CHESTIONAR RISK LEZIUNI PIGMENTARE
1. Date generale despre pacient: Initiale __ __Vrsta: _ _
ani
sex: M F ocupaie: n aer liber n spaiu nchis parial
2. Fototip I m ard mereu, nu m bronzez II m ard, m bronzez puin
III m ard rar, m bronzez IV nu m ard, m bronzez V nu m ard, piele
pigmentat VI piele neagr 3. Expunerea la soare n copilrie , arsur
solar nainte de 15 ani Nu Da, 1-2 ori Da, mai mult de 2 ori 4.
Expunerea la soare ca adult
Sptmni pe an petrecute n vacane nsorite .......... Avei
hobby-uri n aer liber, n soare(pescuit, grdinrit, etc.)? Da Nu
Folosii solarul? Nu Da, sub 20 edine/an Da, peste 20 edine/an. De
ci ani folosii solarul? ..........
5. Istoric familial de melanom Nu Da, o rud grad I Da, mai mult
de o ruda grad I Nu tiu 6. Istoric personal de melanom Nu Da, un
melanom Da, multiple melanoame 7. Istoric personal de cancer de
piele
Carcinom spinocelular Da Nu Carcinom bazocelular Da Nu Altele:
Da Nu
8. Pe durata verii, la soare, ct de frecvent utilizai creme
fotoprotectoare? niciodat rar uneori deseori totdeauna 9. Examenul
clinic:
Numr de nevi : sub 25 25 100 peste 100 Lentigine prezente pe
spate Da Nu Prezena de nevi atipici Da Nu
(peste 5mm diametru,margini neregulate, pigmentare
neuniform)
Prezena de keratoze actinice Da Nu Leziuni suspecte:
Melanom Da Nu CBC Da Nu CSC Da Nu Altele Da Nu # Localizare
.............................................. # Leziunea a fost
descoperit de:
pacient medicul de familie rude dermatolog
10. Ce v-a determinat s v prezentai azi la dermatolog?
examinarea gratuit avertismentele din pres existena unei leziuni
deja prezente
