Cherlie Fix-status Psikiatri

Status Psikiatri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran TRISAKTI

RS JIWA dr. Soeharto Heerdjan

Nama : Cherlie Marsya Fisnata Pitra

NIM : 030.08.068

Pembimbing : dr. Arundati, Sp.KJ

Penguji : dr. , Sp.KJ

: dr. ,Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik : 01-24-67

Ruang Perawatan : Perkutut

Nama Lengkap : Tn.S

Nama Panggilan : Tn.S

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan Terakhir : Diploma III STT-Telkom

Pekerjaan : Tidak bekerja

Bangsa/Suku : Indonesia/Jawa


RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta Page 1

Agama : Islam

Alamat : Jakarta Barat

Dokter yang Merawat : dr. Ismoyowati,Sp.KJ

Tanggal Masuk RSJSH : 01 April 2014

Riwayat Perawatan

1. Februari, 2010 dirawat di RS.Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan

2. Oktober, 2013 dirawat di RS. Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan

3. 01 April 2014 dirawat di RS. Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan di ruangan Elang. Saat ini

terhitung tanggal 3 Maret 2014 dirawat di ruang Perkutut

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis :

Tanggal 03 April 2014, pukul 16.00 WIB di ruang Perkutut RSJSH

Tanggal 04 April 2014, pukul 10.00 WIB di ruang Perkutut RSJSH

Alloanamnesis :

Alloanamnesis dilakukan dengan Tn.B (Ayah pasien 50 tahun) pada hari Sabtu, 04 April

2014, pukul 15.00 WIB via telepon.

Keluhan Utama : Semakin pemarah dan suka mengamuk ± 1 hari sebelum masuk

rumah sakit

Keluhan Tambahan : Suka bengong, tidak mau minum obat, mandi, keluyuran dan

merasa ada tetangga yang tidak menyukai keluarganya ± 2 bulan

sebelum masuk rumah sakitKepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 01 April

2014. Pasien diantar oleh ayah dan ibunya karena pasien suka bengong, tidak mau minum

obat, mandi, keluyuran dan merasa ada tetangga yang tidak menyukai keluarganya sejak

± 2 bulan yang lalu. Namun, 1 hari sebelum masuk RS pasien semakin pemarah dan suka

mengamuk, sehingga hal inilah yang membuat ayahnya memutuskan untuk membawa

pasien ke RSJSH.

Pada saat wawancara pasien tanggal 03 April 2014 di ruangan Perkutut RS Jiwa

Dr.Soeharto Heerdjan menurut pasien marah-marah tersebut akibat ada bisikan-bisikan

yang suka mengolok-olok dan berkomentar tentang dirinya sehingga membuat pasien

kesal dan melimpahkan kemarahannya itu kepada keluarga namun terkadang tidak

mengetahui dirinya tidak bisa mengendalikan emosi. Pikiran untuk melukai diri dan

melukai keluarga disangkal pasien dengan mengatakan” itu tidak boleh”. Dan pada saat

diwawancara terkadang masih mendengar bisikan-bisikan itu. Selain itu, pasien mengaku

bisikan itu lebih sering muncul saat pasien bengong dan hal inilah yang membuat pasien

sering pergi biar ada hal yang dikerjakan, tetapi pasien tidak tahu arah dan tujuan

perginya kemana dan pasien tetap balik ke rumah. Menurut pasien, ada tetangganya yang

tidak menyukai keluarganya namun setelah ditanyakan kepada ayah pasien ternyata

keluarga mereka tidak pernah ada pertengkaran dengan tetangga tersebut, hubungan

dengan tetangganya itu baik dan mengatakan itu hanya perasaan dan pikiran pasien saja.

Dan dalam 2 bulan ini pasien tidak pernah merasa sedih atau senang berlebihan.

Menurut ayahnya, pasien marah jika disuruh terlebih untuk minum obat, mandi,

dan menjaga warung sejak 2 bulan ini, sering bengong, dan juga keluyuran. Namun sejak

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien semakin sering marah, mengamuk dan hal

inilah yang membuat keluarga pasien merasa terancam dan membawa pasien ke IGD RS

Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan pada tanggal 01 April 2014. Pada saat dibawa ke rumah sakit

pasien tidak mengerti kenapa tiba-tiba dibawa ke rumah sakit. Saat ingin dibawa ke RS

pasien sedang marah-marah dan mengamuk karena disuruh oleh ayahnya, karena



keluarga merasa terancam pasien langsung ditarik untuk di bawa ke rumah sakit oleh

ayah dan ibunya.

Menurut pasien, keluhan seperti ini pertama kali muncul selama 2 bulan pada

tahun 2010 setelah pasien putus dari pacarnya. Saat itu pasien merasa sedih sekali, namun

tidak pernah murung, berdiam diri, hilang minat aktivitas biasanya, merasa lelah dan

nafsu makan menurun selama 2 minggu dan tidak pernah juga merasa senang yang

berlebihan. Selain itu pasien juga mendengar bisikan-bisikan yang sering mengolok-olok

dan berkomentar tentang dirinya, serta merasa ada yang mengikutinya namun tidak

melihat wujud rupanya. Dan sejak saat itu juga menurut ayah pasien, pasien lebih sering

marah, tidak suka disuruh-suruh dan mengamuk sampai memecahkan gelas yang ada di

rumah dan beberapa hari sebelumnya pasien didapati sedang tidak memakai baju di

depan teman-teman rumah kosannya sehingga hal ini membuat ayah pasien berpikir

anaknya aneh sampai akhirnya di bawa ke RS Jiwa Dr.soeharto Heerdjan dan dirawat

untuk pertama kalinya pada tahun 2010 selama 1 bulan. Setelah itu dirawat kembali di

RSJ Dr.Soeharto Heerdjan pada tahun 2013 karena keluhan sering marah, mengamuk

seperti ada yang mengikuti pasien dan mendengar bisikan-bisikan terdengar lagi akibat

tidak minum obat selama 1 bulan. Pada saat dirawat di RSJ Dr.Soeharto Heerdjan tahun

2013 pasien mengaku dirawat selama 1 bulan dan sudah diperbolehkan pulang oleh

dokter, mendapatkan obat tetapi sejak 2 bulan belakangan ini pasien sulit jika di suruh

minum obat.

Pasien bercerita, ia pernah bekerja di XL selama 3 bulan dengan penghasilan 2,5

juta. Namun sejak 1,5 bulan yang lalu telah berhenti karena bertengkar dengan teman

kantor oleh karena pasien tidak suka disuruh-suruh. Sebelumnya pasien telah bekerja juga

pada tahun 2011 di XL selama 1 tahun. Namun atas keinginan pasien berhenti dan

bekerja kembali di perusahaan luar negeri yang bergerak di bidang telekomunikasi pada

tahun 2013 tetapi sering bertengkar dengan teman kantor dan akhirnya di pecat.



Manurut pasien masa kanak-kanak dan remajanya ia tidak pernah seemosional

seperti ini serta masa-masa sekolahnya dilewati dengan lancar sampai akhirnya masuk

perguruan tinggi atas keinginan sendiri. Menurut ayah pasien, pasien adalah anak yang

baik, tidak berperilaku aneh serta termasuk anak yang cerdas. Prestasi selama masa

pendidikan SD sampai perguruan tinggi baik dan mendapatkan index prestasi terakhir

3,5. Saat bersekolah pasien mengaku memiliki banyak teman. Setelah beranjak usia 19

tahun pasien mulai mengenal perempuan namun berbeda agama dan berpacaran, dan hal

inilah yang membuat pasien putus karena tidak mendapat restu dari kedua orang tua

masing-masing.

Selain itu menurut ayahnya, pasien cukup cepat dan mudah untuk mendapatkan

pekerjaan. Namun sering marah apabila keinginannya tidak tercapai dan bila disuruh-

suruh. Sebelum sakit pasien juga termasuk anak yang rajin dan sering membantu orang

tua menjaga warung jika libur semesteran. Selain itu menurut ayah pasien, pasien sulit

disuruh minum obat dan marah apabila dipaksa. Ayah pasien mengatakan salah satu

obatnya adalah risperidone dan yang lainnya lupa tetapi berwarna putih dan tidak ingat

lagi. Pasien bisa tidur setelah minum obat dari dokter, nafsu makan kurang baik dan

pasien masih suka meminta rokok.

Riwayat Gangguan Sebelumnya :

Gangguan Psikiatrik

Menurut Ayah pasien, pasien mengalami keluhan ini untuk pertama kalinya pada

saat usia 20 tahun. Keluhan ini timbul setelah pasien putus dari pacarnya karena

hubungan pasien tidak direstui oleh kedua orang tua masing-masing, sedangkan

sudah ada keinginan untuk menikah. Sejak saat itu pasien mulai berubah perilakunya

sehingga pasien dibawa ke RSJ Dr.Soeharto Heerdjan dan dirawat disana pada bulan

Februari 2010. Pada bulan Oktober 2013 pasien kembali di bawa ke RSJ Dr.Soeharto

Heerdjan dan dirawat karena sering marah-marah akibat putus obat selama 2 bulan.



Saat ini, mulai tanggal 01 April 2014 pasien dibawa dan dirawat di RSJ Dr.Soeharto

Heerdjan karena keluarga merasa terancam oleh pasien karena pasien sering marah-

marah, mengamuk, dan memecahi gelas di rumah sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit.

Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah menderita penyakit yang serius saat kecil dan sampai saat ini.

Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit selain sakit seperti

sekarang. Riwayat kejang demam dan epilepsi disangkal. Pasien juga tidak pernah

mengalami trauma kepala, trauma lainnya atau riwayat darah tinggi.

Riwayat penggunaan Zat dan Alkohol

Pasien merokok sebanyak kurang lebih 10 batang per hari. Dan pasien merasa

senang setelah merokok. Pasien juga senang minum teh dan kopi tetapi tidak pernah

mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan selain dari dokter.

Riwayat Perjalanan Penyakit



Februari, 2010

Pernah dirawat di RSJ karena marah-marah, mengamuk, dan dengan kondisi tidak memakai baju di depan teman-teman kosan di Bandung

Oktober, 20 13

Sering marah-marah kembali akibat putus obat 2 bulan, dibawa ke IGD RSJ dan dirawat

01 April 2014

Semakin pemarah dan mengamuk sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Suka bengong, tidak mau minum obat, makan, mandi, dan merasa ada tetangga yang tidak menyukai keluarganya 2 bulan sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.

Pasien lahir cukup bulan dengan persalinan normal ditolong oleh bidan di klinik

bersalin, berat badan lahir ± 3000 gram dan tidak ditemukan trauma atau cacat

bawaan saat lahir.

Riwayat Perkembangan Kepribadian

o Masa Kanak

Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Perkembangan dan pertumbuhan pasien sesuai dengan usianya.

Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Perkembangan fisik dan pertumbuhan pasien sesuai dengan usianya.

Pasien bisa bergaul dan memiliki banyak teman.

Riwayat pendidikan : SD (6-11 tahun). Pasien rajin belajar dan

senang bermain bersama teman-temannya. Pasien juga sering belajar

membaca, berhitung dan dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan

prestasi yang cukup baik.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien anak yang baik. Di rumah suka membantu kedua orangtuanya

menjaga warung. Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan

teman-temannya baik.



o Masa Dewasa

Dimasa ini pasien mulai mengenal cinta. Pasien mulai mengenali perempuan

dan mulai berpacaran dengan perempuan tersebut. Pasien mengaku saat

pacaran sering berjalan-jalan namun pada akhirnya putus dengan perempuan

tersebut.

Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam, dan rajin shalat 5 waktu tetapi belakangan ini pasien menjadi

tidak pernah shalat.

Kehidupan Psikoseksual

Pasien mengenal perempuan dan berpacaran, namun pad akhirnya putus dimana sejak

saat itu timbul keluhan-keluhan seperti ini pertama kalinya.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah

berurusan dengan aparat penegak hukum dan tidak pernah terlibat dalam proses

peradilan yang terkait dengan hukum

Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien tinggal dirumah bersama

ayah, ibu dan kedua adik perempuannya. Hubungan pasien dengan keluarga baik.

Adik dari ayah pasien memiliki sakit yang sama dengan pasien



Genogram Keluarga

Keterangan :

Laki-laki Perkawinan

Perempuan Keturunan

Pasien Meninggal



Riwayat herediter (+ )

Adik laki-laki bungsu ayah pasien

Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal satu rumah bersama ayah, ibu, dan kedua adik perempuannya.

Rumah kontrakan tersebut berada di daerah Tomang. Rumah pasien tergolong

lingkungan padat penduduk. Interaksi dengan keluarga dan tetangga dahulu baik

bahkan pasien bekerja di Perusahaan Indosat selama ± 3 bulan dan tidak bekerja lagi

sejak ± 1 bulan belakangan ini. Pasien makan minum dan kebutuhan sehari-hari

masih tergantung kepada ayah dan ibu yang bekerja sebagai pedagang, namun

menurut pengakuan ayah pasien sebelumnya uang bulanan gaji yang didapatkan

pasien dari bekerja tidak tahu di habiskan kemana. Kesan sosial ekonomi pasien

tergolong kurang mampu.

Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Pasien mengatakan bahwa sekarang dia sakit dan tahu alasan kenapa dibawa ke

RS yaitu akibat emosinya yang belakangan ini tidak terkontrol. Namun tidak tahu

cara mengatasinya atau mengurangi emosinya. Selain itu pasien meyakini ada

tetangga yang tidak menyukainya.

Persepsi keluarga terhadap pasien

Menurut ayahnya, pasien semakin sering berperilaku aneh seperti sering bengong,

suka marah-marah dan mengamuk sampai memecahkan piring atau gelas yang ada di

rumah namun tidak pernah melukai dirinya dan keluarga, tidak mau mandi, keluyuran

dan sepulang dari itu tidak mau membersihkan dirinya. Selain itu pasien pernah

bercerita kepada ayahnya, ada tetangganya yang tidak menyukai keluarganya,

padahal menurut ayah pasien hubungan mereka dan tetangga itu baik dan itu hanya

pikiran dan perasaan aneh dari bisikan-bisikannya saja.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (tanggal 03 April 2014, pukul 16.45 WIB)Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


A. Deskripsi Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Penampilan

Pasien seorang laki-laki berusia 24 tahun, penampilan fisik pasien sesuai umurnya,

postur tubuh tinggi, kurus, berkulit sawo matang, rambut hita, lurus. Pada saat

wawancara pasien memakai kaos lengan pendek berwarna coklat muda dan celana

panjang berwarna coklat muda, tidak memakai sandal. Kebersihan dan kerapian

pasien kurang baik dan terlihat tidak terawat.

Perilaku dan aktivitas motorik

Sebelum wawancara : Pasien duduk di bangku meja makan, terlihat tenang dan

tidak memberontak.

Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang di bangku, terdapat kontak mata

dengan pemeriksa. Pasien merespon semua pertanyaan dengan duduk tenang di

depan pemeriksa, terdapat kontak mata dengan pemeriksa. Pasien merespon

semua pertanyaan dengan cepat, lancar dan keras.

Sesudah wawancara : Pasien bersalaman dengan pewawancara

Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, pasien menjawab semua pertanyaan pewawancara dengan jelas dan cepat.

Pembicaraan : Spontan, Koheren, maksud tiap kata jelas

Volume : Cukup

Intonasi : Cukup

Artikulasi : Jelas

Gangguan berbicara : Tidak adaKepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


B. Alam Perasaan

a. Suasana perasaan (mood) : Eutimik

b. Afek

- Stabilitas : Stabil

- Keserasian : Tidak serasi

- Pengendalian : Kuat

- Ekspresi : Datar

- Dramatisasi : Tidak ada

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), karena pasien mendengar suara-suara yang

selalu mengolok-olok dan berkomentarya sehingga pasien jengkel dan suka marah-

marah ke orang sekitarnya.

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

● Taraf pendidikan : DIII STT TelkomKepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


● Pengetahuan umum : Baik

● Kecerdasan : Baik

● Konsentrasi : Baik

● Orientasi

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

Situasi : Baik

● Daya Ingat

Jangka Panjang : Baik

Jangka Pendek : Baik

Segera : Baik

● Visuospatial : Baik

● Bakat kreatif : Baik

● Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. Proses Pikir

Arus pikir



o Produktivitas : Banyak ide, cepat

o Kontinuitas pikiran : Baik

o Kendala berbahasa : Tidak ada

Isi pikir

o Preokupasi : Tidak ada

o Waham : Waham curiga (+)

o Obsesi : Tidak ada

o Fobia : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Kemampuan mengendalikan impuls baik (Pasien tidak marah saat di ganggu temannya

pada wawancara)

G. Daya Nilai

Daya nilai sosial : Baik (Pasien tahu bahwa marah dan mengamuk itu tidak baik)

Uji daya nilai : Baik

Daya nilai realita : Terganggu (Ada halusinasi auditorik)

Tilikan



Derajad V (mengakui bahwa dirinya sakit dan tahu bahwa penyebabnya adalah

gangguan-gangguan yang dialami, tetapi tidak memakai pengetahuan tersebut untuk

pengalaman di masa datang)

Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya (konfirmasi kepada ayah pasien dengan jawaban yang sama)

IV. STATUS FISIK (pemeriksaan pada tanggal 03 April 2014, pukul 16.50 WIB)

Status Internus

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

o Tekanan darah : 120/85 mmHg

o Nadi : 96 kali/menit

o Pernafasan : 20 kali/menit

o Suhu : 36,2 ºC

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorak : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-



Bunyi Jantung I-II normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Datar, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Edema (-), akral hangat

Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : Tidak ada kelainan

Reflek fisiologis : Tidak ada kelainan

Gejala ekstrapiramidal syndrome : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan GDS

Laboratorium

o GDS : 113 mg/dl

Pemeriksaan EKG

Hasil: Normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki berusia 24 tahun. Penampilan fisik sesuai usianya dengan

kebersihan dan kerapian yang kurang. Pendidikan terakhir Diploma III STT Telkom.

Pasien duduk dengan tenang di bangku, terdapat kontak mata dengan pemeriksa. Pasien

merespon semua pertanyaan dengan cepat, lancar dan keras.

Pasien datang ke RSJSH untuk yang ketiga kalinya, sebelumnya pasien pernah

dirawat di RSJ Dr.Soeharto Heerdjan pada tahun 2010 dan dirawat di RSJ Dr.Soeharto

Heerdjan pada tahun 2013. Pasien diantar oleh ayah dan ibunya karena dirumah semakin Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


suka marah, mengamuk, sehingga keluarga merasa terancam namun pasien tidak pernah

mencoba untuk menyakiti. Selain itu, pasien terlihat sering bengong, tidak mau mandi

dan minum obat.

Riwayat prenatal dan perinatal normal. Pasien merupakan anak pertama dari tiga

bersaudara. Tinggal bersama ayah, ibu dan kedua adik perempuannya di rumah

kontrakan. Sebelum sakit hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik. Setelah

sakit pasien merasa ada tetangga yang tidak menyukainya, namun setelah dikonfirmasi

kepada ayah dan ibu pasien ternyata pasien tidak pernah ada masalah dengan tetangga

tersebut.

Dari pemeriksaan didapatkan :

Kesadaran Compos Mentis. Pasien kooperatif dan menjawab pertanyaan dengan cepat

dan jelas. Mood eutimik, afek datar dan tidak serasi. Terdapat halusinasi auditorik

(pasien mendengar suara-suara yang selalu mengolok-olok dan berkomentar tentang

dirinya sehingga pasien jengkel dan suka marah-marah ke orang sekitarnya).

Memiliki waham curiga. Fungsi intelektual baik, daya ingat jangka panjang baik,

pasien masih mengingat dan bercerita tentang masa kecilnya, ingatan jangka pendek

masih baik karena pasien masih mengingat kembali kegiatan tadi pagi, memori segera

baik karena dapat mengingat kembali nama dokternya. Tilikan derajad V.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian

Khusus.

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke

dalam :

1. Gangguan psikotik, karena adanya kendala dalam menilai realita yang dibuktikan

dengan adanya :

o Gejala psikopatologi : Halusinasi Auditorik dan Waham Curiga Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


o Gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas : kekurangan kemampuan untuk

merawat diri (mandi, kebersihan diri)

o Distress/penderitaan :

Menurut PPDGJ III :

F0 – F09 (Gangguan Mental Organik) dapat disingkirkan, karena tidak adanya

riwayat kejang demam, riwayat epilepsi maupun kecelakaan yang menyebabkan

trauma kepala. Dari pemeriksaan tidak adanya penyakit spesifik yang diduga

berkaitan dengan gangguan jiwanya. Tidak adanya penurunan kesadaran patologis,

tidak adanya gangguan sensorium atau gangguan neurologik dan tidak ada gangguan

fungsi kognitif (memori,intelektual dan belajar).

F10 – F19 (Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif) dapat

disingkirkan, karena pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan

terlarang sebelumnya, pasien hanya mengkonsumsi rokok.

Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan adanya halusinasi auditorik dan waham

curiga. Onsetnya sudah lebih dari satu bulan yang mendukung kriteria untuk

diagnosis Skizofrenia. Namun gejala ini muncul bersamaan dengan adanya sikap

seperti agitasi, penarikan diri atau isolasi hubungan sosial. Hendaya yang nyata dalam

pencari nafkah dan perawatan diri yang buruk. Selain itu ada riwayat skizofrenia

dalam kurun waktu lebih dari satu tahun jadi diagnosis pada pasien ini F20.0 yaitu

Skizofrenia Paranoid.

Berdasarkan itu juga F30 – F39 dapat disingkirkan. Karena gejala mood tidak

mendahului gejala psikotik. Atau gejala mood tidak terlalu menonjol dari gejala

psikotik.

AKSIS I : F20.0 yaitu Skizofrenia Paranoid karena memenuhi kriteria yaitu:



1. Terdapat gejala yang amat jelas sedikitnya satu gejala : halusinasi auditorik dan

waham curiga

2. Atau paling sedikit terdapat dua gejala yang selalu ada secara jelas : halusinasi

yang menetap dari panca indera (halusinasi auditorik), gejala negatif (afek datar

an tidak serasi, penarikan diri)

3. Gejala khas tersebut berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih

4. Harus ada perubahan yang konsistensi yang bermakna dalam beberapa aspek :

aspek perilaku (agitasi, hilang minat dan penarikan diri).

5. Eksklusi : skizoafektif, gangguan mood, akibat zat dan kondisi medis umum.

6. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik

secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis

AKSIS III : Kondisi Medis Umum

Hipertensi grade I

AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Masalah berkaitan ekonomi, karena pasien memiliki keinginan kuat dalam mencapai

kehidupan yang lebih baik (ingin memiliki mobil dan rumah namun tidak sesuai

hasilnya).



AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global

Global Assesment of Functioning (GAF) Scale

Satu tahun terakhir : GAF 75 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

Sekarang : GAF 35 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.53 yaitu Skizofrenia Residual Episodik berulang

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah berkaitan ekonomi

Aksis V : Setahun terakhir GAF 75, Sekarang GAF 35

IX. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik dan namun ada faktor

herediter gangguan jiwa (adik ayah pasien)

Psikologik : Halusinasi auditorik, waham curiga, afek datar dan tidak serasi,

tilikan derajat V.

Sosial budaya : Tidak ditemukan



X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam (Pasien tidak pernah membahayakan diri sendiri

selama sakit dan tidak ada tanda-tanda pasien menderita gangguan

mental organik atau penyalah penggunaan zat)

Quo ad functionam : Dubia ad bonam (Pasien masih bisa mengerjakan kegiatan sehari-

hari sendiri)

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam (Tilikan pasien derajad V)

Faktor-faktor yang mempengaruhi :

a. Faktor yang memperingan :

Adanya faktor pencetus yang jelas

Terdapat dukungan dari keluarga pasien

Tidak terdapat kelainan organik

Tidak terdapat kekerasan

b. Faktor yang memperberat :

Riwayat skizofrenia dan perawatan 2 kali

Kesadaran untuk minum obat kurang

Pasien sudah tidak bekerja lagi

Riwayat herediter yang memiliki gangguan jiwa (adik ayah pasien)



XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat inap, dengan indikasi keluarga merasa terancam

2. Psikofarmaka

Risperidone 2 x 2 mg/hari (Sediaan : 1 – 2 – 3 mg | Dosis anjuran : 2 – 6 mg/hari)

Triheksifenidil 2 x 2 mg/hari (Sediaan : 2 – 5 mg | Dosis anjuran : 2 – 6 mg/hari)

CPZ 1 x 100 mg/hari

3. Psikoterapi

Dilakukan melalui :

a. Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Hal ini

dilakukan mengingat kemampuan pasien menghadapi stress rendah. Selain itu

pasien mudah marah. Perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan

pengendalian diri dalam menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah

kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi

berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.

b. Psikoterapi reedukatif

Pada pasien :

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan

meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya

Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif

Menganjurkan pasien untuk bersikap baik dengan teman-temannya

Pada keluarga :



Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan kepada

keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih dan tidak mengkritik setiap

kegiatan pasien yang kurang tepat

Meredukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam

mendisplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin

setelah pulang dari RSJSH guna perbaikan kualitas hidup pasien

Mengikut sertakan pasien dalam aktivitas sehari-hari di rumah dan mengajar

pasien kembali cara merawat dirinya

4. Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJSH agar pasien bisa

bersosialisasi kembali dengan sekitarnya.

Mengasah keterampilan pasien dalam bernyanyi agar pasien dapat menyalurkan

bakat seninya.

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH agar pasien mempunyai

kegiatan yang positif dan mengetahui nilai-nilai agama mana yang boleh dan

mana yang dilarang

1 Taraf pendidikan Pasien bisa menyelesaikan pendidikannya

sampai Diploma III STT Telkom dengan index

prestasi yang cukup baik 3,5 (dari pengakuan

ayah pasien)

2 Pengetahuan umum Baik (Pasien mengetahui presiden Indonesia)



3 Kecerdasan Sesuai dengan pendidikannya

4 Konsentrasi dan perhatian Baik (Pasien dapat memusatkan perhatian dan

fokus selama wawancara)

5 Orientasi

Waktu Baik (dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan,

tahun saat itu dengan benar)

Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat

dimana sekarang dia berada dengan benar)

Orang Baik (Pasien mengenali bahwa yang memakai

jas putih adalah dokter)

Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar saat

wawancara berlangsung)

6 Daya ingat

Jangka panjang Baik (Pasien dapat bercerita dan mengingat

masa kecilnya)

Jangka pendek Baik (pasien dapat mengingat menu sarapan

tadi pagi)

Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda yang

ditunjukkan oleh pemeriksa dengan cepat)

7 Pikiran abstrak Baik

8 Visuospasial Baik

9 Bakat dan kreativitas Baik



10 Kemampuan menolong diri Baik (Pasien dapat makan minum, mandi dan

berpakaian sendiri)

Lampiran:

Perjalanan penyakit pasien

2010 2013 2014



Documents

Cherlie Fix-status Psikiatri