Cercetari privind analiza mersului la pacientii cu lombosciatica

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

”Gr. T. POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALITATEA NEUROCHIRURGIE

CERCETĂRI PRIVIND ANALIZA

MERSULUI LA PACIENŢII CU

LOMBOSCIATICĂ TRENANTĂ

PRIN HERNIE DE DISC

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Conducător ştiinţific,

Prof. dr. NICOLAI IANOVICI

Doctorand,

CRISTINA TACU

IAŞI – 2010

1

CUPRINS INTRODUCERE

STADIUL CUNOAŞTERII

CAPITOLUL I. ANALIZA MERSULUI- DOMENIU DE CERCETARE

MULTIDISCIPLINARĂ

I.1. Definiţia, importanţa şi istoricul analizei mersului

I.2. Domenii de interes care pot fi abordate în cadrul cercetării mersului

I.3. Terminologia utilizată în studiul locomoţiei umane

I.4. Sarcinile funcţionale ale mersului

I.5. Biomecanica clinică a mersului-noţiuni teoretice

CAPITOLUL II. LOMBOSCIATICA - CONSIDERAŢII ETIOPATOGENICE

II.1. Lombosciatica în general cadrul etiologic multiplu

II.2. Lombosciatica prin hernie de disc

CAPITOLUL III. TABLOUL CLINIC AL HERNIILOR DISCALE

LOMBARE

III.1 Generalităţi

III.2.Corelaţii anatomo-clinice ale discopatiilor vertebrale lombare

III.3. Formele clinice ale herniilor de disc lombare

III.4. Lombosciatica prin hernie de disc - tabloul clinic al formei clasice

CAPITOLUL IV. REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ ÎN

EXPLORAREA HERNIEI DISCALE LOMBARE

IV.1 Noţiuni generale

IV.2.Importanţa şi limitările explorării imagistice prin rezonanţă

magnetică nucleară

IV.3 Structuri evaluate prin rezonanţă magnetică nucleară

IV.4. Rezonanţa magnetică nucleară şi discul intervertebral

IV.5 Nomenclatura şi clasificările utilizate în descrierea imagistică a

herniilor discale

CAPITOLUL V. POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN LOMBOSCIATICA

PRIN HERNIE DISCALĂ

V.1.Tratamentul conservator în lombosciatica prin hernie discală

V.2. Tratamentul chirurgical

CONTRIBUŢII PERSONALE

CAPITOLUL VI. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI ŞI OBIECTIVE

CAPITOLUL VII. MATERIAL ŞI METODĂ

VII.1. Protocolul studiului

VII.2. Metode statistice utilizate

VII.3. Anexa 1 şi 2

CAPITOLUL VIII. REZULTATELE PRIMEI ETAPE. STUDIEREA

PARAMETRILOR TEMPOROSPAŢIALI ŞI CINEMATICI LA PACIENŢII

CU LOMBOSCIATICĂ TRENANTĂ PRIN HERNIE DE DISC

COMPARATIV CU SUBIECŢII NORMALI

4

7

7

9

10

13

14

18

18

23

38

38

38

39

40

44

44

44

46

47

48

51

51

63

67

68

68

91

93

95

2

VIII.1.Rezultate referitor la parametrii temporospaţiali

VIII.2. Rezultate referitor la parametrii cinematici

CAPITOLUL IX. REZULTATELE ETAPEI A II-A.

PARTICULARITĂŢILE MERSULUI DIN PUNCT DE VEDERE

TEMPORO-SPAŢIAL LA PACIENŢII CU LOMBOSCIATICĂ

TRENANTĂ PRIN HERNIE DE DISC ÎN RELAŢIE CU NIVELUL

HERNIEI DISCALE (L4-L5/ L5-S1/ ETAJATĂ)

IX.1. Studierea parametrilor temporo-spaţiali la pacienţii cu lombosciatică

trenantă prin hernie de disc L4-L5

IX.2. Studierea parametrilor temporo-spaţiali la pacienţii cu lombosciatică

trenantă prin hernie de disc L5-S1

IX.3. Studierea parametrilor temporospaţiali la pacienţii cu lombosciatică

trenantă prin hernie de disc etajată ( L4-L5 şi L5-S1)

CAPITOLUL X. REZULTATELE ETAPEI A III- A.

PARTICULARITĂŢILE MERSULUI DIN PUNCT DE VEDERE

TEMPOROSPAŢIAL LA PACIENŢII CU LOMBOSCIATICĂ

TRENANTĂ PRIN HERNIE DE DISC ÎN RELAŢIE CU CLASIFICAREA

IMAGISTICĂ A HERNIEI DISCALE

X.1. Parametrii temporospaţiali la pacienţii cu lombosciatică trenantă

prin hernie discală de tip extensiv

X.2.Parametrii temporospatiali la pacienţii cu lombosciatică trenantă prin

hernie discală de tip intraforaminal

X.3. Parametrii temporospatiali la pacienţii cu lombosciatică trenantă

prin hernie discală de tip central

X.4. Parametrii temporospatiali la pacienţii cu lombosciatică trenantă

prin hernie discală de tip paracentral

CAPITOLUL XI. DISCUŢII. PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA

CONCLUZII FINALE

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE

ANEXĂ

Lucrările referitoare la „Contribuţii proprii”, publicate in extenso, în Revista

Medico-Chirurgicală a Societăţii de Medici şi Naturalişti Iaşi şi Journal of

Romanian Neurosurgery, cotaţia CNCSIS B+.

95

106

124

124

136

147

163

163

176

187

187

203

208

211

225

35

50) Ayyappa E. Words about words: the terminology of human walking,

bipedal exchange. Monograph of the American Academy of

Orthotists and Prosthetists Gait Society. 1994.

229) Marshall LW, McGill SM. The role of axial torque in disc

herniation. Clin Biomech. 2010; 25(1): 6-9.

240) Ueda H, Ueda M. Mechanisms underlying morphine analgesic

tolerance and dependence. Frontiers in Bioscience: a Journal and

Virtual Library. 2009; 14: 5260–5272.

277) Zbenghe T. Bazele teoretice şi practice ale kineto-terapiei. Ed Med

Bucureşti. 1999, 192-211.

278) Kinsella S, Moran K. Gait pattern categorization of stroke participants

with equines deformity of the fott. Gait & Posture. 2008; 27: 149.

279) Schache AG, Blanch PD, Murphy AT. Relation of anterior pelvic

tilt during running to clinical and kinematic measures of hip

extension. Br J Sports Med. 2000; 34 :279-283.

280) Kendall KD, Aschmidt C, Feber R. The Relationship between Hip-

Abductor Strength and the Magnitude of Pelvic Drop in Patients with

Low Back Pain. Journal of Sport Rehabilitation. 2010; 19(4): 422-

435.

281) Zeni J, Higginson JS. Familiarization to Walking on a Split-Belt

Treadmill: Kinetic, Kinematic and Temporospatial Parameters. American

Society of Biomechanics Conference. Blacksburg, VA. 2006.

282) Preis S, Klemms A, Muller K. Gait analysis by measuring ground

reaction forces in children: changes to an adaptive gait pattern

between the ages of one and five years. Neurology. 1997; 9(4): 228–

233.

283) Tacu C, Ianovici N, Rezus E,. Stratulat IS, Miu SN. Gait temporospatial

parameters: assessment tools for postsurgical recovery in patient with

different anatomotopographic typesof lumbar disc herniation.

Journal of Romanian Neurosurgery. 2010; 17(3): 339 – 347.

34

25. Precizia măsurătorilor care se pot realiza cu echipamentele de comensurare

optică a mişcării poate folosi ca instrument de monitorizare pre şi

postoperatorie la pacienţii cu hernie discală lombară.

26. Parametrii temporo-spaţiali şi datele cinematice ale mersului pot ajuta

la cuantificarea exactă a gradului de dizabilitate locomotorie

preoperatorie. Ulterior, îmbunătăţirea acestor parametri poate fi

analizată în raport cu tehnicile chirurgicale aplicate.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

2) Steudel K. Limb morphology, bipedal gait, and the energetics of

hominid locomotion. Am J Phys.Anthropol. 1996; 99: 345-356

3) Steudel-Numbers KL. Energetics în Homo erectus and other early

hominins: the consequences of increased lower-limb length. J Hum

Evol. 2006; 51: 445-453.

4) Hunt KD.The evolution of human bipedality: ecology and functional

morphology. J Hum Evol. 1994; 26, 183-202.

22) Konz R, Fatone S, Gard S. Effect of restricted spinal motion on gait. J

Rehabilitation Research & Development. 2006; 43(2): 161-170.

24) Yamaguhi GT, Pandy MG, Zajac FE. Dynamic musculoscheletal

models of human locomotion: perspective son model formulation and

control. In: Patla A, editor. Adaptability of human gait: implication

for the control of locomotion. Advances in Psychology Series no. 78.

Elsevier Science .1991, 205-240.

27) Zajac FE. Muscle and tendon: properties, models, scaling, and

application to biomechanics and motor control. Critical Rewies and

Biomedical Engineering Boca Raton, FL:CRC Press. 1989; 17(4):

349-411.

43) Sutherland D. Dimensionless gait measurements and gait maturity.

Gait and Posture 1996; 4(3): 209-211.

44) Nordin M,. Frankel VH. Basic Biomecanics of the Musculoscheletal

System. Lippincott Williams and Wilkins. 2001; 3-9.

47) Malouin F. Observational gait analysis: normal and pathological

function. In: Craik RL and Oatis CA, editor. Gait Analysis, Theory

and Application. St Louis, Missouri, Mosby, 1995. pp. 112–124.

48) Perry J. Gait analysis: normal and pathological function. Thorofare,

N J: Slack.1992.

49) Sutherland Dh, Kaufman KR, Moitoza JR. Kinematics of normal

human walking . In Rose J, Gamble JG, eds. Human walking.

Baltimore: Williams & Wilkins. 1994; 2: 23-45.

3

CCOONNTTRRIIBBUUTTIIII PPEERRSSOONNAALLEE

CCAAPPIITTOOLLUULL VVII

MMOOTTIIVVAAŢŢIIAA AALLEEGGEERRIIII TTEEMMEEII ŞŞII OOBBIIEECCTTIIVVEE

„Walking gets the

feet mouving, the blood

mouving, the mind

mouving.And mouvement

is life”

Carrie Latet

Lombosciatica trenantă prin hernie de disc constituie o problemă de

sănătate cu impact socioeconomic important.

Aşa cum sublinia biomecanicul Gracovetstky, determinantul major al

locomoţiei umane este reprezentat de coloana vertebrală. Patologia variată

circumscrisă coloanei vertebrale lombare va impacta în grade variabile

locomoţia.

În particular, hernia de disc, cea mai frecventă cauză de

lombosciatică va avea repercusiuni nu doar în ceea ce priveşte mobilitatea

la nivel spinal dar şi la nivelul membrelor inferioare, mişcările segmentelor

corporale şi ale corpului în întregime fiind influenţate în relaţie cu această

patologie. Din aceasta perspectivă, un examen clinic complet la un subiect

cu lombosciatică integrează şi analiza mersului. Evaluarea clinică a

mersului, realizată doar cu „ochiul liber” nu oferă însă o analiză pertinentă,

mersul, în ciuda faptului că reprezintă o activitate umană obişnuită

constituind un proces extrem de complex.

Lucrarea de faţă încercă să dezvolte una din părţile componente ale

evaluării clinice care se realizează la bolnavul cu lombosciatică trenantă şi

anume analiza mersului, aducând date suplimentare de ordin obiectiv.

Echipamentele utilizate în realizarea acestei cercetări fundamentale

augmentează şi oferă precizie în comensurarea mişcărilor, depăşind

calitatea informaţiilor de ordin subiectiv care se obţin prin simpla

observaţie clinică. Precizia tehnicilor de comensurare optică a mişcării

rezolvă problema variaţiilor interindividuale existente în cadrul evaluării

aceluiaşi pacient de către diferiţi evaluatori.

Subiectul abordat, cel al analizei mersului, se înscrie în spectru actual

mondial al cercetărilor de tip biomecanic care completează panelul

investigaţiilor din cadrul clinicilor cu profil neurochirurgical, reumatologic,

ortopedic sau de recuperare.

4

Pe de altă parte, acest tip de cercetare oferă doctorului o analiză

integrată a datelor clinice şi biomecanice, prin utilizarea ultimilor inovaţii

tehnologice şi informatice.

Aşa cum constatăm din literatura de specialitate, în afara unei analize

extrem de riguroase a mersului în contextul evaluării globale a pacientului, acest

tip de analiză poate fi utilizată şi ca instrument de monitorizare în timp a

pacienţilor cu probleme vertebrale şi nu numai.

Obiectivul principal al studiului a constat în realizarea unei analize

a mersului din punct de vedere temporospatial şi cinematic la pacienţii cu

lombosciatică trenantă prin hernie de disc. În vederea atingerii acestui

obiectiv s-a realizat un studiu prospectiv, derulat în perioada 2007-2010, în

care au fost înrolaţi pacienţi internaţi în Clinica de Reumatologie a

Spitalului de Recuperare Iaşi.

Planul investigaţional a fost etapizat astfel:

etapa 1 în care s-au studiat parametrii temporospatiali şi

cinematici la pacienţii cu lombosciatică trenantă comparativ cu

subiecţii normali;

etapa 2 în care s-au precizat particularităţile mersului din punct

de vedere temporospaţial la pacienţii cu lombosciatică trenantă

în relaţie cu nivelul herniei discale (L4-L5/L5-S1/etajată);

etapa 3 în care s-au studiat particularităţile mersului din punct de

vedere temporospaţial la pacienţii cu lombosciatică trenantă în relaţie

cu clasificarea imagistică a herniei discale L4-L5 sau L5-S1 (centrală,

paracentrală, extensivă, intraforaminală, extraforaminală).

CCAAPPIITTOOLLUULL VVIIII

MMAATTEERRIIAALL ŞŞII MMEETTOODDĂĂ

VII. 1. Protocolul studiului

VII.1.1. Tipul studiului: studiu prospectiv, de cohortă, cu selectare

consecutivă a pacienţilor în funcţie de criteriile de includere şi de

excludere, cu braţ comparator.

VII.1.2. Numărul de subiecţi. Subiecţii analizaţi au fost împărţiţi în

două loturi de studiu:

Lotul de pacienţi care a cuprins un număr de 84 de pacienţi ce au

fost internaţi în Clinica de Reumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare

Iaşi/ Centru de Algeziologie în perioada 2007-2010. Raportat la populaţia

judeţului Iaşi (n=816.003 locuitori*), cu o eroare de eşantionare de ±10,5%

faţă de IC95% s-a stabilit dimensiunea eşantionului reprezentativ şi anume

84 pacienţi.

33

16. Indiferent de nivelul la care s-a produs hernia discală (L4-L5, L5-S1

sau etajată) următorii parametri temporospaţiali au avut valori

semnificativ statistic mai mici comparativ cu subiecţii normali:

cadenţă, lungime pas, viteză, lungime pas dublu.

20. Analiza statistică comparativă pe nivele ale herniei de disc relevă faptul că

lotul cu hernie discală L4-L5 a prezentat valori medii semnificativ mai

crescute ale parametrului „contactul piciorului controlateral” (opposite foot

contact) comparativ cu cele înregistrate la lotul cu hernie L5-S1.

21. Analiza statistică comparativă pe nivele ale herniei de disc relevă faptul

că „lungimea pasului dublu” a fost semnificativ mai mare la lotul cu

hernie la nivel L4-L5 comparativ cu lotul cu hernie L5-S1 iar „lăţimea

pasului” la lotul cu hernie la nivel L5-S1 a fost semnificativ mai mică

comparativ cu lotul cu hernie etajată.

22. Indiferent de tipul anatomo-topografic al herniei discale (paracentrală,

extensivă sau intraforaminală), la pacienţii cu lombosciatică trenantă s-

au remarcat modificări semnificative statistic ale parametrilor

temporospaţiali comparativ cu subiecţii normali. De reţinut valorile

medii semnificativ mai mari pentru parametrii temporospaţiali de tipul

„desprinderea piciorului controlateral”, „contactul piciorului

controlateral”, „desprinderea piciorului”, „sprijin dublu”, „durată pas”,

„timp pas dublu” şi valori semnificativ mai mici pentru parametrii de

tipul „cadenţă”, ”lungime pas”, „viteză”, „lăţime pas” şi „lungime pas

dublu” la pacienţii cu lombosciatică trenanta.

23. Analiza statistică comparativă pe tipuri anatomo-topografice ale

herniei de disc relevă faptul că pacienţii cu hernie de disc de tip

extensiv nu prezintă diferenţe semnificative ale valorilor medii pentru

parametrii temporo-spaţiali monitorizaţi nici faţă de tipul

intraforaminal nici faţă de cel paracentral.

24. Analiza statistică comparativă pe tipuri anatomo-topografice ale

herniei de disc relevă faptul că între pacienţii cu hernie de tip

intraforaminal şi paracentral există diferenţe semnificativ statistice cu

privire la parametrii temporo-spaţiali. Pacienţii având hernie de tip

intraforaminal au parametrii temporospaţiali de tipul „lungimea

pasului”, „lungimea pasului dublu” şi „viteza de deplasare”

semnificativ statistic mai mici comparativ cu pacienţii având hernie de

tip paracentral. Pacienţii cu lombosciatică aparţinând lotului cu hernie

discală intraforaminală au valorile parametrului „timp pas dublu”

semnificativ statistic mai mari comparativ cu pacienţii aparţinând

lotului cu hernie de tip paracentral.

32

8. Studiul cinematic în plan sagital referitor la mişcările soldurilor relevă

la pacienţii cu lombosciatică trenantă o amplitudine a extensiei maxime

în perioada de sprijin a mersului semnificativ statistic mai redusă

comparativ cu subiecţii normali.

9. În plan coronal, pacienţii cu lombosciatică trenantă înregistrează o

amplitudine pentru adducţia maximă a şoldului în perioada de sprijin a

mersului semnificativ statistic mai mare decât la subiecţii sănătoşi. În

acelaşi plan coronal, pacienţii cu lombosciatică trenantă prin hernie de

disc înregistrează o amplitudine pentru abducţia maximă a şoldului în

perioada de balans a mersului semnificativ statistic mai mică decât la

subiecţii normali.

10. Analiza cinematică efectuată în plan sagital la nivelul genunchiului,

relevă la pacienţii cu lombosciatică trenantă amplitudini de mişcare

semnificativ statistic mai mici pentru flexia maximă a genunchiului în

timpul perioadei de încărcare, flexia maximă a genunchiului în

perioada de balans şi excursia totală a genunchiului în plan sagital

comparativ cu valorile obţinute la subiecţii normali.

11. În privinţa extensiei maxime a genunchiului în perioada de sprijin a

mersului, valorile acesteia nu sunt semnificativ statistic diferite de cele

înregistrate la subiecţii normali.

12. Analiza cinematică în plan sagital a mişcărilor gleznei relevă la pacienţii cu

lombosciatică trenantă o amplitudine a flexiei plantare maxime în timpul

perioadei de încărcare a mersului semnificativ statistic mai amplă

comparativ cu subiecţii normali şi o excursie totală a gleznei semnificativ

statistic mai redusă în raport cu subiecţii normali.

13. Analiza cinematică în plan sagital la nivelul gleznei relevă la pacienţii

cu lombosciatică trenantă o flexie plantară maximă în timpul perioadei

de balans a mersului semnificativ statistic mai puţin amplă comparativ

cu subiecţii sănătoşi.

14. Dorsiflexia plantară maximă în timpul perioadei de sprijin a mersului

nu diferă semnificativ statistic la subiecţii cu lombosciatică trenantă

prin hernie de disc comparativ cu cei sănătoşi.

15. În cazurile în care hernia discală a fost localizată la nivel L4-L5 sau

L5-S1 (exceptând cazurile cu hernie etajată), comparativ cu subiecţii

normali, pacienţii cu lombosciatică au prezentat valori semnificativ

statistic mai mari pentru următorii parametri temporospaţiali ai

mersului: desprinderea piciorului controlateral, contactul piciorului

controlateral, desprinderea piciorului, sprijin dublu, durată pas, timp

pas dublu şi lăţime pas.

5

Date valabile la 1 Iulie 2006, Sursa: Institutul Naţional de Statistică -

Anuarul statistic al României 2007; http://www.insse.ro/cms/rw/

pages/anuarstatistic2007.ro.do

Lotul martor care a cuprins 23 de subiecţi aparent sănătoşi.

VII.1.3. Caracteristicile demografice şi antropometrice pentru

lotul de pacienţi şi lotul martor (control) au fost următoarele:

Lotul de studiu a fost constituit din 84 de pacienţi: 50 de sex feminin

şi 34 de sex masculin, în raportul F / M = 1,5 / 1.

Lotul martor a fost constituit din 23 pacienţi: 13 de sex feminin şi 10

de sex masculin, în raportul F / M = 1,3 / 1.

Distribuţia pe sexe la cele două loturi a fost omogenă, frecvenţa

cazurilor de sex feminin a fost uşor mai crescută la ambele loturi, însă fără

a prezenta diferenţe semnificative comparativ cu pacienţii de sex masculin

(2=0,07; GL=1; p=0,795) (fig. 15).

Vârsta medie a fost uşor mai crescută la pacienţii cu afectare

lombosciatică (42,2±11,9 ani) comparativ cu cei din lotul martor (38,1±7,8

ani), fără a se înregistra diferenţe semnificative din punct de vedere statistic

(t-Student=1,97; GL = 105; p>0,05).

Pe cazuistica studiată, greutatea medie înregistrată la lotul de studiu

(70,4±7,5 kg) a fost semnificativ mai mare comparativ cu cea înregistrată la

pacienţii din lotul de studiu (64,2±6,5 kg) (t-Student=3,78; GL = 105; p<0,001).

Din punct de vedere al înălţimii nu s-au înregistrat diferenţe semnificative

între valorile medii obţinute la lotul de studiu (167,5±7,5 cm) comparativ cu

martorii (168,2±8,9 cm) (t-Student=0,35; GL = 105; p>0,05).

VII.1.4. Flowchartul studiului a cuprins 2 vizite: vizita de selectare

a pacienţilor (1-2 zile) şi vizita de evaluare clinică, imagistică şi

biomecanică.

Criteriile de includere au fost : vârsta peste 18 ani în momentul

semnării ICF; durere lombară cu caracter mecanic iradiată unilateral pe

teritoriul radicular L5/S1+/- semne neurologice corespunzătoare afectării

radiculare (dar fără deficit motor); fenomene clinice trenante de cel puţin 4

săptămâni; tratament anterior doar medicamentos (AINS şi/sau analgezice);

ocumentarea prezenţei herniei discale lombare prin IRM; capacitate de a se

deplasa singuri.

Criterii de excludere au fost: boli sistemice sau de aparat locomotor

(altele decât suferinţa luată în atenţie) şi care pot împieta mersul; intervenţii

chirurgicale la nivelul membrelor inferioare; condiţii cuprinse la screening-

ul pentru “red flags” generatoare de dureri lombare (cancer, infecţii,

fracturi vertebrale, sindrom de coadă de cal); deficit motor corespunzător

6

suferinţei radiculare L5/S1; contraindicaţii pentru explorarea IRM;

prezenţa sindromului biologic inflamator.

VII.1.4.2.Evaluarea biomecanică. Modalitatea de lucru cu

programul Vicon-Nexus. Obţinerea datelor de biomecanică a mersului cu ajutorul sistemului

Vicon s-a realizat prin parcurgerea următoarelor etape:

VII.1.4.2.1. Pregătirea sistemul de lucru avand ca subetape:

măsurile generale pentru creşterea acurateţii măsurării, activarea camerelor

care vor capta imaginile si calibrarea camerelor care vor capta imaginile

subiecţilor luaţi în studiu.

VII.1.4.2.2. Începerea măsurătorilor la pacienţi şi subiecţii

normali care a inclus: pregătirea lotului de pacienţi şi a lotului de subiecţi

normali, determinarea datelor antropometrice ale subiecţilor si poziţionarea

marcherilor retroreflexivi pe reperele anatomice ale subiecţilor analizaţi

s-a făcut conform specificaţiilor impuse de protocolul de lucru (tabel 3).

Tabel 3. Reperele anatomice pentru poziţionarea markerilor

(după protocolul VICON) LASI left ASIS (left anterior superior iliac spine- spina iliacă

anterosuperioară stangă)

RASI right ASIS (right posterior superior iliac spine-spina iliacă antero-

superioară dreaptă )

LPSI left PSI (left posterior superior iliac spine- spina iliacă postero-

superioară stangă )

RPSI right PSI (right posterior superior iliac spine- spina iliacă postero-

superioară dreapta)

LTHI left thigh (lower lateral 1/3 surface of the thigh, just below the swing of the

hand- faţa laterală a coapsei stăngi, în treimea medie)

RTHI right thigh (lower lateral 1/3 surface of the thigh, just below the

swing of the hand- faţa laterală a coapsei drepte, în treimea medie)

LKNE left knee (lateral epicondyle of the left knee- epicondilul lateral al

genunchiului stăng)

RKNE right knee (lateral epicondyle of the right knee- epicondilul lateral al

genunchiului drept)

LANK left ankle (left lateral malleolus- maleola externă stangă )

RANK right ankle (right lateral malleolus- maleola externa dreapta)

LHEE left heel (left calcaneus at the same height above the plantar surface

of the foot as the toe marker- călcăiul stang, deasupra suprafeţei

plantare, la aceeasi înaltime cu marcherul pentru haluce )

31

Prin prezenta cercetare doctorală se doreşte promovarea acestui tip de

cercetare fundamentală, cel al analizei mersului, în clinicile cu profil

neurochirurgical, ca o metodă de cuantificare cat mai precisă a rezultatelor

operatorii, în relaţie cu cea ce numim “îmbunătăţirea calităţii vieţii”

pacienţilor.

CCOONNCCLLUUZZIIII FFIINNAALLEE

1. Analiza computerizată, utilizând tehnici de comensurare optică a

mişcării lărgeşte spectrul informaţiilor referitoare la condiţiile în relaţie

cu patologia spinală, în particular pentru hernia discală. Furnizează date

obiective cu privire la biomecanica mersului normal şi patologic,

constituind un instrument modern de cercetare.

2. Lombosciatica trenantă prin hernie de disc reprezintă o condiţie

patologică cu impact important asupra locomoţiei umane.

3. Modificările mersului în relaţie cu acest tip de patologie pot fi obiectiv

cuantificate, atât din punct de vedere al parametrilor temporospaţiali cât

şi din punct de vedere cinematic.

4. La pacienţii cu lombosciatică trenantă prin hernie discală, toţi

parametrii temporospaţiali ai mersului (viteza, atacul cu călcâiul,

desprinderea piciorului controlateral, contactul piciorului controlateral,

desprinderea piciorului, durata sprijinului dublu, cadenţa, durata

sprijinului unic, lungimea pasului, lungimea pasului dublu, durata

pasului, durata pasului dublu, lăţimea pasului) suferă perturbări în

raport cu subiecţii normali.

5. Pacienţii cu lombosciatică trenantă prin hernie discală înregistrează

modificări de ordin biomecanic–cinematic atât la nivelul etajului pelvin

cât şi la nivelul celor mai importante articulaţii aparţinând etajului

subpelvin (şolduri, genunchi şi glezne).

6. Analiza cinematică în plan transversal a mişcărilor pelvisului relevă o

rotaţie maxim descendentă în perioada de balans a mersului

semnificativ statistic mai mică la pacienţii cu lombosciatică trenantă

prin hernie discală comparativ cu subiecţii normali. În acelaşi timp,

rotaţia maximă ascendentă în perioada de sprijin a mersului nu diferă

din punct de vedere statistic între subiecţii cu lombosciatică trenantă

prin hernie discală şi cei normali.

7. Atât în plan sagital cât şi în plan coronal, la pacienţii cu lombosciatică

trenantă prin hernie discală, excursia totală a şoldului înregistrează o

amplitudine semnificativ statistic mai mică comparativ cu subiecţii normali.

30

anatomotopografic al herniei, precizat în cadrul explorării imagistice (hernie

discală extensivă, paracentrală sau intraforaminală).

Din acest punct de vedere s-a constat faptul ca indiferent de nivelul la

care era localizată hernia, parametrii temporospaţiali au înregistrat

modificări în acelaşi sens comparativ cu subiecţii normali. În plus, pacienţii

aparţinând lotului cu hernie discală la nivel L4-L5 se diferenţiază de cei

aparţinând lotului cu hernie L5-S1, între ei existând diferenţe semnificativ

statistice cu privire la anumiţi parametri temporospaţiali. Astfel, parametrii

“contactul piciorului controlateral” şi “lungimea pasului dublu” au valori

medii semnificativ mai mari la lotul cu hernie L4-L5 comparativ cu lotul

având hernie discală L5-S1.

Cu alte cuvinte, aşa cum am mai discutat anterior, toţi pacienţii cu

lombosciatică trenantă prin hernie discală au o lungime a pasului dublu mai

mică şi o fază de sprijin prelungită comparativ cu subiecţii sănătoşi, însă

aceste aspecte sunt mai pronunţate la pacienţii cu hernie L4-L5 comparativ

cu cei cu hernie L5-S1.

Pacienţii cu lombosciatică trenantă prin hernie discală L5-S1 sau L4-

L5 se diferenţiază de cei prin hernie discală etajată doar în privinţa

parametrului “lăţime pas”). La pacienţii având lombosciatică trenantă prin

hernie discală etajată, acest parametru are valori care nu sunt semnificativ

statistic diferite de cele găsite la lotul control. Pentru a justifica o astfel de

constatare, ar trebui suplimentate cercetările cu scopul obţinerii datelor de

ordin cinematic la nivelul pelvisului şi articulaţiilor membrului inferior în

relaţie cu nivelul localizării herniei (281).

Dacă ţinem cont de clasificarea imagistică a herniilor discale

lombare, prezenta cercetare relevă faptul ca pacienţii cu lombosciatică

trenantă prin hernie extensivă nu pot fi diferenţiaţi de cei prin hernie de tip

paracentral ori intraforaminal în termeni de parametri temporospaţiali.

Cu toate acestea, o serie de parametri temporospaţiali diferenţiază

cazurile cu lombosciatică prin hernie de tip intraforaminal de cele prin

hernie de tip paracentral. Este vorba despre parametrii “lungimea pasului”,

“viteza de deplasare, “ lungimea pasului dublu” şi “timpul pasului dublu”.

Primii trei înregistrează valori semnificativ mai mici în cazurile cu hernie

intraforaminală comparativ cu herniile paracentrale, iar ultimul valori mai

mari în cazurile cu hernii intraforaminale.

Cuantificările precise ale modului în care este impactată locomoţia în

cazurile pacienţilor cu lombosciatică prin hernie discală, oferă neurochirurgului

posibilitatea stratificării gradului de dizabilitate locomotorie preoperatorie. În

etapele postoperatorii, modul în care evoluează aceste grade de dizabilitate

locomotorie vor putea fi studiate în raport cu tehnicile operatorii utilizate.

7

RHEE right heel (right calcaneus at the same height above the plantar surface of

the foot as the toe marker- călcăiul drept, deasupra suprafeţei plantare, la

aceeaşi înalţime cu marcherul pentru halucele drept)

LTOE left toe (left second metatarsal head- capul metatarsului II stang)

RTOE right toe (right second metatarsal head- capul metatarsului II drept)

Pentru obţinerea unor rezultate adecvate aceşti markeri au fost

poziţionaţi direct pe tegument

Fig. 20. Poziţionarea marcherilor retroreflexivi

la un subiect din lotul de pacienţi

VII.1.4.2.3. Achiziţionarea datelor pentru subiecţii lotului de pacienţi

şi ai lotului martor

Acest lucru s-a realizat după calibrarea sistemului.

Fiecare subiect analizat a fost definit şi i s-a ataşat o configuraţie

corectă a markerilor.

Modalitatea de realizare a acestui lucru se numeşte „calibrare statică

a subiectului” (static subject calibration).

VII.1.4.2.4. Prelucrarea datelor achiziţionate a parcurs mai multe

etape: reconstrucţie, etichetare şi procesare.

8

Reconstrucţia: scopul acesteia a fost de a transforma imaginile 2D

culese cu cel 6 camere în poziţii 3D ale marcherilor (acest lucru s-a putut

realiza automat sau manual).

Reconstrucţia ne-a furnizat traiectorii reconstruite. Etichetarea s-a

realizat manual şi a identificat reperele anatomice pe care se aflau

respectivii markeri. Procesarea datelor s-a realizat cu ajutorul programului

Nexus care asociază un aparat matematic informaţiilor prelucrate.

Rezultatul a fost reprezentat de date numerice şi grafice.

Fig. 28. Model dinamic al mersului după procesarea datelor cu

traiectoria markerului poziţionat pe gambă cu traiectoria tibiei stăngi

(subiectul 11 din lotul de pacienţi)

Achiziţionarea dinamică a datelor. Pentru achiziţionarea dinamică

a datelor, pacienţii şi subiecţii lotului martor au fost în prealabil instruiţi

corespunzător: mai întâi să se obişnuiască cu această nouă situaţie şi apoi să

meargă în spaţiul de măsurare o perioadă de timp. Fără a i li se preciza, s-au

făcut toate măsurările necesare începând din momentul în care s-a observat

un mers specific şi constant.. Au fost făcute cate 6 înregistrări pe sesiune/pe

subiect din loturile de studiu prezentate .

29

La nivelul şoldului, analiza cinematică efectuată în planurile coronal şi

sagital relevă modificări semnificativ statistice la subiecţii cu lombosciatică

comparativ cu cei normali. Astfel, în plan coronal, abaterile de la normal vizează

ambele faze ale mersului (cea de sprijin şi cea de balans). În faza de sprijin a

mersului constatăm că adducţia maximă a şoldului este semnificativ statistic mai

mare la pacienţi în raport cu subiecţii sănătoşi iar în faza de balans a mersului

constatăm ca abducţia maximă a şoldului este semnificativ statistic mai mică

decât la subiecţii normali.

Hipoabducţia în faza de balans a mersului la nivelul şoldului ar putea fi

în relaţie cu reducerea forţei musculare în grupa musculaturii abductoare a

şoldului, afectată în cadrul suferinţei sciatice. Acelaşi tip de raţionament este

întâlnit şi în literatura de specialitate (278). Această constatare, alături de

evidenţierea existenţei unei hiperadducţii în faza de sprijin a mersului la nivelul

şoldului sugerează prezenta unei disbalante pentru mişcările de tip

abducţie/adducţie la nivelul şoldului în timpul mersului, la pacienţii cu

lombosciatică prin hernie discală.

În plan sagital, la nivelul şoldului, pacienţii cu lombosciatică trenantă

înregistrează o amplitudine a extensiei maxime în perioada de sprijin a mersului

semnificativ statistic mai redusă comparativ cu subiecţii normali. Constatarea

acestei restricţii pentru mişcările de extensie la nivelul şoldului în plan sagital,

identifică practic aşa numitul “false hip extension”, despre care au discutat şi alţi

autori (273). Această “falsă extensie a şoldului”, după cum este cunoscută în

literatură, ar putea fi explicată fie printr-o posibilă contractură la nivelul

muşchiului psoas iliac- situaţie frecvent raportată în astfel de cazuri, fie eventual

printr-o scădere a forţei musculare la nivelului muşchiul “gluteus maximus” în

contextul suferinţei nervului sciatic.

În ceea ce priveşte excursiile maxime care se realizează la nivelul

şoldurilor, genunchilor sau gleznelor în plan sagital, la toate aceste nivele

articulare, pacienţii cu lombosciatică trenantă au obţinut valori semnificativ

statistic mai mici comparativ cu normalul.

Şi la genunchi, ca şi la nivelul şoldului, perturbările cinematice se

înregistrează atât în faza de sprijin cât şi în faza de balans a mersului.

Pacienţii cu lombosciatică trenantă au amplitudini de mişcare semnificativ

statistic mai mici pentru flexia maximă a genunchiului în timpul perioadei

de încărcare şi flexia maximă a genunchiului în perioada de balans

comparativ cu subiecţii normali.

Dincolo de caracterizarea întregului lot de subiecţi cu lombosciatică

trenantă prin hernie discală din punct de vedere al parametrilor temporospaţiali,

s-a încercat studierea acestor parametri şi diferenţiat, în raport cu nivelul la care

era localizată hernia discală ( L4-L5, L5-S1 sau etajată) şi în raport cu tipul

28

“Lungimea pasului” şi “lungimea pasului dublu” sunt limitate la

pacienţii cu lombosciatică trenantă comparativ cu subiecţii normali. O

posibilă explicaţie ar putea fi oferită de restricţionarea mişcării de extensie

în plan sagital la nivelul şoldului. Un raţionament asemănător a fost

prezentat în lucrarea lui Sharon Kinsella (278).

Dacă ţinem cont de precizările lui Michael Whittle (52) referitor la

relaţia dintre viteza mersului şi lungimea pasului, vom constata că datele

obţinute la pacienţii studiaţi sunt în concordanţă cu afirmaţiile sale (viteza

mersului la pacienţii cu lombosciatică este redusă, în relaţie cu scăderea

lungimii pasului).

De asemenea, raportându-ne la afirmaţiile aceluiaşi autor (Michael

Whittle) una din posibilele explicaţii cu privire la reducerea fazei de balans

a mersului pentru pacienţii cu lombosciatică ar putea fi reducerea “lungimii

pasului”.

“Lăţimea pasului” are valori mai mici la subiecţii cu lombosciatică

comparativ cu cei normali, fapt care ar putea fi în legătură cu perturbările

mobilităţii existente în plan coronal la nivelul şoldurilor, şi anume

hiperadductia acestora în perioada de sprijin.

Viteza mersului depinde atât de valorile cadenţei cât şi de cele ale lungimii

pasului dublu (52). Din aceasta perspectivă, constatăm şi noi că valorile cadenţei

pentru pacienţii cu lombosciatică prin hernie discală înregistrează valori reduse,

alături de reducerea “lungimii pasului dublu” şi a vitezei.

Dincolo de studierea parametrilor temporospaţiali ai mersului, analizarea

datelor cinematice privitor la mişcările pelvisului, şoldurilor, genunchilor şi

gleznelor în timpul mersului relevă de asemenea impactul dizabilitant pe care

hernia discală lombară îl determină. Astfel, datele cinematice obţinute

demonstrează faptul că impactul dizabilitant locomotor are exprimare indiferent

de planul de mişcare în care s-au făcut cercetările (plan sagital şi coronal pentru

mişcările şoldului, plan sagital pentru mişcările genunchiului şi gleznei şi plan

transversal pentru mişcările pelvisului) cat şi pe cele două faze principale ale

mersului (faza de sprijin şi cea de balans).

În acest sens, analiza cinematică efectuată în plan transversal pentru

mişcările pelvisului la subiecţii cu lombosciatică trenantă prin hernie de

disc se constată faptul că în perioada de balans a mersului aceştia au rotaţia

maxim descendentă semnificativ statistic mai mică comparativ cu subiecţii

normali, în timp ce rotaţia maximă ascendentă corespunzătoare fazei de

sprijin a mersului nu diferă de subiecţii normali.

Perturbările cinematice existente la nivelul pelvisului ar putea fi în

relaţie cu modificările de ordin cinematic întâlnite la nivelul şoldului atât în

plan sagital cât şi coronal (279, 280).

9

Prelucrarea datelor subiecţilor din loturile de studiu. Datele

capturate ale subiecţilor au fost prelucrate într-un mod similar cu prelucrarea

calibrării statice. A fost necesară o etapă suplimentară de corectare a erorilor

cuprinsă între etapa de etichetare şi cea de procesare a datelor.

Aceasta a constat în identificarea şi corectarea eventualelor erori

reprezentate de marcheri paraziţi sau de lipsa acestora.

VII.1.4.2.5. Prezentarea datelor de biomecanică (parametrii

temporospaţiali şi graficele cinematice). Acest lucru a fost posibil prin

utilizarea softului Poligon care aparţine sistemului Vicon.

Cu ajutorul Poligonului am vizualizat şi prezentat datele pe care anterior

le-am prelucrat cu softul Nexus. Am parcurs următoarele etape de lucru:

1. Importarea datelor din Nexus.

2.Procesarea datelor captate şi prelucrate cu softul Nexus, utilizând

softul Poligon. Rezultatele obţinute au constat în obţinerea informaţiilor cu

privire la parametrii temporospaţiali (viteza, atacul cu călcâiul,


desprinderea piciorului, durata sprijinului dublu, cadenţa, durata

sprijinului unic, lungimea pasului, lungimea pasului dublu, durata pasului,

durata pasului dublu, lăţimea pasului) şi cinematici (valorile unghiurilor

de miscare pentru coxofemurale, genunchi şi glezne pe axele x, y,z

corespunzător planului sagital, coronal sau transversal de mişcare).

VII.1.4.2.6. Protocolul de culegere a datelor cinematice de interes pentru subiecţii aparţinând lotului de pacienţi şi lotului martor (valorile

unghiurilor de miscare la nivelul pelvisului, articulaţiilor coxofemurale,

genunchilor şi gleznelor în plan sagital sau/şi coronal).

Fig.46: pelvisul: rotaţii (plan transversal)

HR1: rotaţia maximă ascendentă în perioada de sprijin a mersului

HR2: rotaţia maximă descendentă în perioada de balans

10

Fig.47. articulaţia coxofemurală: flexie/extensie (plan sagital)

H1: extensia maximă a şoldului în perioada de sprijin

H2: excursia totală a şoldului în plan sagital

Fig.48. articulaţia coxofemurală: abducţia/ adducţia (plan coronal)

H3: adducţia maximă a şoldului în perioada de sprijin a mersului

H4: abducţia maximă a şoldului în perioada de balans a mersul

H5: excursia totală a şoldului în plan coronal

Fig.49. articulaţia genunchiului: flexie/extensie (paln sagital)

K1: flexia maximă a genunchiului în timpul perioadei de încărcare

K2: extensia maximă a genunchiului în perioada de sprijin

K3: flexia maximă a genunchiului în perioada de balans

K4: excursia totală a genunchiului în plan sagital

27

lombosciatică trenantă înregistrând valori anormale ale tuturor parametrilor

temporospaţiali ai mersului comparativ cu subiecţii normali.

La subiecţii cu lombosciatică trenantă, parametri precum


desprinderea piciorului, sprijin dublu, durată pas, timp pas dublu şi lăţime

pas înregistrează valori semnificativ statistic mai mari comparativ cu

subiecţii normali, în timp ce alţi parametri de tipul cadenţă, lungime pas,

viteză, lungime pas dublu au valori semnificativ statistic mai mici

comparativ cu normalul.

Pornind de la cunoaşterea valorilor parametrilor temporospaţiali se

pot face aprecieri referitor la modificările pe care le înregistrează fazele

mersului la aceşti pacienţi (53).

Astfel, în ceea ce priveşte întârzierea realizării evenimentului opposite

foot off (desprinderea piciorului controlateral) la pacienţii cu lombosciatică

trenantă comparativ cu subiecţii normali, ţinând cont de faptul că acest

eveniment marchează trecerea dintre faza de răspuns la încărcare şi cea de

sprijin mijlociu a mersului (52), putem aprecia la această categorie de pacienţi,

că perioada în care greutatea corpului este complet transferată pe membrul

inferior care se sprijină este prelungită anormal.

Referitor la întârzierea realizării evenimentului opposite foot contact

(contactul piciorului controlateral) la pacienţii studiaţi în raport cu subiecţii

normali, ţinând cont de faptul că acesta marchează trecerea dintre etapa

sprijinului terminal la cea a prebalansului în mers (52), putem aprecia acest

fapt, ca fiind una dintre posibilele explicaţii pentru prelungirea fazei de

sprijin total a mersului. Reamintesc faptul că perioada totală de sprijin din

timpul mersului este cuprinsă între evenimentele contact iniţial al

piciorului şi contact iniţial al piciorului controlateral.

Ţinând cont de faptul că evenimentul foot off (desprinderea

piciorului) marchează trecerea între etapele de prebalans şi cea de balans

iniţial (52), întârzierea realizării acestui eveniment la pacienţii studiaţi în

raport cu subiecţii normali, va conduce la o scurtare a fazei de balans total

a mersului în favoarea fazei de sprijin.

Durata sprijinului dublu are de asemenea valori prelungite la

subiecţii cu lombosciatică comparativ cu cei normali, cu alte cuvinte

perioada de timp în care ambele picioare sunt în contact cu solul este

prelungită. Cercetarea realizată în această teză nu a permis însă comentarii

referitor la cele doua subetape care compun suportul dublu al mersului şi

anume sprijinul dublu iniţial şi sprijinul dublu terminal.

Prelungirea duratei sprijinului dublu la pacienţii cu lombosciatică trenantă

se corelează cu constatarea scăderii vitezei de mers la aceşti pacienţi.

26

lotul cu hernie de disc de tip extensiv nu a prezentat diferenţe

semnificative ale valorilor medii pentru parametrii temporo-spaţiali

monitorizaţi nici faţă de tipul intraforaminal cât şi paracentral;

lungimea pasului a fost semnificativ mai mică la lotul cu hernie de tip

intraforaminal comparativ cu lotul cu hernie de tip paracentral

(p 0,05);

viteza de deplasare a fost semnificativ mai mică la lotul cu hernie de

tip intraforaminal comparativ cu lotul cu hernie de tip paracentral

(p 0,05);

lungimea pasului dublu, de asemenea, a fost semnificativ mai mică la

lotul cu hernie de tip intraforaminal comparativ cu lotul cu hernie de

tip paracentral (p 0,05);

timpul pasului dublu a fost semnificativ mai mare la lotul cu hernie

de tip intraforaminal comparativ cu lotul cu hernie de tip paracentral

(p 0,05).

CCAAPPIITTOOLLUULL XXII

DDIISSCCUUŢŢIIII.. PPEERRSSPPEECCTTIIVVEE PPEE CCAARREE LLEE DDEESSCCHHIIDDEE TTEEZZAA

Studierea parametrilor ce ţin de biomecanica mersului oferă date

precise referitoare la gradul dizabilităţii locomotorii întâlnite la pacienţii cu

lombosciatică trenantă prin hernie discală.

Echipamentele avute la dispoziţie au permis analizarea cinematică a

mişcărilor pelvisului şi a celor mai importante articulaţii ale membrelor

inferioare (şolduri, genunchi, glezne) în toate cele trei planuri de mişcare

(transversal, coronal şi sagital) precum şi studierea parametrilor temporospaţiali

ai mersului atât la subiecţii normali cât şi la cei cu lombosciatică trenantă prin

hernie discală.

Cunoaşterea datelor referitoare la parametrii temporospaţiali ai

mersului (viteza, atacul cu călcâiul, desprinderea piciorului controlateral,

contactul piciorului controlateral, desprinderea piciorului, durata sprijinului

dublu, cadenţa, durata sprijinului unic, lungimea pasului, lungimea pasului

dublu, durata pasului, durata pasului dublu, lăţimea pasului) şi cinematica

articulaţiilor membrelor inferioare în raport cu diferitele faze ale mersului,

poate oferi o imagine corectă asupra gradului în care tipul de patologie

studiat impactează locomoţia umană (277).

Prezenta cercetare oferă dovezi care susţin impactul dizabilitant

locomotor pe care hernia discală lombară îl generează, pacienţii cu

11

Fig.50. Glezna: dorsiflexie/flexie plantară (plan sagital)

A1: flexia plantară maximă în timpul perioadei de încărcare

A2 : dorsiflexia maximă în timpul perioadei de sprijin

A3: flexia plantară maximă în timpul perioadei de balans

A4: excursia totală a gleznei în plan sagital

CCAAPPIITTOOLLUULL VVIIIIII

RREEZZUULLTTAATTEELLEE PPRRIIMMEEII EETTAAPPEE

STUDIEREA PARAMETRILOR TEMPOROSPAŢIALI ŞI

CINEMATICI LA PACIENŢII CU LOMBOSCIATICĂ TRENANTĂ

PRIN HERNIE DE DISC COMPARATIV CU SUBIECŢII

NORMALI

VIII.1.Rezultate referitor la parametrii temporospaţiali

Prin tehnici statistice aplicate seriilor de valori ale parametrilor

temporo-spaţiali, s-au evidenţiat următoarele caracteristici ale lotului de

studiu (tab.3.).

Descrierea statistică a parametrilor temporo-spaţiali monitorizaţi la

lotul de control este prezentată în tabelul 4 .

Pentru a evidenţia caracteristicile mersului la lotul cu hernie de disc

se va analiza fiecare parametru temporo-spaţial comparativ cu lotul martor.

VIII.2. Rezultate referitor la parametrii cinematici

Prin tehnici statistice aplicate seriilor de valori ale parametrilor

cinematici, s-au evidenţiat următoarele caracteristici ale lotului cu hernie de

disc (tab.5 ).

12

Tabel 3. Indicatorii de structură la lotul de studiu

Lot studiu Media SD Min Max Mediana CV%

Atacul cu călcâiul (%) 0 0 0 0 0 0

Desprinderea piciorului

controlateral (%) 19,50 5,29 9,40 31,90 18,50 27,15

Contactul piciorului

controlateral (%) 49,62 1,68 45,70 54,40 49,75 3,39

Desprinderea

piciorului (%) 68,08 5,14 58,20 77,50 68,70 7,54

Cadenţa (nr.paşi/min) 73,90 14,82 36,40 98,50 72,60 20,05

Sprijin dublu (s) 0,69 0,36 0,24 1,94 0,61 52,59

Lungimea pasului (m) 0,41 0,09 0,26 0,59 0,41 20,82

Viteza (m/s) 0,51 0,20 0,18 1,01 0,50 39,11

Durata pasului (s) 0,86 0,24 0,63 1,82 0,82 27,43

Lăţimea pasului (m) 0,17 0,05 0,07 0,29 0,17 30,79

Lungimea pasului

dublu (m) 0,82 0,18 0,44 1,23 0,82 22,65

Durata pasului dublu

(s) 1,70 0,45 1,22 0,82 1,62 56,69

Tabel 4. Indicatorii de structură la lotul de control




controlateral (%)

9,69 2,38 6,00 12,80 9,60 24,52


controlateral (%)

43,01 4,66 37,90 49,80 40,20 10,83

Desprinderea

piciorului (%)

58,91 1,82 55,20 61,30 59,50 3,08


Sprijin dublu (s) 0,42 0,14 0,18 0,54 0,50 33,53


Viteza (m/s) 1,08 0,12 0,89 1,27 1,09 10,83

Durata pasului (s) 0,42 0,39 0,13 1,23 0,14 91,03


Lungimea pasului

dublu (m)

1,33 0,10 1,17 1,47 1,33 7,51

Durata pasului dublu

(s)

1,23 0,05 1,14 1,32 1,23 4,30

25

La pacienţii cu hernie de disc de tip paracentral comparativ cu lotul

de control se observă diferenţe semnificative la toţi parametrii (tab.22 ).

Tabel 22. Diferenţe statistice a valorilor medii ale parametrilor

temporo-spaţiali monitorizaţi la lotul cu hernie de disc de tip

paracentral comparativ lotul de control

Parametru Lot cu hernie

de disc tip

paracentral

Lot

control

t p

Atacul cu călcâiul (%) 0 0 - -


controlateral (%)

19,79±3,60 9,69±2,38 8,99 p<0,001


controlateral (%)

51,08±1,40 43,01±4,66 6,80 p<0,001

Desprinderea piciorului (%) 69,72±4,12 58,91±1,82 9,66 p<0,001

Cadenţa (nr.paşi/min) 75,97±8,42 98,23±4,20 10,01 p<0,001

Sprijin dublu (s) 0,60±0,20 0,42±0,14 3,49 p<0,002

Lungimea pasului (m) 0,41±0,06 0,60±0,04 8,79 p<0,001

Viteza (m/s) 0,51±0,11 1,08±0,12 14,35 p<0,001

Durata pasului (s) 0,80±0,20 0,42±0,39 4,58 p<0,001

Lăţimea pasului (m) 0,18±0,08 0,24±0,04 4,72 p<0,001

Lungimea pasului dublu (m) 0,77±0,17 1,33±0,10 10,96 p<0,001

Durata pasului dublu (s) 1,62±0,22 1,23±0,05 7,79 p<0,001

La tipurile herniei de disc extensiv, intraforaminal şi paracentral, la

care s-au putu aplica teste de semnificaţie statistică, s-au remarcat puternice

diferenţe semnificative comparativ cu martorii. Astfel, indiferent de tipul de

herniei discale (extensivă, intraforaminală, paracentrală), parametrii

temporo-spaţiali diferă de cei ai lotului martor:

valori medii semnificativ mai mari la parametrii:

- opposite foot off (desprinderea piciorului controlateral), opposite

foot contact (contactul piciorului controlateral), foot off

(desprinderea piciorului), durata sprijinului dublu, durată pas şi

timp pas dublu;

valori medii semnificativ mai mici la parametrii:

- cadenţă, lungime pas, viteză, lăţime pas şi lungime pas dublu.

Analiza statistică comparativ pe tipurile descrise imagistic pentru

hernia discală relevă următoarele aspecte:

24


temporo-spaţiali monitorizaţi la lotul cu hernie de disc de tip extensiv

comparativ cu lotul de control

Parametru Lot cu HD tip

extensiv

Lot

control

t p



controlateral (%)

20,48±4,70 9,69±2,38 12,47 p<0,001


controlateral (%)

48,56±1,30 43,01±4,66 6,61 p<0,001



Sprijin dublu (s) 0,76±0,42 0,42±0,14 5,04 p<0,001


Viteza (m/s) 0,46±0,21 1,08±0,12 15,51 p<0,001






temporo-spaţiali monitorizaţi la lotul cu hernie de disc de tip

intraforaminal comparativ cu lotul de control

Parametru Lot cu HD tip

intraforaminal

Lot

control

t p



controlateral (%)

20,78±4,28 9,69±2,38 5,99 p<0,001


controlateral (%)

50,55±2,20 43,01±4,66 6,03 p<0,001



Sprijin dublu (s) 0,80±0,30 0,42±0,14 4,54 p<0,001


Viteza (m/s) 0,40±0,15 1,08±0,12 12,95 p<0,001





13

Tabel 5. Indicatorii de structură la lotul cu hernie de disc

– parametri cinematici


Pelvis

HR1 2,79 3,53 -2,28 14,48 3,19 126,31

HR2 -1,88 2,32 -8,65 2,68 -1,07 123,80

Şold

H1 -0,19 8,07 -18,64 17,79 -1,44 4162,8

H2 30,15 6,07 14,82 44,07 30,81 20,13

H3 7,24 3,35 0,68 16,34 7,70 46,20

H4 5,25 4,42 -3,66 15,89 5,22 84,30

H5 6,93 2,58 0,43 11,57 7,18 37,18

Genunchi

K1 7,66 4,90 -0,07 19,69 7,25 63,96

K2 3,34 4,70 -8,68 11,49 3,39 140,61

K3 46,70 7,63 28,82 60,92 46,75 16,34

K4 45,28 7,49 23,73 57,62 45,38 16,55

Gleznă

A1 -5,55 3,29 -10,66 3,77 -5,44 59,26

A2 -1,81 6,52 -13,54 10,57 -2,09 360,23

A3 14,51 3,70 7,62 24,07 14,48 25,50

A4 20,68 3,60 14,28 29,41 20,98 17,39

Descrierea statistică a parametrilor cinematici monitorizaţi la lotul de

control este prezentată în tabelul 6 .

Tabel 6 . Indicatorii de structură la lotul de control

– parametri cinematici


Pelvis

HR1 2,46 2,30 -1,60 6,84 2,45 2,46

HR2 -2,92 1,71 -6,73 -1,21 -2,43 -2,92

Şold

H1 -10,99 4,62 -17,06 -3,28 -10,57 42,00

H2 36,63 3,17 32,06 40,90 37,82 8,65

H3 3,79 2,94 -0,18 8,66 2,53 77,57

H4 -2,46 3,64 -8,42 1,69 -1,62 147,97

H5 11,02 4,41 7,15 20,40 8,83 40,02

14

Genunchi

K1 11,64 5,53 4,80 23,08 10,06 47,51

K2 2,49 4,85 -4,59 10,68 2,90 194,78

K3 55,54 7,67 39,35 66,29 56,83 13,81

K4 56,70 8,03 38,11 64,99 58,29 14,16

Gleznă

A1 -3,22 3,01 -7,86 0,86 -2,95 93,48

A2 14,16 2,02 10,14 16,78 14,43 14,27

A3 -11,54 4,08 -18,22 -5,79 -9,97 35,36

A4 25,69 4,10 19,55 33,42 25,87 15,96


s-a analizat fiecare parametru cinematic comparativ cu lotul martor.

În concluzie, centralizând rezultatele obţinute în urma prelucrării

statistice a parametrilor temporo-spaţiali monitorizaţi la pacienţii cu hernie

de disc comparativ cu lotul de control se observă diferenţe semnificative la

toţi parametrii comparativ cu lotul de control.

Tabel 7 . Diferenţe statistice a valorilor medii ale parametrilor

temporo-spaţiali monitorizaţi la lotul cu hernie de disc comparativ

cu lotul de control


de disc

Lot control t p



controlateral (%)

19,50±5,29 9,69±2,38 12,98 p<0,001


controlateral (%)

49,62±1,68 43,01±4,66 6,76 p<0,001



Sprijin dublu (s) 0,69±0,36 0,42±0,14 5,52 p<0,001


Viteza (m/s) 0,51±0,20 1,08±0,12 17,17 p<0,001





23

X.4. Parametrii temporospaţiali la pacienţii cu lombosciatică

trenantă prin hernie discală de tip paracentral

Acest lot a fost constituit din 17 pacienţi (20,2% din total cazuri).

Lombosciatica trenanta prin hernie discală de tip paracentral a

prezentat următoarele caracteristici ale parametrilor temporo-spaţiali

(tab.19).

Tabel 19. Indicatorii de structură la lotul cu hernie discală

de tip paracentral


Atacul cu călcaiul (%) 0 0 0 0 0 0


controlateral (%)

19,79 3,60 13,42 26,12 19,10

18,19


controlateral (%)

51,08 1,40 46,00 53,70 50,80

2,74

Desprinderea piciorului (%) 69,72 4,12 62,70 76,50 69,60 5,91


Sprijin dublu (s) 0,60 0,20 0,39 1,04 0,59 33,33


Viteza (m/s) 0,51 0,11 0,20 0,66 0,50 21,57

Durata pasului (s) 0,80 0,20 0,68 1,16 0,79 25,00

Latimea pasului (m) 0,18 0,08 0,09 0,24 0,17 44,44

Lungimea pasului dublu

(m)

0,77 0,17 0,32 0,98 0,47 22,08

Durata pasului dublu (s) 1,62 0,22 1,29 2,08 1,61 13,58

Pentru a evidenţia caracteristicile mersului la lotul de pacienţi cu

lombosciatica trenanta prin hernie discală de tip paracentral s-a analizat

fiecare parametru temporo-spaţial comparativ cu lotul martor.


trenantă prin hernie discală de tip extraforaminal Lotul de studiu a fost constituit din 7 pacienţi (8,3% din total cazuri).

Numărul redus de cazuri nu a permis aplicarea testelor de

semnificaţie.

Centralizând rezultatele obţinute în urma prelucrării statistice a

parametrilor temporo-spaţiali monitorizaţi la pacienţii cu hernie de disc de

tip extensiv comparativ cu lotul de control se observă diferenţe

semnificative la toţi parametrii (tab.20).

De asemenea, la pacienţii cu hernie de disc de tip intraforaminal

comparativ cu lotul de control se observă diferenţe semnificative la toţi

parametrii (tab.21 ).

22


lombosciatică prin hernie discală de tip extensiv s-a analizat fiecare

parametru temporo-spaţial comparativ cu lotul martor.


trenantă prin hernie discală de tip intraforaminal Lotul de studiu a fost constituit din 12 pacienţi (14,3% din total

cazuri).

Hernia de disc de tip intraforaminal a prezentat următoarele

caracteristici ale parametrilor temporo-spaţiali (tab.18).


hernie discală de tip intraforaminal s-a analizat fiecare parametru temporo-

spaţial comparativ cu lotul martor.


trenantă prin hernie discală de tip central

Lotul de studiu a fost constituit din 4 pacienţi (4,8% din total cazuri).

Numărul redus de cazuri nu a permis aplicarea testelor de

semnificaţie.

Tabel 18 . Indicatorii de structură la lotul cu hernie de disc de tip

intraforaminal




controlateral (%)

20,78 4,28 18,02 30,90 18,75 20,60


controlateral (%)

50,55 2,20 46,94 55,40 50,20 4,35



Sprijin dublu (s) 0,80 0,30 0,49 1,14 0,79 37,50


Viteza (m/s) 0,40 0,15 0,21 0,61 0,40 37,50

Durata pasului (s) 0,95 0,15 0,69 1,21 0,91 15,79



(m)

0,65 0,20 0,40 0,95 0,61 30,77


15

În concluzie, centralizând rezultatele obţinute în urma prelucrării

statistice a parametrilor cinematici monitorizaţi la pacienţii cu hernie de

disc comparativ cu lotul de control se observă:


cinematici monitorizaţi la lotul cu hernie de disc comparativ

cu lotul de control


de disc

Lot control t p

Pelvis

HR1 2,79±3,53 2,46±2,30 0,54 p>0,05

HR2 -1,88±2,32 -2,92±1,71 2,38 p<0,05

Şold

H1 -0,19±8,07 -10,99±4,62 8,28 p<0,001

H2 30,15±6,07 36,63±3,17 6,93 p<0,001

H3 7,24±3,35 3,79±2,94 4,83 p<0,001

H4 5,25±4,42 -2,46±3,64 8,57 p<0,001

H5 6,93±2,58 11,02±4,41 4,25 p<0,001

Genunchi

K1 7,66±4,90 11,64±5,53 3,13 p<0,002

K2 3,34±4,70 2,49±4,85 0,75 p>0,05

K3 46,70±7,63 55,54±7,67 4,90 p<0,001

K4 45,28±7,49 56,70±8,03 6,13 p<0,001

Gleznă

A1 -5,55±3,29 -3,22±3,01 3,22 p<0,002

A2 14,51±3,70 14,16±2,02 0,60 p>0,05

A3 -1,81±6,52 -11,54±4,08 8,77 p<0,001

A4 20,68±3,60 25,69±4,10 5,33 p<0,001

Centralizarea rezultatelor primei etapei relevă următoarele:

la pelvis:

pentru parametrul HR1 nu s-au evidenţiat diferenţe

semnificative ale valorilor medii obţinute la lotul cu hernie

comparativ cu cele obţinute la lotul de control;

valorile medii ale HR2 sunt semnificativ mai mici decât la

lotul de control;

la şold:

16

valorile medii ale H1, H3, H4 sunt semnificativ mai mari


valorile medii ale H2, H5 sunt semnificativ mai mici


la genunchi

valorile medii ale K1, K3, K4 sunt semnificativ mai mici


valorile medii ale parametrului K2 nu diferă semnificativ

între loturile studiate;

la gleznă:

valorile medii ale A1, A4 sunt semnificativ mai mici


valorile medii ale parametrului A2 nu diferă semnificativ

între loturile studiate;

valorile medii ale A3 sunt semnificativ mai mari decât la

lotul de control.

CCAAPPIITTOOLLUULL IIXX

RREEZZUULLTTAATTEELLEE EETTAAPPEEII AA--IIII--AA

STUDIEREA PARAMETRILOR TEMPORO-SPAŢIALI

ÎN FUNCŢIE DE NIVELUL LOCALIZĂRII HERNIEI DISCALE

Din punct de vedere al nivelului localizării, la prezentul lot de studiu

s-a evidenţiat ponderea mai mare a pacienţilor cu hernie de disc L4-L5

(64,3%), urmată în procent de 19% de localizarea L5-S1. Localizarea

etajată s-a identificat la 16,7% dintre pacienţi (fig.103).

IX.1. Studierea parametrilor temporo-spaţiali la pacienţii cu

lombosciatică trenantă prin hernie de disc L4-L5. Pentru herniile localizate la nivel L4-L5, seriile de valori ale

parametrilor temporo-spaţiali au următoarele caracteristici (tab.9).


la nivel L4-L5 s-a analizat fiecare parametru temporo-spaţial comparativ

cu lotul martor.


lombosciatică trenantă prin hernie de disc L5-S1

La nivelul L5-S1, seriile de valori ale parametrilor temporo-spaţiali,

la lotul cu hernie de disc, au evidenţiat următoarele caracteristici (tab.10).

21

lăţimea pasului la lotul cu hernie la nivel L4-L5 a fost semnificativ

mai mică comparativ cu lotul cu hernie etajată (p 0,001);

lăţimea pasului la lotul cu hernie la nivel L5-S1 a fost semnificativ

mai mică comparativ cu lotul cu hernie etajată (p 0,001);

celelalte comparaţii ale valorilor medii pentru parametrii monitorizaţi nu

au fost semnificative din punct de vedere statistic.

CCAAPPIITTOOLLUULL XX

RREEZZUULLTTAATTEELLEE EETTAAPPEEII AA--IIIIII--AA

PARTICULARITĂŢILE MERSULUI DIN PUNCT DE

VEDERE TEMPORO-SPAŢIAL LA PACIENŢII CU LOMBOSCIATICĂ

TRENANTĂ, ÎN RELAŢIE CU CLASIFICAREA IMAGISTICĂ A

HERNIEI DISCALE (CENTRALĂ, PARACENTRALĂ, EXTENSIVĂ,

INTRAFORAMINALĂ)


trenantă prin hernie discală de tip extensiv

Lotul de studiu a fost constituit din 42 pacienţi (52,4%).

La această categorie de pacienţi s-au înregistrat următoarele

caracteristici ale parametrilor temporo-spaţiali (tab.17).

Tabel 17. Indicatorii de structură la lotul cu hernie discală

de tip extensiv




controlateral (%)

20,48 4,70 13,28 28,22 20,75 22,95


controlateral (%)

48,56 1,30 45,20 52,20 48,70 2,68



Sprijin dublu (s) 0,76 0,42 0,33 1,94 0,77 55,26


Viteza (m/s) 0,46 0,21 0,19 0,800 0,45 43,48

Durata pasului (s) 0,91 0,29 0,64 1,82 0,89 31,87



(m)

0,78 0,18 0,45 1,11 0,74 23,08


20


temporo-spaţiali monitorizaţi la lotul cu hernie discală etajată

comparativ lotul de control


de disc etajată

Lot control t p



controlateral (%)

20,73±5,88 9,69±2,38 9,75 p<0,001


controlateral (%)

49,81±2,15 43,01±4,66 6,70 p<0,001



Sprijin dublu (s) 0,65±0,28 0,42±0,14 4,79 p<0,001


Viteza (m/s) 0,50±0,17 1,08±0,12 17,02 p<0,001


Lăţimea pasului (m) 0,23±0,04 0,24±0,04 1,0 p 0,05



La pacienţii cu hernie discală lombară etajată, comparativ cu lotul de

control se observă diferenţe semnificative la toţi parametrii, cu excepţia

parametrului „ lăţime pas” (tab.14 ).

S-au remarcat puternice diferenţe semnificative din punct de vedere

statistic la toate nivelele herniei de disc comparativ cu martorii:

valori medii semnificativ mai mari la parametrii:

- opposite foot off, opposite foot contact, foot off, sprijin dublu,

durată pas, timp pas dublu şi lăţime pas (excepţie lot etajat);

valori medii semnificativ mai mici la parametrii:

- cadenţă, lungime pas, viteză, lungime pas dublu.

Analiza statistică comparativ pe nivele ale herniei de disc relevă

următoarele aspecte:

lotul cu hernie la nivel L4-L5 a prezentat valori medii semnificativ

mai crescute ale parametrului “contactul piciorului controlateral”

(opposite foot contact) comparativ cu cele înregistrate la lotul cu

hernie L5-S1 (p 0,05);

lungimea pasului dublu a fost semnificativ mai mare la lotul cu

hernie la nivel L4-L5 comparativ cu lotul cu hernie L5-S1 (p 0,05);

17


la nivelul L4-L5




controlateral (%)

18,95 4,51 9,40 27,80 18,55 23,79


controlateral (%)

49,83 1,46 45,70 52,70 49,90 2,93


(%)

68,11 4,78 58,20 75,20 68,80 7,02


Sprijin dublu (s) 0,69 0,38 0,24 1,94 0,61 54,71


Viteza (m/s) 0,53 0,20 0,18 1,01 0,52 38,51

Durata pasului (s) 0,86 0,26 0,63 1,82 0,82 30,58


Lungimea pasului

dublu (m)

0,85 0,17 0,62 1,23 0,84 19,92



la nivelul L5-S1




controlateral (%)

20,30 7,08 11,50 30,6 19,45

34,87


controlateral (%)

48,74 1,75 46,40 51,7 48,75

3,59


(%)

69,04 6,30 60,20 77,5 69,70 9,12


Sprijin dublu (s) 0,76 0,40 0,32 1,27 0,58 53,48


Viteza (m/s) 0,47 0,22 0,20 0,68 0,56 45,91

Durata pasului (s) 0,89 0,22 0,69 1,19 0,75 24,39


Lungimea pasului

dublu(m)

0,73 0,22 0,44 0,98 0,80 30,46


18


la nivel L5-S1 se va analiza fiecare parametru temporo-spaţial comparativ

cu lotul martor.


lombosciatică trenantă prin hernie de disc etajată ( L4-L5

şi L5-S1)

Pentru lotul de pacienţi cu lombosciatică prin hernie discală etajată,

seriile de valori ale parametrilor temporo-spaţiali au evidenţiat următoarele

caracteristici (tab.11).


la nivel etajat s-a analizat fiecare parametru temporo-spaţial comparativ cu

lotul martor.

Centralizând rezultatele obţinute în urma prelucrării statistice a

parametrilor temporo-spaţiali monitorizaţi la pacienţii cu hernie de disc

nivel L4-L5 comparativ cu lotul de control se observă diferenţe

semnificative la toţi parametrii (tab.12).

De asemenea, la pacienţii cu hernie de disc nivel L5-S1 comparativ cu

lotul de control se observă diferenţe semnificative la toţi parametrii (tab.13).


la nivelul etajat




controlateral (%)

20,73 5,88 13,3 31,9 18,3

28,38


controlateral (%)

49,81 2,15 47,5 54,4 49,4

4,32


(%)

66,86 5,16 60,1 75,6 67,4 7,72


Durata sprijinului

dublu (s)

0,65 0,28 0,35 1,20 0,64 43,18


Viteza (m/s) 0,50 0,17 0,23 0,77 0,46 34,83

Durata pasului (s) 0,82 0,12 0,66 1,03 0,85 14,99


Lungimea pasului

dublu (m)

0,76 0,16 0,50 1,01 0,74 21,20


19


temporo-spaţiali monitorizaţi la lotul cu hernie de disc la nivel L4-L5



de disc L4-L5

Lot control t p



controlateral (%)

18,95±4,51 9,69±2,38 11,73 p<0,001


controlateral (%)

49,83±1,46 43,01±4,66 6,88 p<0,001



Sprijin dublu (s) 0,69±0,38 0,42±0,14 5,52 p<0,001


Viteza (m/s) 0,53±0,20 1,08±0,12 14,88 p<0,001






temporo-spaţiali monitorizaţi la lotul cu hernie de disc la nivel L5-S1



de disc L5-S1

Lot control t p



controlateral (%)

20,30±7,08 9,69±2,38 9,79 p<0,001


controlateral (%)

48,74±1,75 43,01±4,66 5,73 p<0,001


(%)

69,04±6,30 58,91±1,82 10,80 p<0,001


Sprijin dublu (s) 0,76±0,40 0,42±0,14 5,50 p<0,001


Viteza (m/s) 0,47±0,22 1,08±0,12 15,63 p<0,001





Documents

Cercetari privind analiza mersului la pacientii cu lombosciatica