pour cette acti-vité ciblée, les CAP-toxicovigilance travaillent enréseau avec des acteurs locaux (SAMU, servicesd’urgences, DDASS, services de protection mater-nelle et infantile, etc.) afin d’établir un rapportannuel pour les autorités sanitaires concernées,rapport qui évalue les répercussions sur la popula-tion générale de ces problèmes toxiques spécifi-ques. Enfin, les unités de toxicovigilance des CAPparticipent à différentes études rétrospectives ouprospectives dans le but d’améliorer les connais-sances en toxicologie clinique. Ainsi, le nombreélevé de dossiers colligés par les CAP permetd’obtenir de grandes séries ou cohortes dont l’ex-ploitation permet de mettre en évidence de nou-velles toxicités, de nouveaux signes cliniques oude valider de nouvelles méthodes thérapeutiques.Il faut noter que les CAP ont l’avantage d’être desstructures travaillant au niveau de plusieurs ré-gions, accumulant ainsi des données non limitéesaux CHU, mais recouvrant plusieurs millions d’ha-bitants. En effet, les intoxications rares survenantde façon ponctuelle ne sont généralement pasobservées plusieurs fois au même endroit ou dansle même hôpital. Les CAP travaillant sur une zonegéographique étendue et en réseau collectent desdossiers dispersés sur tout le territoire, et peuventalors améliorer les connaissances sur de tellespathologies exceptionnelles. C’est ainsi qu’aucours des dernières années, trois nouveaux syn-dromes d’intoxication par champignons jusque-làconsidérés comme comestibles ont été découvertset précisés par des CAP français.16


Chaque centre antipoison est désormais asso-cié à une unité de toxicovigilance.

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Au cours de l’activité de réponse téléphonique,la diversité des demandes et des cas d’intoxicationrecueillis permet de contribuer à d’autres activitésde vigilance. Ainsi, les médicaments sont à l’origined’une part importante des dossiers d’intoxicationsvolontaires ou accidentelles (erreurs de posologie,accidents thérapeutiques, etc.).4 Ces donnéess’avèrent être fort intéressantes pour l’Agencefrançaise de sécurité sanitaire des produits desanté (AFSSAPS) car elles complètent les informa-tions recueillies par les centres régionaux de phar-macovigilance (CRPV) concernant principalementles effets secondaires de médicaments déclarés parles médecins prescripteurs (à noter que les CAPcolligent aussi des observations d’effets secondai-res médicamenteux aussitôt transmis aux CRPV).17

Les CAP collectent ainsi des cas d’intoxication mé-dicamenteuse dont les causes peuvent faire l’objetd’une action de l’AFSSAPS auprès des laboratoiresafin de réduire le nombre ou la gravité des acci-dents : problème de notice confuse, de ressem-blance entre deux conditionnements, d’absence debouchon de sécurité, etc. Toutes les données colli-gées par les CAP et relatives à la pharmacovigilancesont donc fournies au CRPV du même CHU. Inverse-ment, les CAP sont disponibles pour répondre auxdemandes des médecins des CRPV confrontés à desproblèmes de toxicologie non médicamenteuse.Dans un autre domaine concernant l’AFSSAPS, lesCAP accumulent d’importantes données sur lestoxicomanies et déviations d’utilisation des médi-caments et autres substances psychoactives. Ainsi,selon le même schéma décrit pour la pharmacovi-gilance, les CAP disposent d’informations précieu-ses sur l’ampleur de ce phénomène et qui sontfournies au Centre d’évaluation et d’informationsur les pharmacodépendances (CEIP) correspon-dant. Cette collaboration CAP-CEIP permet de sui-vre en temps réel l’évolution de l’utilisation desproduits usités à des fins récréatives pouvant êtredes végétaux (champignons hallucinogènes, saugedivinatoire, etc.), des produits chimiques (gaz pro-pulseurs) ou des médicaments déviés (benzodiazé-pines, antiparkinsoniens, antitussifs, etc.). Ces usa-ges sont extrêmement dépendants de phénomènesde mode qui évoluent rapidement et de façon per-manente, d’où l’intérêt d’un observatoire en rela-tion directe avec le public et susceptible de colligerdes informations durant les périodes au cours des-quelles les déviations d’utilisation se déroulent

(généralement la nuit et le week-end). Il faut ajou-ter à ce suivi des pharmacodépendances, la notionde soumissions chimiques qui est un phénomène enpleine expansion depuis quelques années. Ce sontgénéralement des médicaments (psychotropes,anesthésiques) qui sont administrés à l’insu de lavictime, le plus souvent dans une boisson, et cedans le but d’obtenir de l’argent (signature dechèques) ou de violer la personne qui présenteclassiquement une amnésie postévènementielle.18

Les CAP associés aux CEIP ont largement participé àla découverte et à l’individualisation de ces soumis-sions chimiques qui sont plus que jamais un pro-blème d’actualité.Toujours dans le cadre des compétences de

l’AFSSAPS, les CAP participent à la cosmétovigi-lance, et trois d’entre eux (Lyon, Marseille, Paris)sont, depuis la loi de 1975, les dépositaires légauxdes formules et des informations sur les produitscosmétiques et d’hygiène corporelle. Ce sont lesseules structures qui détiennent en France ces don-nées.4

D’autres agences concourant à la sécurité sani-taire sont aussi directement concernées par l’acti-vité des CAP. C’est ainsi le cas de l’Agence fran-çaise de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA)pour tous les problèmes liés à l’alimentation deshommes et des animaux, pour les eaux d’alimenta-tion et pour les médicaments vétérinaires ; et del’Agence française de sécurité sanitaire de l’envi-ronnement (AFSSE) pour les substances, prépara-tions et produits chimiques mis sur le marché, ettout spécialement ceux destinés à un usage grandpublic. De même, les CAP sont susceptibles d’effec-tuer à tout moment une fonction d’alerte auprèsdes directions régionales de la concurrence, de laconsommation et de la répression des fraudes (DRC-CRF) en cas de détection de problèmes toxiquesentraînés par des produits disponibles dans le com-merce.4

Enfin, il faut insister sur le fait que bien quel’activité des CAP soit fondamentalement médicaleet dépende donc du ministère de la Santé, un telobservatoire intéresse nécessairement d’autres mi-nistères auprès desquels les CAP servent d’experts.Citons les ministères du travail, de l’agriculture, del’industrie, de l’environnement, de l’intérieur ouencore de la jeunesse et des sports. Ce dernierdéveloppe actuellement des antennes médicales de


Les centres antipoison participent aussi à lapharmacovigilance et à la cosmétovigilance.


Les centres antipoison sont un acteur impor-tant du dispositif de sécurité et de veillesanitaire.


lutte contre le dopage (AMLD) pouvant être enrelation étroite avec certains CAP. Selon le mêmesystème décrit pour les CRPV et les CEIP, les nom-breuses données colligées par les CAP concernant ledopage sont fournies aux AMLD et permettent d’ob-tenir une évaluation en temps réel des produitscirculant dans le milieu très fermé des sportifs.À côté de la mission primordiale d’information

toxicologique téléphonique et de la vocationconnexe de participation aux activités de vigilanceet de veille sanitaire, les CAP développent desactivités parallèles. Implantées dans les CHU, leséquipes médicales des CAP assurent l’enseigne-ment de la toxicologie clinique qui n’est pas recon-nue actuellement comme une discipline universi-taire, mais plutôt comme une spécialitétransversale concernant aussi bien la médecine dutravail, la réanimation, la médecine légale ou lapharmacologie. Pour cette raison, il n’existe pas dematière à part entière de toxicologie clinique lorsdu cursus universitaire français ; ce qui amène lesmédecins des CAP à participer à de multiples for-mations au cours des trois cycles d’études médica-les et de nombreux diplômes universitaires. Il fautcependant insister sur l’existence d’un diplômeinteruniversitaire de toxicologie clinique qui a puvoir le jour grâce à l’implication de plusieurs CAPfrançais.Plusieurs CAP assurent des consultations hospita-

lières de toxicologie générale, professionnelle ouspécialisées sur les pharmacodépendances, et cer-tains d’entre eux ont développé en leur sein unlaboratoire d’analyse toxicologique afin d’effec-tuer des recherches ou des dosages de xénobioti-ques. Il faut insister sur le fait que bien que lamajorité des CAP ne possèdent pas un tel labora-toire, il existe toujours d’étroites relations avec unlaboratoire d’analyse externe servant de corres-pondant. Cette collaboration CAP-laboratoired’analyse toxicologique est nécessaire comme leprouvent les interrelations entretenues entre laSociété de toxicologie clinique (STC réunissant lesCAP français) et la Société française de toxicologieanalytique.Enfin, les équipes médicales des CAP de France

assurent une astreinte nationale de toxicologuesmédicaux sous l’égide de la Direction générale de laSanté et activable 24 heures sur 24 en cas d’acci-dent toxique de grande ampleur survenant sur leterritoire français. Cette astreinte, fonctionnantdepuis 2003, est indépendante des tableaux degarde des unités d’information téléphonique desCAP. Un pool d’une trentaine de toxicologues spé-cifiquement formés et provenant tous des CAP fran-çais participe à cette activité permettant à toutmoment l’évaluation des risques pour la population

et l’environnement en cas de catastrophe impli-quant un toxique (accident industriel, attentat chi-mique, etc.).

Organisation

Afin d’assurer une réponse téléphonique spécialiséeen toxicologie clinique, les CAP français doiventmettre en place une équipe de médecins toxico-logues confirmés en nombre suffisant pour que lefonctionnement puisse être réalisé 24 heures sur 24,7 jours sur 7. Il n’existe pas de diplôme spécifi-que nécessaire pour pouvoir devenir médecin seniord’un CAP, mais un tel poste de responsabilité nepeut être occupé que par des praticiens pouvant jus-tifier d’une importante expérience en toxicologie.

Dans la majorité des cas, ces médecins seniors sontd’anciens étudiants puis médecins juniors de l’unitéd’information téléphonique qui ont acquis au coursdes années les connaissances nécessaires pour pou-voir répondre aux demandes des appeleurs. Ainsi,l’absence de diplôme spécifique est palliée par uneorganisation pyramidale des compétences qui al’avantage de permettre le renouvellement natureldes équipes. Le personnel médical (seniors, juniorset étudiants) qui pratique la réponse téléphonique sedoit de parler un français parfait, et il est vivementconseillé de pouvoir assurer une conversation enanglais. En effet, il ne faut pas oublier que la Franceest le premier pays touristique du monde accueillantchaque année plus de 70 millions de visiteurs étran-gers. Bien peu de ces visiteurs maîtrisent notre lan-gue et il faut pouvoir comprendre leurs questions encas d’accident. Il faut de plus noter que la plupartdes banques de données internationales, la quasi-totalité de la bibliographie de toxicologie cliniqueainsi que des documents internes (fiches de compo-sition) des industriels fabriquant les produits desti-nés au public sont rédigés en anglais. Il faut donc queles médecins seniors puissent déchiffrer ces donnéesrapidement et sans faire de contresens. La pratiquede l’anglais paraît donc indispensable, d’autant plusque les CAP français travaillent de plus en plus enréseau avec des collègues européens et nord-américains. La pratique d’une autre langue (alle-mand, italien, espagnol, arabe, ...) peut apporterune précieuse aide, notamment pour les CAP fronta-liers.


L’information par Internet ne peut rempla-cer le contact téléphonique direct. La fonctiondu médecin senior exige des compétences toxi-cologiques, mais aussi linguistiques.

62 L. de Haro

L’équipe médicale d’un CAP doit être secondéepar une équipe non médicale (secrétaire, archi-viste, bibliothécaire, techniciens en informatique)et ce afin de permettre aux praticiens de libérer untemps précieux qui ne sera consacré qu’à l’activitéde réponse téléphonique.4 L’accumulation d’uneimportante quantité de données sous forme defichiers de compositions, de références bibliogra-phiques, de protocoles thérapeutiques, nécessiteen effet l’intervention de personnel pouvant assu-rer la gestion de l’ensemble des informations né-cessaires à la réponse téléphonique des CAP. Celaimplique une collaboration étroite avec les méde-cins car ces derniers doivent pouvoir retrouver lesdonnées pertinentes et adéquates le plus prompte-ment possible pour fournir une évaluation du pro-blème rapide et adaptée. En résumé, l’organisationd’un CAP impose une documentation de grandetaille consultable en permanence et donc gérée defaçon rigoureuse pour qu’elle soit exploitable parles médecins répondeurs. L’outil informatique estprimordial et répond parfaitement aux besoins pourassurer cette tâche. Ainsi, en complément des li-vres incontournables (divers dictionnaires des mé-dicaments humains et vétérinaires, des produitsphytosanitaires et quelques ouvrages de toxicologieclinique, de réanimation médicale et de chimie), ilexiste des banques de données informatiques, no-tamment américaine (Poisindex, Micromedex, Re-protox, Tomesplus...) dont la présence paraît né-cessaire dans un CAP.19 Le coût de l’abonnement àde telles banques est malheureusement extrême-ment élevé, mais le rapide développement d’Inter-net permet l’accès à de nombreuses données quasigratuites. En effet, un bon médecin répondeur doitêtre capable d’être un excellent « surfeur » pourtrouver en quelques minutes des données sur dessites variés (Pubmed, BIAM, Toxnet, industriels,médias, ....).Enfin, selon l’arrêté du 18 juin 2002, un système

informatique commun à l’ensemble des CAP fran-çais a été développé. Il permet l’informatisation detous les dossiers d’intoxication et de toutes lesdemandes colligées dans les dix centres agréés. Defaçon pratique, lorsqu’un appel aboutit dans uneunité d’information téléphonique d’un CAP, unefiche papier standardisée est remplie par le répon-deur. Sur cette fiche, toutes les données nécessai-

res à l’évaluation du problème sont inscrites et lemédecin senior établit et structure sa réponse. Lesdonnées acquises sont informatisées (immédiate-ment ou avec un délai selon les habitudes locales)dans le système commun qui attribue un numéro dedossier. La fiche papier est, selon l’organisationinterne du CAP, soit détruite soit archivée. Lesystème informatique commun accumule ainsi cha-que année plus de 200 000 dossiers (cas cliniques etpréventions) sur l’ensemble du territoire français.Ce système est bien sûr exploitable et on comprenddès lors le rôle d’observatoire de l’environnementtoxique à l’échelle nationale des CAP.À l’époque du développement majeur d’Inter-

net, on peut se demander s’il existe un avenir pourles CAP. En effet, les Français s’équipent de plus enplus d’ordinateurs et de matériel informatique per-mettant d’accéder aux autoroutes de l’informationsur le Net. Certains auteurs ont évoqué la possibi-lité de faire des sites pouvant remplacer lesCAP.20–22 Cependant, il faut bien avouer que quelleque soit la quantité de données que l’on peutretrouver en « surfant », il manque toujours l’ap-préciation humaine de la situation. L’évaluation endirect par un médecin toxicologue se basant surl’expérience de toute une équipe ne saurait êtreremplacée par des listes de données brutes aussiimpressionnantes soient-elles. Ainsi, il paraît plussimple (et bien plus rassurant pour le public) dediscuter avec un spécialiste immédiatement dispo-nible qui adapte sa réponse en fonction des circons-tances : le plus toxique des produits peut s’avérerêtre totalement anodin dans certains cas ; inverse-ment, il est possible d’observer des intoxicationsgraves avec des molécules classiquement considé-rées comme peu dangereuses. Des études récentesont d’ailleurs montré que dans les pays anglo-saxons où Internet est tout particulièrement bienimplanté, il existe une image très positive desCAP.23 Cette image est d’ailleurs confirmée parl’excellente compliance vis-à-vis des conseils pré-conisés par les équipes de médecins répon-deurs.24,25 Tout ceci explique que régulièrement,de nouveaux états financent la mise en place deCAP qui s’avèrent être d’une précieuse aide dansles pays émergents.26,27

La prochaine étape consiste à standardiser auniveau national mais aussi international la qualitéde la réponse téléphonique des CAP. Cette notionde normes, très en vogue depuis quelques années,nous vient des États-Unis, et l’on retrouve ce sujetde façon récurrente dans les congrès internatio-naux de toxicologie clinique. Le but est que lesutilisateurs des CAP (médecins comme public) ob-tiennent pour un problème donné et quel que soit leCAP consulté la même réponse prenant en compte


La gestion par les centres antipoison d’unequantité considérable de données exige desoutils informatiques performants dotés d’unsystème commun.


les dernières données scientifiques. Afin de facili-ter cette approche, l’Organisation mondiale de laSanté associée à plusieurs CAP a mis au point unsystème de cotation pour pouvoir attribuer à cha-que cas un score de gravité des intoxications re-connu dans le monde entier.28 Depuis ce travail,plusieurs études se sont mises en place afin d’ex-plorer les différentes possibilités d’améliorer etd’uniformiser le travail si particulier de la réponsetéléphonique d’un CAP.29,30

Annexe A

Décret no 96-833 du 17 septembre 1996 relatifaux missions et moyens des centres antipoisonArt. D. 711-9-1. Les centres antipoison sont

chargés de répondre, notamment en cas d’urgence,à toute demande d’évaluation des risques et àtoute demande d’avis ou de conseil concernant lediagnostic, le pronostic et le traitement des intoxi-cations humaines, accidentelles ou volontaires, in-dividuelles ou collectives, aiguës ou non, provo-quées par tout produit ou substance d’originenaturelle ou de synthèse, disponible sur le marchéou présent dans l’environnement. Lorsqu’il s’agitd’effets indésirables d’un médicament ou d’un pro-duit à usage humain mentionné à l’article L. 511-1,d’un produit mentionné à l’article L. 658-11 oud’un médicament ou produit contraceptif men-tionné à l’article 2 du décret n° 69-104 du 3 février1969, le centre antipoison informe, conformémentà l’article R. 5144-14, le centre régional de phar-macovigilance.Art. D. 711-9-2. Conformément à l’article L.

711-9, les centres antipoison participent au dispo-sitif d’aide médicale urgente prévu par la loi n°86-117 du 6 janvier 1986 ; ils peuvent être sollicitéset intervenir, à la demande des autorités compé-tentes lors de situations d’urgence présentant undanger pour la santé publique.Art. D. 711-9-3. Les missions définies aux arti-

cles D. 711-9-1 et D. 711-9-2 sont assurées 24 heu-res sur 24.Art. D. 711-9-4. Les centres antipoison partici-

pent à la toxicovigilance. À ce titre, ils suiventl’évolution des intoxications pour lesquelles ils ontété consultés et recueillent à leur sujet toutes lesdonnées utiles ; ils procèdent à la collecte d’infor-mations sur les autres cas d’intoxications qui sesont produits dans leur zone d’intervention ; ils ontune mission d’alerte auprès des services du minis-tère chargé de la santé et des autres servicescompétents, notamment ceux qui sont chargés dela consommation et de la répression des fraudes ;ils remplissent une mission d’expertise auprès des

autorités administratives et des instances consulta-tives. Pour l’exécution de la mission définie ci-dessus, tout centre hospitalier régional comportantun centre antipoison passe, dans chacun des dépar-tements faisant partie de sa zone d’intervention,une convention avec un établissement public desanté doté d’un service d’aide médicale urgente ;cette convention définit le rôle et les modalitésd’activité du correspondant départemental du cen-tre antipoison, qui doit être un praticien hospitalierde cet établissement.Art. D. 711-9-5. Les centres antipoison partici-

pent à l’enseignement et à la recherche en toxico-logie clinique. Ils assurent la formation de leurscorrespondants départementaux ainsi que l’actua-lisation des connaissances de ceux-ci. Ils partici-pent à la prévention des intoxications et à l’éduca-tion sanitaire de la population.Art. D. 711-9-6. Les centres antipoison ont ac-

cès, sous réserve des dispositions de l’article R.145-5-2, à la composition de toute préparation dansles conditions et selon les modalités définies auxarticles L. 145-1 à L. 145-5 et R. 145-1 à R. 145-5-1.Ils ont accès, sous réserve des dispositions de l’arti-cle R. 5153-10, aux informations sur les substancesou préparations dangereuses mentionnées à l’arti-cle L. 626-1, dans les conditions et selon les moda-lités définies aux articles R. 5153-8 et R. 5153-9.Art. D. 711-9-7. Selon leur importance et la

diversité de leurs activités, les centres antipoisonsont organisés en service ou en département, ou enstructure distincte si l’établissement fait usage dela faculté prévue par l’article L. 714-25-2. Ils doi-vent comporter une unité de réponse à l’urgencefonctionnant dans les conditions fixées aux articlesD. 711-9-9 et D. 711-9-10 ainsi qu’une unité detoxicovigilance. Ils peuvent en outre, en fonctiondes moyens et des situations locales, comporterune unité de soins pour intoxiqués, une unité deconsultation, un laboratoire de toxicologie analyti-que et être associés à un centre de pharmacovigi-lance agréé conformément à l’article R. 5144-16.Art. D. 711-9-8. Chaque centre antipoison fonc-

tionne sous la responsabilité d’un professeur desUniversités-praticien hospitalier, ou d’un maître deconférences des Universités-praticien hospitalierou d’un praticien hospitalier, justifiant d’une expé-rience en toxicologie clinique. Le responsable ducentre consacre à celui-ci la totalité de son tempsd’activité hospitalière. Il en assure la conduitegénérale, en assume personnellement la directiontechnique et scientifique et veille à la formationpermanente du personnel affecté au centre, no-tamment en ce qui concerne la compétence clini-que du personnel médical ; il veille également aurespect du secret médical et à l’application desdispositions de l’article R. 5153-9.

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Art. D. 711-9-9. La réponse téléphonique estassurée 24 heures sur 24 par un médecin ayant suiviune formation en toxicologie clinique et une forma-tion à la réponse téléphonique et qui ne peut êtrechargé d’autres tâches durant sa permanence. Cemédecin peut être assisté par d’autres médecins,des pharmaciens ainsi que des étudiants du troi-sième cycle des études médicales et pharmaceuti-ques placés sous sa responsabilité, sous réservequ’ils aient suivi la formation nécessaire dont lecontenu est défini par arrêté du ministère chargéde la santé.Art. D. 711-9-10. Les centres antipoison dispo-

sent de locaux suffisants, qui leur sont exclusive-ment affectés, et des moyens matériels leur per-mettant d’accomplir leurs missions 24 heures sur24. Ils disposent en particulier :

• de moyens de réception des appels téléphoni-ques comportant, d’une part, des lignes acces-sibles au public, d’autre part des lignes spécifi-ques exclusivement réservées aux liaisons avecles autorités, avec les autres centres antipoisonet avec l’organisme agréé mentionné à l’articleL. 626-1, enfin des lignes utilisées pour desconsultations courantes ou au titre du fonction-nement de routine, non accessibles au public ;

• d’une liaison téléphonique directe, avec possi-bilité de transfert d’appel, avec les centres deréception et de régulation des appels, mention-nés à l’article L. 711-7, dits « centre 15 », situésdans leur zone géographique d’intervention ;

• de moyens d’enregistrement des appels et desréponses, les documents enregistrés devant êtreconservés pendant 3 mois ;

• de moyens de transmission rapide d’informa-tions par télécopie ou modem ;

• d’une documentation spécialisée et tenue à joursur le traitement des intoxications ;

• des moyens informatiques, définis à l’article D.711-9-11, d’aide à la réponse à l’urgence etd’enregistrement des données liées aux casd’intoxications ainsi que toute donnée suscepti-ble de contribuer à la toxicovigilance.Art. D. 711-9-11. Les modalités de fonctionne-

ment d’un système informatique, commun à tousles centres antipoison, destiné à apporter une aideà la réponse à l’urgence et à permettre l’exploita-tion des données toxicologiques sont définies pararrêté du ministre chargé de la santé. Ce systèmecomprend notamment une banque nationale decas, rendus anonymes, de toxicologie clinique, des-tinée à servir de support aux enquêtes de toxicovi-gilance.Art. D. 711-9-12. Chaque centre antipoison ré-

dige un rapport annuel d’activité, assorti d’uneévaluation de ses pratiques et de son organisation.

Ce rapport est établi selon le modèle défini pararrêté du ministre chargé de la santé et soumis à ladélibération du conseil d’administration du centrehospitalier régional.

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Documents

Centres antipoison : vocation et modalités de fonctionnement