DISCAPACIDAD Año : 201__Apellido y Nombre/s: Socio Nº

Obra Social:

NUEVO RENOVACION

Documentacion a PresentarCopia Certificado Unico de Discapacidad (Legible) Vencimiento:____/____/____

Resumen de Historia Clinica con Evolucion del Medico de Cabecera

Certificado de Alumno RegularPrestaciones Solicitadas

1.

Orden Medica (Original)

Consentimiento Informado (Original)

Plan de Trabajo (Original)

Presupuesto (Original)

Titulo Profesional

Registro Nacional de Prestadores (Vigente)

Seguro de Mala Praxis (Vigente)

Inscripcion en la AFIP (Vigente)

2.

Orden Medica (Original)

Consentimiento Informado (Original)

Plan de Trabajo (Original)

Presupuesto (Original)

Titulo Profesional

Registro Nacional de Prestadores (Vigente)

Seguro de Mala Praxis (Vigente)

Inscripcion en la AFIP (Vigente)

3.

Orden Medica (Original)

Consentimiento Informado (Original)

Plan de Trabajo (Original)

Presupuesto (Original)

Titulo Profesional

Registro Nacional de Prestadores (Vigente)

Seguro de Mala Praxis (Vigente)

Inscripcion en la AFIP (Vigente)

Transporte:

Orden Medica (Original)

Consentimiento Informado (Original)

Presupuesto (Original)

Planilla de Datos Adicionales (Solicitado por la SSSALUD)

Habilitacion (Vigente)

Seguro Poliza (Vigente)

Inscripcion en la AFIP (Vigente)

IMPORTANTE: En caso de solicitar Modulo de Apoyo a la integracion Escolar debera adjuntar ACTA ACUERDO y ADAPTACION CURRICULAR