Céphalées du sujet âgé - antalvite.fr · Céphalées primaires et secondaires Chez le sujet âgé, les céphalées primaires, et notamment les migraines (avec une présentation

Céphalées du sujet âgé

© 2004, Masson, Paris Presse Med 2004; 33: 808-18

Guy Chatap1,Karine Giraud1,Jean-Pierre Vincent1

et le groupe “Douleursaiguës de la personneâgée”2

Douleurs du sujet âgé

D O S S I E R G É R O N T O L O G I E

Summary

Headaches in the elderly

According to age It is generally thought that the prevalence ofheadaches decreases with ageing. However recent studies, withstricter epidemiology and methodology, clearly indicate that thisdecreases is less obvious than that perceived. Primary and secondary headaches In elderly patients, primaryheadaches and notably migraine (often with altered presentation)are less frequent, even though new authentic cases may appear.However the other types of headache are clearly present. Inparticular, the incidence and prevalence of secondary headachesslightly increases and they represent up to 30 % of all theheadaches observed, compared with less than 10 % in young oradult patients. The causes of such symptomatic headaches aremultiple and it is important to be able to identify them since anaetiological treatment is often possible. Regarding treatment The symptomatic treatment of headaches inthe elderly followes the same principles as that of younger patients.However, the side effects and drug interactions related topharmacological treatments can be disastrous in fragilised patients.It is therefore important to emphasize the interest of physicalmethods of analgesia, particularly adapted to the elderly. Some ofthese methods have demonstrated their efficacy and arerecommended by international consensuses.

G. Chatap, K. Giraud, J.-P. Vincent et le groupe “Douleurs aiguës de la personne âgée”Presse Med 2004 ; 33 : 808-18 © 2004, Masson, Paris

Résumé

En fonction de l’âge On pense généralement qu'avec levieillissement, la prévalence des céphalées diminue ; mais les étudesles plus récentes, plus rigoureuses sur les plans méthodologique etépidémiologique, indiquent nettement que cette décroissance estmoins radicale que ce qui a pu être perçu. Céphalées primaires et secondaires Chez le sujet âgé, les céphaléesprimaires, et notamment les migraines (avec une présentationsouvent modifiée), sont moins fréquentes, même si d'authentiquescas nouveaux peuvent apparaître. Mais les autres types de céphaléesont bien présentes. En particulier, l'incidence et la prévalence descéphalées secondaires augmentent sensiblement, pour représenterjusqu'à 30 % de l'ensemble des maux de tête observés, contremoins de 10 % chez le sujet jeune ou adulte. Les causes de cescéphalées symptomatiques sont multiples et il est important desavoir les identifier, car un traitement étiologique est souventpossible. Au point de vue thérapeutique Le traitement symptomatique descéphalées du sujet âgé obéit aux mêmes principes que celui despatients plus jeunes. Toutefois, les effets indésirables et lesinteractions médicamenteuses liées aux traitementspharmacologiques peuvent être redoutables sur des terrainsfragiles. Il est donc utile de souligner l'intérêt de méthodesd'antalgie physiques, particulièrement bien adaptées aux patientsâgés. Certaines de ces méthodes ont démontré leur efficacité, etsont recommandées par les consensus internationaux.

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La détection systématique et la prise en charge de ladouleur chez les personnes âgées constituent unenjeu de santé publique en raison de son impact

social (qualité de vie, bien-être du patient et de sonentourage,vécu des soignants),médical (dépression,ano-rexie, troubles du sommeil, multiples pathologiesinduites),et économique.Et pourtant,moins de 1 % des études et publications surce thème concernent spécifiquement les sujets âgés1,même s’il existe une considération publique et scienti-fique récentes du phénomène sur cette tranche grandis-

sante de la population.Cette “négligence”antérieure estmultifactorielle. D’une part, les gériatres ont dû luttercontre le mythe de la moindre perception douloureusedu sujet âgé (à l’instar du jeune enfant), et faire recon-naître que c’est l’expression douloureuse qui se modi-fiait avec l’âge,empruntant souvent un masque trompeur(agitation,prostration,anorexie,dépression,confusion ettroubles du comportement), affecté par les comorbidi-tés,et rendant sa détection encore plus difficile.D’autrepart, les personnes âgées sont beaucoup plus réticentesque les jeunes générations à reconnaître leur douleur,

1 - Service de

gérontologie 4

(Dr JP Vincent),

Pavillon Calmette

Hôpital Émile Roux,

Limeil-Brévannes (94)

Correspondant :

Guy Chatap

Hôpital Émile Roux

1, avenue de Verdun

94450 Limeil-Brévannes

Tél. : 01.45.95.82.84

[email protected]

paris.fr

La Presse Médicale - 809

G.Chatap, K.Giraud, J.-P.Vincent et le groupe “Douleurs aiguës de la personne âgée”

souvent vécue avec fatalisme, carinéluctable avec le vieillissement.Enfin, les études épidémiologiquesexcluent fréquemment les sujetsâgés ; il y a encore quelques années,elles utilisaient des méthodologiessouvent peu rigoureuses et des défi-nitions hétérogènes de la douleur,cequi complique les comparaisonsentre les résultats.

Épidémiologie

Depuis quelques années, plusieurstravaux ont permis de mieux cernerl’incidence et la prévalence de ladouleur chez les personnes âgées etcette dernière est très importante :25 à 50 % des personnes vivant audomicile se plaignent d’une douleurpersistante ou chronique réduisantleur qualité de vie (sommeil, mobi-lité, loisirs), avec des douleurs essen-tiellement d’origine musculo-sque-lettiques2. En institution, la préva-lence de la douleur est encore plusélevée (50 à 83 %), avec une inten-sité estimée modérée ou sévère dansplus de 70% des situations3,4,5.La prévalence des céphalées dimi-nue avec l’âge,passant de 92 % chezles femmes et 74 % chez leshommes, à respectivement 55 % et22 % après l’âge de 75 ans6.Toute-fois,cette diminution est moins radi-cale que ce qui est généralementperçu. 25 à 54 % des sujets de plusde 75 ans ont eu un ou plusieursépisodes céphalalgiques dans les 12mois précédents7,8.En France, près de 20 % des per-sonnes âgées de 64 à 73 ans, nondémentes et vivant au domicile,souffrent de céphalées récurrentes9

La distinction entre les différentstypes de céphalées s’appuie sur laclassification de l’International hea-dache society (IHS) établie en 1988,et qui vient d’être révisée10. Elle dis-tingue 14 types de céphalées qui serépartissent entre les céphalées pri-maires (idiopathiques) et secon-daires,pour lesquelles le contrôle de

la douleur est lié au traitement de lapathologie causale (tableau 1).

Particularités des céphaléesdu sujet âgé

Les céphalées secondaires représen-tent approximativement 33 % decelles observées après 70 ans11,12,alors que, chez le sujet plus jeune,plus de 90 % des céphalées sont pri-maires (dominées par la migraine, lacéphalée de type tension et le clus-ter headache).

LES CÉPHALÉES PRIMAIRES

❚ Les migraines La classification de l’IHS reconnaîtles migraines sans aura (migrainescommunes), qui constituent laforme la plus fréquente (75 %),et lesmigraines avec aura (migrainesaccompagnées).La céphalée migraineuse est typi-quement récurrente, évoluant parcrises de 2 à 72 heures, s’installantprogressivement sous la forme pul-satile (battante), hémicrânienne leplus souvent, d’intensité modérée

10 juillet 2004 • tome 33 • n°12 • cahier 1

Tableau 1

Classification des céphalées

A. Céphalées primaires (idiopathiques)

1. Migraines, dont : Migraine sans auraMigraine avec auraAutres formes de migraines

2. Céphalées de type tension, dont : Formes épisodiquesFormes chroniques

3. Cluster headache Formes épisodiques et chroniquesHémicrânies paroxystiques

4. Céphalées de situation, dont : Céphalées hypniquesAu froid, à la toux, à l'effort, coïtales,…

B. Céphalées secondaires (symptomatiques)

5. Céphalées post-traumatiques

6. Céphalées liées à une pathologie Accident vasculaire cérébral ischémiquevasculaire, dont : Hémorragie cérébrale

Artérite temporale (Maladie de Horton)Thrombose veineuse cérébrale

7. Céphalées liées à une pathologie Méningite, encéphalite, abcès cérébralnon vasculaire, dont : Tumeur cérébrale

HydrocéphalieÉpilepsie

8. Céphalées iatrogènes, dont : Alcool, aliments, médicaments, monoxyde de carbone

9. Céphalées liées à une infection, dont : Méningite, encéphalite, abcès cérébral

10. Céphalées liées à des troubles Hypercapnie, hypoxie, hypoglycémie, dialyse,de l'homéostasie, dont : apnées du sommeil, hypertension artérielle, hypothyroïdie

11. Céphalées liées à des affections ORL Sinusite aiguë, glaucome aigu à angle ouvertet ophtalmologiques, dont : Céphalées cervicogéniques

12. Céphalées liées à des affections Céphalées psychogènespsychiatriques, dont :

C. Autres céphalées

13. Névralgies centrales, dont : Céphalées au froidNévralgies post-zostériennesMigraines ophtalmoplégiques

14. Céphalées et névralgies non classables

Simplifiée d’après : Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society : TheInternational Classification of Headache Disorders-2nd Edition. Cephalalgia 2004 ; 24: 9-160.

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Céphalées du sujet âgéD O S S I E R G É R O N T O L O G I E

ou sévère, aggravée par les activitésphysiques,et s’associant à des signesdivers (nausées, vomissements,pho-nophobie, photophobie), l’examenclinique et neurologique étant parailleurs normal.L’aura est une manifestation neuro-logique réversible qui accompagnel’accès céphalalgique, et qui traduitune dépression focale corticale oudans le tronc cérébral :elle s’installesur plusieurs minutes, avec une ouplusieurs manifestations qui peuventêtre visuelles (scotome scintillant,phosphènes, perturbations d’unchamp visuel), sensitives (paresthé-sies), motrices (hémiparésie, hémi-plégie),ou verbale (aphasie).La prévalence des migrainesrégresse avec le vieillissement (mais2 à 3 % des migraines débutentaprès l’âge de 65 ans), pour ne plusreprésenter que 10 à 15 % descéphalées après 75 ans,contre envi-ron 30 % chez les sujets plus jeunes,avec un sex-ratio relativement stable.Les raisons de cette régression res-tent incertaines : les partisans de lathéorie vasculaire de la migrainel’ont imputé à l’athérosclérose et àune moindre compliance des artèrescérébrales qui deviennent moinspulsatiles avec le vieillissement13,14,mais cette théorie n’est pas entière-ment satisfaisante car la prévalencedes autres céphalées vasculaires nesemble pas affectée par l’âge despatients. Nous pensons que cetterégression des migraines,qui est tou-tefois moins radicale que ce qu’on alongtemps pensé,répond égalementà d’autres motifs.Ainsi les douleurs migraineuses sontsouvent anciennes : en France, uneimportante étude portant sur unecohorte de plus de 10 000 sujetsâgés de plus de 15 ans a montré quel’ancienneté de la migraine pour unsujet était en moyenne de 17 ans15,l’absence de prise en charge efficacene facilitant pas l’aveu d’une douleursouvent modifiée avec le temps.

Avec l’âge, d’autres pathologies sesurajoutent, qu’elles soient doulou-reuses (musculo-squelettiques etarticulaires notamment), ou autres(cardiovasculaires,dépression),et lesdouleurs migraineuses ont pu êtreatténuées par des traitements pres-crits pour d’autres maladies (antal-giques, anti-inflammatoires, anti-dépresseurs,certains hypotenseurs).Enfin,il faut tenir compte de l’ab-sence de dépistage systématique dela douleur, faute d’équipes soi-gnantes formées.Chez le sujet âgé, le diagnostic demigraine peut devenir difficile àétablir en raison d’une présenta-tion souvent modifiée. Chez l’an-cien migraineux, l’aura tend à dis-paraître,pouvant égarer le diagnos-tic ; ailleurs, c’est la crise céphalal-gique qui disparaît, pendant quel’aura continue16 : c’est ainsi qu’unancien migraineux dont les crisesse sont estompées, voire ont dis-paru avec les années, sera suscep-tible de présenter des manifesta-tions neurologiques transitoirespouvant prêter à confusion avecun accident vasculaire cérébralischémique, et cela d’autant plusqu’il sera porteur de facteurs derisque neurovasculaires17-20. Cesauras sans céphalées (“late-lifemigraine accompaniments”) débu-tent souvent tardivement, et leurdiagnostic repose sur des critèresétablis par Fischer en 1980 et quirestent valables21. Des cas de défi-cits neurologiques permanents, enrapport avec une aura migraineusetardive, sont décrits22.

❚ Les céphalées de type tension Avant que l’IHS n’en donne une défi-nition opérationnelle, les céphaléesde type tension étaient souvent éti-quetées par des synonymes tels quecéphalées psychogènes ou de stress,céphalées psycho-myogènes ouvasomotrices.Ces céphalées,qui peuvent être épi-

sodiques (quelques minutes àquelques heures) ou chroniques(persistant jusqu’à 15 jours parmois), ont des caractéristiques cli-niques particulières qui permettent,par une analyse anamnestique rigou-reuse, de les différencier desmigraines.Souvent décrite en termede “céphalées en casque”, la douleurest sourde, donnant une sensationde pression, bilatérale, en bande oucirculaire,non accentuée par l’effortphysique, d’intensité faible à modé-rée,sans signes d’accompagnement.Sur le plan physiopathologique,plu-sieurs hypothèses explicatives sontavancées : un mécanisme périphé-rique de type musculaire, avec uneaugmentation du tonus des musclespéri-crâniaux pour la variante épiso-dique,et un mécanisme central avecun abaissement du seuil doulou-reux,en jeu lors de la variante chro-nique qui est souvent associée à destroubles anxio-dépressifs23.Chez les personnes âgées, les cépha-lées de type tension sont de loin lesplus fréquents des maux de tête,avec une prévalence de 27 à 50 % etune nette prédominance féminine.La forme chronique est plus souventtrouvée que la forme épisodique, et17 % de ces céphalées apparaissentaprès l’âge de 64 ans8,11 : en effet, iln’est pas rare qu’elles se dévelop-pent à l’occasion d’un événementmajeur : retraite, veuvage, isolementsocial ou affectif, pathologie se sol-dant par une perte d’autonomie,voire l’entrée en institution, toutessituations potentiellement à l’origined’une dépression24.

❚ Le cluster headacheIl s’agit d’une forme rare et particu-lière de céphalée qui a eu, dans lepassé, de nombreux synonymes :érythroprosopalgie, névralgiesphéno-palatinale, migraine faciale,céphalée de Horton, migrainedebout (le malade est agité, contrai-rement à la migraine où il est





abattu),migraine rouge (par opposi-tion à la migraine commune où lepatient est pâle),névralgie ciliaire.Décrite pour la première fois parHorton qui l’avait lui-même désignésous le terme de céphalalgie hista-minique, la céphalée est différentede celle observée dans la maladie deHorton.Le cluster headache fait référence àla survenue “en grappes”,“en bou-quet”, des crises douloureuses aucours des années.La maladie toucheessentiellement l’homme d’âgemoyen, mais de plus en plus de cassont décrits chez la femme et lesujet âgé25.90 % des patients concer-nés sont des fumeurs, et les crisespeuvent être déclenchées par uneconsommation d’alcool. Les crisescéphalalgiques surviennent selonune “horloge biologique”, avec unrythme précis : les céphalées sontunilatérales,rarement alternantes oubilatérales, apparaissant souvent lanuit (peu après l’endormissement),ou au milieu de la journée, trèsintenses (souvent décrites commel’une des douleurs les plus sévères),siégeant au niveau orbitaire ou péri-orbitaire et irradiant vers l’oreillehomolatérale, causant une rougeurou un larmoiement oculaire.Elles semanifestent en série, sous forme de“grappes”. Les crises durentquelques minutes à quelquesheures,se reproduisant tous les jourspendant quelques semaines,puis dis-paraissant des mois ou des années(forme épisodique) ; les formes chro-niques sont rares (10 %) et très inva-lidantes.Les céphalées peuvent s’ac-compagner de signes pouvant simu-ler une pseudo-démence (agitation,déambulation), ou de troubles neu-rovégétatifs (congestion nasale,suda-tion frontale). De nombreux cas detransmission père-fils et d’atteinte dejumeaux homozygotes ont étédécrits, suggérant une possible pré-disposition familiale26-28.Le diagnostic du cluster headache

est d’autant plus utile que les traite-ments sont le plus souvent très effi-caces (arrêt définitif de l’alcool,lithium,vérapamil,cortisone).

❚ Les céphalées hypniques Parfois désignées “céphaléesparoxystiques du sommeil”,elles ontété décrites pour la première foispar Raskin en 198829 et ont été inté-grées à la dernière classification del’IHS.Elles affectent quasi-exclusivementle sujet de plus de 60 ans, avec uneprévalence proche de 1%30. Lacéphalée hypnique est une algiefaciale bénigne et idiopathique, dediagnostic facile ; le patient estréveillé une à deux fois la nuit parune douleur souvent bilatérale, d’in-tensité modérée à sévère, durantquelques minutes à quelquesheures, et pouvant s’accompagnerde troubles vasomoteurs (nausées,photophobie, phonophobie, voireptosis)31,32.Le mécanisme de ces céphaléesn’est pas connu, mais les enregistre-ments polysomnographiques chezles patients atteints indiquentqu’elles surviennent essentiellementdurant le sommeil paradoxal31,33.La céphalée hypnique est toutefoisun diagnostic d’exclusion, nécessi-tant d’éliminer au préalable descéphalées nocturnes en rapportavec une artérite temporale, un syn-drome d’apnée du sommeil, unenéoplasie primitive ou secondaire,une hydrocéphalie communicante,voire une céphalée d’origine médi-camenteuse.Les céphalées hypniques peuventêtre efficacement prévenues par l’in-gestion de caféine, le lithium (500 à600 mg), voire l’indométacine (25 à150 mg),au coucher31.

LES CÉPHALÉES SECONDAIRES

Avec l’âge, la prévalence des cépha-lées primaires diminue, tandis quecelle des céphalées secondaires s’ac-

croît et, après 70 ans, 30 % descéphalées sont la manifestationd’une pathologie associée (contre10 % chez l’adulte), qu’il faut savoirrechercher. Certains examens mor-phologiques (radiographies ducrâne, Doppler cervical, scanner,imagerie par résonance magnétique)pourront,selon le contexte,orientervers une pathologie intra-cérébrale àl’origine d’une pathologie tumoraleresponsable d’une hypertensionintra-crânienne (méningo-encépha-lite, tumeur, hématome, hémorragieméningée,thrombose veineuse céré-brale).

❚ Les céphalées d’origine médica-menteuse. En France, près de 50 % de laconsommation pharmaceutiqueconcerne les sujets de plus de 60ans,alors qu’ils ne représentent que17 % de la population. Ce sont lesplus gros consommateurs de médi-caments, dont un grand nombrepeut, isolément ou en association,être responsable de céphalées chro-niques d’intensité modérée à sévère,à prédominance matinale, diffuses,s’installant insidieusement, avec descrises de plus en plus fréquentes, etdont la présentation est proche decelle des céphalées de tension ; il estdonc important, devant une accen-tuation de crises paroxystiques,d’établir la liste des médicamentspris par le patient, sur prescriptionou sur auto-médication.Le mécanisme physiopathologiquede ces céphalées reste inconnu,maisil est probablement complexe (intri-cation d’une accoutumance et defacteurs psychologiques). 5 à 10 %des consultations en centre anti-migraineux leur sont imputées,et lesantalgiques le plus souvent en causesont la caféine, la codéine, les trip-tans, le tartrate d’ergotamine,voire leparacétamol34.De nombreux autres médicaments,souvent prescrits pour d’autres




pathologies, sont également à l’ori-gine de céphalées iatrogènes.(tableau 2).Le seul traitement possible reste lesevrage médicamenteux, associé autraitement symptomatique de ladouleur et à la prise en charged’éventuels troubles psycholo-giques.

❚ Les céphalées métaboliques.

• L’hypercapnie et l’hypoxie, fré-quentes chez l’insuffisant respira-toire ou le bronchiteux chronique,engendrent une augmentation dudébit sanguin cérébral responsabled’une hypertension intra-crâniennepouvant se traduire par des cépha-lées diffuses, à prédominance mati-nale, se calmant au lever, et accen-tuées par les bronchodilatateurs etles antibiotiques souvent prescritschez ces patients.

• L’hypoglycémie, qui se constituerapidement chez le diabétique insu-lino-dépendant (administration d’in-suline à action rapide ou correctionbrutale d’une acidocétose), peutinverser le gradient osmotique,entraînant un phénomène d’hyper-tension intra-crânienne et d’œdèmecérébral responsable de céphalées,de troubles du comportement et deconscience.Des céphalées liées à l’hypoglycé-mie peuvent également se consti-tuer, de manière plus insidieuse, encas d’anorexie ou lors du jeune pro-longé16.

• L’hyponatrémie, par un méca-nisme comparable, peut engendrerdes céphalées aiguës ou chroniques :c’est notamment le cas des per-sonnes soumises à un régimedésodé pour des problèmes car-diaques ou circulatoires, de sujetsprenant des drogues natriurétiques(diurétiques,digitaliques),ou lors detroubles digestifs (diarrhées, vomis-sements),avec un diagnostic facile àétablir sur un ionogramme sanguin24

• L’hypothyroïdie, l’hyperthyroï-



Tableau 2

Principaux médicaments susceptibles d’induire des céphaléeschez le sujet âgé

Appareil Spécialité Exemples

Cardiovasculaire

Vasodilatateurs Nitroglycérine Trinitrine®, Natispray®

Isosorbibe dinitrate Risordan®, Isocard®

Molsidonine Corvasal®

Dipyridamole Persantine®

Hypotenseurs Nifédipine Chronadalate®

Méthyldopa Aldomet®

Aténolol Tenormine®

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Anti-arythmiques Hydroquinine Serecor®

Digoxine Digoxine®, Digitaline®

Système nerveux central

Antiparkinsoniens Lévodopa Modopar®, Sinemet®

Amantadine Mantadix®

Benzodiazépines

Barbituriques

Anti-épileptiques Carbamazépine Tegretol®

Antidépresseurs Inhibiteurs de la recapture Prozac®, Zoloft®, Deroxat®

de la sérotonine

Neuroleptiques Phénothiazines Largactil®, Tercian®, Nozinan®,Piportil®

Système digestif

Anti-ulcéreux Cimétidine Tagamet®

Ranitidine Raniplex®, Azantac®

Inhibiteurs de la pompe Oméprazole Mopral®

à protons Lanoprazole Lanzor®

Pulmonaire

Bronchodilatateurs Théophylline®

Aminophylline®

Analgésiques

Antalgiques ParacétamolPropoxyphène Diantalvic®, Propofan®

Codéïne

Anti-inflammatoires Diclofénac Voltarène®

non stéroïdiens Piroxicam Feldène®

Indométacine Indocid®

Antibiotiques Triméthoprime-Sulfaméthoxazole Bactrim®

TétracyclinesIsoniazide Rifamycine®

Fluoroquinolones Oflocet®, Ciflox®

Céphalosporines

Autres Tamoxifène Nolvadex®

Sildenafil Viagra®

EstrogènesProgesterone

die, l’hypercalcémie et l’hypocal-cémie sont d’autres perturbationsmétaboliques potentiellement res-ponsables de céphalées35,36.

❚ Les céphalées toxiques

• L’intoxication à l’oxyde de car-bone CO est l’une des principalescauses de mort toxique en France etla personne âgée, particulièrementsensible à de faibles niveaux de CO,peut y réagir par des céphaléesaiguës ou subaiguës souvent asso-ciées à des nausées et des vomisse-ments, pouvant simuler une patho-logie méningée. Cette intoxicationest souvent accidentelle,saisonnière(automne et hiver), et collective.Chez les patients vivants au domi-cile, les vieilles installations sont sou-vent en cause : chauffe-eau à gazsans conduite d’évacuation, chau-dières, conduites de cheminée. Par-fois,on retrouvera l’utilisation inadé-quate de divers appareils ménagers,voire une atmosphère confinée.Le diagnostic sera fondé sur le dépis-tage du CO dans l’air ambiant etexpiré,et confirmé par le dosage dela carboxyhémoglobine veineuse37.Si les céphalées aiguës en rapportavec une intoxication alcooliquesont bien connues, certains sujetssont susceptibles de réagir mêmeaprès une faible ingestion de bois-son alcoolique, en raison de la pré-sence plus ou moins importante,dans ces produits, de substancestelles la tyramine (produite naturel-lement lors du processus de fermen-tation ou de vieillissement de l’al-cool), ou de sulfites (ajoutés pourfavoriser la fermentation) : c’estnotamment le cas du vin rouge, duchampagne ou d’alcools brunscomme le cognac.

❚ Les céphalées alimentairesLa liste des aliments susceptibles deprovoquer des crises de céphaléesest longue. Le facteur déclencheurde la crise (quelques minutes à

quelques heures après sa consom-mation) est souvent difficile à iden-tifier, rendant importante la tenued’un “journal des céphalées” et lalecture attentive des étiquettes ali-mentaires. Il est intéressant de sou-ligner le paradoxe de la caféine,souvent utile pour interrompre lacrise (beaucoup de médicamentsanti-migraineux en contiennent),mais qui peut, chez certainspatients, et surtout lorsqu’elle estconsommée en grande quantité,déclencher des paroxysmes cépha-lalgiques, tout comme son sevragebrutal (tableau 3).

❚ Les céphalées cervicogéniquesLeur concept bénéficie actuellementd’un regain d’intérêt38,39. La cépha-lée cervicogénique décrit une dou-leur en rapport avec des dérange-ments intervertébraux mineurs auniveau cervical (C1 à C3) : il s’agit decéphalées hémicrâniennes, toujoursdu même côté,mais pouvant se bila-

téraliser, à topographie postérieureou sous-orbitaire,et dont le diagnos-tic repose sur la mise en évidenced’une sensibilité exquise à la palpa-tion de l’articulation inter apophy-saire postérieure C2-C3, du côté dela céphalée habituelle. Ces cépha-lées, qui représenteraient 16 % descéphalées idiopathiques40, sont par-ticulièrement sensibles à diversestechniques de manipulation réali-sées par des praticiens entraînés, dekinésithérapie cervicale, à l’infiltra-tion d’anesthésiques, et à diversestechniques ablatives41,42.

❚ La céphalée de la maladie deHortonL’artérite à cellules géantes (maladiede Horton) est rare avant 60 ans.Sonincidence annuelle est entre 17 et33 pour 100 000 chez les sujets deplus de 50 ans, atteignant 73 pour100 000 chez les octogénaires43,44.La céphalée a une topographieconstante pour un même malade




Tableau 3

Principaux aliments susceptibles d’induire des céphalées

Facteurs responsables Propriété Aliments

Nitrites Favorisent la conservation Viandes en conserve, saucisses, poissonsdes viandes fumés

Glutamate monosodique Rehausseur de saveur Cuisine chinoise, produits surgelés ou enconserve

Amines Substances vasoactives naturellesTyramine Produite naturellement Vin rouge, bière, fromages vieillis (Gruyère,

par la fermentation Camembert, Roquefort, Brie), viandes vieilliesou faisandées, saucisses, fruits et légumestrop mûrs, levures (beignets, pains frais)

Octopamine Fruits citrins (citron, pamplemousse,clémentine) - Jambon - Homard

Phényléthylamine Chocolat, desserts et boissons contenant ducacao

Aspartame Succédané du sucre Boissons gazeuses, aliments diététiques,friandises

Caféine (excès ou sevrage brutal) Café, thé, colas, certains analgésiques

Sulfites Souvent rajoutés pour favoriser Cognac, scotch, crevettesla fermentation

Autres Stimulation du nerf trijumeau Crème glacée, boissons très froides

Libération de sérotonine Aliments grasAnchois, avocats, fruits secs, tomates,épinards



(péri-orbitaire ou temporale), avecparfois une recrudescence nocturnesur un fond continu ; elle va pro-gressivement augmenter en fré-quence et en sévérité, jusqu’à deve-nir permanente. Cette douleur, par-fois absente, peut s’exacerber lorsdu contact avec la région temporaleou le cuir chevelu, et s’associer àdivers signes (malaises, claudicationde la mâchoire, troubles visuels).La suspicion du diagnostic sera ren-forcée par la perturbation de para-mètres biologiques tels que l’aug-mentation des globules rouges,de laC-réactive protéine, et de la vitessede sédimentation ; la confirmationsera apportée par l’étude histolo-gique d’une biopsie bilatérale de l’ar-tère temporale.Il est important d’évoquer l’hypo-thèse d’une maladie de Hortondevant des céphalées récentes dusujet âgé,compte-tenu de l’existenced’un traitement très souvent efficace(corticoïdes), et des conséquencesd’une absence de prise en charge,

dominées par une cécité liée à l’at-teinte des artères oculaires,pouvantaffecter jusqu’à 50 % des patientsnon traités16.

❚ Autres céphalées symptoma-tiques.

• La crise hypertensive Contrairement à un “mythe” encorerépandu et souvent véhiculé par lespatients eux-mêmes, l’hypertensionartérielle chronique ne s’accom-pagne pas d’un risque accru decéphalée45,46. La crise hypertensivepeut survenir même en l’absenced’hypertension chronique ; il s’agitd’une cause rare de céphalée aiguë,qui en constitue le principal symp-tôme, pouvant s’associer à destroubles digestifs (nausées, vomisse-ments), neurologiques (troubles ducomportement, crises convulsives,déficits focaux),et dont le pronosticpeut être fatal,par défaillance multi-viscérale (œdème aigu pulmonaire,infarctus du myocarde, encéphalo-pathie hypertensive,accident vascu-

laire cérébral, hémorragie ménin-gée). Le diagnostic repose sur unepression artérielle très élevée, sou-vent supérieure à 250 mm Hg desystolique et 150 mm Hg de diasto-lique.Le seul traitement est la baisserapide de la pression artérielle.

• L’accident vasculaire cérébral(AVC) À l’inverse de ce qui est observéchez le migraineux adulte, l’exis-tence de céphalées chroniques chezla personne âgée n’augmente pas lerisque de survenue d’un accidentvasculaire cérébral20,47.Toutefois,dans plus de 30 % des cas, les défi-cits neurologiques les plus flagrantsliés aux AVC ischémiques sont pré-cédés, de quelques heures à quel-ques jours, de céphalées peu spéci-fiques, qui peuvent avoir valeurd’alarme lorsqu’ elles sont recon-nues, notamment si elles sont inau-gurales.

• D’autres maladies neurolo-giques Rencontrées chez le sujet âgé,



Principe actif Exemples Dose unitaire Dose maximum Effets indésirables

Traitement symptomatique

Antalgiques / AINS 1 000 mg 4 000 mg/j Hémorragie gastriqueParacétamol 650 mgAspirine Apranax® 500 à 750 mg 1500 mg/j Hémorragie gastrique, vertige,Naproxène Advil®, Antarene® 800 mg 2400 mg/j éruption cutanéeIbuprofène

Anti-émétiquesMétoclopramide Primpéran® 10 mg Agitation, diarrhée, somnolence, syndrome Dompéridone Motilium® 10 à 20 mg extra-pyramidal

Anti-migraineux spécifiques

Dérivés ergotésTartrate d'ergotamine Gynergene® 1 à 2 mg 2 à 6 mg/j Ergotisme, nausées, vomissements

Migwell® 1 à 2 mg (10 mg/semaine)

Dihydroergotamine Tamik® 3 mg 9 mg/j Ergotisme, précordialgiesSeglor® 5 mg 10 mg/j

Agonistes sélectifs des récepteurs 5HT1Sumatriptan PO Imigrane® 25 à 50 mg 200 mg/j Bouffées vasomotrices, confusion, vertiges, Sumatriptan Nasal Imigrane® 1 Spray 2 Sprays/j asthénie, somnolence, spasmesSumatriptan SC Imigrane® 1 injection 2 injections/j coronariens (rares),Naratriptan Naramig® 2,5 mg 5 mg/j discrète élévation de la pression artérielleEletriptan Relpax® 20 mg 80 mg/jZolmitriptan Zomig® 2,5 mg 10 mg/j

Tableau 4

Traitement pharmacologique des céphalées aiguës du sujet âgé13,39,42



comme la maladie de Paget, la mala-die de Parkinson et l’hydrocéphalie,elles peuvent être également encause dans le développement decéphalées chroniques.

• Les pathologies ORL En présence de céphalée aiguë oupersistante, et selon le contexte, ilne faut pas oublier d’évoquer : unglaucome aigu à angle ouvert, unesinusite aiguë, une infection den-taire, ou une névralgie post-zosté-rienne

Traitement

Le traitement des céphalées du sujetâgé nécessite une complémentaritédes compétences, ce qui exige deséquipes soignantes un niveau médi-cal élevé.Même si une démarche étiologiques’impose, la prise en charge sympto-matique de la douleur est une néces-sité, quel que soit le type de cépha-lée en cause.L’étape préalable est la reconnais-sance par le médecin, voire lepatient lui-même qui peut s’aiderpar le renseignement d’un “journaldes céphalées”, de facteurs déclen-chants (aliment,médicaments, situa-tion particulière) dont l’éviction pré-viendra la survenue et le développe-ment de certaines formes de cépha-lées48.

LES TRAITEMENTS NON

PHARMACOLOGIQUES. Chez le céphalalgique âgé,nous pen-sons qu’il faut considérer en pre-mière ligne le traitement non médi-camenteux, qui reste largementméconnu. Même si les preuvesscientifiques de leur efficacité nesont pas toujours irréfutables (sériesde patients faibles, essais difficiles àconduire, méthodologie des essaisparfois contestable), les traitementsnon pharmacologiques offrent denombreux avantages. D’une part, ilspermettent de retarder, voire d’évi-ter le recours aux médicaments

chez des patients polypathologiqueset déjà polymédicamentés, épar-gnant alors le risque d’interactionmédicamenteuse et d’effets indési-rables ; d’autre part, les sujets âgésont souvent une intolérance ou unecontre-indication aux traitementsspécifiques, dont certains ontd’ailleurs pu, chez le céphalalgiqueancien, faire la preuve de leur ineffi-cacité relative.Ailleurs, ils permet-tent de rompre l’abus de traitementsantalgiques symptomatiques, sou-vent consommés en auto-médica-tion,et qui ont conduit à une accen-tuation de la fréquence et de la gra-vité des crises douloureuses. Enfin,ils ont souvent la préférence et l’ad-hésion des patients,sensibles sur lesplans psychologique et culturel autoucher et à la possibilité de s’admi-nistrer eux-mêmes, sans risque, cer-tains de ces traitements49.

❚ La cryothérapie Depuis l’antiquité, l’effet du froid estconnu pour combattre les douleursinf lammatoires. La cryothérapiedétermine un effet antalgique etanti-inflammatoire par vasoconstric-tion et diminution de la conductionnerveuse.Son efficacité comme trai-tement adjuvant,voire exclusif,sur laplupart des céphalées, est recon-nue50,51.

❚ La neurostimulation transcutanée(TENS) Elle utilise un petit appareil relié à lapeau par des électrodes auto-col-lantes placées soit sur le trajet dunerf innervant la zone douloureuse,soit autour de cette zone,soit encoreau niveau de “zones-gâchettes”à dis-tance. C’est la technique antalgiqueayant reçu la plus grande confirma-tion scientifique de son efficacité, ycompris sur les céphalées.Le TENS repose sur la théorie del’électrostimulation sensitive par uncourant biphasique symétrique, etexerce son effet antalgique selondiverses modalités, en fonction des

fréquences et de l’intensité utilisée :• l’inhibition sensitive segmentaire,selon la théorie du“gate-control” pro-posée en 1965 par Melzack et Wall,obtenue par des courants de hautefréquence ;• la libération des morphines endo-gènes (endorphines,enképhalines etdynorphines), avec des courants detrès basses fréquences ;• une antalgie par hyperstimulationnociceptive,à fréquence très élevée,ce qui induit l’inhibition des neu-rones convergents de la moelle.Un des avantages du TENS,outre sonaction antalgique, est la possibilité,pour le patient éduqué, à s’auto-administrer le courant antalgiqueadapté, l’appareil, portatif, pouvantêtre disponible en location ou achatpris en charge par la sécuritésociale. Sa seule contre-indicationréelle est l’existence,chez le patient,d’un stimulateur endocardiaque.

❚ Les thérapies manuelles Diverses techniques sont suscep-tibles de procurer au patient unerelaxation musculaire,une réductionde l’anxiété, une amélioration de laqualité du sommeil, le soulagementde la douleur ; c’est notamment lecas du massage,de l’acupuncture,etde l’ostéopathie52,53. Il est toutefoisimportant que ces techniques soientréalisées par des médecins et desmasseur-kinésithérapeutes formés.

LES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

Plus que chez le sujet jeune ou d’âgemoyen, la prise en charge d’uncéphalalgique d’âge avancé imposeune évaluation médicale minu-tieuse :d’une part, l’interrogatoire etl’examen clinique peuvent identifierune pathologie causale ou des cir-constances déclenchantes limitant lerecours aux médicaments; d’autrepart, la co-existence de pathologiesassociées peut contre-indiquer cer-tains choix thérapeutiques ; enfin, ilest nécessaire d’adapter les posolo-gies au vieillissement digestif et




rénal,afin de limiter au maximum lerisque d’effets indésirables.Compte-tenu de ces particularités, laplupart des médicaments actifs peu-vent être utilisés efficacement chezla personne âgée.

❚ Les traitements de la crise.Il comprend des médicamentssymptomatiques et des produitsanti-migraineux spécifiques (ta-bleau 4).

• Les antalgiques non spécifiqueset les anti-inflammatoires nonstéroïdiens. Le paracétamol(1 000 mg par prise), s’avère aussiefficace que l’aspirine à 500 mg surune crise d’intensité modérée àsévère54, mais son efficacité estréduite en monothérapie.Les anti-inflammatoires non stéroï-diens ont démontré leur efficacité,même contre des crises sévères,mais ils sont susceptibles d’induiredes complications digestives.

• Les anti-émétiques et la caféineIls sont surtout utilisés comme adju-vants.En France,les associations ace-tylsalicylate de lysine-métoclopra-mide et carbasalate-métoclopramideont des autorisations de mise sur lemarché (AMM) pour le traitementsymptomatique de la migraine et des

troubles digestifs associés.Il est utilede souligner que le traitement d’unecrise par ces combinaisons entraîneun coût 5 fois plus élevé que celuiengendré par la prise simultanée dechacun des produits, à doses iden-tiques.

• Les dérivés de l’ergot de seigle Ils sont de moins en moins prescritsen raison de la complexité de leurmode d’action et de leurs effetsindésirables potentiels qui incluentune vasoconstriction périphériquesévère,et surtout de leur implicationfréquente dans le développementdes céphalées par abus de médica-ments symptomatiques55.

• Les triptans Il s’agit de molécules qui se sontdéveloppées sur la base des connais-sances physiopathologiques de lamigraine,dont ils constituent actuel-lement le traitement le plus efficace.Ils agissent en exerçant une actionagoniste très spécifique au niveaudes récepteurs 1B et 1D de la séro-tonine, induisant une vasoconstric-tion des artères cérébrales d’unepart, inhibant l’influx douloureux etla libération de neuropeptides par lenerf trijumeau d’autre part.Actuellement, leur emploi estencore réservé aux adultes de plus

de 18 ans et de moins de 65 ans, enraison de l’exclusion des autrestranches d’âge des essais cliniques etdu profil potentiel de leurs effetssecondaires,qui les contre-indiquentnotamment sur les terrains cardio-vasculaires.Cependant, une méta-analyserécente, portant sur 53 études ran-domisées, contrôlées et en doubleaveugle, prenant en considérationplus de 20 000 individus âgés de 18à 65 ans démontre clairement queleurs effets secondaires sont sensi-blement moins importants que pré-vus et que les triptans sont bientolérés : à posologie optimale, leseffets secondaires sont observéschez seulement 13 % des patients,dont 6 % concernent le systèmenerveux central (fatigue,confusion,irritabilité), et 1,9 % seulement desplaintes précordiales (douleur,angoisse, dyspnée)56. D’autre part,les études physiologiques confir-ment le mode d’action spécifiquedes triptans sur les récepteurs5HT1B et 5HT1D, avec un effetvasoconstricteur coronarien relati-vement faible, qui serait 10 foismoins important qu’au niveau céré-bral, avec des conséquences hémo-dynamiques relativement modestes



Principe actif Exemples Posologie Effets indésirables

Bêta-bloquantsAténolol Tenormine® 25 à 100 mg/j Asthénie, dépression, nausées, vertiges, insomniePropanolol Avlocardyl® 40 à 120 mg/jMetoprolol Seloken®, Lopressor® 50 à 200 mg/j

Inhibiteur calciqueVerapamil Isoptine® 120 à 240 mg/j Vertiges, constipation, œdèmes, troubles de la conduction

AntidépresseursTricycliqueAmitriptyline Laroxyl® 15 à 75 mg au coucher Somnolence, prise de poids, effets atropiniques

SérotoninergiquesSertraline Zoloft® 50 à 150 mg/j Anxiété, insomnie, hyponatrémieFluoxétine Prozac® 10 à 40 mg/j

AnticonvulsivantsDivalproate Dépakote® 125 à 500 mg/j Prise de poids, somnolence, tremblements, troubles hépatiques etde sodium hématologiques

Gabapentine Neurontin® 300 à 1200 mg/j Vertiges, fatigue

Tableau 5

Traitement prophylactique des céphalées du sujet âgé19,55,58,59



(élévation de la pression artériellesystolique d’au maximum 1,5points)57.Sur ces bases, il est tentant de traiterles crises aiguës de migraine, aussibien chez l’adolescent que chez lapersonne âgée, en appliquant lesmêmes recommandations thérapeu-tiques que chez l’adulte19,58.

❚ Les traitements prophylactiques Les grandes sociétés savantes, et enFrance , l’Agence nationale d’accré-ditation et d’évaluation en santé(Anaes), recommandent, pour déci-der un traitement de fond, la priseen compte de plusieurs critères: lafréquence et l’intensité des crises, lehandicap fonctionnel et socialqu’elles engendrent, l’intoléranceaux traitements de la crise, lescontre-indications ou l’inefficacitéde leur traitement, le choix dupatient, et la nécessité, pour jugulerune crise, de multiplier les prisesmédicamenteuses59.

L’instauration d’un traitement pro-phylactique doit s’associer à unedémarche d’éducation du patient et àla tenue d’un agenda des crises,pourévaluer l’efficacité de leur traitement.Certains produits ont démontré uneréelle efficacité préventive : c’estnotamment le cas de certains β-blo-quants,de l’amitriptyline,de certainsanticonvulsivants, ou d’antidépres-seurs sérotoninergiques.D’autres médicaments peuvent êtreutilisés, avec une efficacité moindreou encore à démontrer (inhibiteurscalciques,inhibiteurs de la recapturede la sérotonine, gabapentine)(tableau 5).

Conclusion

La moindre prévalence des cépha-lées chez le sujet âgé, encore inex-pliquée,est une réalité qui n’est pro-bablement pas aussi radicale que cequi a été longtemps avancé, fauted’études spécifiques sur les

tranches d’âge supérieures de lapopulation.Tous les types de céphalées peu-vent affecter les personnes âgées,qui sont également susceptibles deles présenter sous des formes modi-fiées pouvant égarer le diagnostic.Bien que la plupart des céphaléesde la personne âgée soient idiopa-thiques, la prévalence des céphaléessecondaires s’accroît sensiblementce qui implique, plus que chez lesujet jeune ou d’âge moyen, uneplus grande vigilance dans leur éva-luation, pour détecter et traiter unepathologie responsable.D’autre part, la coexistence fré-quente de pathologies diverses etles modifications physiologiquesliées à l’âge modifient l’approchethérapeutique des céphalées, pourlesquelles les traitements nonpharmacologiques sont à envisa-ger en première intention, avantun éventuel recours aux traite-ments médicamenteux. ■


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