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    18-Feb-2019

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Centro di Cure Palliative in Ricovero e a Domicilio - HospiceItalian Hospital Group

PROPOSTA di PRESA IN CARICO presso U.O. di CURE PALLIATIVE - Hospice

ASSISTITO (cognome e nome) __________________________________________________________

Stato civile ________________________ CF________________________________________________

Residenza _______________________________ cittadinanza __________________________________

Domicilio ____________________________________________________________________________

CAP ____________ Citt ________________________________ Tel. ___________________________

luogo di nascita ___________________________________ data nascita __________________________

ASL appartenenza _______________________

N familiari conviventi > 18 anni _________ < 18 anni _________

MEDICO DI BASE ________________________________________ Tel. ________________________

PATOLOGIA PRINCIPALE Oncologica non oncologica DIAGNOSI _____________________________________________________________________________

Il malato consapevole della diagnosi? si no parzialmente

METASTASI (se neoplasia): ossee epatiche polmonari cerebrali cutanee linfonodali altre Si dichiara che la malattia di base progressiva, in fase avanzata, a rapida evoluzione e a prognosi infausta, e che ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione non possibile n appropriata.

Dolore: si no non valutabile Autonomia: si no parziale Trattamenti causali effettuati: CT RT altro Drenaggi: toracico addominale altro Nutrizione artificiale: enterale parenterale Decubiti: si no sede____________________________________________CVC Stomia Catetere vescicale Sondino naso-gastrico Incontinenza fecale Incontinenza urinaria Ossigenoterapia Elastomero

1 Centro di Cure Palliative Hospice Italian Hospital Group Via Tiburtina, 188 00012 Guidonia (RM)Tel. 0774 386545/6/7 - Fax 0774 386544 E-mail: hospice@italianhospitalgroup.comItalian Hospital Group SpA Sede Legale: Via Tiburtina, 188 - 00012 Guidonia (RM)C.F. e P. Iva 06703461001 Capitale Sociale 400.000,00 i.v. Registro Imprese di Roma REA984329

mailto:hospice@italianhospitalgroup.com

Centro di Cure Palliative in Ricovero e a Domicilio - HospiceItalian Hospital Group

SINTOMI:

Ansia dispnea stipsi edemi confusione depressione Melena ittero anoressia insonnia sonnolenza fatica Diarrea vomito nausea ascite vers. Pleurico altro

KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS (KPS):GRADO 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

TERAPIA IN ATTO ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATI DI CHI VIVE COL PAZIENTE

NOME E COGNOME___________________________________PARENTELA ____________________

NOME E COGNOME___________________________________PARENTELA ____________________

CARE GIVER (persona di riferimento): _____________________________________________________

TELEFONI: ___________________________________________________________________________

PERSONE CHE RUOTANO PER LASSISTENZA:

Familiare Assistente domiciliare Collab. Familiare Altro

Situazioni di particolare disagio sociale:

Handicap tossicodipendenza alcoolismo Malattie invalidanti minori a carico paziente solo Situazione abitativa insufficiente condizioni economiche insuff.

PROPONENTE: medico curante CAD day hospital ospedale altro

Prima assegnazione programmata: assistenza a domicilio assistenza in forma residenziale

2 Centro di Cure Palliative Hospice Italian Hospital Group Via Tiburtina, 188 00012 Guidonia (RM)Tel. 0774 386545/6/7 - Fax 0774 386544 E-mail: hospice@italianhospitalgroup.comItalian Hospital Group SpA Sede Legale: Via Tiburtina, 188 - 00012 Guidonia (RM)C.F. e P. Iva 06703461001 Capitale Sociale 400.000,00 i.v. Registro Imprese di Roma REA984329

mailto:hospice@italianhospitalgroup.com

Centro di Cure Palliative in Ricovero e a Domicilio - HospiceItalian Hospital Group

NOMINATIVO MEDICO PROPONENTE: _________________________________________________

(Per gli ospedali e le case di cura) DENOMINAZIONE REPARTO ______________________________

DENOMINAZIONE MACROSTRUTTURA (Ospedale, Clinica, etc.) ____________________________

______________________________________________________________________________________________________

telefono _________________________________ fax _________________________________________

Firma e timbro del medico proponente ______________________________________________________

CONSENSO INFORMATO: Il paziente ed i familiari sono stati chiaramente informati che sar curato in un Hospice, cio un Centro per malati terminali affetti da malattia inguaribile, dove non verranno effettuate ulteriori terapie causali, ma solo per i sintomi che causano sofferenza.

Dichiarazioni o Accettazione come da normativa privacy_______________________________________

Firma Paziente/Familiare/Tutore___________________________________________________________

3 Centro di Cure Palliative Hospice Italian Hospital Group Via Tiburtina, 188 00012 Guidonia (RM)Tel. 0774 386545/6/7 - Fax 0774 386544 E-mail: hospice@italianhospitalgroup.comItalian Hospital Group SpA Sede Legale: Via Tiburtina, 188 - 00012 Guidonia (RM)C.F. e P. Iva 06703461001 Capitale Sociale 400.000,00 i.v. Registro Imprese di Roma REA984329

mailto:hospice@italianhospitalgroup.com

CVC Stomia

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