7/22/2019 CHF - AHA 2013

1/15

TUGAS ILMU PENYAKIT DALAM

TATALAKSANA CHF

(AHA Guidelines 2013)

Agita Maryalda ZahidinNIM: 030.09.003

penguji : dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCC

Kepaiteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Otorita Batam

Periode 10 Juni 2013 24 Agustus 2013

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

7/22/2019 CHF - AHA 2013

2/15

Jakarta

STAGE A

Pada pasien dengan resiko HF namun tidak terdapat kelainan struktiral maupun gejala Heart

Failure.contoh : Hipertensi, Atherosclerosis, Diabetes Melitus, Sindroma Metabolik, Obesitas

1. Pengobatan Peningkatan Tekanan Darah

Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama. Tekanan darah tinggi merupakan

faktor risiko utama untuk terjadinya Heart Failure (HF). Pengobatan jangka panjang dari Hipertensi

telah terbukti mengurangi risiko insiden HF sekitar 50%. Pengobatan hipertensi sangat bermanfaat

pada pasien yang lebih tua. Dalam suatu studi, pasien usia lanjut dengan riwayat atau bukti EKG MI

sebelumnya memiliki pengurangan risiko> 80% untuk insiden HF dengan agresif mengontrol

tekanan darah.

Pilihan terapi antihipertensi juga harus mengikuti pedoman (27), dengan opsi khusus disesuaikan

dengan seiring masalah medis, seperti diabetes mellitus atau CAD.

Terapi antihipertensi berbasis diuretik telah berulang kali telah terbukti untuk mencegah HF dalam

berbagai pasien; ACE inhibitor, ARB, dan beta blocker juga efektif. Belum ada data yang jelas

untuk Ca Antagonis dan Alpha Blockers dalam mengurangi risiko terjadinya HF.

2. Pengobatan Dislipidemia dan Kardiovaskular

Pasien dengan penyakit aterosklerosis sudah dikenal menjadi penyebab HF. Untuk itu, harus ada

pengendalian faktor risiko vaskular pada pasien. Pengobatan agresif hiperlipidemia dengan Statin

mengurangi kemungkinan HF pada pasien yang memiliki resiko. Pengobatan jangka panjang

dengan ACE Inhibitor juga dapat mengurangi risiko HF.

3. Pengobatan Obesitas dan Diabetes Mellitus

Kelebihan berat badan telah berulangkali dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk HF Hubungan

antara obesitas dan risiko HF dijelaskan oleh pengelompokan faktor risiko untuk penyakit jantung

pada mereka dengan BMI yang tinggi (misalnya pada sindrom metabolik). Demikian pula,

resistensi insulin, dengan atau tanpa diabetes mellitus, juga merupakan faktor risiko penting untuk

terjadinya HF . Perempuan memiliki resiko 3x lipat terkena HF apabila dia menderita Diabetes

Melitus.

7/22/2019 CHF - AHA 2013

3/15

Terapi standar untuk diabetes mellitus, seperti penggunaan inhibitor ACE atau ARB, dapat

mencegah perkembangan faktor risiko lain untuk HF, seperti disfungsi ginjal danmenurunkan

kemungkinan terjadinya HF.

4. Kondisi-kondisi lain

Banyak therapeutic agent yang dapat memberi efek kardiotoksik penting. Dengan risiko akibat

untuk HF, dan dokter harus menyadari risiko tersebut. Sebagai contoh, rejimen kemoterapi

kardiotoksik dan trastuzumab (terutama anthracycline based) dapat meningkatkan risiko untuk HF

pada pasien tertentu . Penting untuk mengevaluasi orang-orang yang berada dalam pengobatan

tersebut. Penggunaan teknik echocardiographic lanjut atau biomarker untuk mengidentifikasi

peningkatan risiko HF pada mereka yang dalm pengobatan kemoterapi.Merokok dan konsumsi alkohol sangat terkait dengan risiko kejadian HF dan pasien harus sangat

disarankan tentang bahaya merokok dan konsumsi alkohol. Konsumsi alkohol berat telah berulang

kali dikaitkan dengan risiko tinggi untuk pengembangan HF. Oleh karena itu, pasien harus diberi

konseling untuk merubah kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol.

STAGE B

Pasien dengan kelainan struktural namun tidak terdapat keluhan Heart Failure.

contoh : Previous MI, LV remodelling, LVH, Valvular Disease

Pada Stage B, tatalaksana yang diberikan mirip dengan tatalaksana pada Stage A. Bila pasien

memiliki darah tinggi, maka harus diberikan tatalaksana untuk menanggulangi darah tinggi dengan

obat-obat antihipertensi seperti Terapi berbasis Diuretik, ACE Inhibitor, ARB, Beta Blocker, atau

bahkan Aldosterone Antagonis. Untuk kontrol kadar lipid darah dan stabilisasi plak, diberikan

Derivat Statin.

7/22/2019 CHF - AHA 2013

4/15

tabel 1. Rekomendasi treatment Heart Failure Stage B

STAGE CTerdapat kelainan struktural dengan adanya gejala Heart Failure

Prinsip pentalaksanaan :

1. Pada HFrEF (Heart Failure with reduce Ejection Fraction)

- Kontrol gejala

- Edukasi Pasien

- Cegah Hospitalsasi

- Cegah Kematian

2. Pada HFpEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction)

- Kontrol gejala

- Meningkatkan HRQOL

- Cegah Hospitalisasi

- Cegah Kematian

A. TERAPI NON-FARMAKOLOGI

a.Edukasi

Edukasi diberikan agar pasien mengerti akan kondisi dirinya. Pasien harus sadr bahwa harusada monitor terhadap gejala, perubahan Berat badan, batas intake garam, konsumsi obat-obatan

untuk faktor resiko yang mendasari HF, dan tetap aktif beraktivitas.

b.Dukungan sosialUntuk mengurangi stress dan mendukung tatalaksana serta memotivasi pasien agar selalu

hidup sehat.

c.Restriksi GaramKarena adanya hubungan antara asupan natrium dan hipertensi, LV hipertrofi, dan penyakit

kardiovaskuler, AHA merekomendasikan pembatasan natrium sampai 1.500 mg / hari yang hasilnya

untuk kebanyakan pasien dengan HF stage A dan B. Namun, untuk pasien dengan stage C dan D

HF, saat ini belum ada data yang cukup untuk mendukung setiap tingkat tertentu asupan natrium.

Karena asupan natrium biasanya tinggi (> 4 g / hari) pada populasi umum, dokter harus

7/22/2019 CHF - AHA 2013

5/15

mempertimbangkan beberapa derajat (misalnya, < 3 g) pembatasan natrium pada pasien dengan

stadium C dan D HF untuk mengurangi gejala HF dan memperbaiki keadaan umum.

d.Sleep DisorderKarena sesak yang terjadi pada HF menyebabkan adanya gangguan tidur, maka perlu untuk

diberikan tatalaksana dengan pemberian Nocturnal CPAP.

Fungsi dari Nocturnal CPAP :- Kurangin indekx hipoksia

- Meningkatkan oksigenisasi nokturnal

- meningkatkan LVEF

- Turunkan level Norepinehrine

e.Penurunan BB

f. Aktivitas, Cardiac Rehabilitation- menurunkan angka mortalitas

- meningkatkan kapasitas fungsional

- meningkatkan durasi exercise

B. TERAPI FARMAKOLOGI PADA HFrEF

Diagram 1.Treatment rekomendasi untuk HFrEF Stage Ca.Diuretik

Diuretik menginhibisi Natrium dan Chlorida si tubulus renalis. Furosemide retensi Natrium

dan Chlorida di Ansa Henle, sedangkan Thiazide di Tubulus distal ginjal. Diuretik digunakan untukmengontrol retensi cairan pada HF. Diuretik yang paling sering digunakan adalah Furosmide.

7/22/2019 CHF - AHA 2013

6/15

INDIKASI :

- Semua pasien dengan Retensi cairan

- Obat kombinasi dengan ACE Inhibitor, Beta blocker, dan Aldosterone Antagonist

- Diberikan sampai output meningkat dan Berat Badan turun 0,5-1 kg/ hari

EFEK SAMPING :

- Hipotensi- Hipokalemia

- Aritmia

- Insufisiensi Renal --> Azotemia

Tabel 2. Diurretik yang digunakan pada HF kronik

b.ACE InhibitorACE inhibitor dapat mengurangi risiko kematian dan mengurangi angka rawat inap pada

HFrEF. Manfaat ACE Inhibitor terlihat pada pasien dengan gejala ringan, sedang, atau berat HF dan

pada pasien dengan atau tanpa CAD. ACE inhibitors harus diberikan pada semua pasien dengan

HFrEF.

KONTRAINDIKASI :- Angioedema

- Kehamilan

- Tekanan Darah < 80 mmHg

- Creatinine > 3 mg/dL

- Renal artery stenosis

- Serum Kalium > 5.0 mEq/ L

EFEK SAMPING :

- Angiotensis suppression

- Kinin Potentiator

- Batuk

7/22/2019 CHF - AHA 2013

7/15

Perlu untuk dilakukan observasi fungsi ginjal dan serum K selama 1-2 minggu terutama pada pasien

dengan hipotensi, hiponatremia, DM, azotemia, dan pasien dengan konsumsi suplemen Kalium.

c.ARBDigunakan pada ACE Inhibitor intolerant. Fungsinya adalah untuk mengurangi morbiditas

dan mortalitas. Dapat juga diberikan pada pasien sebagai pengganti ACE- Inhibitor apabila pasiensudah pernah menggunakan ARB untuk terapi penyakit lain. ARB yang memiliki efek pada

hemodinamik dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas pada kasus HF.

EFEK SAMPING :

- Hipotensi renal

- Renal Dysfunction

- Hipekalemia yang terjadi pada kombinasi dengan ACE Inhibitor dan Aldosterone Antagonis

d.Beta-Blocker

Tiga beta-blockers telah terbukti efektif dalam mengurangi risiko kematian pada pasiendengan HFrEF kronis: (1) bisoprolol, (2) metoprolol (suksinat), yang selektif memblokir beta-1-

reseptor, dan (3) carvedilol, yang menghambat alpha-1-, beta-1-dan beta-2-reseptor.

Manfaat-manfaat dari beta blocker terlihat pada pasien dengan atau tanpa CAD dan pada

pasien dengan atau tanpa diabetes mellitus, serta pada perempuan dan kulit hitam. Efek

menguntungkan dari Beta-blocker juga diamati pada pasien yang dalam konsumsi ACE Inhibitor.

Terapi Beta-blocker sangat penitng dan tidak boleh ditunda sampai gejala kembali atau

terjadi perburukan gejala. Oleh karena itu, jika pasien mengalami efek samping sedikit konsumsi

Beta-blocker masih harus dilanjutkan untuk mengurangi risiko perkembangan penyakit, perburukan

klinis, dan kematian mendadak.

KONTRAINDIKASI :

- Pasien Asma dan masalah obstruksi saluran nafas yang lain

EFEK SAMPING :

- Retensi Cairan

- Fatigue

- Bradikardi

- Hipotensi

e.Aldosterone AtagonistSangat dianjurkan untuk pasien yang mengonsumsi ACE INhibitor dan Beta-blocker.

EFEK SAMPING :

- Hiperkalemia karena inhibisi ekskresi Kalium

KONTRA INDIKASI :

- Diare berat atau dehidrasi

7/22/2019 CHF - AHA 2013

8/15

Tabel 3. Strategi untuk minimalkan Hiperkalemia pada konsumsi Aldosterone

Antagonist

f. Hydralazine dan ISDN

INDIKASI :

- pada pasien kulit hitam dan yang tidak bisa diberika ARB/ ACE-Inhibitor karena Hipotensi, Drug

Itolerance, dan Renal Insufisiensi

- Kombinasi dengan ACE-Inhibitor/ ARB dan Beta-blocker hasilnya baik.

KONTRAINDIKASI :

- TIdak digunakan bila tidak ada kesulitan atau gangguan dalam mengonsumsi ARB/ ACE-Inhibitor.

- Tidak digunakan pada pasien yang belum pernah menerima neurohormonal therapy.

EFEK SAMPING :

- Headache

- Dizziness

- Keluhan Gastrointestinal

g.DigoxinKombinasi Digoxin dan beta-blocker bagus dalam kontrol ventrikular respons

INDIKASI :

- Atrial Fibrilation

- Remodelling jantung

- Ischemic/ non-ischemic cardiomyopathy

- concomtant therapy

KONTRAINDIKASI :

- AV Block (kecuali jika menggunakan pacemaker)

EFEK SAMPING :

- Cardiac Arrythmia

- Neurological complain

- Keluhan pada GI Tract

7/22/2019 CHF - AHA 2013

9/15

- Toksin pada >2 ng/ mL

- Toksin pada low dose, bila pasien terdapat hipokalemia, hipomagnesemia, hipothiroid

- High dose --> Impaireed Renal Function

3. TERAPI FARMAKOLOGI PADA HFpEF

Tabel 5. Rekomendasi terapi pada HFpEF Stage C

4. TERAPI LAIN

a.Anti koagulan

- Pada pasien resiko cardiovascular tinggi dan memiliki riwayat Myocardia Infarction- Tidak dianjurkan bila tidak ada riwatyat tromboemboli

b. Statin- Cegah cardiovascullar events

c.Omega 3- Terbukti mengurangi kejadian cardiovascular

d. Anti-arrhytmia- Tidak dianjurkan karena memiliki efek Inotropik negatif dan bersifat Pro-arrythmia

b. Ca channel blocker- First line (Dyhidropyridine dan non-Dyhidropyridine) memiliki efek Myocardial Depressant

Activity.

- Yang paling mungkin digunakan adalah Amlodipine (2,5- 10 mg, 1x/hari )

-

b. NSAID- Hambat renal prostaglandin --> vasodolatasi pembuluh darah ginjal --> inhibisi resospsi Natrium

di Ansa Henle dan Tubulus ginjal (Blunt effect dari Diuretik)

b. Device Therapy- Mencegah terjadinya Sudden Cardiac Death karena penggunaan Device mencegah terjadinya

Ventricular Tachyarrythmia.

7/22/2019 CHF - AHA 2013

10/15

h.Cardiac Resynchronisation Therapy

Diagram 2. Algoritma Cardiac Resynchronisation Therapy

7/22/2019 CHF - AHA 2013

11/15

Tabel 4. Rekomendasi Terapi Farmakologi pada pasien HF Stage C

7/22/2019 CHF - AHA 2013

12/15

Tabel 5. Dosis Obat yang digunakan pada HFrEF Stage C

STAGE DRefractory Heart Failure

Pada pasien dengan rawat inap berulang akibat Heart Failure

Tabel 6. Definisi Advanced HF menurut ESC

7/22/2019 CHF - AHA 2013

13/15

Tabel 7. Gejala dan Tanda yang ditemukan pada pasien Advanced HF

TATALAKSANA

a.Water RestrictionRekomendasi untuk pembatasan cairan pada HF sebagian besar berdasarkan pengalaman

klinis. Keseimbangan Natrium dan cairan paling baik diterapkan dalam konteks berat badan dan

program pemantauan gejala. Pembatasan cairan yang ketat secara rutin pada semua pasien dengan

HF tanpa gejala atau pertimbangan lain tidak muncul untuk menghasilkan manfaat yang signifikan.

Membatasi asupan cairan sekitar 1,5- 2 L / hari biasanya cukup pada sebagian besar pasien yang

dirawat yang tidak resisten terhadap diuretik atau hiponatremia.

b.Inotropic SupportDiberikan ada pasien dengan disfungsi sistolik yang memiliki Crdiac Index yang rendah dan

Systemic Hypoperfusion/ Kongesti.

Tabel 8. Inotropic Agent yang digunakan pada HF Stage D

c.Mechanical Circulatory Support

7/22/2019 CHF - AHA 2013

14/15

- MCS bermanfaat bila pasien dengan stadium D HFrEF di dalam terapi manajemen defiitif

(misalnya, transplantasi jantung) atau pemulihan jantung di antisipasi atau direncanakan.

- Nondurable MCS, baik untuk memperpanjang kelangsungan hidup untuk pasien (hati-hati

dalam memilih pasien Stage D HFrEF)

d.Transplantasi Jantung

Merupakan tatalaksanan Gold Standart bagi HF Stage D.

Tabel 9. Rekomendasi tatalaksana HF Stage D

7/22/2019 CHF - AHA 2013

15/15