8/16/2019 Cerere Inscriere Examen Licenta Si Disertatie

http://slidepdf.com/reader/full/cerere-inscriere-examen-licenta-si-disertatie 1/1

ANEXA 10

UNIVERSITATEA DIN PITEŞTIFACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE EDUCAŢIEI

CERERE DE ÎNSCRIERELA EXAMENUL DE.......................................

I. Date personae ae !an"#"at$$#1. Date privind identitatea persoanei

 Numele de naştere:........................................................ Numele de căsătorie (dacă este

cazul):...................................................Prenumele:....................................................... CNP .......................................................

2. Sexul:  eminin  !asculin

". Data şi locul naşterii:

#iua $ luna $ anul ..............$..............$............%ocul (localitate& 'ude) .............................................................................................

. Prenumele părinilor:*ata:.............................................................

!ama: .........................................................

+. Sunt a,solvent (ă) promoia: ............. $ ................ (anul -nmatriculării $ anul a,solvirii). !eniuni privind şcolarizarea:

.......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................

/. orma de -nvăăm0nt a,solvită:      D

 ără taxă  Cu taxă

3. Solicit -nscrierea la examenul de..................................... Sesiunea ................. anul.............

4. %ucrarea de................................................. pe care o susin are următorul titlu:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................15. Coordonator ştiini6ic: ........................................................................................................

11. !enionez că susin examenul de ........................... (pentru prima oară& a doua oară 7 

după caz)............................................

II. Do!$%entee &n or#'#na "ep$se a "osar$ "e &ns!r#ere(1. Diplomă de ,acalaureat.....................................................................................................

2. Diplomă de licenă $ in8iner .............................................................................................". 9lte documente.................................................................................................................

SEMN)TUR)* VERIFICAT&

Secretar 6acultate.............................................................................................................

(numele şi prenumele& semnătura)

9m primit documentele -n ori8inal depuse la dosarul de -nscriere la examenul

de ........................................

........................................................... .......................... .....................  (numele şi prenumele) (semnătura) (data)