CHILOTORAXUL

1. Definitie

2. Etiologie . Clasificare

3. Fiziopatologie

4. Simptomatologie

5. Examen fizic

6. Diagnostic

7. Diagnostic diferential

8. Tratament

9. Bibliografie

1 . Definitie

Chilotoraxul reprezinta acumularea de limfa in cavitatea pleurala ca rezultat al unei plagi de canal toracic sau a unui afluent major al acestuia1 .

2 . Etiologie . Clasificari In 1971 Bessone si colab. propun urmatoarea clasificare : 1.chilotoraxul congenital 2.chilotoraxul postoperator 3.chilotoraxul posttraumatic 4.chilotoraxul spontan In 1983 DeMeester propune o clasificare mult mai amanuntita : a) chilotoraxul congenital : - atrezia de duet toracic - fistula ducto-pleurala - traumatism la nastere b) chilotoraxul posttraumatic : - contuzii - plagi - postoperator : la nivel cervical - dupa biopsii ganglionare , - dupa disectia radicala a gatului la nivel la nivel toracic – interventii pentru ligatura de canal arterial -excizia de coarctatie de aorta la nivel abdominal – dupa simpatectomie -dupa limfadenectomiic) chilotoraxul din cadrul diverselor neoplasme d) chilotoraxul idiopatic

1. Chilotoraxul congenital Apare foarte frecvent in perioada neonatala , fiind cea mai freventa cauza de epansament pleural la aceasta varsta . Ca factori precipitanti ai acestuia se citeaza traumatismele la nastere sau un defect congenital parietal al duetului toracic . Se pare ca in timpul nasterii cresterea presiunii venoase poate duce la ruptura duetului toracic al carui perete este afectat congenital .O alta afectiune in care poate apare chilotoraxul congenital este atrezia de duet toracic , situatie in care sunt prezente numeroase canale limfatice dilatate si fistule ducto-pleurale . 2. Chilotoraxul posttraumatic Poate apare atat dupa contuzii ale toracelui cat si dupa plagi precum si in urma unor interventii chirurgicale. Cea mai frecventa cauza de chilotorax posttraumatic , in lipsa oricarei plagi este hiperextensia coloanei dorsale , care duce la aparitia de solutii de continuitate la nivelul peretelui canalului toracic , mai ales daca acesta si-a pierdut supletea ca urmare a unei afectiuni anterioare sau infiltratiei neoplazice . Plagile de canal toracic datorate armelor de foc sau albe sunt rar observate si de obicei sunt mascate de afectarea unor organe vitale care necesita o interventie de urgenta . 3. Chilotoraxul postoperator Acest tip de chilotorax a fost mentionat aproape in toate interventiile ce au presupus accesul in torace : operatiile pe aorta , esofag, cord, plaman . Devine evident clinic dupa un interval liber de 2-10 zile , timp in care limfa se aduna in mediastinul posterior de unde dupa efractia pleurei patrunde in cavitatea pleurala . Odata instalata fistula nu are tendinta de a se inchide . Inchiderea spontana a fistulei dupa traumatismele inchise se poate produce doar la 50% dintre pacienti , restul vor deceda daca nu se va intervene chirurgical pentru ligaturarea duetului . 4. Chilotoraxul din neoplaziiDuetul toracic poate fi interest atat in afectiunile benigne , cat si in cele maligne prin compresiune , invazie directa sau embolizare tumorala .In aceste situatii chilotoraxul poate fi unilateral sau bilateral . Cele mai frecvente cazuri au

1 N.Angelescu –Tratat de patologie chirurgicala . Editura Medicala , Bucuresti 2003 , pag 880

fost observate dupa limfosarcoame , limfoame retroperitoneale sau cancere pulmonare primitive cu invazia mediastinului .Cauze : Infectiile Filarioza Pseudochistul pancreatic Tromboza venelor jugulare sau a subclavieiLimfangiomul benign de duet toracic Limgangiomatoza pulmonara

3. Fiziopatologie Acumularea de limfa in cavitatea pleurala va avea ca rezultat compresia asupra pulmonului si mediastinului provocand tulburari respiratorii . Daca acumularea se va face lent , simptomatologia se produce treptat, dar daca se va face brusc , asistam la aparitia tahipneei , tahicardiei si hipotensiunii. Datorita prezentei limfocitelor in nr mare chilul este bacteriostatic si din acest motiv nu se infecteaza. Pierderea importanta de proteine , vitamine liposolubile si grasimi va induce aparitia de grave tulburari metabolice pana la pierderea pacientului .

4. Simptomatologie De obicei , pacientii raman asimptomatici pana nu se acumuleaza o cantitate mare de chil in spatiul pleural.Perioada latentă medie pana la instalarea simptomelor este de 7-10 zile . Simptomele includ următoarele: -dispnee -tahipnee -simptomele clasice de efuziune pleuralăRar pacientii pot experimenta o acumulare rapida a fluidului in spatiul pleural cauzand un chilotorax in tensiune . Aceasta este o complicatie a penumectomiei de obicei.Severitatea simptomelor este legata de rata de acumulare a chilului si de dimensiunea pleureziei2.

5. Examen fizic Bolnavul adopta o pozitie caracteristica de decubit lateral de partea zonei afectate pentru ameliorarea dispneei. De asemenea in cursul respiratiilor se va observa hipomobilitatea hemitoracelui afectat si largirea spatiilor intercostale cu bombare mai ales la copii , in cazul chilotoraxului voluminos.La palpare se evidentiaza modificarile de dinamica parietala , se evidentiaza o diminuare a vibratiilor vocale cand cantitatea de limfa este medie , sau chiar abolirea lor in acumulari masive . In functie de cantitatea de fluid acumulata in cavitatea pleurala se pune in evidenta prezenta matitatii de lemn ( >500ml ) , sau a submatitatii ( 400-500 ml ).

6. DiagnosticDiagnosticul este sugerat de evacuarea prin punctie peurala sau prin pleurotomie minima a unui lichid laptos care nu coaguleaza. Examenul microscopic al acestui lichid va pune in evidenta picaturile de grasime , iar examenul biochimic va decela prezenta lipidelor intr-o concentratie mai mare decat in plasma . In cazul chilotoraxului posttraumatic , initial lichidul evacuar din pleura va fi sangvinolent pentru ca ulterior sa devina laptos . Un element important in diagnosticul chilotoraxului este si rata acumularii lichidului in cavitatea pleurala, care poate ajunge la 700-1200ml\24 ore .

2 http://www.romedic.ro/chilotorax

Investigatiile imagistice3 : radiografia CT toracic sau abdominal pentru a fi exclusa o neoplazie Limfografie – poate decela cu precizie locul de leziune al canalului toracic

7. Diagnostic diferential • Empiemul • Hemotorax • Insuficienta cardiaca congestiva• Pleurezie exudativa• Pleurezie maligna • pseudochilotorax

8. Tratament

Pacienţii cu chilotorax pot fi tratati prin mijloace conservatoare sau intervenţii chirurgicale. Anumite principii sunt comune pentru ambele opţiuni de tratament , inclusiv tratarea cauzei subiacente, o scădere a producţiei chil , desecari si distrugerea spatiul pleural , oferind fluide corespunzătoare şi înlocuirea nutriţionala4 . Chilotoraxul posttraumatic sau postoperator care dupa ce a fost diagnosticat prin pierderea pe tubul d dren thoracic a mai mult de 500ml lichid chilos in 24 ore si care nu are tendinta la reducere dupa 2 saptamani de dieta hipolipidica si sustinerea hipercalorica parenterala , trebuie operat efecatuandu-se ligatura canalului toracic lezat . Williams si Buford precum si Selle si colaboratorii (1971) considera ca 14 zile este perioada maxima pentru tratamentul conservator. Prima ligatura de canal toracic a fost efectuata de catre Lampson si colaboratorii in 1948.Alte metode de tratament :• Realizarea unui sunt pleuro-peritoneal , folosind o valva unidirectionala • Simpla pleurotomie cu drenajul chilului combinata cu o dieta hipolipidica si nutritive parenterala hipercalorica poate duce la inchiderea fistulei de canal toracic• Chilotoraxul netraumatic , ca urmare a unor afectiuni neoplazice sau infectioase poate fi rezolvat prin tratamentul specific al acestor boli : radioterapie , chimioterapie sau antibioterapie .

3 http://www.romedic.ro/chilotorax4 http://pozemedicale.org/Boli-respiratorii/Chilotorax-poze.html

9. Bibliografie

N.Angelescu – Tratat de patologie chirurgicala . Editura Medicala Bucuresti 2003, pag 880-882

http://pozemedicale.org/Boli-respiratorii/Chilotorax-poze.html

http://www.romedic.ro/chilotorax