Cervikal myelopati - beta. myelopati og radikulopati: • Der myelopati for¥rsaker hyperrefleksi,

  • View
    215

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Cervikal myelopati - beta. myelopati og radikulopati: • Der myelopati...

VOLDA SJUKEHUS

Cervikal myelopati: en underdiagnostisert rsak til fall og gangforstyrrelser?

Konstantin Shcherbak, overlege i geriatri

12. mai 2015Bilde: Exp Ther Med. 2013 Sep; 6(3): 852856.

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Angende pasientinformasjon og bilder:

Pasientinformasjon i kasuistikker er enten fiktiv eller forandret til det ugjenkjennelige

Rntgenbilder tilhrer ikke omtalte pasienter i kasuistikk, men er av lignende karakter

Alle aktuelle pasienter har gitt tillatelse for bruk av rntgenbilder for undervisning

Videre distribusjon av bilder tillates ikke

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Bakgrunn Cervikal myelopati som er pvirkning av ryggmargen er oftest

forrsaket av mekaniske problemer i cervikal columna sekundrt til degenerativ sykdom i skjelettet

Egen interesse i sykdommen startet for mange r siden ved gjennomgang av litteratur om gangforstyrrelser:

En pasientserie viste at cervikal myelopati var nest vanligste rsak til tidligere udiagnostiserte gangforstyrrelser (16%), knapt sjeldnere enn sensoriske problemer som var vanligste rsak (18%)

Overraskende, hadde cervikal myelopati hyere forekomst i aktuell pasientserie enn multiinfarkt forandringer i hjernen (15%) og parkinsonisme (12%)

Ved refleksjon over egen erfaring og kliniske pasientserier kunne man mistenke at cervikal myelopati ofte vil bli underdiagnostisert

Jo mer man er oppmerksom p muligheten for sykdommen, jo oftere finner man den!

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Kasuistikk 1

Tidligere selvhjulpen kvinne i 70-rene som ble innlagt pga usthet med debut dagen fr innkomst. Innkomstdagen kom hun seg ikke ut av senga og opp p bena, var fotls, flte seg slapp, men ingen feberflelse

Ryker ikke og drikker lite alkohol

Hypertensjon

Diabetes mellitus type 2, kjent i 12 r, med mulig lettgradig diabetisk nevropati

Har tidligere hatt hjerneinfarkt med forbigende dysartri og subtile venstre motoriske symptomer

1 r fr det aktuelle har hun hatt en liten bldning i basalgangliene p ve side som presenterte med dysartri og usthet

Bruker ingen psykoaktive medisiner

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Kasuistikk 1 - cont Funn ved innkomst

Fremstr stresset/engstelig

BT 135/65, P 90 reg, T 36,5, SpO2 96%. Ingen ortostatisk BT-fall.

Orientert for tid og sted

Drlig sfinktertonus ved rektal us

Nevrologisk underskelse i akuttmottak Motorikk: ingen pareser i over- eller underekstremiteter. Noe redusert

tempo og dysdiadokokinesi i hender, normalt fingerspill

Normal finger-nese og hl-kne tester bilateralt

Middels livlige reflekser i oex. Klart nedadvendte plantarreflekser bilateralt.

Intakt ledd- og vibrasjonssans. Mulig redusert berringssans distalt i uex

Gange med uregelmessige skritt, trenger sttte for ikke falle. Litt ataktisk gange. Drlig sittebalanse, faller bakover

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Kasuistikk 1 - cont

Biokjemi: u.a. B12>300, HbA1c 6,8 (og har vrt

VOLDA SJUKEHUS

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Kasuistikk 1 - cont

MR-caput viser fersk iskemisk lesjon subkortikalt p ve side Kan forklare akutt forverring av gangfunksjon

Forklarer ikke pasientens gangproblematikk

Alternative forklaringer Uttalt kronisk iskemi

Sekvele etter flere tidligere hjerneinfarkter

Diabetisk nevropati

Funksjonell forstyrrelse (i forbindelse med udiagnostisert angstlidelse)?

Kombinasjon av smkarsykdom og nevropati, ev aldersforandringer

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Kasuistikk 1 - cont

Utvidet anamnese: Gradvis forverring av gangfunksjon i lpet av siste 4-5 r

Underskt av nevrolog pga usthet for 3 r siden, tatt MR-caput, konkludert med smkarsykdom

Med bakgrunn i redusert sensibilitet i fttene diagnostisert med diabetisk nevropati

Har hatt urolige bein siste mneder

Har hatt problemer med skrive

Har hatt smerter i ve skulder, ingen nakkesmerter

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Kasuistik 1 - cont

Mlrettet nevrologisk underskelse: kt muskeltonus, spesielt i overekstremiteter, av spastisk

karakter

Vansker med finmotorikk i hender, hakkete hndskrift

Redusert styrke ved albueekstensjon (ikke underskt ved innkomst)

Positiv ulnar drift test

Hyperrefleksi i overekstremiteter (Hoffmans tegn)

Forenlig med tidligere underskelse, nedadvendte plantarreflekser bilateralt, intakt ledd- og vibrasjonssans. Redusert berringssans distalt i oex og uex

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Cervikal myelopati

Epidemiologi Eksakt prevalens er ukjent: en systematisk litteraturstudie fant

ingen publisert data av forekomst i befolkningen

Prevalens av operasjonskrevende myelopati er estimert til 1,6/100.000

Stort underestimat av prevalens i befolkningen

En japansk populasjonsstudie viste at anterio-posterior diameter av spinalkanalen reduseres med alder og at 10% av personer med diameter

VOLDA SJUKEHUS

Cervikal myelopati - rsaker Fleste tilfeller skyldes degenerativ sykdom i cervikal columna

Svulst og metastaser

B12 mangel kan forrsake myelopati Ofte samtidig med perifer nevropati, kognitiv svikt, atrofi av n. opticus

Bilde: http://www.eorthopod.com/content/neck-pain

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Klinisk bilde

Forskjellige grader av spastisk tetraparese

Gange: redusert skrittlengde, langsom, skrapete gange, tendens til bruke tr>hler.Awkward gange. Sirkumduksjon av begge bein ved gange. I alvorlige tilfeller uttalt hofteadduksjon: knr krysses ved gange (scissoring).

Symptomer:

Klossethet i over- og underekstremiteter

Forverring av hndskrift

Vansker med gripe og holde ting

Nummenhet i hender

Urin urgency

Nakkesmerter (hos 50% av pasientene)

Radikulopatiske smerter (kun hos 38% av pasientene)

Rao, Neck pain, radiculopathy and cervical myelopathy, JBJS 2007, UpToDate

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Typiske kliniske funn

Kliniske funn i underekstremiteter: Redusert kraft med upper motor neuron characteristics (hyperrefleksi, kt

tonus, klonus, ekstensor plantar refleks)

Forstyrrelser i posisjons- og vibrasjonssans (bidrar til gangforstyrrelsene)

Kliniske funn i overekstremiteter: Bilateralt redusert kraft og finmotorikk med upper motor neuron

characteristics

Hyperrefleksi (Video 0:45)

Patologiske reflekser Hyperaktiv scapulohumeralrefleks elevasjon av scapula og abduksjon av armen

(Video 2:45)

Hoffmanns refleks (Video 1) (Video 2)

Finger escape sign (drift av ulnare fingrer)

Grip and release test vansker med pne og lukke fingrer x20/10sek

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/http://www.youtube.com/watch?v=T7pnK9Qn2Os&list=PLFA8034E9CCE40F9C&index=12&feature=plpp_videohttp://www.youtube.com/watch?v=HKgygrl_58I&feature=BFa&list=PLFA8034E9CCE40F9C&index=10http://www.youtube.com/watch?v=QjtiasgMgwYhttps://www.youtube.com/watch?v=seTBm0co7_k

VOLDA SJUKEHUS

Kliniske funn: utfordringer Degenerativ sykdom i cervikal columna forrsaker ofte bde

myelopati og radikulopati: Der myelopati forrsaker hyperrefleksi, kan radikulopati forrsake unilaterale

lower motor neuron signs, spesielt i myotomer C5-C7 (muskelsvakhet, atrofi, hyporefleksi)

netto utfall kan vre vanskelig tolke

Klinisk bilde varierer ut i fra hvilken del av ryggmargen som er pvirket: Transverse lesion syndrome jevn affeksjon av kortikospinale, spinotalamiske

og posteriore baner

Motor system syndrome spastisitet predominerer

Central cord syndrome motoriske og sensoriske utfall er mer uttalt i overekstremiteter

Kombinasjon med radikulopati

++

Klinikk vil variere ved grad av stenose

Rao, Neck pain, radiculopathy and cervical myelopathy, JBJS 2007

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Differensial diagnostikk 1

MS Forlp med med anfall og remisjon

Involvering av hjernenerver

Typiske lesjoner i hjernen og ryggmargen ved MR-underskelse

ALS Kan forrsake vre- og nedre motoriske tegn, men ikke

sensibilitetforstyrrelse

B12-mangel Kan forrsake motoriske og sensoriske utfall, men symptomer er

mer uttalt i underekstremiteter

Rao, Neck pain, radiculopathy and cervical myelopathy, JBJS 2007,

http://virksomhetsportal.helsemn.no/omrader/hmr/

VOLDA SJUKEHUS

Differensial diagnostikk 2

Psykogeniske/funksjonelle gangforstyrrelser Oppstr typisk ved 30-50 r, sjelden etter 70 r

Ofte normal eller inkonsekvent underskelse av muskel og leggfunksjon og nevrologisk us mens liggende

Kan forbedre seg dramatisk over kort tid

Overdrevne ataktiske bevegelser (ofte uten aktuelt fall), svaiing, plutselig kne knekking, pn sjangler store len