UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

CERCETĂRI ENDOCRINO-METABOLICE ÎN HIPOTROFIA STATURALĂ.

ATITUDINI TERAPEUTICE DIFERENŢIATE

REZUMAT

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. univ. dr. MARIAN BISTRICEANU

DOCTORAND: DRAGOMIRESCU CARMEN-LAURA

CRAIOVA 2011

2

CUPRINS INTRODUCERE...........................................................................................................................3

STADIUL CUNOAŞTERII Capitolul I. CREŞTEREA NORMALĂ......................................................................................3

Actualităţi privind controlul genetic al creşterii…..............................................................3 Date actuale privind componentele axei GHRH-GH …....................................................6

Capitolul II. ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL HIPOTROFIEI STATURALE......7 Clasificarea întârzierilor de creştere……............................................................................7 Etiologia nanismului endocrin.............................................................................................7 Statura mică idiopatică.........................................................................................................7

Capitolul III. ATITUDINI TERAPEUTICE DIFERENŢIATE ÎN HIPOTROFIA STATURALĂ...................................................................................................8

CONTRIBUŢII PROPRII

Capitolul I. SCOPUL, OBIECTIVELE ŞI MOTIVAŢIA CERCETĂRII..............................9 Capitolul II. MATERIAL ŞI METODE.....................................................................................9 Capitolul III. REZULTATELE OBŢINUTE............................................................................10 Capitolul IV. DISCUŢII ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR...................................12 CONCLUZII FINALE................................................................................................................18 BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................19

3

INTRODUCERE

Dezvoltarea desemnează ansamblul proceselor care participă la transformarea progresivă a organismului uman din momentul concepţiei până la vârsta adultă. Ea este un proces complex, dinamic, unic şi continuu, care se derulează în etape succesive, cu viteze diferite.

Statura reprezintă o trăsătură definitorie pentru individ şi are o importanţă bine determinată în inserţia socială, pe de o parte, şi în echilibrul psiho-afectiv propriu, pe de altă parte.

Este greu de specificat cum receptează starea de nanism adultul în cauză. Studii în acest sens au arătat că statura mică este considerată un dezavantaj doar de aproximativ 20% dintre adulţii hipopituitari, deşi 88% au considerat-o handicap în timpul copilăriei.

Substituţia cu hormon de creştere la pacienţii cu nanism hipofizar este un aliat important în ceea ce priveşte ameliorarea consecinţelor datorate deficitului hormonal. Principala ţintă a tratamentului în cazul copiilor cu deficit de GH este îmbunătăţirea înălţimii în timpul copilăriei şi atingerea unei înălţimi finale normale.

În lucrarea de faţă am studiat modificările endocrino-metabolice care apar în hipotrofia staturală datorată deficitul hipofizar de GH. O altă problemă abordată a fost aprecierea rezultatelor tratamentului de promovare a creşterii cu hormon de creştere recombinat genetic atât la copii cu deficit somatotrop, cât şi la copii cu statură mică idiopatică (ISS).

În ultimii ani, analizele genetice au adus o dimensiune în plus în investigarea staturii mici. Deşi natura mutaţiilor particulare nu este un factor de predicţie al răspunsului la terapia specifică de promovare a creşterii, ea are mare importanţă în clarificarea etiologiei şi a mecanismelor fiziologice ale defectelor de creştere .

Termenul de statură mică idiopatică (ISS) se referă la o gamă largă de copii scunzi fără etiologie specifică. ISS include pacienţi cu statură mică genetică sau familială, cei cu întârzierea constituţională a creşterii şi copiii care sunt anormal de scunzi faţă de înălţimea ţintă a părinţilor şi la care nu s-au descoperit deficite endocrine. Se estimează că aproximativ 60-80% dintre toţi copiii scunzi la sau sub –2 DS corespund definiţiei ISS.

Copiii cu ISS reprezintă un procent mic dintre pacienţii cu deficit primar de IGF (IGFD), datorat unor cauze genetice rare. Deşi peste 60 de defecte moleculare ale genei receptorului de creştere (GHR) au fost descrise, majoritatea pacienţilor au avut regiunile de codificare ale genei normale. Mutaţii heterozigote ale GHR sunt prezente al < 5% dintre pacienţii cu ISS şi rolul lor în determinarea defectelor de creştere este îndoielnic. Excepţie fac mutaţiile dominant negative, care s-a observat că afectează creşterea.

De aceea, în lucrarea de faţă la un sublot de copii cu ISS au foste efectuate analize moleculare privind polimorfismul SSC (single-strand conformation) al genei receptorului GH, în vederea depistării posibilelor defecte ale acesteia.

STADIUL CUNOAŞTERII

Capitolul I. CREŞTEREA NORMALĂ

Actualităţi privind controlul genetic al creşterii Descoperirea factorilor de transcripţie responsabili pentru diferenţierea celulelor hipofizare şi

a organogenezei a avut un impact imediat asupra înţelegerii şi diagnosticării insuficienţelor hormonale pituitare.

Insuficienţele hormonale hipofizare combinate au fost asociate cu mutaţii ale genelor care codifică factorii transcripţionali ce controlează organogeneza sau linii celulare multiple, în timp ce insuficienţele hormonale izolate sunt adesea cauzate de către factori de transcripţie ce controlează întârziat diferenţierea celulară. Oricum, poate exista o variabilitate fenotipică semnificativă familială combinată cu insuficienţa hormonală cauzată de factori de transcripţie

4

diferiţi. Din punct de vedere clinic este foarte important să cunoaştem etapele dezvoltării glandei hipofizare (61, 129, 138, 157, 158, 181, 225).

Formarea glandei pituitare implică numeroşi factori care controlează procesele specifice dezvoltării. Unii dintre factorii de transcripţie contribuie la mai multe procese în momente diferite. Spre exemplu factorii Pitx-1 şi Pitx-2 contribuie la organogeneza precoce, dar sunt implicaţi şi în funcţii avansate precum expansiunea liniilor gonadotrofe şi tireotrofe în Pitx şi în controlul transcripţiei genelor de codare hormonală.

Toate originile pentru glanda hipofiză anterioară şi intermediară derivă din celulele epiteliale ale pungii Rathke, care proliferează ca un diverticul din bolta palatină, la om, la mijlocul săptămânii a patra a vieţii intrauterine. Markerii moleculari indică faptul că celulele pungii nu sunt echivalente de-a lungul axului dorso-ventral, acest lucru arătând faptul că angajarea diferitelor origini ale glandei pituitare poate fi determinată într-un stadiu de dezvoltare foarte timpuriu.

Dacă există date ce sugerează că Prop1 poate angaja hipofiza dorsală să dea naştere celulelor somato-lactotrofe şi tireotrofe, nu există dovezi că o parte din Prop1 poate angaja hipofiza ventrală să dea naştere celulelor gonadotrofe sau corticotrofe. Ils1 şi GATA-2 pot fi factori implicaţi în aceste funcţii. Bazat pe descrierea gradientelor necesare semnalizării moleculare şi a factorilor de transcripţie implicaţi în dezvoltarea glandei pituitare, a fost propus un model combinat în care aceste molecule reglatoare definesc teritorii specifice din dezvoltarea glandulară. Numai combinaţia unică de semnale şi factori poate fi responsabilă pentru dezvoltarea unei linii celulare înaintea altora. Oricum, acest model reflectă faptul că relaţia exactă dintre liniile celulare nu e complet cunoscută încă. Recent s-a dovedit că populaţiile corticotrofe şi gonadotrofe, ambele dezvoltate ventral, pot avea un precursor comun şi a fost propus un simplu model binar care să includă toate evenimentele diferenţierii pituitare pornind de la acesta (116, 138, 182, 225).

Acest model ar consta în iniţierea clară a porţiunii dorsale a hipofizei de către Prop1 şi formarea precursorilor pre-somato-lacto-tirotropi (PSLT), de unde vor apărea apoi celulele secretoare de TSH, GH şi PRL sub acţiunea lui Pit1, GATA-2 şi a celorlalţi factori. Mai târziu pre-cortico-gonadotrofele sunt iniţiate într-un moment asemănător, şi apoi se vor diferenţia în corticotrofe via pre-cortico-melanotrofe sub influenţa lui Trip sau NeuroD1, sau chiar mai târziu în gonadotrofe sub influenţa lui SF1 şi GATA-2. În acest model nu este foarte clar care factori pot angaja pituitara ventrală în direcţia pre-cortico-gonadotrofă. Gradientele de semnalizare sunt de asemenea implicate şi afectează diferenţierea în acest model.

Factori de transcripţie cu importanţă clinică

HESX1 Gena HESX1, un supresor transcripţional, a fost implicată la pacienţii ce sufereau de displazie septo-optică (SOD), cunoscută şi ca sindromul “de Morsier”. Acest sindrom este caracterizat de triada clasică: hipoplazie de nerv optic; defecte cerebrale de linie mijlocie, precum agenezia de corp callos şi absenţa de sept pellucidum; hipoplazie pituitară cu panhipopituitarism. Fenotipul prezintă o variabilitate înaltă şi poate include oricare două din cele trei semne clasice chiar în interiorul aceleiaşi familii, sugerând o penetrare incompletă.

Mutaţii homozigote (R160C, I26T) ale genei HESX1 au fost descrise la pacienţi cu displazie septo-optică. In plus, forme uşoare de SOD/ deficit izolat de GH (IGHD)/deficit combinat de hormoni hipofizari (CPHD) au fost asociate cu mutaţii heterozigote ale HESX1 (S170L, T181A, Q6H, 1684delG, 306/307ins AG, E149K). Totuşi aceste defecte rămân o cauză rară a SOD/IGHD/CPHD, în a căror etiologie pot fi implicate şi alte gene (35, 45, 151, 232, 233, 244, 247).

PROP1 O serie de reglatori tisulari specifici sunt responsabili de determinarea şi diferenţierea liniilor celulare specifice în organogeneza pituitară, printre aceştia numărându-se şi gena PROP1. Mutaţiile acestei gene la şoarecii pitici Ames cauzează perturbări severe în dezvoltarea glandei hipofizare, determinând deficit de GH, PRL, TSH.

5

Defecte ale genei PROP1 umane cauzează un fenotip similar cu deficitul hormonal hipofizar dependent de Pit-1. Există nouă mutaţii cunoscute ale PROP 1: 301-302delAG, R120C, F117I, 149delAG, codon50delA, R73C, 342-343delAT, F88S şi 112-114del. Pacienţii afectaţi au deficit de LH, FSH, GH, PRL şi TSH (201). Unii dintre ei dezvoltă deficit de ACTH care poate să apară în decadele 4 sau 5 (2, 175).

Majoritatea pacienţilor cu mutaţii PROP1 au glanda pituitară hipoplazică (84, 169, 175). La unii pacienţi s-a raportat mărirea glandei pituitare cu involuţie ulterioară şi dezvoltarea empty sella, dar mecanismul răspunzător de acest fenomen rămâne încă necunoscut. O posibilă ipoteză ar fi dezvoltarea lobului intermediar, demonstrată prin RMN (245).

POU1F1 (PIT1) Factorul de transcripţie pituitară PIT1 este un membru al familiei de homeoproteine POU, care controlează etape importante ale diferenţierii pe parcursul dezvoltării embriologice a glandei pituitare şi reglează funcţionarea genetică postnatală. Cum PIT1 este limitat la nucleii somatotrofelor, lactotrofelor şi tireotrofelor din adenohipofiză, genele ţintă ale acestui factor de transcripţie includ subunităţi GH, PRL, TSH şi gena POU1F1 însăşi. Defectele în gena umană POU1F1 cunoscute până acum, au dus la un deficit total de GH şi PRL, asociat cu un grad variabil de hipotiroidism datorat insuficienţei de TSH, cel puţin pe parcursul copilăriei, unde a fost descris.

Cu o singură excepţie, care este o mutaţie localizată C-terminal (V272ter), a fost observată următoarea regulă: mutaţiile domeniului specific POU sau ale homeodomeniului POU cauzează CPHD congenital transmis autosomal recesiv, pe când mutaţii în afara celor două regiuni specifice determină CPHD transmis autosomal dominant (25, 215).

Cea mai comună mutaţie a POU1F1 este o substituţie R271W care afectează homeodomeniul POU, ce codifică o proteină mutantă care se leagă cu afinitate crescută la ADN şi acţionează ca un domeniu inhibitor al transcripţiei. La pacienţii cu această mutaţie nu apare deficit de ACTH sau gonadotrop, care este frecvent în cazul defectelor PROP1, dar adrenarha este întârziată sau absentă (32, 57, 255).

LHX3 codifică o proteină de tip LIM care conţine două lanţuri N-terminale şi un lanţ C-terminal cu activitate de legare DNA. Ea este exprimată târziu în dezvoltarea glandei pituitare.

La oameni au fost identificate două mutaţii ale genei LHX3, o deleţie intragenică şi o mutaţie ce schimbă tirozina cu cisteina (Y116C). Aceste mutaţii au fost identificate la pacienţi cu deficit de creştere şi cu deficit hormonal hipofizar combinat, cu excepţia ACTH, care aveau de asemenea gât anormal (coloană cervicală rigidă cu limitarea rotaţiei capului). În plus, o parte dintre pacienţii afectaţi prezentau hipoplazie hipofizară severă (164).

Mai târziu, Pfaeffle et al (177) au mai descris alte patru noi mutaţii recesive ale LHX3 la pacienţii cu deficit combinat de hormoni hipofizari (CPHD). În cazul a trei dintre mutaţii pacienţii prezentau limitarea rotaţiei gâtului, pe când în cazul celei de-a patra mutaţii, subiecţii studiaţi nu aveau această trăsătură.

LHX4 În 2001, Machinis et al au raportat cazul unei familii cu o mutaţie la nivelul LHX4 (142). Pacienţii aveau un fenotip caracterizat prin statură mică determinată de deficitul de GH (cu deficit şi de alţi hormoni adenohipofizari asociat cu hipoplazie de hipofiză anterioară) şi cu defecte hipofizare şi cerebrale posterioare (malformaţie Chiari tip I) în combinaţie cu anomalii de şa turcică şi de bază de craniu.

SOX3 este membru al familiei SOX (aproximatix 20 de gene), care codifică un grup de proteine transportoare (HMG) şi se comportă ca un factor de transcripţie, care este înalt exprimat în creierul fetal uman şi măduva spinării. Această genă la om este localizat pe cromozomul X (Xq26-17). Ea este omolog al genei Sox3 murine, care este exprimată la niveluri înalte în ţesutul neural în timpul dezvoltării. Studiile pe şoareci au relevat că Sox3 este necesară şi în timpul formării axului hipotalamo-hipofizar. Recent, atât la şoareci cât şi la oameni, Sox3/SOX3 au fost identificate ca fiind implicate în hipopituitarismul X-linkat (128, 202, 234).

La oameni, au fost citate cazuri de mutaţii ale SOX3 care determină deficit de GH X-linkat asociat cu retard mental şi anomalii faciale. Înălţimea finală la pacienţii netrataţi variază între 135 şi 159 cm.

6

Date actuale privind componentele axei GHRH-GH Hormonul de creştere este un polipeptid alcătuit din 191 aminoacizi şi conţine două punţi

intramoleculare disulfidice (între aminoacizii 58-165 şi 282-189). El are o greutate moleculară de 22 kd (izomerul B varianta 22 kd) şi este secretat de celule specializate din hipofiza anterioară (celulele somatotrope). GH împarte secvenţe omoloage cu prolactina, lactogenul placentar (hormonul corionic somatomamotrop) şi o variantă cu 22 kd a GH (GH-V), secretată numai de placentă. Genele pentru aceste proteine au evoluat probabil dintr-o genă ancestrală comună, dar cu toate acestea ele sunt localizate pe cromozomi diferiţi (cromozomul 6 pentru prolactină, cromozomul 17 pentru GH).

Factorii care controlează secreţia de GH sunt: 1. Patternul pulsatil caracteristic secreţiei de GH reflectă jocul dintre două peptide reglatoare

hipotalamice, GHRH (growth hormone-releasing hormone) şi SRIF (somatotropin release-inhibiting factor; somatostatina).

2. Secretagogele GH (GHSs) sunt peptide şi neuropeptide sintetice, care stimulează şi amplifică pulsatilitatea hipofizară a GH, pe o cale distinctă faţă de cea pentru GHRH/SS. Activitatea GHSs nu este specifică în totalitate pentru secreţia de GH; unele GHSs stimulează de asemenea uşor activitatea altor hormoni hipofizari şi mediază activităţi biologice GH-independente. Prima GHSs a fost descoperită în 1977 (105).

3. Grelina este o peptidă endogenă alcătuită din 28 aminoacizi, care a fost recent izolată la şoareci şi în intestinul uman pe baza abilităţii sale de a lega şi activa receptorul pentru familia secretagogelor GH sintetice (GHSs). Grelina şi receptorul GHS (GHS-R) sunt exprimate în glanda hipofiză, ca de altfel şi la nivelul hipotalamusului. Administrarea sa stimulează ingestia de alimente, obezitatea şi creşte concentraţia plasmatică a GH. Aceste date sugerează că grelina este o componentă centrală a sistemului reglator al hormonului de creştere, într-o manieră dependentă de doză (141).

Pe lângă efectul puternic stimulator asupra secreţiei de GH, chiar şi la pacienţi cu deficit izolat de GH (GHD), grelina are şi un semnificativ rol stimulator pe secreţia lactotrofă şi corticotrofă (7).

4. PACAP, un peptid hipotalamic, activator al adenilat-ciclazei la nivel hipofizar, este posibil implicat în reglarea secreţiei GH. El este membru al superfamiliei PACAP/glucagon (227).

5. Sinteza şi secreţia de GH este de asemenea reglată de către peptidele IGF. Receptorii specifici pentru IGF-I şi IGF-II au fost identificaţi în diferite sisteme celulare hipofizare. A fost demonstrată inhibarea secreţiei GH prin perfuzarea IGF-I şi IGF-II la şobolani. La om secreţia spontană a hormonului de creştere este diminuată în cazul tratamentului cu IGF-I sintetic.

Receptorul hormonului de creştere (GHR) este membru al familiei de receptori citokine, care are mai mult de 25 de membri, incluzând receptorii pentru prolactină, leptină, eritropoetină şi un număr de interleukine (IL2-7) şi interferoni. Cel mai înalt nivel de exprimare a GHR se găseşte în ficat, urmat de muşchi, grăsime, rinichi şi inimă. Virtual toate ţesuturile organismului sunt responsive la GH, deoarece mai multe studii au arătat prezenţa ARNm GHR într-o varietate de ţesuturi umane normale şi maligne (200).

La om, cea mai importantă proteină circulantă de legarea a GH (GHBP) pare să fie derivată prin clivaj proteolitic al domeniului extracelular al GHR. Acest proces este catalizat de metaloproteaze, TNF-α-enzima de conversie (TACE/ADAM-17) (136). GHBP leagă GH cu înaltă specificitate şi afinitate, dar cu capacitate relativ scăzută. Adiţional, o GHBP fără legătură cu GHR, leagă 10-15% din GH-ul circulant cu afinitate scăzută. GHBP sunt produse în multe ţesuturi, dar în special în ficat.

Insulin-like growth factor (IGF), o familie de peptide, sunt în parte dependente de GH şi mediază multe din acţiunile anabolice şi mitogene ale acestui hormon.

O serie de studii privind rolul somatomedinelor au permis formularea următoarelor concluzii (1, 53, 267):

- IGF-I este importantă pentru creşterea fetală şi postnatală; - IGF-I este mult mai importantă decât GH pentru creşterea postnatală;

7

- IGF-II este factor major al creşterii fetale, dar rolul său în creşterea postnatală rămâne încă neclară ;

- producţia de IGF-I este implicată în fertilitatea normală.

Capitolul II. ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL HIPOTROFIEI STATURALE

Clasificarea întârzierilor de creştere

Anomaliile de creştere se clasifică în: (1) anomalii primare de creştere, (2) anomalii secundare de creştere şi (3) statura mică idiopatică (ISS).

În anomaliile primare de creştere, defectele par să apară la nivelul cartilajelor de creştere. Cele mai bune exemple sunt osteocondrodisplaziile şi multe anomalii cromozomiale, dar includ de asemenea şi situaţiile cu rezistenţă la IGF şi mutaţii ale genei SHOX. În afecţiunile secundare de creştere, tulburările de creştere rezultă din afecţiuni endocrine şi alte boli. „Deficitul de IGF” poate rezulta secundar deficitelor de GHRH, GHRH-R sau GH sau poate fi primar, datorită disfuncţiei GH-R, semnalului GH sau genei IGF. Statura mică idiopatică include variante de normal, cum sunt întârzierea constituţională a creşterii şi maturaţiei şi statura mică genetică.

Etiologia nanismului endocrin

Afecţiunile endocrine însoţite de hipotrofie staturală sunt: hipotiroidismul, sindromul Cushing, pseudohipoparatiroidismul, rahitismul (rahitismul hipofosfatemic), deficitul de IGF-I (IGFD).

Deficitul de IGF-I se clasifică în două categorii: primar şi secundar. Cauzele secundare includ acele afecţiuni în care deficitul de IGF-I rezultă din defecte ale producţiei de GH, fie de cauză hipotalamică, fie de cauză hipofizară: traume, infecţii, tumori, iradiere, inflamaţii etc., precum şi un grup de defecte moleculare de dezvoltare ale glandei pituitare.

Deficitul primar de IGF-I apare într-o constelaţie de afecţiuni caracterizate prin scăderea producţiei de IGF-I în prezenţa unei secreţii normale sau chiar ridicate de GH (insensivitate la acţiunea GH - GHI). Au fost identificate opt defecte moleculare diferite ca şi cauze ale deficitului primar de IGF-I (198).

Trăsăturile clinice ale deficitului de IGF-I (IGFD) sunt dictate, într-o mare măsură, de momentul apariţiei sale: pe tot parcursul sarcinii sau numai în sarcina avansată sau postnatal. Aşa cum s-a demonstrat în studiile pe şoarecii Knockout şi multe mutaţii specific umane, IGF-I este implicată în mod critic atât în creşterea prenatală, cât şi în cea postnatală. In utero producţia de IGF-I, cel puţin până în etapele avansate ale gestaţiei, este în mod esenţial GH-independent, pe când postnatal, este profund GH-dependent.

Statura mică idiopatică

ISS poate fi definită ca o condiţie în care înălţimea unui individ este cu mai mult de 2,25 DS sub media înălţimii pentru vârstă, sex şi grupul populaţional, fără evidenţa unor anomalii sistemice, endocrine, nutriţionale sau cromozomiale. În mod specific, copiii cu ISS au greutate normală la naştere şi hormon de creştere suficient (207). Se estimează că aproximativ 60-80% dintre toţi copiii scunzi la sau sub –2 DS corespund definiţiei ISS.

Această definiţie a ISS include copiii scunzi etichetaţi cu „întârzierea constituţională a creşterii şi pubertăţii” şi „statură mică familială”.

Termenul de „întârziere constituţională” se referă la copiii cu o variantă normală a ritmului maturaţional caracterizaţi prin statură mică, dar cu o rată de creştere relativ normală în timpul copilăriei, pubertate întârziată cu atenuarea şi întârzierea saltului statural puberal şi atingerea unei înălţimi normale ca adult (236).

Statura mică genetică (GSS) este o variantă de normal în care creşterea în copilărie este la/sub percentila a 5-a, dar cu viteza de creştere normală. Apariţia şi progresia pubertăţii este normală

8

sau uşor întârziată, iar vârsta osoasă este concordantă cu vârsta cronologică. Înălţimea părinţilor este mică (ambii părinţi sunt adesea sub percentila a 10-a) şi maturarea puberală este normală. Înălţimea finală la aceşti indivizi este mică, dar se încadrează în tiparul familial.

Capitolul III. ATITUDINI TERAPEUTICE DIFERENŢIATE ÎN HIPOTROFIA STATURALĂ

Indicaţiile terapiei cu hormon de creştere

Iniţial tratamentul cu rhGH a fost utilizat la copiii cu deficit de hormon de creştere. Ulterior, indicaţiile acestuia au fost extinse şi la alte afecţiuni, care evoluează cu statură mică şi care nu sunt asociate cu deficitul de GH:

I. Noile indicaţii ale terapiei cu rhGH în Europa şi Marea Britanie: deficitul de GH, izolat sau parte a deficitelor hormonale hipofizare multiple; sindromul Turner; sindromul Prader-Willi; statura mică asociată cu insuficienţa renală cronică; statura mică asociată cu greutate mică la naştere (36, 163).

II. În S.U.A., comparativ cu Europa, recomandările pentru tratamentul cu rhGH au fost aprobate şi pentru alte afecţiuni: statura mică idiopatică (ISS); sindromul Noonan; displazii scheletale; artrita reumatoidă; sindromul Down; statura mică asociată cu utilizarea îndelungată a steroizilor; sindromul Aarskog (36).

Tratamentul cu IGF-I Tratamentul cu IGF-I uman recombinat – rhIGF-I – a fost aprobat în America şi Europa

pentru tratarea pacienţilor cu deficit sever primar de IGF-I sau pentru pacienţii cu deleţii ale genei GH1, care au dezvoltat anticorpi anti-GH. În ambele cazuri viteza de creştere s-a îmbunătăţit sub tratament (118, 246).

Tratamentul cu rhIGF-I ar putea fi folosit pe viitor şi la pacienţii cu rezistenţă parţială la GH sau la cei cu statură mică idiopatică, dar până în prezent nu există date suficiente pentru a face aceste recomandări.

9

CONTRIBUŢII PROPRII

Capitolul I. SCOPUL, OBIECTIVELE ŞI MOTIVAŢIA CERCETĂRII

SCOPUL LUCRĂRII este de a studia modificările metabolice şi hormonale la copiii cu tulburări de creştere şi de a aprecia rezultatele tratamentului de promovare a creşterii în caz de hipotrofie staturală, fie că ea se datorează deficitului somatotrop sau nu.

OBIECTIVELE SPECIFICE pe care ne-am propus să le realizăm prin această cercetare sunt: 1) analiza criteriilor clinice şi antropometrice ale pacienţilor cu hipotrofie staturală, fie că aceasta se datorează sau nu deficitului de GH; 2) diagnosticul cât mai precoce al deficitului de GH; 3) evaluarea metabolică şi hormonală a pacienţilor luaţi în studiu; 4) aprecierea rezultatelor tratamentului de promovare a creşterii cu hormon de creştere recombinat genetic (rhGH) la pacienţii cu deficit de GH; 5) depistarea posibilelor defecte ale genei receptorului GH (GHR) la copii cu statură mică idiopatică (ISS); 6) aprecierea rezultatelor tratamentului cu rhGH la copiii cu statură mică idiopatică.

Capitolul II. MATERIAL ŞI METODE

Lotul de studiu este alcătuit din 92 de copii cu hipotrofie staturală, care s-au prezentat în Clinica de Endocrinologie, Clinica de Pediatrie şi ambulatoriul de specialitate ale Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă din Craiova, în perioada 2005-2010: 59 de pacienţi cu deficit de hormon de creştere, 24 de copii cu statură mică idiopatică (ISS), 9 paciente cu sindrom Turner feminin.

Selectarea pacienţilor s-a făcut pe baza criteriilor clinice şi a investigaţiilor paraclinice: uzuale, hormonologice, imagistice, citogenetice. S-au efectuat investigaţii moleculare pentru depistarea posibilelor defecte ale genei receptorului hormonului de creştere la copiii cu ISS.

ANALIZA GENERALĂ A PACIENŢILOR STUDIAŢI: - Deficit de GH - 59 de pacienţi, cu vârste cuprinse între 3 şi 17 ani, dintre care 17 sunt fete

(29%) şi 42 băieţi (71%), cu un raport B/F = 2,47. - Statura mică idiopatică (ISS) - 24 de pacienţi, cu vârste între 4 şi 16 ani, 11 băieţi şi 13 fete. - Sindrom Turner feminin - 9 paciente, cu vârste cuprinse între 3-19 ani (3-11 ani 2 cazuri;

12-19 ani 7 cazuri). PROTOCOLUL DE LUCRU Pentru includerea copiilor cu deficit de GH în lotul de studiu s-a ţinut cont de următorii

parametrii: - Întârzierea în înălţime de 2 sau mai mult deviaţii standard (DS) faţă de media pentru vârstă şi sex.

- Viteza de creştere în ultimul an scăzută. - Talia părinţilor normală. - Caracteristici clinice sugestive pentru deficitul somatotrop. - Morfotip armonic (nanismul hipofizar este de tip armonic). - Anamneză pentru excluderea unui nanism psiho-social. - Vârsta osoasă întârziată < decât vârsta cronologică (întârziere de cel puţin 2 ani). - La două teste de stimulare valoarea GH < 10 mUI/l. - Valoarea bazală a GH scăzută (sau normală, dar corelată cu valorile post-stimulare < 10

mUI/l). Caracteristicile generale ale celor 59 de copii cu deficit de GH sunt sumarizate în tabelul nr. 1.

10

Tabelul nr. 1 – Caracteristicile generale ale lotului de studiu Parametru n Media Dev.std. C.V. (% Ds/M)

V C 59 10.65 3.35 31.42 VO 59 7.69 3.15 40.94

Intarziere VO 59 2.96 0.66 22.26 Vârsta Taliei 59 7.46 2.78 37.21

Scor Z al Taliei 59 -2.99 0.83 -27.61 IMC 59 16.19 2.07 12.76 MPH 59 169.98 6.41 3.77

Sindromul Turner cu fenotip feminin se defineşte, în mod clasic, prin următoarele elemente:

hipotrofie staturală marcată şi dizarmonică (mai mult de 2,5 DS sub media pentru vârstă); anomalii somato-viscerale multiple: scheletice, cardiace, renale, osoase, etc; insuficienţă ovariană severă prin anovarie; pubertate întârziată cu creşterea în plasmă şi urină a nivelurilor hormonilor gonadotropi; cariotip modificat specific, cu un singur gonozom X – 45,XO.

La cele 9 paciente cu sindrom Turner incluse în studiul nostru, s-a evidenţiat hipotrofie staturală fără excepţie, cu limite de variaţie cuprinse între 88 – 141 cm.

Pentru aprecierea întârzierii de creştere faţă de media pentru vârstă şi sex, s-a calculat scorul Z al taliei, care a variat între – 2,20 DS şi – 5,39S, cu o valoare medie de – 4,19 DS. La cele două paciente din grupa de vârstă 3-11 ani întârzierea de creştere a fost mai puţin severă (- 2,73 DS şi – 2,20 DS), în schimb la pacientele de peste 12 ani, scorul Z a avut valori care au variat între – 3,98 DS şi – 5,39 DS. Vârsta taliei la cele 9 paciente a avut o medie de 8.05 ani, iar pentru IMC s-a obţinut o valoare medie de 22,95 kg/m².

Capitolul III. REZULTATELE OBŢINUTE COPIII CU DEFICIT DE GH INVESTIGAŢII METABOLICE Metabolismul glucidic. Determinarea valorilor glicemiei a jéune la cei 59 de pacienţi cu

deficit de GH incluşi în lotul de studiu a evidenţiat: valori normale la 30 de pacienţi (50,85%), 22 de băieţi şi 8 fete; valori scăzute la 29 de pacienţi (49,15%), 19 de băieţi şi 10 fete.

La toate cele 9 paciente cu sindrom Turner valorile glicemiei a jéune s-au încadrat în intervalul de normalitate.

Metabolismul lipidic. Evaluarea nivelurilor serice ale colesterolului total, lipemiei şi trigliceridelor a arătat următoarele rezultate la pacienţii cu deficit de GH: colesterolul seric total a fost determinat la toţi cei 59 de subiecţi din lotul de studiu, dintre aceştia 7 cazuri (11,86%) au prezentat valori crescute, iar restul de 52 (88,14%) valori normale; nivelul trigliceridelor serice a fost determinat la 23 de pacienţi, dintre care 21 au avut valori normale şi numai 2 valori crescute; lipemia a fost determinată numai la 14 pacienţi, toţi prezentând valori în limite normale.

Determinarea valorilor colesterolului total la cele 9 paciente cu sindrom Turner a evidenţiat: valori normale 6 cazuri; valori crescute 3 cazuri.

INVESTIGAŢII HORMONALE NANISM HIPOFIZAR Determinarea hormonului de creştere (GH). Valorile bazale ale hormonului de creştere la

30 dintre pacienţi au fost mici: 0,012 - 0,47 ng/ml (Normal: 0,5 – 7 ng/ml), iar la 29 de copii au fost la limita inferioară a normalului: 0,5 – 1,23 ng/ml.

Teste de stimulare a secreţiei de GH: - Testul hipoglicemiei insulin-induse (TTI) s-a efectuat la 51 (86,44%) de copii din lotul de

studiu, iar valorile maxime ale GH post stimulare nu au depăşit nivelul de 10 ng/ml la niciunul dintre subiecţi.

11

- Testul la arginină s-a efectuat la 24 de pacienţi şi, de asemenea, nivelul maxim al GH post stimulator nu a depăşit 10 ng/ml.

- Testul la clonidină a fost realizat numai la 11 pacienţi. Determinarea IGF1. Valoarea IGF1 a fost determinată la toţi cei 59 de copii incluşi în

studiu. La 26 (44,07%) dintre pacienţi s-au găsit valori scăzute, iar la 33 (55,93%) valori cuprinse în limite normale.

Determinarea TSH, FT4, FT3, ATPO. TSH-ul, dozat la toţi pacienţii din lot, a prezentat valori cuprinse în limite normale la 47 (79,66%) de copii şi valori crescute la 12 (20,34%) copii. La cei 12 copii la care TSH-ul a fost crescut, FT4 şi FT3 au avut valori normale sau la limita inferioară a normalului. Menţionăm că ATPO, determinat la toţi pacienţii, a avut o valoare crescută la un singur pacient, dar TSH, FT4 şi FT3 au fost în limite normale.

Determinarea PRL şi a hormonilor gonadotropi. La cei 12 copii cuprinşi în intervalul de vârstă 14-17 ani, s-au determinat hormonii gonadotropi şi prolactina. PRL a avut valori normale la 11 pacienţi; a fost crescută la pacientul B.R. în vârstă de 14.1 ani, dar efectuarea RM craniu a evidenţiat aspect normal al glandei hipofize, iar FSH şi LH au fost în limite normale.

FSH şi LH au avut valori normale la 11 pacienţi. Pacientul V.C. în vârstă de 14 ani a avut valori scăzute, cu pubertate nedeclanşată (P1G1). Acesta a avut de asemenea valoari scăzute ale cortizolului plasmatic şi 17-cetosteroizilor urinari, PRL normală, TSH crescut. Radiografia de şa turcică şi examenul RM craniu au avut aspect normal. SINDROMUL TURNER

Valorile hormonilor ovarieni (E–estradiol şi P-progesteron plasmatic) au fost scăzute, iar ale hormonii gonadotropi au avut valori care au depăşit limita superioară a normalului. Valorile hormonilor ovarieni şi cele ale gonadotropilor ne-au interesat mai ales la cele 7 paciente cu sindrom Turner din grupa de vârstă 12-19 ani.

Hormonul de creştere în cazul a 2 din cele 9 paciente (12.3 ani şi 14.9 ani) cu sindrom Turner a avut valori bazale scăzute, iar IGF1 a prezentat valori cuprinse în limite normale la 7 paciente şi scăzute la celelalte două.

Prolactina a fost de asemenea determinată la pacientele cu sindrom Turner, în toate cazurile obţinându-se valori normale.

Determinarea TSH a evidenţiat valori crescute în cazul a 2 paciente, restul de 7 având valori normale.

INVESTIGAŢII IMAGISTICE Radiografia de şa turcică – La 3 dintre pacienţii cu deficit de GH s-a observat aspectul

particular de şa mică, „în omega”. La pacientele cu sindrom Turner nu s-au evidenţiat modificări de şa turcică.

Examen CT/RM craniu - Trei dintre pacienţii cu deficit de GH au avut glanda hipofiză de dimensiuni reduse.

Radiografia de pumn – la pacienţii cu nanism hipofizar vârsta osoasă (VO) a variat între 2-13 ani, cu o medie de 7.69 ani. Întârzierea VO, calculată ca şi diferenţa dintre vârsta cronologică şi VO, a fost de cel puţin 2 ani, cu o medie de 2,96 ani. La toate pacientele cu sindrom Turner VO a fost în concordanţă cu vârsta cronologică, iar la 4 dintre ele s-a evidenţiat metacarpianului IV scurtat.

Ultrasonografie - La cei 13 pacienţi cu deficit de GH la care s-au depistat valori modificate ale TSH şi ATPO, s-au efectuat ecografii ale glandei tiroide, care au evidenţiat: glandă tiroidă cu volum uşor crescut, cu ecostructură neomogenă difuz, la pacientul la care ATPO a fost mare; glandă tiroidă cu volum normal, corespunzător vârstei şi ecostructură uşor neomogenă, la 5 pacienţi; glandă tiroidă cu volum normal, corespunzător vârstei şi ecostructură omogenă, la 7 pacienţi.

La pacientele cu sindrom Turner, având în vedere posibilitatea prezenţei sindromului plurimalformativ, s-au efectuat pe lângă ecografii ale glandei tiroide şi ecografii cardiace şi abdominale. Astfel, s-au depistat: glandă tiroidă cu dimensiuni crescute şi ecostructură neomogenă – 2 cazuri; glandă tiroidă de dimensiuni normale, omogenă – 6 cazuri; glandă

12

tiroidă cu dimensiuni scăzute – 1 caz; ecocardiografie normală – 9 cazuri; duplicitate pielo-caliceală - 2 cazuri (un caz pe partea dreaptă, un caz bilateral).

CERCETĂRI CITOGENETICE au fost efectuate pentru confirmarea cazurilor de sindrom Turner.

APRECIEREA REZULTATELOR TRATAMENTULUI DE PROMOVARE A CREŞTERII CU rhGH

Din totalul celor 59 de copii cu deficit somatotrop selectaţi în lotul de studiu, 47 au urmat, timp de un an, tratament cu hormon de creştere recombinat genetic. Dintre aceştia, 46 au prezentat deficit izolat de GH, dintre care 8 au asociat valori crescute ale TSH , iar un pacient a avut deficit hipofizar pluritrop (GH, FSH, LH, ACTH) şi TSH crescut. La cei 9 copii la care TSH-ul a fost crescut, s-a normalizat valoarea acestuia, prin substituţie cu Levothyroxin, înaintea introducerii tratamentului cu rhGH.

S-au analizat: A. Modificarea parametrilor antropometrici sub terapie. B. Relaţiei dintre diverşi parametrii şi răspunsul la tratament, apreciat în număr de

cm câştigaţi într-un an de administrate de GH (viteza de creştere). A. Modificarea parametrilor antropometrici sub terapie. Cei 47 de copii au primit tratament după cum urmează: - 37 (cu deficit izolat de GH) au primit hormon de creştere recombinat: 0,2 mg/kg/săptămână,

administrat subcutanat zilnic; - 8 (cu deficit de GH şi TSH crescut) au primit L-thyroxin în doze (3-5 μg/kg/zi ) care au

normalizat valoarea TSH, adăugându-se apoi şi hormonul de creştere; - pacientul cu deficit somatotrop şi tiroidită cronică autoimună a primit Euthyrox 25 μg/zi

(1,44 μg/kg/zi) asociat cu rhGH 0,2 mg/kg/săptămână; - pacientul cu deficit pluritrop a primit hormon de creştere recombinat asociat cu Euthyrox 50

μg/zi şi Prednison 7,5 mg/zi. La bilanţul făcut după un an la pacienţii trataţi am calculat: - viteza de creştere sub tratament (cm/an), obţinută prin diferenţa dintre talia măsurată la

sfârşitul tratamentului şi talia măsurată la debutul tratamentului; - scorul Z al taliei după 1 an de tratament (în DS), calculat după formula: Scorul Z al Taliei = T reală – T medie pentru vârstă şi sex / DS (deviaţii standard pentru

vârstă şi sex). - diferenţa dintre scorul Z al taliei după 1 an de tratament şi scorul Z al taliei la debutul

tratamentului. Comparaţia dintre valorile acestor parametrii la debutul şi sfârşitul tratamentului sunt

prezentate în tabelul 12.

Tabelul nr. 12– Repere antropometrice ale pacienţilor după 1 an de tratament

Parametru Nr. Media Dev.std. C.V. (% Ds/M)

Viteza de crestere anterioară tratamentului (cm/an) 47 1.73 0.62 36.04

Viteza de crestere în timpul tratamentului (cm/an) 47 9.50 2.30 24.17 Scor Z Talie anterior tratamentului (DS) 47 -3.07 0.84 -27.23

Scor Z dupa tratament (DS) 47 -2.33 0.91 -38.96 Diferenta scor Z (DS) 47 0.74 0.54 72.49

B. Corelaţii dintre diverşi parametrii şi răspunsul la tratament. Analizând natura relaţiei dintre viteza de creştere la cei 47 de pacienţi trataţi 1 an şi diverşi

parametrii, am găsit următoarele rezultate, prezentate în tabelul 14.

13

Tabelul nr. 14 – Corelaţia dintre viteza de creştere şi diverşi parametrii Parametru Coef. corelatie

Vârsta cronologică -0.271 Vârsta osoasă -0.288

Întarziere VO (>3 ani) -0.355 Scor Z anterior tratam. -0.091 Scor Z dupa tratament 0.419

Diferenţa scor Z 0.846 Viteza de creştere înainte de

tratament 0.024 IMC -0.265 MPH 0.11

Vârf maxim GH TTI -0.056 Vârf maxim GH T. Arg. -0.161 Vârf maxim GH T. Clon. 0.166

Coeficienţii de corelaţie Pearson r dintre viteza de creşterea după un an de tratament şi vârsta

cronologică, respectiv vârsta osoasă au valorile -0.271, respectiv -0.288, ceea ce indică o corelaţie inversă semnificativă statistic (p<0.05) , dar nu foarte puternică, adică cu cât vârsta este mai mare, cu atât creşterea a fost mai mică.

Coeficientul de corelaţie Pearson r dintre viteza de creşterea după un an de tratament şi întârzierea vârstei osoase mai mare de 3 ani, a avut o valoare de -0.355, ceea ce indică o corelaţie inversă semnificativă statistic (p<0.05), adică cu cât întârzierea V.O. este mai mare, cu atât creşterea este mai mică, la subiecţii cu întârzierea a vârstei osoase mai mare de 3 ani.

Analiza legăturii dintre viteza de creştere sub tratament şi ceilalţi parametrii enumeraţi în tabelul nr. 14, nu s-a evidenţiat niciun fel de corelaţie între aceştia.

Coeficienul de corelaţie Pearson r dintre viteza de creşterea după un an de tratament şi vârful maxim al GH la testul de stimulare cu arginină este de -0.161, ceea ce arată o corelaţie inversă slabă, nesemnificativă statistic datorită numărului mic de subiecţi testaţi , adică cu cât vârful este mai mare, cu atât creşterea a fost mai mică.

În momentul introducerii în lotul nostru de studiu, 6 din cele 9 paciente cu sindrom Turner depăşiseră deja vârsta de 14 ani. Prin urmare, decât la 2 paciente s-a administrat hormon de creştere timp de 1 an:

- Cazul P.L. – 3.2 ani: - a primit rhGH în doză de 60 μg/kg/zi, a crescut 10 cm/an.

- Cazul C. L. – 12.3 ani: - a primit rhGH în doză de 60 μg/kg/zi, a crescut 6 cm/an.

INVESTIGAŢII MOLECULARE La un lot alcătuit din 24 de copii cu statură mică idiopatică (ISS), au fost efectuate investigaţii

moleculare pentru depistarea posibilelor defecte ale genei receptorului hormonului de creştere. S-au făcut analize privind polimorfismul SSC (single-strand conformation) al genei receptorului GH (GHR).

Cei 24 de copii, cu vârste cuprinse între 4-16 ani (11 băieţi şi 13 fete), au prezentat următoarele caracteristici:

- au avut o întârziere de creştere cu mai mult de 2,25 DS sub media înălţimii pentru vârstă şi sex (o medie de -3,24 DS), fără evidenţa unor anomalii sistemice, endocrine sau nutriţionale, conform definiţiei ISS (236);

- la o parte dintre copii GH a fost în limite normale, iar la alţi a avut o valoare bazală mică, dar care a crescut peste 10 ng/ml la testul hipoglicemiei insulin-induse (TTI);

- la 11 pacienţi IGF1 a avut o valoare scăzută, iar la 13 o valoare în limite normale. Mutaţii în regiunea genei receptorului GH care codifică domeniul extracelular al receptorului au fost identificate la 4 din 24 de copii luaţi în studiu. Unul din cei patru copii a avut o

14

conformaţie heterozigotă complexă, cu o mutaţie care reduce afinitatea receptorului pentru GH şi o altă mutaţie care poate afecta funcţia receptorului, alta decât legarea ligandului. Ceilalţi trei copii au avut o singură mutaţie într-una din alelele genei. Una din acestea introduce un codon de terminaţie prematură, iar celelalte două cauzează substituţia unui singur aminoacid in domeniul structural conservat al receptorului.

Din probele de ADN extrase de la pacientul 1 (G.D.), unul din fragmentele genomice PCR este aberant. Acest exon codifică domeniul extracelular al receptorului GH şi nu am găsit alte anomalii care să afecteze acest domeniu.

ADN de la pacientul 2 (V.M.) prezintă o bandă aberantă într-un produs PCR din exonul 5. Nici la acest pacient nu au mai fost detectate alte mutaţii. Cea mai frecventă mutaţie din exonul 5 a fost semnalata în poziţia 418, în care este introdus un codon stop în locul cisteinei din poziţia 122 (Cys122Stop). Această alelă mutantă este, cel mai probabil o „mutaţie nulă” pentru că nu produce o proteină funcţională. Deoarece sinteza proteinei se opreşte in acest punct nu se poate preciza daca acest pacient este un monozigot sau un heterozigot.

Pacientul 4 (C.V.) are benzi anormale în exonii 4 şi 6. Acest copil este un heterozigot complex cu o mutaţie atât în exonul 4, cât şi în exonul 6. Aceste două mutaţii au fost identificate în subclone diferite care acoperă regiuni dintre exonii 4 până la 6.

Pacientul 7 (S.A.), la fel ca şi pacienţii 1 şi 4 prezintă alterarea unei singure alele. După un an de tratament cu hormon de creştere recombinat genetic, cei 24 de copii cu ISS au

avut o îmbunătăţire a mediei scorului Z al taliei de la – 3.24 DS la – 2.44 DS. Dintre cei 4 copii cu mutaţii ale GHR, 3 au înregistrat o ameliorare a scorului Z al taliei sub

tratament, iar la pacientul S.A. în vârstă de 5.4 ani deficitul statural s-a accentuat de la – 3.20 DS la – 3.49 DS.

Pacientul 4 (C.V.) în vârstă de 6.11 ani deşi a avut o conformaţie heterozigotă complexă, cu benzi anormale în exonii 4 şi 6, viteza de creştere sub tratament a fost de 8 cm/an, comparativ cu V.M. şi S.A., care au prezentat alterarea unei singur alelele şi la care creşterea în timpul terapiei a fost de doar 5 cm/an şi respectiv 4 cm/an.

Capitolul IV. DISCUŢII ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR Există un spectru vast al patologiei secreţiei şi descărcării hormonului de creştere, de la copiii

GH deficienţi (nanicii hipofizari) până la copiii de talie mică, dar cu ax somatotrop normal.

În lucrarea de faţă am studiat modificările endocrino-metabolice care apar în hipotrofia staturală datorată deficitul hipofizar de GH şi din sindromul Turner. O altă problemă abordată a fost aprecierea rezultatelor tratamentului de promovare a creşterii cu hormon de creştere recombinat genetic atât la copii cu deficit somatotrop, cât şi la copii cu statură mică idiopatică (ISS).

Au fost incluşi în studiu 92 de copii cu hipotrofie staturală, dintre care 59 de subiecţi cu deficit de GH, 24 cu statură mică idiopatică şi 9 cu sindrom Turner.

Lotul de 59 de pacienţi cu hipotrofie staturală datorată deficitului de GH este destul de mare pentru ca datele obţinute să fie relevante pentru o patologie atât de importantă cum este tulburarea de creştere de origine hipotalamo-hipofizară.

Vârsta prepubertară este prevalentă în lotul nostru (42 de copii - 71.19%), atât la băieţi (30 – 50,85%), cât şi la fete (12 – 20,34%).

La lotul studiat de noi întârzierea de creştere faţă de media pentru vârstă şi sex, scorul Z al Taliei, a fost în medie – 2,99 DS ± 0,83, individual variind între – 2,2 DS şi – 5,92 DS (Tabelul nr.1). În definiţia clasică de nanism s-au încadrat 27 de subiecţi, care au avut o întârziere de cel puţin 3 DS.

În lotul nostru întârzierea vârstei osoase este mai mare de 2 ani faţă de vârsta cronologică, având o medie de 2,96 ani ± 0,66. În nanismul hipofizar vârsta osoasă întârzie în medie cu 3-4

15

ani până la 6-7 ani faţă de vârsta cronologică. Nucleii de osificare sunt anormali ca dimensiuni (mai mici), momentul de apariţie fiind normal. Sudarea cartilajelor de creştere este întârziată şi se observă scăderea densităţii osoase.

Media vârstei cronologice la pacienţii noştri a fost 10,65 ani, iar media vârstei taliei a fost 7,46 ani, astfel încât, media vârstei osoase, care a avut o valoare de 7,69 ani, s-a situat între cele două. Datele obţinute astfel de noi sunt în conformitate cu literatura de specialitate (283).

Hipotrofia staturală apare invariabil la toate pacientele cu cariotip 45,XO şi poate fi evidenţiată încă din viaţa intrauterină. Deficitul de creştere devine evident la mijlocul trimestrului doi de gestaţie şi afectează toate oasele lungi. Greutatea la naştere este în medie de 2,83 ± 0,57 kg, iar înălţimea de 48,2 ± 3,2 cm – în medie 1 DS sub valoarea medie la copiii normali comparabili ca vârstă gestaţională (191).

Afectarea creşterii postnatale devine evidentă devreme în copilărie, astfel încât la vârsta de 3 ani media întârzierii de creştere este de – 3 ± 1,5 DS (81).

Cele 9 paciente cu sindrom Turner studiate de noi, cu o vârstă medie de 13,09 ani, au avut o întârziere de creştere medie (scorul Z) de – 4,19±1.09 DS, cu limite între – 2,20 şi – 5,39 DS.

Anomaliile somato-viscerale din sindromul Turner sunt multiple: scheletice, cardiace, renale, osoase, etc. Sindromul malformativ este diversificat, de la anomalii numeroase şi intense, până la altele discrete sau absente (73, 79, 214).

Ecografia abdominală a evidenţiat duplicitate pielo-caliceală la 2 paciente cu sindrom Turner (unilateral într-un caz şi bilateral la celălalt caz).

Se ştie că hormonul somatotrop şi hormonii sexuali exercită multiple efecte metabolice, intervenind alături de alţi factori în metabolismul glucidic, lipidic, proteic şi fosfocalcic.

Analizând rezultatele obţinute de noi, se observă că pe metabolismul glucidic s-au înregistrat valori normale ale glicemiei a jéune la 50.85% dintre pacienţi cu nanism hipofizar şi valori scăzute la restul de 49,15% (60-77 mg/dl). În cazul pacientelor cu sindrom Turner glicemia s-a situat în limite normale.

Evaluarea nivelurilor serice ale colesterolului total, lipemiei şi trigliceridelor au evidenţiat valori normale la 50 de pacienţi cu deficit de GH şi niveluri peste limitele superioare ale normalului la restul de 9 pacienţi, aceştia asociind şi hipotiroidism subclinic. La pacientele cu sindrom Turner, 6 au avut valori normale ale colesterolului total, iar 3 valori crescute, două dintre ele având şi nivel plasmatic scăzut al hormonilor tiroidieni.

La cazurile cu nanism hipofizar incluse în studiul nostru, valorile bazale ale hormonului de creştere au fost scăzute la 30 de pacienţi, iar la 29 au fost la limita inferioară a normalului.

Pentru stabilirea corectă a diagnosticului de deficit somatotrop, la toţi cei 59 de pacienţi luaţi în studiu, s-au făcut câte două teste de stimulare a secreţiei de GH: testul la insulină, testul la arginină, testul la glucagon.

Determinarea IGF-I la toţi pacienţii cu deficit somatotrop din lotul studiat, a arătat valori scăzute la 26 (44,07%) dintre subiecţi, iar la 33 (55,93%) valori cuprinse în limite normale

Valorile TSH-ului la aproximativ 80% dintre copiii din lotul nostru au fost în limite normale. La 12 copii (20,34%) TSH-ul a fost crescut (4,25 – 8,18 μUI/ml), dar aceştia au avut FT4 şi FT3 în limite normale, fiind astfel diagnosticaţi cu hipotiroidism subclinic. La aceşti pacienţi s-au repetat testele de stimulare a secreţiei de GH după normalizarea TSH cu Levothyroxin, ştiind fiind faptul că se pot obţine rezultate fals pozitive în caz de hipotiroidismului.

Dintre cei 59 de copiii studiaţi, doar unul a fost diagnosticat cu tiroidită cronică autoimună, pe baza nivelului seric crescut al anticorpilor anti-peroxidază (ATPO). La acesta TSH, FT3 şi FT4 au avut valori normale, dar efectuarea ecografiei tiroidiene a evidenţiat glanda tiroidă cu volum uşor crescut pentru vârsta pacientului, cu ecostructură neomogenă difuz.

Tiroidita cronică autoimună este cea mai comună cauză de afectare tiroidiană la copii şi adolescenţi, asociată cu un spectru larg al funcţiei tiroidiene şi al manifestărilor clinice (107).

Unul dintre pacienţii din lotul nostru, în vârstă de 14 ani, a avut deficit pluritrop hipofizar (deficit de GH, FSH, LH şi hipocorticism ) asociat cu hipotiroidism subclinic (TSH = 5,7μUI/ml,

16

FT4 şi FT3 normale). O explicaţie pentru această situaţie ar putea fi faptul că deficitul de glucocorticoizi duce la creşterea valorii TSH-ului.

La cei 12 copii cuprinşi în intervalul de vârstă 14-17 ani, s-au determinat hormonii gonadotropi şi prolactina.

La 11 dintre subiecţi PRL a fost în limite normale, iar la pacientul B.R. în vârstă de 14 ani, a avut o valoare uşor crescută (470,1 μUI/ml). Prin urmare, la acest pacient a fost efectuat examen RM craniu, care a arătat un aspect normal al glandei hipofize, excluzându-se astfel un microprolactinom. În plus, nivelurile serice ale FSH şi LH au fost normale la pacientul respectiv.

FSH şi LH au avut valori normale la 11 pacienţi (FSH: 1,5-12,9 mUI/ml; LH: 1,3-9,8 mUI/ml). La aceşti subiecţi, deşi semnele de pubertate erau prezente, ele au apărut cu întârziere faţă de limitele pentru fiecare stadiu Tanner.

La pacientele cu sindrom Turner, valorile hormonilor ovarieni au fost foarte scăzute (estradiolul 10,93-22 pg/ml; progesteronul 0,1-1,3 pg/ml) în schimb cele ale hormonilor gonadotropi au depăşit limitele superioare ale normalului (FSH= 186-244 miliUI/ml; LH = 214-283 miliUI/ml).

Tratamentul de promovare a creşterii cu hormon de creştere recombinat genetic a fost administrat timp de 1 an la 47 din cei 59 de pacienţi cu deficit de GH din lotul nostru de studiu. Dintre aceştia 26 au fost de vârstă prepubertară şi 21 de vârstă pubertară.

Viteza de creştere sub tratament (ritm de creştere, spor de înălţare) este indicatorul principal al efectului terapeutic.

La bilanţul făcut după un an la pacienţii noştri s-a observat o îmbunătăţire semnificativă a vitezei de creştere, comparativ cu anul anterior introducerii terapiei, precum şi o ameliorare a deficitului statural cu 0,74 DS (Tabelul 12). Viteza de creştere sub tratament şi scorul Z al taliei au avut valori comparabile la băieţi şi la fete (9,48cm/an vs. 9,53cm/an; -2,21DS vs. -2,58DS).

În seria analizată am demonstrat că viteza de creştere sub tratament se corelează cu vârsta cronologică la începutul tratamentului (Tabelul 14): cu cât vârsta cronologică la debutul terapiei este mai mare cu atât sporul de creştere este mai mic. S-ar părea că sensitivitatea cartilajului de creştere pentru factorii de creştere scade pe măsura înaintării în vârstă. Prin urmare, întârzierea instituirii terapiei specifice de promovare a creşterii ar putea depăşii momentul maximei recepţii osoase la factorii de creştere. Din cei 47 de copiii trataţi, 26 de subiecţi (55,32%) – 7 fete şi 19 de băieţi – se aflau în prepubertate la momentul introducerii terapiei cu rhGH.

Este foarte important, pentru obţinerea unei înălţimi cât mai bune, ca terapia de substituţie cu GH să fie iniţiată înaintea declanşării pubertăţii, ştiut fiind faptul că estrogenii accelerează maturarea osoasă. Câştigul înălţimii la pubertate se corelează negativ cu vârsta apariţiei pubertăţii la copiii normali şi la cei trataţi cu GH (42, 190).

Am căutat corelaţii între viteza de creştere în cursul anului de tratament la cei 47 de pacienţi şi vârsta osoasă la începutul terapiei. Coeficientul de corelaţie Pearson r dintre cei doi parametrii a avut o valoare de -0.288, ceea ce indică o corelaţie inversă semnificativă statistic (p<0.05), dar nu foarte puternică, adică cu cât vârsta osoasă este mai mare, cu atât creşterea a fost mai mică.

Am găsit de asemenea la subiecţii noştri o corelaţie inversă, semnificativă statistic (p<0.05), între viteza de creşterea sub tratament şi întârzierea vârstei osoase mai mare de 3 ani, adică cu cât întârzierea V.O. este mai mare, cu atât creşterea este mai mică.

Coeficienul de corelaţie Pearson r dintre viteza de creşterea după un an de tratament şi vârful maxim al GH la testul de stimulare cu arginină este de -0.161, ceea ce arată o corelaţie inversă slabă, nesemnificativă statistic datorită numărului mic de subiecţi testaţi (18 subiecţi), adică cu cât vârful este mai mare, cu atât creşterea a fost mai mică. La grupul nostru nu am găsit corelaţii între viteza de creştere sub tratament şi peak-ul GH post stimulare la testele la insulină şi clonidină.

Se pare că numai la pacienţii cu deficit sever de GH (peak-ul GH < 5ng/ml post stimulare) sau la cei cu GHD datorat anomaliilor congenitale hipotalamo-hipofizare (ex. sindromul de tijă

17

pituitară întreruptă – PSIS) peak-ul maxim al GH post-stimulare se corelează negativ cu răspunsul la tratament cu rhGH în primul an de terapie (37, 51, 140). Există şi autori care contestă acest lucru, care au demonstrat că valorile mici ale GH la testele de stimulare sunt predictori slabi ai creşterii (275).

Pacienţii din lotul nostru care au avut valori crescute ale TSH, au primit iniţial L-thyroxin în doze care au normalizat TSH-ul, apoi s-a introdus şi substituţia cu rhGH. Şi la pacientul cu tiroidită cronică autoimună s-a asociat L-thyroxin 25 μg/zi (1,44 μg/kg/zi) cu rhGH 0,2 mg/kg/săptămână, întrucât ecografia tiroidiană a evidenţiat glandă tiroidă cu volum uşor crescut, cu ecostructură neomogenă difuz, deşi valorile TSH, FT4 şi FT3 au fost în limite normale.

Pacientul cu deficit hipofizar pluritrop a primit rhGH 0,2 mg/kg/săptămână, administrat subcutanat zilnic asociat cu Euthyrox 50 μg/zi şi Prednison 7,5 mg/zi. S-a temporizat introducerea substituţiei cu hormoni sexuali, ştiut fiind faptul că aceştia inhibă acţiunea GH la nivelul cartilajelor de creştere.

În sublotul nostru, alcătuit din 24 de copii cu statură mică idiopatică, la care s-au efectuat analize privind polimorfismul SSC al genei GHR, au fost identificate 4 mutaţii în regiunea genei care codifică domeniul extracelular al receptorului GH.

Unul din cei patru copii cu mutaţii ale GHR a avut o conformaţie heterozigotă complexă, cu benzi anormale în exonii 4 şi 6. Acest pacient a avut o mutaţie care reduce afinitatea receptorului pentru GH şi o altă mutaţie care poate afecta funcţia receptorului, alta decât legarea ligandului. Ceilalţi trei copii au prezentat alterarea unei singur alelele. Una din aceste mutaţii introduce un codon de terminaţie prematură, iar celelalte două cauzează substituţia unui singur aminoacid in domeniul structural conservat al receptorului.

Dacă iniţial terapia cu rhGH a fost destinată numai copiilor cu deficit de hormon de creştere, în ultimii ani lista afecţiunilor care pot beneficia de acest tratament s-a extins mult, dintre acestea făcând parte şi statura mică idiopatică (36, 163).

După un an de tratament cu hormon de creştere recombinat genetic, cei 24 de copii cu ISS au avut o îmbunătăţire a mediei scorului Z al taliei de la – 3,24 DS la – 2,44 DS.

Dintre cei 4 copii cu mutaţii ale GHR, 3 au înregistrat o ameliorare a scorului Z al taliei sub tratament, iar la pacientul S.A. în vârstă de 5.4 ani deficitul statural s-a accentuat de la – 3,20 DS la – 3,49 DS.

Pacientul 4 (C.V.) în vârstă de 6.11 ani, deşi a avut o conformaţie heterozigotă complexă, cu benzi anormale în exonii 4 şi 6, viteza de creştere sub tratament a fost de 8 cm/an, comparativ cu V.M. şi S.A., care au prezentat alterarea unei singur alelele şi la care creşterea în timpul terapiei a fost de doar 5 cm/an şi respectiv 4 cm/an.

Este greu de apreciat dacă răspunsul slab obţinut sub tratament la 3 dintre cei 4 pacienţi cu defecte genetice se datorează anomaliilor descoperite sau este rezultatul influenţei altor factori: vârsta, doza prea mică de rhGH, factori genetici etc.

Analizele genetice au adus o dimensiune în plus în investigarea staturii mici. Oricum, natura mutaţiilor particulare nu este un factor de predicţie al răspunsului la terapia specifică de promovare a creşterii. Corelaţiile genotip-fenotip sunt sărace în aria dezordinilor rezistenţei la GH. O predicţie mai bună a creşterii poate fi obţinută prin studiul nivelurilor bazale şi stimulate ale IGF-I (50). Identificarea unei mutaţii genetice specifice are, oricum, o mare importanţă în clarificarea etiologiei defectului de creştere, aşa cum s-a demonstrat în cazul mutaţiilor STAT5b şi ALS. Evidenţierea defectelor genetice, în contradicţie cu polimorfismul, poate ajuta la elucidarea mecanismelor fiziologice, dar nu aduce mari beneficii în alegerea terapiei optime sau în aprecierea responsivităţii la tratament.

18

CONCLUZII FINALE

1. Este binecunoscut astăzi că există un spectru vast al secreţiei şi descărcării hormonului de creştere, de la copiii GH deficienţi (nanicii hipofizari), până la copiii de talie mică, dar cu ax somatotrop normal.

2. Deficitul somatotrop pe termen lung în afară de repercusiunile pe înălţime şi metabolismele intermediare, are consecinţe nefavorabile asupra densităţii minerale osoase, asupra funcţiei cardiace, în funcţiile cognitive şi de memorie. Acest lucru motivează stabilirea cât mai precoce a diagnosticului deficitului de hormon de creştere, pe baza unor criterii bine stabilite, în vederea instituirii tratamentului.

3. Este important, pentru obţinerea unei înălţimi cât mai bune, ca terapia de substituţie cu hormon de creştere să fie iniţiată înaintea declanşării pubertăţii, ştiut fiind faptul că hormonii gonadici accelerează maturarea osoasă. La cazurile cu deficit somatotrop studiate de noi, 71.19% dintre pacienţi erau de vârstă prepubertară.

4. La bilanţul făcut după un an de tratament cu rhGH la pacienţii noştri cu deficit de GH s-a observat o îmbunătăţire semnificativă a vitezei de creştere, comparativ cu anul anterior introducerii terapiei, precum şi o ameliorare a deficitului statural cu 0,74 DS. Viteza de creştere sub tratament şi scorul Z al taliei au avut valori comparabile la băieţi şi la fete.

5. În lotul studiat de noi, din cei 59 de copii cu GHD, 12 pacienţi (20,37%) au asociat hipotiroidism subclinic, iar unul a fost diagnosticat cu tiroidită cronică autoimună. În cazul acestor pacienţi, tratamentul cu hormoni tiroidieni în doze moderate trebuie asociat cu hormon de creştere, ştiut fiind faptul că T4 multiplică receptorii pentru GH.

6. S-a demonstrat că există diferite variabile care se corelează, fie în sens negativ, fie în sens pozitiv, cu răspunsul la terapia cu rhGH la copiii cu GHD. Rezultatele obţinute de noi evidenţiază corelaţii între viteza de creştere în timpul tratamentului şi următorii parametri: vârsta cronologică la debutul tratamentului, vârsta osoasă, întârzierea vârstei osoase mai mare de 3 ani.

7. La pacientele cu sindrom Turner este importantă administrarea GH pentru stimularea creşterii, chiar dacă ameliorarea taliei finale nu este spectaculoasă, iar la vârsta pubertăţii trebuie adăugată substituţie estro-progestativă în vederea dezvoltării şi întreţinerii caracterelor sexuale.

8. După un an de tratament cu rhGH pacienţii noştri cu statură mică idiopatică au înregistrat o ameliorare a deficitului statural în medie cu 0,8 DS.

9. Trebuie reţinut că sindromul insensivităţii parţiale de GH poate fi o cauză rară de aşa numita talie mică idiopatică cu dinamica testelor de provocare GH normală, dar având în vedere slabele rezultate obţinute în urma testelor de generare IGF, ar trebui făcute analize moleculare ale receptorului GH, precum şi studii funcţionale ale acestuia.

10. În sublotul nostru, alcătuit din 24 de copii cu statură mică idiopatică, la care s-au efectuat analize moleculare privind polimorfismul SSC al genei GHR, au fost identificate 4 mutaţii în regiunea genei care codifică domeniul extracelular al receptorului GH.

11. Este greu de apreciat dacă defectele moleculare identificate de noi sunt responsabile de răspunsul slab la terapia cu rhGH la 3 dintre pacienţi sau acest fapt se datorează altor factori.

12. Analizele genetice au adus o dimensiune în plus în investigarea staturii mici, dar, oricum, natura mutaţiilor particulare nu este un factor de predicţie al răspunsului la terapia specifică de promovare a creşterii. Identificarea unei mutaţii genetice specifice are însă o mare importanţă în clarificarea etiologiei defectului de creştere.

19

BIBLIOGRAFIE

1.Abuzzahab MJ, Schneider A, Goddard A, Grigorescu F, et al (2003) IGF-I receptor mutations resulting in intrauterine and postnatal growth retardation. New England Journal of Medicine 349: 2211-2222

2.Agarwal G, Bhatia V, Cook S, et al (2000) Adrenocorticotropin deficiency in combined pituitary hormone deficiency patients homozygous for a novel PROP1 mutation. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 85: 4556-4561

7. Aimaretti G, Baffoni C, Broglio F, Janssen JA, et al (2002) Endocrine responses to grelin in adult patients with isolated childhood-onset growth hormone deficiency. Clinical Endocrinology 56(6): 765-771

12. Asteria C, Oliveira JH, Abucham J, et al (2000) Central hypocorticism as part of combined pituitary hormone deficiency due to mutations of PROP-1 gene. Eur J Endocrinol 143: 347-352

25. Blankenstein O, Mühleberg R, Kim C, Wüller S, Pfäffle R and Heimann G (2001) A new C-terminal located mutation (V27ter) in the Pit-1 gene manifestating with severe congenital hypothyroidism. Hormone Research 56: 81-86

32. Bondy CA, Van PL, Bakalov VK, et al (2006) Growth hormone treatment and aortic dimensions in Turner syndrome. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 91: 1785-1788

33. Bottner A, Keller E, Kratzsch J, et al (2004) PROP1 mutations cause progressive deterioration of anterior pituitary function including adrenal insufficiency: a longitudinal analysis. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 89: 5256-5265

35. Brickman JM, Clements M, Tyrell R, McNay D, Woods K, Warner J, Stewart A, Beddington KS and Dattani MT (2001) Molecular effects of novel mutations in Hesx1/HESX1 associated with human pituitary disorders. Development 128: 5189-5199

36. Bridges N (2005) New indications for growth hormone. Archives of Disease in Childhood – Education and Practice 90: 7-9

37. Broeck J, Arends N, Hokken-Koeleg A (2000) Growth response to recombinant human growth hormone (GH) in children with idiopathic retardation by level of maximum GH peak during GH stimulation tests. Horm Res 53: 267-273

42. Carrascosa A, Esteban C, Espadero R, Fernandez-Caucio M, Andaluz P, Clemente M, et al (2006) The d3-growth hormone receptor polymorphism does not influence the effect of GH treatment (66 µg/k/day) or the spontaneous growth in short non-GH-deficient small for gestational-age children: results from a two-year controlled prospective study in 170 spanish patients. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 27(6): 1210-1214

45. Carvalho LR, Woods KS, Mendonca BB, Marcal N, Zamparini AL, Stifani S, Brickman JM, Arnhold IJ and Dattani MT (2003) A homozygous mutation in HESX1 is associated with evolving hypopituitarism due to impaired repressor-compressor interaction. Journal of Clinical Investigation 112: 1192-1201

50. Cohen P, Rogol AD, Howard CP, Bright GM, Kappelgaard AM & Rosenfeld RG (2007) IGF-based dosing of GH therapy in children: a randomized controlled study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 92: 2480-2486

51. Cole TJ, Hindmarsh PC, Dunger DB (2004) Growth hormone (GH) provocation tests and the response to GH treatment in GH deficiency. Arch Dis Child 89: 1024-1027

53. Constancia M, Hemberger M, Hughes J, Dean W, et al (2002) Placental-specific IGF II is a major modulator of placental and fetal growth. Nature 417: 945-948

57. Cutfield WS, Wilton P, Bennmarker H, et al (2000) Incidence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in children and adolescents receiving growth-hormone treatment. Lancet 355: 610-613

20

61. Dattani MT & Robinson IC (2000) The molecular basis for developmental disorders of the pituitary gland in man. Clinical Genetics 57: 337-346

73. Dumitrache C (2002) Endocrinologie. Ed. Medicală Naţională, pg. 180-195, 297-307, 594-597

79. Elsheikh M, Dunger DB, Conway GS, Wass JA (2002) Turner�s syndrome in adulthood. Endocrine Rev. 23: 120-140

81. Even L, Cohen A, Marbach N, Brand M, Kauli R, et al (2000) Longitudinal analysis of growth over the first 3 years of life in Turner�s syndrome. J Pediatr; 137: 460-464

84. Fovanova O, Takamura N, Kinoshita E, et al (2000) MR imaging of the pituitary gland in children and yang adults with congenital conbined pituitary hormone deficiency associated with PROP1 mutations. Am J Radiol 174: 555-559

105. Isidro ML, Cordido F (2006) Growth hormone secretagogue. Combinatorial Chemistry & High Troughput Screening 9: 175-180

107. Jaruratanasirikul S, Leethanaporn K, Khuntigij P, Sriplung H (2001) The clinical course of Hashimoto's thyroiditis in children and adolescents: 6 years longitudinal follow-up. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 14: 177-184

116. Keegan CE & Camper SA (2003) Mouse knockout solves endocrine puzzle and promotes new pituitary lineage model. Genes Development 17: 677-682

118. Kemp SF (2009) Insulin-like growth-I factor deficiency in children with growth hormone insensitivity: current and future treatment options. BioDrugs 23(3):155-63

122. Kriström B, Zdunek AM, Rydh A, et al (2009) A novel mutation in the LIM Homeobox 3 gene is responsible for combined pituitary hormone deficiency, hearing impairment and vertebral malformations. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 94(4): 1154-1161

128. Laumonnier F, Ronce N, Hamel BC, Thomas P, et al (2002) Transcription factor SOX 3 is involved in X-linked mental retardation with growth hormone deficiency. American Journal of Human Genetics 71: 1450-1455

129. Lebl J, Vosahlo J, Pfaeffle RW, et al (2005) Auxologica land endocrine phenotype in a population-based cohort of patients with PROP 1 gene defects. Eur J Endocrinol September 1, 153(3): 389-396

136. Leung KC, Johannsson G, Leong GM, Ho KY (2004) Estrogen regulation of growth hormone action. Endocr Rev 25(5): 693-721

138. Lopez-Bermejo A, Buckway CK & Rosenfeld RG (2000) Genetic defects of the growth hormone-insulin-like growth factor axis. Trends in Endocrinology and Metabolism 11: 39-49

140. Louvel M, Marcu M, Trivin C, Souberbielle JC, Brauner J (2009) Diagnosis of growth hormone (GH) deficiency : comparison of pituitary stalk interruption syndrome and transient GH deficiency. BMC Pediatrics 9: 29

141. Luque RM, Kineman RD, Park S, Peng XD, Navarro FG, Castano JP and Malagon MM (2004) Homologous and heterologous regulation of pituitary receptors for grelin and growth hormone-releasing hormone. Endocrinology 145: 3182-3189

142. Machinis K, Pantel J, Netchine I, Leger J, Camand OJ, et al (2001) Syndromic short stature in patients with a germline mutation in the LIM homeobox LHX4. American Journal of Human Genetics 69: 961-968

151. McNay DE, Turton JP, Kelberman D, Woods KS, Brauner R, et al (2007) HESX1 mutations are an uncommon cause of septooptic dysplasia and hypopituitarism. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 92: 691-697

157. Mullis PE (2001) Transcription factors in pituitary development. Molecular and Cellular Endocrinology 185: 1-16

158. Mullis PE (2000) Transcription factors in pituitary gland development and their clinical impact on phenotype. Horm Research 54: 107-119

21

163. National Institute for Clinical Excellence (2002) Full guidance on the use of human growth hormone in children with growth failure. National Institute for Clinical Excellence No 42

164. Netchine I, Sobrier ML, Krude H, Schnabel D, Maghnie M, et al (2000) Mutations in LHX3 result in a new syndrome revealed by combined pituitary hormone deficiency. Nature Genetics 25: 182-186

169. Osario MG, Kopp P, Marni S, et al (2002) Hypopituitarism in a Brazilian girl by a new mutation in Prop-1 (F88S). Horm Res 53(Suppl 2): 58

170. Osario MG, Kopp P, Marni S, et al (2000) Combined pituitary hormone deficiency caused by a novel mutation of a highly conserved residue (F88S) in the homeodomain of PROP-1. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 85: 2779-2785

175. Pernasetti F, Toledo SP, Vyacheslav VV, et al (2001) Impaired adrenocorticotropin-adrenal axis in combined pituitary hormone deficiency caused by two-base pair deletion (301-302delAG) in the Prophet of Pit-1 gene. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 83: 390-397

181. Pulichino AM, Vallette-Kasic S, Drouin J (2004) Transcriptional regulation of pituitary gland development: binary choices for cell differentiation. Current Opinion in Endocrinology and Diabetes 1113-17

182. Pulichino AM, Vallette-Kasic S, Tsan JP, Couture C, Gauthier Y, Drouin J (2003) Tpit determines alternate fates during pituitary cell differentiations. Genes & Development 17: 738-747

190. Ranke MB, Martin DD, Lindberg A (2003) Prediction model of total puberal growth in idiopathic growth hormone deficiency: analysis of data from KIGS. Horm Res 60: 58-59

191. Ranke MB, Saenger P (2001) Turner�s syndrome. Lancet; 358: 309-314 198. Reiter EO and Rosenfeld RG (2008) Normal and aberrant growth. In Williams

Textbook of Endocrinology eleventh edit., Edit. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 849-930

200. Review (2007) The somatomedin hypothesis 2007: 50 years leter. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 92(12): 4529-4535

202. Rizzoti K, Brunelli S, Carmignac D, Thomas PQ, Robinson IC, Lovell-Badge (2004) SOX3 is required during the formation of the hypothalamo-pituitary axis. Nature Genetics 36: 247-255

207. Rosenfeld RG (2007) Pharmacogenomics and pharmacoproteomics in the evaluation and management of short stature. European Journal of Endocrinology, Vol 157, suppl_1, S27-S31

214. Saenger P, Albertsson Wikland K, Conway GS, Davenport M, et al (2001) Recommendations for diagnosis and management of Turner syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 86(7): 3061-3069

215. Salemi S, Besson A, Eble A, Gallatis S, Pfaffle RW, Mullis PE (2003) New N-terminal located mutation (Q4ter) within the POU1F1 gene (PIT-1) causes recessive combined pituitary hormone deficiency and variable phenotype. Growth Hormone & IGF Research 13: 264-268

225. Scully KM, Rosenfeld MG (2002) Pituitary development regulatory codes in mammalian organogenesis. Sience 295: 2231-2235

227. Sherwood NM, Krneckl SL, Mc Roy J (2000) The origin and function of the pituitary adenylatciclase-activating polypeptide (PACAP) glucagons superfamily. Endocr Rev 21: 619-670

232. Sobrier ML, Netchine I, Heinrichs C, Thiband N, Vie-Luton MP, Van Vliet G, Amselem S (2005) Alu-element insertion in the homeodomain of HESX1 and aplasia of the anterior pituitary. Hum Mutat 25: 503

22

234. Solomon NM, Nouri S, Warne GL, Lagerstrom-Fermer M, Forrest SM, Thomas PQ (2002) Increased gene dosage at Xq26-q27 is associated with X-linked hypopituitarism. Genomics 79: 553-559

236. Sperling MA (2008) Pediatric Endocrinology, 305-306 244. Tajima T, Hattorri T, Nakajima T, Okuhara K, Sato K, Abe S, Nakae J, Fujieda K

(2003) Sporadic heterozygous frameshift mutation of HESX1 causing pituitary and optic nerve hypoplasia and combined pituitary hormone deficiency in a Japanese patient. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 88: 45-50

245. Teinturier C, Vallette S, Adamsbaum C, Brue T, Bougneres PF (2000) Pseudotumor of the pituitary associated with Prop-1 deletion. Horm Res 53 (Suppl 2): 59

246. Tonella P, Flück CE, Mullis PE (2010) Insulin-Like Growth Factor-I Treatment in Primary Growth Hormone Insensitivity: Effect of Recombinant Human IGF-I (rhIGF-I) and rhIGF-I/rhIGF-Binding Protein-3 Complex. Horm Res Paediatr 73: 140-147

247. Thomas PQ, Dattani MT, brickman JM, McNay D, Warne G, Zacharin M, et al (2001) Heterozygous HESX1 mutations associated with isolated congenital pituitary hypoplasia and septo-optic dysplasia. Human Molecular Genetics 10: 39-45

255. Turton JP, Reynaud R, Mehta A, et al (2005) Novel mutations within the POU1F1 gene associated with variable combined pituitary hormone deficiency. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 90: 4762-4770

257. Vallette-Kasic S, Barlier A, Teinturier C, Diaz A, Manavela M, Berthezene F, et al (2001) PROP1 gene screening in patients with multiple pituitary hormone deficiency reveals two sites of hypermutability and a high incidence of corticotroph deficiency. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 86: 4529-4535

267. Walenkamp MJE (2007) Genetic disorders in the growth hormone-IGF I axis 275. Wilson DM, Frane J (2005) A brief review of the use and utility of growth hormone

stimulation testing in the NCGS: Do we need to do provocative GH testing? Growth Horm & IGF Res 15: S21-S25

283. Zbranca E (1999) Endocrinolgie. Ghid de diagnostic şi tratament în bolile endocrine. Ed. Polirom, p. 58-58, 89