179

Chirurgia Colonului, Rectului Si Canalului Anal - Dr Andrei Popovici - Vol 1

Embed Size (px)

Citation preview

  • CUPRINS

    - m .> .V5i)vi; 5

    - t * -n p^m, ...

    Introducere ............................ ,...,...............................................) .... 1. Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal.

    1.1. Generaliti ................................................................................... 1.2. Noiuni de embriologie a intestinului gros....................................... 1.3. Caracteristici generale..................................................................

    1.3.1. Teniile musculare................................................................ 1.3.2. Haustrele colonului ............................................................. 1.3.3. Plicilesemilunare................................................................ 1.3.4. Apendicii (ciucurii) epiploici................................................. 1.3.5. Anatomie microscopic ......................................................

    1.4. Anatomia chirurgical a cecului i apendicelui vermiform............... 1.4.1. Cecul .................................................................................. 1.4.2. Apendicele vermiform ........................... ....................... 1.4.3. Vascularizatia i inervatia cecului i apendicelui vermiform .

    1.5. Anatomia chirurgical a colonului ascendent ................................ 1.6. Anatomia chirurgical a colonului transvers .................................. 1.7. Anatomia chirurgical a colonului descendent............................... 1.8. Anatomia chirurgical a colonului sigmoid.................................... 1.9. Vascularizatia arterial a cadrului colic..................................... .....

    1.10. Vascularizatia venoas a cadrului colic........................................ 1.11. Vascularizatia limfatic a cadrului colic........................................ 1.12. Inervatia colonului ..................................................... ......,.,..,., .... 1.13. Anatomia chirurgical a rectului i canalului anal........................

    1.13.1. Anatomia chirurgical a rectului ....................................... 1.13.2. Anatomia chirurgical a canalului anal.............................. 1.13.3. Vascularizatia rectului i canalului anal ......................... .

    2. Pregtirea preoperatorie a colonului i rectului............................... ,.,.,..., 2.1. Pregtirea mecanic..................................................................... 2.2. Tratamentul antimicrobian ................................................... , 2.3. Pregtirea colonului n chirurgia colorectal de urgen .................

    3. Ci de abord n chirurgia colonului i rectului .......................................... 3.1. Generaliti ................................................................................... 3.2. Tipuri de incizii..............................................................................

    3.3. Ce tip de incizie alegem? ............................................................. 4. Chirurgia de exerez conservatoare colorectal .

    4.1.

    9 10 12 12 13 13 13 13 14 14 15 M 17 17 M 18 18 19 19 20 21 21 324 28 33 34

    m ,37

    40 42 A2 42 45 45 63

    Rezeciile colonice 4.1.1. Generaliti .....................................................................................................................

    4.2. Colectomiile............................................................................................................................4.2.1. Colectomiile drepte ......................................................................................................

    4.2.1.1. Hemicolectomia dreapt (sectorial) pentru cancer ............................................4.2.1.2. Colectomia dreapt sau hemicolectomia dreapt clasic cu alte indicaii dect

    cancerul colic.....................................................................................................

  • .
  • 4 __________________________________________ Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    4.2.2. Colectomiile stngi......., .................................................................................................. 66 4.2.2.1. Generaliti............................................................................................................. 66 4.2.2.2. Colectomiile stngi pentru cancer cu restabilirea imediat a continuitii colonice . 68 4.2.2.3. Colectomiile stngi ideale (cu restabilirea imediat a continuitii colonice) pentru

    alte afeciuni dect cancerul................................................................................... 113 4.2.2.4. Colectomiile stngi fr restabilirea imediat a continuitii ..................................... 115

    4.2.3. Colectomiile subtotale i totale ........................................................................................ 123 5. Chirurgia de exerez conservatoare rectal (corectal) .......................................................................... 134

    5.1. Operaiile de exerez rectal cu conservarea aparatului sfincterian ............................................. 134 5.1.1. Rezectia rectal superioar i colonic cu conservarea unui segment din ampula rectal

    i restabilirea imediat a continuitii pe cale abdominal (procedeele Dixon nalt i/sau jos") ................................................................................................................................. 134

    5.1.2. Rezectiile lrgite ale rectului (rectocolonice) pe cale abdomino-transanal cu conservarea aparatului sfincterian al canalului anal .............................................................................. 148

    5.1.3. Rectocolectomia total cu pstrarea canalului anal .......................................................... 169 *

    .,, .-.- . .- '...,...,. - ten;. \>qt,fuU; otao&S*

    .4 * a* ii-

    V';

    -r^F 311'CX Hi " f

  • INTRODUCERE

    Lucrarea pe care o prezentm are intenia descrierii tehnicilor chirurgicale de baz din chirurgia colono-recto-anal. Bazat pe experiena proprie i pe cercetarea celor mai semnificative atlase i tratate din literatura medical modern lucrarea de fa se dorete util n egal msur chirurgilor n formare ca i celor maturi care doresc s-i remprospteze anumite noiuni.

    Fr a fi o noutate editorial, ultimele apariii despre chirurgia entero-colono-rectal din Romnia sunt ndeprtate: aproape 30 de ani de la apariia monografiei Chirurgia rectului" de FL. Mandache i peste patru decenii de la editarea monografiei Chirurgia intestinului" de P. Simici. Prin aceasta, credem c prezentul atlas poate fi la ndemna i util generaiilor actuale i viitoare de chirurgi gastro-enterologi.

    Cartea este conceput n dou volume. Primul analizeaz chirurgia de exerez cu tendin conservatoare colono-rectal fiind elaborat de subsemnatul. Al doilea - rodul efortului colectivului clinicii noastre-se refer la chirurgia radical de exerez a rectului, precum i la restul ansamblului de tehnici din chirurgia colono-rectal-anal.

    Timpii operatori sunt ilustrai de desene schematice preluate dup aspecte intraoperatorii precum i inspirate dup atlase de chirurgie devenite clasice (citate la bibliografie). Apreciem c astfel caracterul lor este clar, didactic chiar.

    Am ncercat s fim ct mai explicii. Nu tim n ce msur am reuit. Sperm c cititorul va gsi resursele s depeasc unele neclariti care, fr s vrem, s-au strecurat. Astfel cartea ar putea deveni folositoare.

    Mulumim conducerii Editurii Medicale i editurii ca atare pentru eforturile depuse i fr de care nu ar fi fost posibil apariia prezentelor volume.

    A.P.

  • C a p i t o l u l 1

    ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI, APENDICELUI, RECTULUI l CANALULUI ANAL

    L. DAVID

    1.1. GENERALITI ^. . ? -

    Intestinul gros, parte a canalului alimentar clasic numit i tub digestiv, continu intestinul subire i se deschide la exterior prin orificiul anal (fig. 1.1). Intestinul gros are n medie o lungime de 1,60-1,70 m cu variaii ntre 1-2 m. Dia-metrul lui este n medie de 7-8,5 cm la origine i descrete spre poriunea terminal la 2,5-3,5 cm, deosebindu-se astfel de intestinul subire care este mai lung, dar are un diametru mai mic.

    Exist mai multe criterii de stabilire a sub-diviziunilor intestinului gros, distingnd criterii anatomice, embriologice, fiziologice, chirurgicale, criterii asociate de cele mai multe ori.

    Din punctul de vedere anatomic (locali-zarea topografic, direcia diferitelor segmente, comportamentul peritoneului, mobilitatea sau fixitatea unor segmente etc.) intestinul gros se

    Fig. 1.1 -Aspect schematic general al intestinului gros. 2 -

    Chirurgia colonului

    mparte n: cec, colon (cu subdiviziunile sale: ascendent, transvers, descendent, sigmoid) i rect.

    Intestinul gros ncepe n fosa iliac dreapt printr-o poriune dilatat, sacular situat sub vrsarea Neonului. Se numete cec i are anexat apendicele vermiform. Urmeaz a doua poriune, cea mai lung, numit colon, dispus n cavitatea abdominal sub form de cadru colic", n interiorul cruia se gsete masa anselor intestinului mezenterial. La nceput ascendent, colonul se anguleaz sub ficat, la nivelul flexurii hepatice devenind transversal; apoi la nivelul splinei se cotete din nou corespunztor flexurii splenice i coboar (sub numele de colon descendent i apoi colon sigmoidian) n fosa iliac stng i, n fine, n pelvis. Ultima poriune a intestinului gros este rectul, care descinde la exterior prin canalul anal, respectiv orificiul anal.

    Din punctul de vedere embriologic, intes-tinul gros are origine complex. Dup cum se tie, n a patra sptmn a vieii fetale, se dez-volt intestinul primitiv submprit la rndul su n: intestin anterior, intestin mijlociu i intestin pos-terior. Din intestinul mijlociu se vor dezvolta: intestinul subire (de la nivelul papilei Vater pn la nivelul valvei ileocecale) i parial intestinul gros i anume: cecul cu apendicele vermiform, colonul ascendent i cele dou treimi drepte ale transversului (dup unii autori numai jumtatea dreapt) cu vascularizaia asigurat de ramuri ale arterei mezenterice superioare. Din intestinul posterior se vor dezvolta: restul colonului trans-vers, colonul descendent, colonul sigmoidian i cele 2/3 superioare ale rectului. Treimea infe-rioar a rectului, canalul anal proximal precum i o parte a tractului urogenital inferior se dezvolt din partea terminal a intestinului posterior, care

  • 10 Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    particip la formarea cloacei. Aceste zone sunt vascularizate de ramuri ale arterei mezenterice inferioare. Canalul anal distal are origine ecto-dermic i este vascularizat de artera ruinoas intern, linia pectinee (dinat) fiind zona de trecere dintre endodermul enteral i esutul ectodermic.

    Din punct de vedere fiziologic, se semna-leaz pe colonul transvers, dup ce ncrucieaz poriunea descendent a duodenului, un gen de sfincter descris de Cannon, care ar delimita colonul drept - unde au loc procesele de fermen-taie - de colonul stng - unde se petrec pro-cesele de putrefacie.

    innd seama de alternana segmentelor fixe cu cele mobile, se poate face o mprire anatomo-chirurgical a intestinului gros. Cecul este de regul mobil; colonul drept este fix i include ascendentul i treimea dreapt a trans-versului; urmeaz un segment mobil format de cele dou treimi stngi ale transversului; apoi un segment fix - dat de colonul descendent i iari o poriune mobil - colonul sigmoidian; ultima parte - rectul - este din nou fix.

    Plecnd de la practicarea colectomiilor pentru cancer, intestinul gros este, de asemenea, mprit n colon drept i colon stng, diviziune justificat de distribuia teritoriilor vasculare san-guine i limfatice. Astfel, colonul drept cuprinde ntreaga poriune de intestin gros situat la dreapta liniei de coalescen preduodenal (linia de inserie a mezenterului) i este irigat de artera mezenteric superioar, iar limfa este drenat spre limfoganglionii mezenterici supe-riori. Colonul stng cuprinde restul intestinului gros, pn la jonciunea rectosigmoidian. Este irigat de artera mezenteric inferioar, limfa colectndu-se n ganglionii mezenterici inferiori. Menionm, de asemenea, faptul c, adesea, se folosete termenul de colon pentru a denumi intestinul gros - cecul i colonul propriu-zis - fr rect ns.

    1.2. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE A INTESTINULUI GROS

    Tubul digestiv, n general, se dezvolt iniial, din dou straturi germinative: endoderm i mezoderm. Al treilea strat embrionar, mezo-dermul, apare n ziua 15, insinundu-se ntre cele dou straturi anterior amintite. Mezodermul va

    furniza materialul necesar pentru esutul con-junctiv, straturile musculare intestinale i seroa-sele enterale.

    Intestinul primitiv se formeaz n primele patru sptmni, fiind divizat n: intestin anterior, intestin mijlociu i intestin posterior.

    Intestinul mijlociu crete mult i ia forma de ans sau bucl, cu un segment previtelin i unul postvitelin, segmente delimitate de inseria canalului vitelin la apexul acestei bucle. Arterele viteline (arterele primei circulaii embrionare) din mezoul ansei primare, din care se va dezvolta artera mezenteric superioar, se ndreapt spre acest canal, denumind n alt mod segmentele intestinului primitiv: previtelin-prearterial i post-vitelin-postarterial (fig. 1.2). ncepnd cu spt-mna 6, datorit creterii excesive, intestinul primitiv va suferi o serie de modificri att structu-rale, dar mai ales de poziie care vor duce, n final, la dispoziia anatomic ntlnit la adult.

    Aceste modificri au loc att intra- ct i extraembrionar i dup cum vom vedea se desfoar n mai multe etape, trei la numr:

    1. n prima etap, care se desfoar ntre sptmnile 6-10, ca urmare a creterii exage-rate a intestinului (o disproporie ntre coninut i conintor) are loc hernierea acestuia prin cor-donul ombilical n celomul extraembrionar (hernia fiziologic). Tot n acest timp, ansa intestinal primar sufer o rotaie, n sensul invers micrii acelor de ceasornic, de la stnga spre dreapta, cu 90 dintr-un plan sagital ntr-un plan orizontal. n a 6-a sptmn gestaional, apare un mic diverticul enteral, imediat sub deschiderea canalului vitelin, reprezentnd schia cecului i apendicelui vermiform. Poriunea de intestin situat distal de diverticulul cecal va crete n

    A*S

    /Ml

    Fig. 1.2- Ansa intestinal primitiv.

  • nului, apendicelui, rectului i canalului anal 11

    Fig. 7.3- Reprezentare schematic a herniei

    fiziologice.

    [diametru i va forma viitorul colon ascendent i ! o poriune din colonul transvers (dup a 5-a lun de gestaie, partea distal a diverticulului cecal va rmne rudimentar, formnd apendicele vermiform, pe cnd din poriunea proximal se va dezvolta cecul) (fig. 1.3).

    2. n a doua etap, care are loc n spt mna 10, intestinul herniat revine n cavitatea peritoneal, continund micarea de rotaie cu 180. Revin nti ansele intestinului subire, care se dispun n fosa iliac stng, fosa iliac dreapt fiind ocupat de ctre ficat foarte dezvoltat n aceast perioad. Ulterior dezvoltrii colonului ascendent i rotirii intestinului, se ajunge la dispoziia final cunoscut (fig. 1.4).

    3. n al treilea stadiu are loc pe de o parte icarea i fuziunea mezenterului colonului ascen dent i descendent cu peritoneul parietal i pe de alt parte a mezocolonului transvers cu foia posterioar a bursei omentale. Rezult fasciile de coalescen Toldt i imobilizarea colonului ndent i descendent. De acum (din spt-ina 11) i pn la natere, cecul descinde n ziia sa final (fig. 1.5). n continuarea intestinului mijlociu apare i te intestinul posterior din care vor deriva: 1/2 stng a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i cele 2/3 superioare ale rectului, :te aceste segmente fiind irigate de artera zenteric inferioar. n partea terminal, intestinul posterior se "lide ntr-o cavitate ce apare la embrionul de zile, numit aditus posterior sau cloaca liiv (fig. 1.6). n aceast cavitate se deschid intestinul posterior i alantoida. Aceast cavitate comun : digestive i urogenitale este nchis de mem-a cloacal, membran dubl: ectodermal

    Fig. 1.4 - Rotaiile ansei intestinale primitive.

    Fig. 1.5- Fixarea i fusiunea mezenterului.

    Fig. 1.6- Seciunea sagital a jumtii caudale a trunchiu-

    lui la embrionul de 30 de zile.

  • t2 Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    Fig. 1.7- Seciune sagital a jumtii distaie a trunchiului la embrionul de 40 zile.

    la exterior i endodermal spre cavitate. Aceast membran va persista numai n regiunea anal, de unde va disprea nainte de natere. Persistena postpartum a acestei membrane va constitui punctul de plecare al unor anomalii (fig. 1.7).

    Cloaca va fi mprit n dou regiuni de ctre creterea septului urorectal: una poste-rioar, n continuarea intestinului posterior, care va forma rectul i partea superioar a canalului anal, i alta anterioar, n care se deschide alan-toida, care formeaz sinusul urogenital. Cnd septul urorectal ajunge la membrana cloacal, n sptmna 6, mparte aceast membran n dou poriuni: membrana urogenital n dreptul sinusului urogenital i membrana anal n dreptul rectului, care ulterior se vor perfora, permind comunicarea rectului i a sinusului urogenital cu exteriorul amniotic al embrionului. Perforarea membranei anale se face la sfritul lunii a 2-a, n sptmna a 8-a. Inseria membranei anale marcheaz limita ntre poriunea ectodermic, a canalului anal, derivat din proctodeum i regiunea endodermic, rectal, derivat din intestinul posterior (fig. 1.8).

    Locul de contact al septului urorectal cu membrana cloacal formeaz centrul tendinos al perineului, din mezenchimul septului dezvol-tndu-se musculatura perineal.

    Segmentul perineal al rectului se va con-stitui odat cu resorbia membranei anale i va fi completat morfogenetic prin dezvoltarea n plan frontal i alipirea a doi muguri, denumii tuberculi anali (de origine ectodermal), de o parte i de alta a membranei anale. Cnd cei doi tuberculi anali se ntlnesc pe linia median, ei se reunesc etan i nchid terminaia intestinului sau seg-mentul anoperineal al rectului.

    1.3. CARACTERISTICI GENERALE

    Intestinul gros prezint fa de intestinul mezenterial o serie de diferene macroscopice (vizibile exo- sau endolumenal), ct i de struc-tur (microscopice).

    Astfel: - intestinul gros este mai scurt; - are un lumen mai larg; - are o aezare i o direcie mai fix; - prezint particulariti morfologice absolut

    caracteristice acestui segment: - teniile musculare; - haustrele; -plicilesemilunare; - apendicii (ciucurii) epiploic

    1.3.1. TENIILE MUSCULARE

    Sunt trei benzi musculare, cu o lime de aproximativ 0,5 cm, dispuse longitudinal, poziio-nate la cea 120 de grade n raport cu circum-ferina colonului. ncep la originea apendicelui vermiform (baza de inserie a acestuia la nivelul cecului), continu de-a lungul cadrului colic pn la nivelul sigmoidului unde devin mai late, redu-cndu-se n partea inferioar a acestuia n numr de dou, dup care dispar, pierzndu-i indivi-dualitatea prin uniformizarea fibrelor la nivelul rectului. Dup poziia i raporturile pe care le au la nivelul colonului transvers ele se numesc: tenia mezocolic, situat la inseria mezocolonului transvers avnd poziie posterioar sau postero-superioar; tenia omental, ce corespunde

  • Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal 13

    inseriei omentului mare, situat anterior i tenia libern poziie inferioar sau posteroinferioar. La nivelul cecului, colonului ascendent, descendent i sigmoid, tenia mezocolic are poziie posteromedial, cea omental este posterolateral, iar cea liber privete anterior.

    1.3.2. HAUSTRELE COLONULUI

    Sunt zone ale peretelui colic care proemin la exterior, ntre anurile transversale ale aces-tuia, de form hemisferic (lat. haustrum = gleat), delimitate la interior de cte dou plici semilunare nvecinate.

    1.3.3. PLICILE SEMILUNARE

    Sunt formaiuni de form semicircular care proemin n lumenul intestinului gros, alctuite din toate straturile peretelui, delimitnd la supra-fa anuri transversale care se ntind n spaiile dintre tenii i care delimiteaz ntre ele haustrele.

    Se presupune c ar fi rezultatul fie al con-densrii fibrelor musculare circulare (fapt demon-strat clinic de curgerea haustrelor" n decursul micrilor peristaltice), fie al plicaturrii intes-tinului gros datorit faptului c teniile sunt mai scurte (n acest sens, secionarea teniilor duce la dispariia haustrelor).

    1.3.4. APENDICII (CIUCURII) EPIPLOICI

    Sunt mici grmezi sau ciucuri de grsime, nvelite de seroas, care atrn de peretele intestinal n lungul teniei libere i omentale. Au diferite forme: simpli sau lobulai, sesili sau pedi-culai, cilindroizi sau aplatizai. Lipsesc la nou-nscut i apar n primul an de via. Densitatea lor este mai mare la nivelul colonului transvers i sigmoid. Se pot infarctiza producnd complicaii.

    1.3.5. ANATOMIE MICROSCOPIC

    Peretele intestinului gros este relativ mai subire dect cel al intestinului mezenterial fiind

    canalului alimentar (fig. 1.9). De la exterior spre interior acestea sunt:

    1. Tunica seroas este reprezentat la nivelul cecului, colonului i a primei poriuni a rectului de ctre peritoneu; la nivelul ultimei poriuni a rectului avem o adventiie. Dedesubt, peritoneul este dublat de o ptur subire de esut conjunctiv lax, stratul subseros. Peritoneul se comport n mod diferit n funcie de segmentul de intestin gros la care ne referim, particulariti relevate la studiul segmentelor respective.

    2. Tunica muscular constituit din dou straturi musculare: longitudinal dispus extern, i circular dispus intern. Stratul extern este grupat n cele trei tenii pe cnd stratul intern este continuu i uniform. Pe suprafaa extern a stra-tului circular sunt dispersate celule ganglionare ale plexului Auerbach. S-au descris cteva ngro-ri ale musculaturii circulare, un gen de sfinctere, mai mult funcionale dect anatomice, cu exis-ten discutabil. Astfel ar fi:

    - sfincterul ileocecal (Keith); - sfincterul transvers (Cannon - Boehm); - sfincterul unghiului splenic (Payr); -sfincterul sigmoidian proximal (Moutier). 3. Stratul submucos considerat stratul cu

    rezistena cea mai mare pentru suturile digestive conine: numeroase vase sanguine, limfatice, foliculi limfatici solitari i plexul nervos Meissner.

    9 - Structura peretelui colic.

  • Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    4. Tunica mucoas, de culoare alb-cenuie, este mai groas dect cea a intestinului subire. Nu are plici circulare i nici viloziti intestinale. Prezint numeroi foliculi limfatici solitari (mai mari dect cei din intestinul subire); de aseme-nea plcile Peyer lipsesc. Este format dintr-un epiteliu cilindric cu numeroase glande (cripte) de tip Lieberkuhn i dintr-un corion cu infiltraii limfoide.

    Epiteliul de suprafa este format cu predo-minan din celule caliciforme, celule absorbante i numeroase celule endocrine (argentafine). Aparatul glandular este reprezentat de glandele Lieberkuhn - numeroase, adnci, ramificate i lipsite de celulele Paneth (celule secretoare specifice intestinului subire); au numeroase celule caliciforme, care se nmulesc tot mai mult spre segmentul terminal al intestinului gros.

    Musculara mucoasei este slab dezvoltat. Corionul, bogat n celule, conine foliculi lim-

    fatici solitari care depesc mucoasa i ptrund n submucoasa adiacent.

    1.4. ANATOMIA CHIRURGICALA A CECULUI (CAECUM SAU TYPHLON) l APENDICELUI VERMIFORM

    1.4.1. CECUL JP

    Cecul este poriunea iniial a intestinului gros situat sub planul orizontal care trece prin deschiderea Neonului n intestinul gros. Deschi-zndu-se pe peretele su medial, ileonul for-meaz cu acesta un unghi superior sau ileocolic i altul inferior sau ileocecal. La nivelul Neonului terminal, de-a lungul marginii antimezenterice, ntlnim un mic apendice grsos, inconstant, numit faldul Treves, care uneori servete la reperarea ultimei anse ileale.

    Cecul are o form sacular, nchis n partea inferioar, care este liber, continudu-se supe-rior cu colonul ascendent. Pe faa lui medial se insera apendicele vermiform, de la rdcina cruia pleac cele trei tenii musculare care merg divergent pe intestinul cecal: tenia anterioar (liber) pe faa anterioar a cecului, tenia postero-lateral (omental) pe faa posterioar a cecului,

    iar tenia posteromedial (mezocolic) urc pe faa medial a cecului ocolind pe dinapoi ileonul terminal, unde ntlnete o ramur vascular.

    Are un diametru de aproximativ 7,5-8,5 cm i o capacitate de aprox. 100 cm3 fiind partea cea mai dilatat a cadrului colic.

    Diametrul colonului diminueaz de aici progresiv, ajungnd la 2,5 cm la nivelul colonului sigmoid, poriunea cea mai ngust a tubului digestiv inferior. Aceast deosebire de diametru dintre cec i sigmoid explic observaiile clinice din cazul tumorilor colonice, tumorile de cec i colon ascendent fiind de regul de mari dimen-siuni n momentul depistrii, pe cnd cele de sig-moid sunt simptomatice la mici dimensiuni. De asemenea, cecul este locul perforaiilor diastatice cauzate de obstrucii distaie, fapt explicat fizic de legea Laplace (n care tensiunea n peretele colonie este direct proporional cu presiunea lumenal i raza lumenului: T= PR) (fig. 1.10).

    Este situat n fosa iliac dreapt, pe care nu o ocup n ntregime, situaie considerat ca normal, i ntlnit n 70-80% din cazuri.

    Ca urmare a unor abateri de la procesele normale de dezvoltare din cursul vieii intraute-rine, cecul poate fi ntlnit i n alte poziii:

    - Cec n poziie nalt (1-2%) cnd este situat ntre creasta iliac i faa visceral ficatului. Poziia nalt (care la rndul ei poate iliac superioar, lombar, prerenal i sub-hepatic) se datoreaz lipsei de migrare a

    colonulu **

    Fig. 1.10- Regiunea cecoapendicular.

  • Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal 15

    - Cec n poziie joas (profund) sau pelvin (20-30%) cnd, depind strmtoarea superioar, coboar peste vasele iliace, n pelvis, ajungnd uneori pn n fundul de sac Douglas, situaie determinat de regul de un exces de migrare.

    Situarea cecului n alte regiuni ale cavitii peritoneale dect cele amintite (fosa iliac dreapt, flanc drept etc.) definete noiunea de cec ectopic, situaie foarte rar, cnd cecul este situat fie periombilical, fie n fosa iliac stng; o eventual inflamaie apendicular supraadugat putnd simula afeciuni ale altor organe.

    n mod normal, cecul prezint n fosa iliac un grad redus de mobilitate, n 92-94% din cazuri fiind n totalitate intraperitoneal. Modul de fixare este dependent n mare msur de forma i mrimea prii terminale a mezenterului. Cnd acesta ajunge pn la unghiul ileocecal, fiind mai lung, cecul este mobil. Cnd mezenterul este scurt i peritoneul se reflect mai jos, de pe cec pe peretele posterior, cecul este fix. Uneori prezint un adevrat mezou - mezocaecum.

    Peretele anterior al rectului vine n raport cu peretele abdominal anterior; adeseori, cnd este gol, cecul este separat de peretele abdomi-nal prin ansele intestinului subire i marele epi-ploon. Posterior, repauzeaz pe planurile fosei iliace interne: muchiul iliopsoas acoperit de fas-cia iliac. Faa anterioar a muchiului iliac este strbtut oblic de nervul cutanat femural late-ral (de aici posibilele dureri care s iradieze n partea supero-lateral a coapsei), iar n interstiiul dintre psoas i iliac coboar nervul femural. Mai jos, pe marginea medial a psoasului, se afl vasele iliace externe. Peretele lateral rspunde muchiului iliac i, mai n afar, crestei iliace, respectiv jumtatea lateral a ligamentului inghi-nal. Peretele medial, cu originea apendicelui i a celor trei tenii, are raporturi cu marginea medial a muchiului psoas, n lungul creia se afl vasele iliace externe. Tot medial, cecul vine

    n raport cu anse ileale i pe acest perete se implanteaz Neonul.

    Extremitatea superioar se continu cu colonul ascendent.

    Extremitatea inferioar - cnd cecul este %t poziie obinuit - rspunde unghiului diedru format prin ntlnirea peretelui abdominal ante-rior cu fascia iliac. Cnd se gsete n poziie joas, el coboar n bazin, intrnd n raport cu

    organele pelvine (rect, vezic, uter, anexe). n poziie nalt, stabilete raporturi cu rinichiul drept sau cu ficatul.

    Endolumenal descoperim dou formaiuni caracteristice acestei regiuni: valva ileocecal i orificiul apendicelui vermiform.

    Valva ileocecal sau valvula Bauhin este o formaiune cu rol de supap, care nchide intes-tinul gros fa de cel subire i mpiedic refluxul chilului. Se formeaz prin invaginarea ileonului terminal n peretele medial al cecului, imediat naintea teniei postero-mediale. Este format din dou plici sau buze, una superioar, mai proemi-nent i alta inferioar care se unesc la extremi-tile lor formnd dou fruri (frenulum), anterior i posterior.

    Orificiul apendicelui vermiform este circu-lar sau oval i se gsete la 2-3 cm sub orificiul ileocecal, pe peretele postero-medial al cecului. Este prevzut cu o plic falciform mic, incon-stant (valvula Gerlach).

    1.4.2. APENDICELE VERMIFORM

    Apendicele vermiform este un segment de intestin rudimentar, transformat n organ limfoid. Este fixat pe faa medial a cecului, la 2-3 cm dedesubtul unghiului ileocecal, la locul unde cele trei tenii se ntlnesc i converg n musculatura longitudinal; are o form de tub cilindroido-conic sau fusiform cu extremitatea liber -vrful apen-dicelui - ascuit sau rotunjit. Are o lungime de aproximativ 6-12 cm, cu variaii ntre 2-20 cm i un diametru de 5-8 mm.

    Apendicele este situat n fosa iliac dreapt, mpreun cu cecul, cu care este solidar n mi-grarea acestuia spre fosa iliac dreapt, astfel ca apendicele vermiform va urma cecul n dife-ritele sale poziii.

    n afar de aceste situaii determinate de poziia cecului, apendicele poate lua el nsui poziii variate fa de cec (normal sau anormal poziionat). Aceste variaii au o mare importan n cadrul clinicii, conduitei operatorii i posibilelor complicaii din cadrul apendicitelor acute dar ca regul general, oricare ar fi direcia apendicelui, punctul lui de inserie este totdeauna acelai: la 2-3 cm sub deschiderea ileonului n cec fiind marcat la exterior de ntlnirea celor trei tenii musculare.

    &

  • Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    Fig. 1.11 -Variante poziionale ale apendicelui

    vermiform.

    Vom ntlni astfel apendice descendent, extern, intern i ascendent (fig. 1.11).

    Apendicele descendent sau pelvin (42% din cazuri) se gsete n partea medial a fosei iliace, dedesubtul cecului, iar vrful su poate ajunge pn la strmtoarea superioar a pelvisului.

    Apendicele extern (26%) coboar pe dinapoia fundului cecului, pn n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliac intern.

    Apendicele intern sau mezoceliac (17%) ia contact cu ansele ileale, adeseori situndu-se paralel cu ultima ans ileal, iar mezoapendicele scurt (sau chiar lipsa) creeaz dificulti tehnice. Poate fi, la rndul su, pre- sau retroileal.

    Apendicele ascendent sau retrocecal (13%) se insinueaz retrograd, napoia cecului i chiar a colonului ascendent.

    La nivelul peretelui anterior abdominal locul de inserie al apendicelui se proiecteaz n diferite puncte sau zone dup diveri autori. Amintim doar cteva, mai des folosite (vor fi detaliate la capitolul de patologie apendicular):

    - punctul Mac Burney: pe linia spino-ombili-cal, la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne;

    - punctul Lanz: pe linia bispinoas, la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a respectivei linii;

    - triunghiul lacobovici: cu urmtoarele laturi - linia spino-ombilical, linia bispinoas, i marginea dreptului abdominal.

    Apendicele poate fi liber (mobil) sau fixat. Este legat de ileonul terminal printr-o cut perito-neal - mezoapendicele - care i permite o mobi-litate destul de mare. Uneori, la femeie, apendicele mai este legat de marginea superioar a liga-mentului lat, printr-o plic peritoneal dependent de mezoapendice (numit de ctre vechii clinicieni i ligamentul apendiculoovarian Clado).

    Alteori, peritoneul l fixeaz de organele din jur, dar cel mai frecvent este imobilizat prin aderene secundare unor procese patologice (inflamaii etc).

    1A3.VASCULJMNI l INERVAIA CECULUI l APENDICELUI VERMIFORM

    Fiind o zon extrem de important din punctul de vedere patologic, vascularizaia i inervaia regiunii cecoapendiculare se vor trata separat de celelalte segmente colice.

    Arterele cecului i apendicelui sunt ramuri ale arterei ileocolice, ramur a arterei mezen-terice superioare. Artera ileocolic strbate rd-cina mezenterului, emind n apropierea unghiu-lui ileocolic urmtoarele ramuri:

    - artera cecal anterioar trece prin plic cecal pe faa anterioar a cecului. Plic cecal formeaz peretele anterior al fosetei sau recesu-lui ileocecal superior;

    - artera cecal posterioar, mai volumi-noas, trece napoia vrsrii ileonului n cec. la natere fie separat, fie printr-un trunchi comun cu artera cecal anterioar;

    - artera apendicular trece posterior de ileon, dup care intr n marginea liber a mezo-apendicelui. Din artera apendicular se desprinde o ramur cecoapendicular pentru baza apendi-celui i parial a cecului. n traiectul ei spre vrful apendicelui, mai d 3-5 ramuri apendiculare. Rareori artera apendicular irig o mic parte din peretele posterior al ileonului terminal;

    - ramura recurent ileal particip la iri-gaia ileonului terminal, anastomozndu-se cu o ramur terminal dreapt a arterei mezenterice superioare.

    m

  • Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal 17

    Venele cecului i apendicelui sunt satelite ale arterelor fiind aflueni ai venei ileocolice i prin aceasta ai venei mezenterice superioare.

    Limfaticele au un mare rol n patologia regiunii. Iau natere din reelele capilare limfatice situate n submucoas i n muscular, nsoesc vasele sanguine respective, ajungnd n cele din urm la nivelul limfoganglionilor regionali.

    Distingem trei grupe de ganglioni limfatici: - ganglioni cecali anteriori, situai n plic

    cecal vascular; - ganglioni cecali posteriori; - ganglioni ai mezoului apendicular. Din cele trei grupe, limfa se dreneaz n gan-

    glioni ileocolici, de-a lungul arterei omonime, iar de aici ajung la ganglionii mezenterici superiori, ganglioni duodenopancreatici i apoi n cisterna chyli.

    n cazul apendicelui, ntlnim i o serie de limfatice anastomotice ale apendicelui cu ovarul i tuba uterin, care trec prin plic apendiculo-ovarian. Prin aceste vase, limfa se scurge de la anexe ctre ganglionii ileocecali i mai rar n sens invers.

    Nervii cecului i apendicelui provin din nervul vag i din simpatic, prin nervii splanhnici i plexul celiac. Att fibrele parasimpatice, ct i cele simpatice, ajung la cec i apendice prin plexul periarterial mezenteric superior. Fibrele receptoare ale cecului i apendicelui ptrund n mduv, prin rdcinile posterioare L1-T10.

    SA.$l SOiiOC

    5|, ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI ASCENDENT

    Este situat ntre cec i flexura colic dreapt (hepatic) i are o lungime de aproximativ 12,5- 20 cm. ^^

    Este acoperit anterior i pe ambele fee (lateral i medial) de seroasa peritoneal care-l fixeaz de peretele abdominal posterior, aceste acolri peritoneale laterale fiind rezultatul fuziunii embriologice ntre peritoneul visceral i parietal plan fascial cunoscut sub numele de fascia Toldt).

    Subhepatic se anguleaz spre stnga, determinnd flexura colic dreapt (hepatic), trecnd peste polul inferior renal de care este 3 - Chirurgia colonului

    separat prin intermediul grsimii extraperitoneale, grsimii perirenale i stratului anterior al fasciei perirenale. Flexura colic dreapt este situat n raport intim posterior cu duodenul, fiind fixat de ligamentul hepatocolic (i n aproximativ 1/3 din cazuri i de ligamentul cistico-duodenal).

    1.6. ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI TRANSVERS

    Are o lungime de 40-50 cm, fiind dispus ntre cele dou flexuri colice, hepatic (la dreapta) i splenic (la stnga). n mod obinuit, are traiect curbiliniu, cu concavitatea superioar, de aspect variabil. a@|>*w? si* jjit A

    Cu excepia primilor 7-10 cm, este nvelit complet de peritoneu, prezentnd i un mezenter larg (mezocolonul transvers), ceea ce i deter-min o mare mobilitate (comparativ cu cele dou capete relativ fixe) i cu care se ataeaz de peretele abdominal posterior. Ct privete primii centimetri de colon transvers, acetia sunt acoperii de peritoneul parietal posterior, care aplic intim poriunea de colon respectiv de faa anterioar a rinichiului drept, duoden i pancreas (poriunea cefalic).

    Mezocolonul transvers separ cavitatea abdominal ntr-un etaj superior, reprezentat de: bursa omental i spaiul supramezocolic i un etaj inferior reprezentat de spaiul inframezocolic; reprezint astfel o barier natural n extensia intraperitoneal a proceselor infecioase. De marginea sa superioar se ataeaz marele epiploon i marea curbur gastric (prin liga-mentul gastrocolic). La nivelul polului inferior splenic, colonul transvers se anguleaz spre inferior determinnd flexura splenic, poriune care, cu excepia rectului, este cea mai fix. Este situat sub rebordul costal stng, mai profund i mai sus dect flexura hepatic, n parte fiind acoperit de stomac. Suprafaa sa lateral este ataat de diafragm (corespunztor coaste-lor 10-11) prin ligamentul frenico-colic care susine polul inferior splenic (numindu-se i susten-taculum lienis) fixnd n parte i coada pancre-asului de extremitatea stng a mezocolonului transvers. Posterior, vine n contact intimyj||

    5191V

  • 18 Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    1.7. ANATOMIA CHIRURGICALA js^te-n COLONULUI DESCENDENT

    Se ntinde de la flexura splenic pn la creasta iliac (unde se continu cu colonul sigmoid), i are o lungime de aproximativ 20 cm. Este acoperit anterior, pe feele laterale i mediale de peritoneul parietal posterior; posterior vine n contact (prezentnd i aici fascia Toldt) cu: rinichiul stng, ptratul lombelor i transversul abdominal.

    h 3

    bocnist

    1.8. ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI SIGMOID

    '16 Colonul sigmoid se ntinde de la nivelul

    crestei iliace pn la marginea psoasului mare, unde se continu cu poriunea superioar a rectului. Are o lungime extrem de variabil ntre 13 i 15 cm respectiv 60 cm cu o medie de aproxi-mativ 38 cm. Este situat complet intraperitoneal, prezentnd un mezenterde dimensiuni variabile (mezocolonui sigmoidian) care l ataeaz de peretele pelvin. Baza mezocolonului sigmoidian are forma unui V inversat cu o ramur superioar, de-a lungul marginii mediale a muchiului psoas, intersectnd ureterul stng i vasele iliace, i o ramur inferioar, dispus vertical de-a lungul sacrului.

    Colonul sigmoid se afl n raport cu ansele intestinale subiri, vezica urinar, uter i anexe uterine.

    1.9.VASCULARIZAIA ARTERIAL A'CADRULUI COLIC

    Este asigurat de dou surse principale: artera mezenteric superioar (AMS) i artera mezenteric inferioar (AMI) (fig. 1.12).

    AMS are originea la nivelul aortei, la nivelul primei vertebre lombare, inferior de trunchiul celiac, la cea 1,25 cm de acesta, trece posterior de pancreas i apoi anterior de poriunea a treia a duodenului, dup care ptrunde

    Fig. 1.12- Vascularizaia arterial a intestinului gros.

    mezenterului, pn la nivelul jonciunii ileocecale, asigurnd vascularizaia arterial a cecului, colonului ascendent, colon transvers (jumtatea dreapt) prin intermediul arterelor ileocolic, colica dreapt i colica medie.

    Artera colic medie are originea inferior de artera pancreatico-duodenal inferioar, imediat ce artera mezenteric superioar ptrunde ntre foiele mezenterului, asigurnd vascularizaia colonului transvers.

    Artera colic dreapt are originea la 1-3 cm inferior de artera colic medie, fie ca trunchi separat, fie mpreun cu artera ileocolic (mai poate avea originea din artera colic medie sau artera ileocolic; de asemenea, poate lipsi n 18% din cazuri).

    Artera ileocolic ia natere la jumtatea traiectului arterei mezenterice superioare, inferior de artera colic dreapt sau n trunchi comun cu aceasta. Asigur vascularizaia arterial a cecului i apendicelui vermiform, prin artera apendicular care trece posterior de jonciunea ileocecal.

    AMI are originea la nivelul aortei infrarenale la cea 4 cm deasupra bifurcaiei i cea 10 cm deasupra promontoriului sacrat i vascularizeaz colonul descendent, sigmoidul i rectul superior prin artera colic stng, arterele sigmoidiene i artera hemoroidal (rectal) superioar.

    Artera colic stng are originea n primii 3 cm ai arterei mezenterice inferioare, avnd un traiect superior i spre stnga, divizndu-se n ramuri ascendente (care se anastomozeaz la nivelul flexurii splenice cu ramuri ale arterei colice

    "itu" C.X Kp.iJl..

    ' ''iS ,IW

    W

  • Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal 19

    medii) i ramuri descendente (care se anastomo-zeaz cu ramuri ale arterelor sigmoidiene).

    Arterele sigmoidiene iau natere fie ca trunchi unic (cu una sau patru ramuri), fie ca ramuri separate, din artera mezenteric inferioar. Aceste ramuri se divid n apropierea sigmoidului n ramuri ascendente i descendente, care se anastomozeaz cu ramurile corespunztoare ale arterelor supra- i subiacente.

    Artera hemoroidal (rectal) superioar continu artera mezenteric inferioar la nivelul vertebrei sacrate S3 sau S4 unde se divide n ramuri drepte i stngi, asigurnd vascularizaia rectului superior i mediu.

    Arterele menionate (n principal ileocolic, colic dreapt, colic medie i colic stng) dup ce formeaz o serie de arcade se anasto-mozeaz la nivelul marginii mezenterice a colonu-lui, la cea 1 cm de aceasta, n artera marginal Drummond, din care vor lua natere vasele drepte. Sunt dou tipuri de vase drepte: lungi i scurte. Vasele drepte lungi se bifurc n dou ramuri terminale, la nivelul peretelui colic, de regul pe faa inferioar a teniilor, anastomo-zndu-se una cu cealalt la nivelul marginii mezenterice. Vasele drepte scurte iau natere fie din arcada marginal, fie din vasele drepte lungi, asigurnd vascularizaia a 2/3 a marginii mezenterice. Ciucurii epiploici primesc ramuri din vasele drepte lungi, astfel c orice ligatura la acest nivel poate intercepta un ram arterial n traiectul su intraparietal, determinnd necroza peretelui colic (fig. 1.13).

    ^Jnconstant, ntre artera colic stng i artera colic medie, exist un ram anastomotic situat central, numit arcada Riolan care, n cazul unor ocluzii arteriale (fie la nivelul AMS sau AMI), devine ca ram compensator, tortuoas.

    9' V.l O'

    1.10. VASCULARIZAIA VENOAS A 'CADRULUI COLIC

    Cu excepia venei mezenterice inferioare care este adiacent ramurii ascendente a arterei colice stngi, celelalte vene dreneaz dup acelai traiect corespunztor al arterelor.

    Vena mezenteric inferioar (VMI) dreneaz colonul descendent, colonul sigmoid i rectul proximal i este situat retroperitoneal, la stnga ligamentului Treitz; continu retro-pancreatic, dup care se vars n vena splenic.

    Vena mezenteric superioar (VMS) dre-neaz cecul, colonul ascendent, colonul trans-vers dup care se unete cu vena splenic formnd vena port.

  • 's^jalu-.b ______Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    arterial, spre originea arterei mezenterice infe-rioare, o cale paravenoas, mpreun cu vena mezenteric inferioar, spre ganglionii retro-pancreatici de la nivelul confluentului portal i originii arterei mezenterice superioare. Exist i dou ci accesorii spre marele epiploon: una spre hilul splinei, i cealalt spre ganglionii limfatici gastro-epiploici de-a lungul marii curburi gastrice; i, n final, prin limfatice splenice la nivelul gan-glionilor retro-pancreaiei situai la nivelul conflu-entului portal (fig. 1.15).

    "Masum sTpfm urufcwo 'UtSVlfl S! fc: ni abiv-ib ss ksm ^ \

    HUfcn tinfift

    mezenterice (paracolici), de-a lungul principalilor pediculi arteriali (intermediari) i la originea arterelor mezenterice superioare i inferioare (principali) (fig. 1.14).

    De la nivelul acestei ultime staii, limfa se va drena n lanurile ganglionare paraaortice i apoi n cisterna chyli, poriune incipient a duetu-lui toracic care, la rndul su, se vars n sistemul venos, la jonciunea venei jugulare stngi cu vena subclavie stng (datorit acestei situaii o metastaz de carcinom de la nivelul colonului poate fi ntlnit n regiunea supraclavicular -ganglionul Virchow).

    O situaie oarecum particular este repre-zentat de drenajul limfatic al unghiului splenic cu urmtoarele ci de drenaj principale: o cale

    STGiSTbiMtjB^ 1 .

    -&Sr L^

    lk m

    Este asigurat de sistemul nervos autonom prin cele dou componente ale sale: simpatic i parasimpatic, fibrele simpatice avnd efecte inhibitorii asupra motricitatii, iar cele parasim-patice stimulnd peristaltica.

    n cazul colonului drept, fibrele simpatice i au originea n ultimele ase segmente toracice ale mduvei spinrii, n coarnele laterale ale substanei cenuii, dup care, pe calea nervilor splanhnici toracici ajung la nivelul plexului celiac i de aici la nivelul plexului mezenteric superior, unde fac sinaps cu fibrele postganglionare, care urmeaz rutele principalelor artere pentru a se termina la nivelul plexului submucos (Meissner) i plexului mienteric (Auerbach). Inervaia para-simpatic a colonului drept este asigurat de nervul vag drept, ale crui fibre fac sinaps la nivelul plexurilor menionate.

    Inervaia simpatic a colonului stng (i parial a rectului) este asigurat de primele segmente lombare care, prin intermediul nervilor splanhnici lombari, se unesc, formnd plexul pre-aortic; sub bifurcaia aortei devine plex mezen-teric inferior.

    Inervaia parasimpatic provine din nervii sacrai ce formeaz nervii erigentes de o parte i de alta a rectului. Expansiuni ale parasimpa-ticului sacrat ajung prin intermediul plexului hipogastric pn la flexura splenic.

    Activitatea motorie a colonului este datorat deci, n principal, activitii reflexe locale, mediat de ctre plexurile nervoase intramurale (Meissner i Auerbach) i de interconexiunile dintre acestea. Astfel o vagotomie nu va influena activitatea funcional colic, pe cnd absena plexurilor (ca n boala Hirschprung), cauzeaz o activitate motorie anormal.

    spt

    Fig. 1.14 - Ganglioni limfatici ai cadrului colic.1 12. INERVATIA COLONULUI

    W

    Fig. 1.15- Vascularizaia limfatic a unghiului splenic.

  • Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal 21

    1.13. ANATOMIA CHIRURGICALA A RECTULUI l CANALULUI ANAL

    1.13.1. ANATOMIA CHIRURGICAL A RECTULUI

    1.13.1.1. LIMITE, SITUAIE, STRUCTUR

    Cu o lungime ce variaz ntre 12-15 cm (lungime dependent de vrst, sex, nlime etc), rectul are originea conform anatomitilor unui plan corespunztor corpului vertebral S3 (fig. 1.16). Chirurgii descriu aceast origine la nivelul promontoriului sacrat, zona corespun-ztoare jonciunii rectosigmoidiene, locul unde cele trei tenii colice se unesc i se pierd n stratul muscular longitudinal al rectului. Uneori, n practic, este dificil de a delimita net colonul sigmoid de rectul proximal fiind i alte elemente suplimentare (anatomice, chirurgicale, endo-scopice) ce deosebesc cele dou regiuni distincte ale tractului digestiv terminal (amintim, n acest sens, manevra Morgan & LIoyd-Davies, de localizare a leziunilor, i care const n exteriori-zarea ansei sigmoidiene din cavitatea pelvin; cnd leziunea rmne n ntregime sub promon-toriu, aparine rectului; deasupra promontoriului,

    se afl n sigmoid; dac se afl parial deasupra i parial sub promontoriu, leziunea aparine seg-mentului de jonciune rectosigmoidian).

    Skandalakis i Gray au ncercat o sinteti-zare a acestor elemente-reper;

    1. linia corespunztoare articulaiei sacro-iliace stngi; -msxiirtivelul vertebrei sacrate S3j-ri

    3. nivelul la care dispare mezenterul sig-moidian;

    4. nivelul la care dispar ciucurii epiploici i teniile colice; jooa.jiudr:.-

    5. nivelul unde artera hemoroidal supe-rioar se mparte n ramuri stngi i drepte;

    6. rectoscopic, zona de constricie cu angu-laie anterioar;

    7. inconstant, nivelul valvulei Houston superioare;

    8. la nivelul mucoasei, zona de trecere dintre mucoasa rugoas a colonului i mucoasa neted a rectului.

    Oricum, aceste repere sunt inconstante i variaz de la individ la individ.

    Dup aceast zon de nceput, rectul des-cinde caudal, urmrind" n plan sagital curbura sacrului terminndu-se la nivelul inelului muscu-lar anorectal, unde se continu cu canalul anal orientat n jos i napoi, ntre cele dou segmente formndu-se un unghi anorectal, deschis pos-terior (fig. 1.17).

    n plan frontal, rectul prezint trei curburi distincte: curburile proximal i distal sunt convexe spre dreapta, pe cnd cea mijlocie este

    *~fi& itf6 - Hemiseciune frontal a rectului i canalului -c-s#^jW&!k' anal. M1'H:'!

    Fig. 1.17- Seciune sagital la nivelul rectului i canalului

    LA/V*

  • 22 .,i.i......M,m1i.,.iiB,.iWi..,ii..iiW,i,. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1 ..i.ji]!iiftWTfflie

    convex spre stnga. Corespunztor celor trei curburi, endolumenal, ntlnim valvele Houston, falduri ale peretelui rectal alctuite doar din mucoas i submucoasa fr strat muscular, fiind astfel zone de elecie n prelevrile bioptice, riscul de perforaie fiind minor.

    Ca reprezentativitate, valva mijlocie este cea mai consistent, fcnd uneori dificil exami-narea rectoscopic i marcnd nivelul reflexiei peritoneal anterioare (la cea 6-8 cm deasupra orificiului anal). n cursul mobilizrii rectului, prin deplisarea" acestor curburi, se obine o lungime suplimentar de aproximativ 5 cm (fig. 1.18).

    Peretele rectal este alctuit din: mucoas, submucoasa i cele dou straturi musculare dispuse diferit: circular, situat intern i longi-tudinal, situat extern.

    n 1/3 superioar a rectului, peritoneul -intim aplicat pe muscular - acoper rectul anterior i lateral, ncercuind aproape complet peretele rectal cu excepia unui mezorect destul de scurt.

    La nivelul 1/3 medii rectale, peritoneul (separat de stratul muscular longitudinal printr-un strat subire de grsime) acoper numai peretele anterior, de pe care, la femeie, se rsfrnge pe uter, formnd fundul de sac rectouterin Douglas i la brbat se rsfrnge pe vezica urinar i veziculele seminale formnd fundul de sac rectovezical (aceste reflexii peritoneale ante-rioare avnd distane variabile fa de orificiul anal, respectiv 7-9 cm la brbat i 5-7,5 cm la

    Fig. 7.79- Spaiile (fosele) pararectale - seciune frontal

    ano-perineal stng.

    femeie); mezorectul este subire i ngust. Late-rectal, prin detaarea peritoneului de peretele rectal se delimiteaz spaiile (fosele) pararectale (fig. 1.19).

    Rectul inferior este lipsit de peritoneu, fiind n ntregime subperitoneal.

    yis |

    1.13.1.2. DISPOZITIVE FASCIALE ALE RECTULUI, MEZORECT, RAPORTURI ANATOMICE

    mk i Fascia proprie rectal (capsula fascial)

    dependent a fasciei pelvine viscerale, circum-scrie peretele rectal subperitoneal, incluznd vase proprii i limfatice rectale. Subperitoneal, de o parte i cealalt a rectului, aceast fascie se condenseaz formnd ligamentele laterale rectale (aripioarele laterorectale), care solidarizeaz" rectul de peretele lateral pelvin; sunt traversate de ramuri (de regul de mic calibru) ale arterei hemoroidale medii, motiv pentru care ligamentele vor fi secionate n cursul mobilizrii rectului (aproape de rect n cazul unor afeciuni benigne, i la distan n cazul afec-iunilor maligne). Unii autori, funcie de calibrul arterei hemoroidale superioare, au atitudini diferite n privina ligamentelor latero-rectale, n cursul mobilizrii rectului. Astfel, dac artera hemoroidal superioar este slab reprezentat, ligamentele laterale vor conine cu o mare probabilitate, ramuri arteriale compensatorii, importante ca dimensiuni, necesitnd ligatura dup seciunea ligamentelor. Situaia opus, cu artera hemoroidal superioar bine reprezentat,

    Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    Fig. 1.18- Curburile n plan frontal - seciune frontal a rectului.

  • Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal 23

    r ni

    Fig. 1.20 - Reprezentare schematic a dispozitivelor fasciale rectale.

    ais '"' Fiftjr. 127 -

    Reprezentare schematic a ligamentelor laterale rectale.

    a-e corespondent simpla seciune, fr ligatur, ;amentele latero-rectale coninnd ramuri arteriale subiri care beneficiaz de hemostaz contractil (fig. 1.20, fig. 1.21).

    Fascia presacrata, dependen a fasciei pelvine parietale, acoper sacrul, coccigele i vasele sacrate medii, delimitnd spaiul presacrat. De la nivelul corpului vertebral S4, din fascia presacrata se desprinde fascia recto-sacrat (Waldeyer) care se rsfrnge anterior i mferior pe peretele rectal, imediat deasupra inelului anorectal, pierzndu-se n fascia proprie rectal. Aceast fascie trebuie incizat pentru a facilita mobilizarea rectal posterioar (fig. 1.22).

    Anterior, la nivelul rectului extraperitoneal ".tlnim fascia rectovezical (sau prostato-

    perineal Denonvilliers sau fascia Tyrel, la femeie

    mm

    L

  • Fig. 1.22 - Reprezentare schematic a fasciei presacrate i fasciei rectosacrate.

    sept rectovaginal) dependen a fasciei pelvine viscerale, care se extinde de la nivelul reflexiei peritoneale la diafragma urogenital; reprezint un baraj anatomic n propagarea procesului neo-plazic. De asemenea, n timpul mobilizrii rectu-lui, indic planul corect de disecie i separare a rectului de structurile anterioare.

    Mezorectul, noiune ce a ptruns n nomen-clatura anatomic ca urmare a evoluiei trata-mentului chirurgical al cancerului rectal, este de fapt masa limfo-adipoas perirectal dispus pn la diafragma pelvin, cu prelungiri la nivelul ligamentelor laterale i la nivelul esutului conjunctiv, care nconjur vasele iliace i plexurile hipogastrice. Este traversat de ctre vasele rectale i nervii rectali autonomi i mai cuprinde ganglioni limfatici perirectali, iliaci (primele staii limfatice), motiv pentru care trebuie ndeprtat n totalitate n obinerea unei radicaliti optime. Acest lucru este pe deplin favorizat de planul de clivaj existent ntre mezorect i fascia presacrata.

    Raporturile rectului se stabilesc n funcie de regiunile pe care acesta le traverseaz.

    Astfel, posterior pe lng fascia Waldeyer, ntlnim: sacrul, coccigele, muchii ridictori anali, muchii coccigieni, vasele sacrate medii i rdcinile plexului sacrat de fiecare parte.

    Anterior, raporturile sunt exclusiv viscerale, fiind diferite la brbat fa de femeie.

    La brbat, rectul extraperitoneal vine n raport cu: prostata, veziculele seminale, canalele deferente, uretere i vezica urinar. Rectul intra-peritoneal mai poate veni n contact cu anse intestinale subiri i colonul sigmoid (fig. 1.23).

    La femeie, rectul extraperitoneal vine n contact intim cu peretele vaginal. Rectul intra-peritoneal se afl n raport cu vaginul, uterul, prin

  • 24 \mvs\ Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    Fig. 1.23 - Raporturi anatomice ale rectului la brbat -

    seciune sagital a rectului i canalului anal.

    intermediul fundului de sac Douglas, frecvent ocupat de: anse de intestin subire, sigmoid, ovare, trompe uterine. Lateral i deasupra refleciei peritoneale ntlnim: anse de intestin subire, anexele uterine i colonul sigmoid.

    1.13.2. ANATOMIA CHIRURGICAL A CANALULUI ANAL

    1.13.2.1. DEFINIII, STRUCTUR ANATOMIC

    Termenul de arftfet'Mfe mai multe semnifi-caii. Din punctul de vedere anatomic, reprezint orificiul anal sau deschiderea inferioar a tractului digestiv. Din punctul de vedere chirurgical, indic fie orificiul anal propriu-zis fie o zon (regiune anal) extrem de important din punctul de vedere patologic.

    Aceast regiune prezint un segment intern (canalul anal) i un segment extern reprezentat de ctre tegumentul marginii anale, de aproxi-mativ 5-6 cm. Cele dou zone sunt greu de deli-mitat net macroscopic sau microscopic. Interior deschiderii anale (orificiul anal propriu-zis), pielea este deschis la culoare i lipsit de fire de pr, pe cnd n afara orificiului tegumentul este cvasi-normal. Microscopic este i o trecere gradat de la tegumentul cu fire de pr i glande sudoripare de la exterior, la tegumentul fr aceste ele-mente, de la interior. si n s^e s? iaenofiiect

    Canalul anal este definit, de asemenea, n dou moduri: chirurgical i anatomic. Din punctul de vedere chirurgical, canalul anal se ntinde de la nivelul inelului anorectal pn la nivelul orificiu-lui anal propriu-zis, avnd o lungime de aproxi-mativ 3 cm. Inelul anorectal este format prin ntreptrunderea fibrelor musculare ale diafrag-mei pelvine (n principal puborectalul) i a sfinc-terelor extern i intern. Este uor perceptibil la tueul rectal, marcnd locul unde lumenul virtual al canalului anal se continu relativ brusc cu lumenul ampulei rectale. Canalul anal anatomic (anodermul) se ntinde de la linia dinat (pecti-nee) la orificiul anal avnd o lungime de 1-1,5 cm reflectnd originea ectodermic a acestui seg-ment (fig. 1.24).

    Din punctul de vedere clinic, vor interesa deci trei repere anatomice principale: inelul ano-rectal, linia dinat (pectinee) i orificiul anal.

    Structura anatomic a canalului anal este comun cu a ntregului tub digestiv, fiind repre-zentat de cele trei planuri: mucoas, submu-coas i muscular.

    Mucoasa canalului anal are o serie de particulariti macroscopice i microscopice. n funcie de aceste particulariti, canalul anal poate fi mprit n trei zone: superioar, inter-mediar i distal.

    a) Zona superioar are o culoare albstruie i este caracterizat prin prezena coloanelor sau columnelor Morgagni, pliuri ale mucoasei, n numr de 8-10, dispuse paralel, avnd fiecare o lungime de 12-15 mm. Au form conic, cu

    Fig. 1.24 - Canalul anal - aspect general - seciune frontal.

  • /' i canalului anal ___________________ 25

    baza spre anus i cu vrful pierzndu-se spre ampula rectal; ele conin cte un fascicul de fibre musculare longitudinale, precum i ramuri arteriolare i venoase din vasele rectale superi-oare (hemoroidale superioare). Ramurile venoase constituie la acest nivel plexul hemoroidal intern. Coloanele Morgagni sunt separate ntre ele prin depresiuni sau anuri longitudinale, care se adncesc spre baza coloanelor, cptnd un aspect diverticular. La baza coloanelor anale, unind coloanele dou cte dou, se gsesc repliuri mucoase, semilunare, numite valvulele Morgagni; ele nchid parial baza anurilor longi-tudinale, mai sus descrise, crend astfel nite fosete cu aspect de cuib, denumite sinusuri sau cripte. Inflamaia acestora poate constitui punctul de plecare a unor abcese. Pe marginea liber a vaivulelor se gsesc unele proeminene ale mucosei denumite papile anale Morgagni. Sinu-surile sau criptele se prelungesc sub forma unor evaginaii mucoase, ramificate n grosimea peretelui anal, ajungnd n submucoas i n sfincterul anal intern, fiind cunoscute sub numele de glandele sau relicvatele lui Hermann i Desfosess. Acestea sunt glande excretorii i prin deschiderea lor n fundul criptelor pot deveni sediul unor supuratii perianale cu punct de plecare la nivelul criptelor. Zona descris pn acum se numete zona columnar sau zona hemoroidal, iar plexul venos hemoroidal prezent n grosimea columnelor Morgagni poate deveni sediul unor ectazii varicoase n staz, dezvoltn-du-se astfel hemoroizii interni. Coloanele anale au rol i n fiziologia continenei: n urma con-traciei sfincterului intern, ele nchid canalul anal, prin ptrunderea coloanelor n spaiile inter-columnare opuse i prin turgefierea plexului submucos venos. Limita inferioar a zonei columnare o constituie o linie sinuoas ce trece prin baza columnelor Morgagni i de-a lungul vaivulelor, denumit linia pectinee (dinat). Din punctul de vedere histologic, mucoasa zonei columnare a canalului anal are un epiteliu de tip intestinal cu celule cilindrice, caliciforme i absor-bante, precum i cu glande Lieberkuhn. Corionul mucoasei conine limfocite i foliculi limfoizi solitari. Deasupra liniei pectinate, la cea 0,5 cm, ntlnim un epiteliu alctuit din celule cuboidale, multiplu stratificate, zona care a fost denumit de tranziie (fig. 1.25).

    #.?&>) Zona intermediar este limitat, cranial, de linia pectinee i se ntinde, caudal pe o lungime

    4 - Chirurgia colonului

    Fig. 1.25- Stratul muscular al canalului anal (hemiseciune

    frontal). &3O0 T fe 12-15 mm, pn la un alt reper, denumit linia alb Hilton. Aceast linie este o depresiune circular, vizibil la anuscopie i perceput prin palpare, la nivelul creia, dei denumit alb, mucoasa supraiacent are o culoare palid-albstruie, datorit plexului hemoroidal extern sau inferior. La acest nivel, este uor retractat fa de relieful mucoasei i a pielii subiacente, datorit inseriei septului intermuscular, sept care realizeaz separarea ntre sfincterul anal intern i extern. Linia alb realizeaz o delimitare ntre componenta extern i intern a aparatului sfincterian. Aceast zon intermediar este denumit i pecten sau band pectinee, carac-terizat prin fixitatea mucoasei pe planurile subia-cente. n caz de inflamaie, reacioneaz prin hipertrofie i fibroz, determinnd pectenoza, afeciune clinic a crei traducere clinic o con-stituie ngroarea zonei pectenului.

    Epiteliul mucoasei acestei zone este scua-mos fr foliculi piloi i glande, care apar progresiv spre orificiul anal.

    c) Zona distal, cutanat, ncepe sub linia alb Hilton, este umed, uor pigmentat, limita distal putnd fi considerat o linie circular, relativ sinuoas la cea 1 cm n afara orificiului anal. Structural, aceast zon are un epiteliu stratificat pavimentos, cheratinizat progresiv^m

    Submucoas canalului anal are, n general, caractere similare cu cea din restul peretelui colic i rectal. Supl, lax, coninnd plexuri venoase i arteriolare n zonele superioar (suprapec-tenal) i inferioar (subpectenal), este mai slab reprezentat, fiind nlocuit n bun parte de elemente musculo-fibro-conjunctive din zona pectenului. Aceast zon (pectenul) determin

  • Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    n submucoas dou spaii virtuale capabile de distensie: spaiul circumanal superior sau sub-mucos, corespunztor zonei columnare i spaiul perianal inferior sau subcutanat, corespunztor zonei terminale a canalului anal.

    Stratul muscular al canalului anal respect dispoziia general a musculaturii tubului digestiv, fiind constituit din dou straturi: circular - situat intern i longitudinal-situatn afar. Particulari-tatea musculaturii la acest nivel const n exis-tena aparatului sfincterian al canalului anal, care este constituit din elemente principale (sfincterele extern i intern) i din elemente accesorii-ajut-toare (muchii planeului pelvin) (fig. 1.25).

    A) Sistemul sfincterian principal, dependent de musculatura circular este organizat n dou sfinctere: intern i extern.

    Sfincterul anal intern este un muchi neted, involuntar, avnd o lungime de aproximativ 2,5 cm i o grosime de 3-6 mm, este continuarea stratu-lui muscular circular rectal. Limita sa inferioar este linia alb Hilton.

    Sfincterul anal extern este constituit tot din fibre musculare circulare, dar striate, fiind un muchi voluntar, ce nconjur cele 2/3 distale ale canalului anal. Acest sfincter are trei poriuni suprapuse: H ^.poriunea subcutanat, cea mai super-ficial n raport direct cu orificiul anal, care se palpeaz la nivelul liniei albe Hilton;

    - poriunea superficial, situat deasupra celei subcutanate, care nconjoar complet sfinc terul intern;

    ! bj poriunea profund, situat cel mai cranial, confundndu-se cu fibrele muchiului ridictor anal (puborectalul).

    Rolul sfincterului extern este asigurarea continenei voluntare, intermitente, a canalului anal pentru materii i gaze. Cele dou sfinctere sunt separate de un fascicul de fibre longitudinale, continuare a stratului muscular longitudinal de la nivelul rectului pelvin; anterior, el i ncrucieaz fibrele cu muchiul puborectal, iar n jos se termin inserndu-se pe faa profund a dermului la nivelul liniei albe Hilton. n acest fel, musculatura longitudinal constituie un sept intersfincterian. La nivelul jumtii distale a canalului anal, fibrele musculare longitudinale se separ ntr-o serie de fascicule, astfel:

    - un grup de fibre externe care ptrunde ntre fasciculele superficial i profund ale sfinc terului extern, etalndu-se apoi n afar ntr-un evantai i formnd un sept transversal sau fas cia superficial subcutanat a autorilor francezi,

    ce realizeaz la nivelul fosei ischiorectale un com-partiment superficial, subcutanat, i unul profund;

    - un grup de fibre musculare mijlocii care traverseaz fasciculul subcutanat al sfincterului extern (striat) i se insera pe piele perianal fiind denumit fasciculul sau muchiul Ellis i Miligan sau corrugator cutis ani;

    - un grup de fibre interne ce se insinueaz pe sub sfincterul intern, pe care-l separ de sfincterul extern, inserndu-se pe faa profund a liniei albe Hilton, prin ntreptrunderea fibrelor sale cu cele ale muscularis mucosae; acest fascicul este cunoscut i sub denumirea de ligamentul Parks i, prin refracia pe care o realizeaz la nivelul liniei albe, explic relieful depresionar de la acest nivel;

    - se mai descriu i unele fibre ce se distri-buie ntre fasciculul subcutanat i superficial al sfincterului extern, fr o semnificaie deosebit (fig. 1.26).

    Tot dependente de musculatura longitudi-nal sunt i dou fascicule musculare cu dispo-ziie anterioar, inserate pe flancurile uretrei membranoase, desemnate ca fiind muchiul rectouretral Roux i confundate cu marginile in-terne ale fasciculelor puborectale ale ridictorului anal (fig. 1.27).

    B) Sistemul sfincterian ajuttor sau auxiliar este constituit din muchii ridictor anal, recto-coccigian i transvers al perineului.

    Muchiul ridictor anal constituie partea principal a diafragmului pelvin, este un muchi multifascicular, avnd trei fascicule simetrice ce se ntreptrund: iliococcigian, pubococcigian i puborectal. 'WHDnls?af

    U!unol03 8iQ'.tN;O - .

    Fig. 1.26 - Sfincterul anal extern i intern (hemiseciune frontal a canalului anal).

  • Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal 27

    Fig. 1.27- Reprezentare spaial a muchiului puborectal.

    Muchiul iliococcigian are originea la nivelul spinelor ischiadice i a fasciei obturatorii, inserndu-se la nivelul sacrului (S4-S5) i rafeului anococcigian.

    Muchiul pubococcigian are originea la nivelul fasciei obturatorii i pubisului i se insera pe rafeul anococcigian.

    Muchiul puborectal cu rolul cel mai impor-tant n fiziologia rectului are originea pe pubis i diafragma urogenital, nconjurnd posterior ca o pratie rectul; seciunea acestui muchi deter-min aproape ntotdeauna incontinena fecal.

    Exist i ali muchi care particip la asigura-rea continenei rectale, muchi ce fac parte din diafragma pelvin. Aceasta fixeaz viscerele pelvine, fiind o structur de rezisten n anumite acte fiziologice: defecaie, tuse, strnut etc.

    Muchii rectococcigieni (involuntari) fixeaz rectul la coccige, fibrele sale pierzndu-se n peretele rectal i fascia pelvic.

    Muchii coccigieni (voluntari) au originea pe spinele ischiadice i se insera pe sacru (S5) i coccige.

    Muchii transveri ai perineului (superficial i profund) au, de asemenea, rol n sistemul sfincterian rectal (fig. 1.28).

    1.13.2.2. SPATIILE PARARECTALE l PARAANALE

    Sunt importante i au semnificaie chirur-gical n special n patologia supuraiilorano-peri-anale (fig. 1.29).

    1. Fosele ischiorectale, situate de o parte i de alta a rectului perineal, au form triun-ghiular pe seciune frontal, cu vrful cranial i baza la tegumente, iar pe seciune transversal, forma este tot de triunghi, cu vrful situat ante-rior i baza posterior. Anterior, cele dou fose sunt separate una de alta, pe cnd posterior ele comunic, fiind separate parial de rafeul ano-coccigian. Acest spaiu este delimitat la vrf de inseria ridictorului anal pe fascia obturatorului, inferior tegumentele perianale, anterior muchii transveri ai perineului, posterior de ligamentul sacro-tuberos i muchiul fesier mare, medial de sfincterul extern i ridictorul anal, iar lateral de muchiul obturator extern. Pe peretele lateral al fosei ischiorectale se afl canalul Alcock, prin care trec nervii i vasele ruinoase. Ridictorul anal separ fosa ischiorectal (spaiul pelvirectal

    Fig. 1.28- Reprezentare schematic a muchiului ridictor

    oumdus

    .9 feb Isltm

    Fig. 1.29 - Spaiile pararectale i paraanale - seciune frontal ano-perianal.

    U'J

    s b ?oh9qul'Btir

  • 28 \mtimmnim'WL:mmm Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    inferior) de spaiul pelvirectal superior, al lui Richet. Coninutul fosei este reprezentat de: esut adipos, vasele i nervii hemoroidali inferiori i vasele scrotale sau labiale. n grosimea esutului adipos s-a descris un septfascial transversal, prelungire a musculaturii longitudinale a rectului care mparte fosa ischiorectal ntr-un etaj inferior (spaiul perianal) i un etaj superior (spaiul is-chiorectal propriu-zis). Fosele ischiorectale au dou prelungiri: una anterioar, spre diafragma urogenital i o a doua posterioar, ntre marele fesier (faa profund) i muchiul ridictor i marginea inferioar a ischiococcigianului de cealalt parte. Astfel, comunicrile fosei ischio-rectale, directe sau prin intermediul acestor prelungiri, sunt multiple: cu perineul anterior, cu regiunea fesier i subfesier i cu fosa ischio-rectal controlateral, prin spaiul retrosfincterian.

    2. Spaiul perianal dispus n jurul orificiului anal, se continu lateral cu grosimea regiunilor fesiere i se extinde n spaiul intersfincterian. Este delimitat astfel: cranial-sfincterul neted i zona pectinee, lateral - de fibrele longitudinale ale musculaturii rectale i poriunea subcutanat a sfincterului striat, medial - de peretele muco- submucos al canalului anal, inferior - de tegu mente. Spaiul este nchis la nivelul ambelor comisuri anterioare i posterioare prin inseria fibrelor musculo-conjunctive la tegumente. Conine: poriunea subcutanat a sfincterujui striat, plexul hemoroidal extern i vase hemo roidale inferioare. De asemenea, este strbtut de muchiul corrugator cutis ani.

    3. Spaiul intersfincterian, situat ntre sfincterul extern i cel intern, comunic inferior cu spaiul perianal.

    4. Spaiul pelvirectal superior (pelvi-subperitoneal) este delimitat superior de ctre peritoneu, lateral de fascia obturatorie, medial de rect i, inferior, de planeul ridictorilor. Comunic de o parte i de alta a rectului, poste-rior de acesta printr-un spaiu delimitat de peretele rectal, respectiv fascia rectosacrat.

    5. Spaiul submucos (circumanal supe-rior) pornete de la nivelul liniei dinate (pecti-nate) i se extinde cranial n submucoasa proprie rectului. Conine plexul hemoroidal intern, limfatice submucoase i glandele relicv tip Hermann i Desfosses;jw3tt*

    6. Spaiul postanal superficial este deli-mitat de tegumente i de faa inferioar a rafeului anococcigian; comunic cu grsimea foselor ischiorectale (poriunea superficial a acestora).

    7. Spaiul postanal profund situat deasupra precedentului (deasupra ligamentului anococci-gian), reprezint sediul de predilecie al extensiei abceselor n potcoav (care se pot extinde i la nivelul spaiului postanal superficial).

    8. Spaiul retrorectal, spaiu avascular, se ntinde cranial de fascia rectosacrat, continun-du-se cu spaiul retroperitoneal. Este delimitat anterior de fascia proprie a rectului, posterior-fas-cia presacrat, lateral - de ligamentele laterale. Fascia proprie rectal circumscrie vasele meso-rectale, pe cnd fascia presacrat acoper vasele presacrate.

    1.13.3. VASCULARIZATIA RECTULUI l CANALULUI ANAL

    s-(3S-lk-3) iyluTpsz lutey'n tel

  • Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal _________________ -29

    Artera hemoroidal superioar continu artera mezenteric inferioar, ncrucieaz vasele iliace comune stngi, dup care descinde n mezocolonul sigmoidian, bifurcndu-se n cele din urm la nivelul vertebrei sacrate S3, ntr-o ramur dreapt i stng, care ulterior se vor subdiviza n numeroase ramuri anterioare i posterioare. Aceste ramuri penetreaz peretele rectal pn la nivelul submucoasei, de unde descind spre coloanele Morgagni i canalul anal. S-au identificat cinci ramuri arteriale la nivelul canalului anal dintre care predomin trei (cu o dispoziie identic cu cea a principalelor grupe hemoroidale interne), avnd urmtoarea aezare (pacientul fiind n poziie genu-pectoral): drept-posterior, drept-anteriori stng-lateral (fig. 1.31).

    Artera hemoroidal inferioar, ramur a arterei ruinoase interne (care ia natere din artera iliac intern) traverseaz spaiul ischio-rectal, nsoit de vena satelit, dup care strbate sfincterul anal extern, la nivelul submucoasei canalului anal.

    Artera hemoroidal medie i are originea n artera iliac intern, strbate spaiul pelvirectal superior, trimind ramuri de calibru minor prin ligamentele laterale, peretelui rectal. Astfel, din punct de vedere practic, dac artera hemoroidal superioar este de calibru mare, atunci artera hemoroidal medie este de calibru minor, liga-mentele laterale rectale putnd fi secionate fr ligatur, n cursul mobilizrii rectului. n caz contrar, riscul de sngerare fiind mare, ligamen-tele laterale se vor ligatur dup secionare.

    Artera sacrat medie pleac din aort (faa posterioar) la cea 1 cm deasupra bifurcaiei, trece posterior de aort, vena iliac comun stng, nervul presacrat i vasele hemoroidale superioare. Are semnificaie n timpul mobilizrii rectale posterioare i dezarticulaiei coccigelui cnd posibile leziuni determin sngerri greu de stpnit. J10;t" nib eJisq O k"u m ti

    Ramurile arterelor prezentate realizeaz o bogat reea anastomotic intramural, astfel

    n

    Fig. 1.31- Modalitatea de ramifi- f\ I \"^ care a arterei hemoroidale supe- \^J f l O

    rioare. \ \ I V\ \ fii

    nct ligatur a dou din arterele hemoroidale nu va determina necroza peretelui rectal. Extra-mural, anastomozele, dei prezente, sunt n numr foarte redus i nu au semnificaie ana-tomic. Wt.^'ajtBrftomalafe'TBftHftf -srsaori^a

    1.13.3.2. VASCULARIZAIA VENOAS

    Vascularizaia venoas o urmrete pe cea arterial i se vars att n circulaia portal, ct i n sistemul cav (fig. 1.32).

    - Rectul superior i mijlociu (cele 2/3 supe-rioare) dreneaz sngele venos prin vena rectal superioar i apoi vena mezenteric inferioar n sistemul port.

    - Rectul inferior i canalul anal superior dreneaz prin venele rectale medii n venele iliace interne i apoi n vena cav inferioar.

    - Canalul anal inferior dreneaz prin venele rectale inferioare n venele ruinoase tributare sistemului cav inferior (prin venele iliace interne).

    Fig. 1.32 - Vascularizaia venoas a rectului.

  • Chirurgia colonului, rectului i canalului anal _____,------------------------------- ------------------------------------------------- ------------------------------------

    dinate, ntlnim trei pachete hemoroidale princi-pale (interne sau superioare) corespunztoare orelor 3,7,11 n poziia taliei hipogastrice (decubit dorsal), care dreneaz n venele hemoroidale superioare, tributar sistemului port. Inferior liniei pectinee, ntlnim plexuri venoase hemoroidale externe, care dreneaz n venele ruinoase, tribu-tare sistemului cav inferior. ntre cele dou plexuri exist numeroase anastomoze transversale i, ca atare, la acest nivel, se constituie unul dintre sistemele anastomotice de tip portocav.

    1.13.3.3. VASCULARIZAIA LIMFATIC

    Fluxul limfatic rectal este segmentar i circumferenial, cu o distribuie similar cu cea arterial (fig! 1.33).

    - Limfa rectului superior i mijlociu dreneaz n ganglionii mezenterici inferiori.

    Rectul inferior dreneaz limfa superior-n ganglionii limfatici mezenterici inferiori, prin canale limfatice paralele cu ramurile arterei rectale superioare, lateral- prin canale limfatice situate de-a lungul arterelor rectale medii i inferioare, posterior- prin limfatice paralele cu artera sacrat medie, i anterior- la nivelul septului rectovezical sau rectovaginal. Aceste ultime ci (anterioare, laterale i posterioare) dreneaz n ganglionii limfatici iliaci i ulterior n ganglionii periaortici.

    - Limfa canalului anal (deasupra liniei pectinee) dreneaz prin limfatice superioare n ganglionii mezenterici inferiori sau lateral n ganglionii limfatici iliaci interni. Inferior liniei pectinee, circulaia limfatic dreneaz n princi-pal n ganglionii limfatici inghinali i secundar n ganglionii rectali inferiori i superiori. Deci fluxul limfatic este predominant ascendent, diseminri retrograde subtumorale fiind posibile n cazul blocajului neoplazic al curentului limfatic superior.

    1.13.3.4. INERVAIA RECTULUI l A CANALULUI ANAL

    mari Inervaia rectului este comun cu a celor

    lalte organe pelvine, fiind mixt: simpatic i parasimpatic. "jgj

    - Inervaia simpatic i are originea n segmentele dorso-lombare L1-L3 (care fac sinapsa cu neuroni postganglionari la nivelul plexului aortic) formnd la nivelul arterei mezen-terice inferioare plexul mezenteric inferior. Din acest plex, descind ramuri care vor forma plexul hipogastric superior localizat sub bifurcaia aortic. Din plexul hipogastric superior iau natere nervii hipogastrici (drept i stng) ce descind n pelvis (unde particip la alctuirea plexului pelvic sau hipogastric inferior), care inerveaz: rectul inferior, vezica urinar, organele sexuale (masculine sau feminine). n cazul ligaturii la origine a arterei mezenterice inferioare, plexul mezenteric inferior poate fi traumatizat, rezultnd disfuncii ale organelor pelvine.

    - Inervaia parasimpatic are originea n rdcinile sacrate S2,S3,S4, fibrele cu originea n S3 i S4 fiind cunoscute sub denumirea de nervi erigentes.

    Fibrele parasimpatice in totalitate trec latero-rectal i anterior unindu-se nervii hipogastrici formnd astfel plexul pelvic (plex hipogastric inferior). O parte din fibrele parasimpatice se distribuie prin intermediul plexului mezenteric inferior de-a lungul arterelor hemoroidale supe-rioare, sigmoidiene i colice stngi. Alte fibre se distribuie prin intermediul plexului pelvic vezicii urinare, organelor genitale i sfincterului anal in-tern. O important subdiviziune a plexului pelvic (hipogastric inferior) este plexul periprostatic adiacent rectului i prostatei, care prin fibre antero-laterale asigur inervaia (simpatic i parasimpatic) prostatei, veziculelor seminale, corpilor cavemoi, canalelor deferente, uretrei,

    . Fig. 1.33 - Vascularizaia limfatic.

  • Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal 31

    canalelor ejaculatorii i glandelor bulbouretrale. Terminaiile acestor fibre se ntlnesc anterior de fascia Denonvilliers, astfel c o disecie atent, n plan corect, va asigura menajarea filetelor ner-voase i prentmpinarea apariiei unordisfuncii.

    Erecia penian este controlat att de fi-bre parasimpatice (a cror stimulare determin vasodilatatie i creterea fluxului sanguin, deter-minnd astfel erecia) ct i de fibrele simpatice (a cror stimulare determin contracii ale duetelor ejaculatorii, ale veziculelor seminale i prostatei, determinnd ejacularea). Leziuni ale plexului periprostatic ce pot aprea n timpul diseciei chirurgicale a rectului, pot determina disfuncii vezicale sau impoten, singular sau asociate.

    Nervii pelvici somatici au originea n segmentele sacrate S3, S4 i S5, situai de-a lungul ridictorilor anali (subfascial) asigurnd inervaia acestora, precum i a canalului anal.

    Nervii ruinoi au originea n segmentele sacrate S2, S3 i S4, ptrunznd la nivelul perineului prin canalul Alcock, emit urmtoarele ramuri: hemoroidale inferioare, perianale i dorsale-peniene/clitoridiene.

    -Inervaia motorie a sfincterului anal intern este simpatica (L5) i parasimpatica (S2, S3 i S4). Tonusul sfincterian este mediat att simpatic ct i parasimpatic, contracia fiind asigurat pre-dominant de ctre simpatic.

    Relaxarea sfincterian este rezultatul unui reflex intramural (intrinsec) avnd ca substrat un rspuns inhibitor care nu este mediat colinergic i/sau adrenergic. Distensia peretelui rectal deasupra inelului anorectal cauzeaz de aseme-nea relaxarea sfincterului anal intern.

    -Sfincterul anal extern are inervaie motorie din nervii ruinoi (S2-S3) i din ramura perineal

    a S4. Fibrele se ncrucieaz la nivel medular astfel c seciunea unilateral a nervului ruinos nu abolete funcia sfincterian.

    - Inervaia motorie a ridictorilor anali, n special a puborectalului, este controversat, fiind asigurat fie numai de nervul ruinos, fie de ramuri ale S3 i S4, fie de ambele n asociaie. Muchii pubococcigieni i iliococcigieni sunt inervai de S4 i de ramuri perineale ale nervilor ruinoi.

    - La nivelul canalului anal, transmiterea senzaiilor se face n mod diferit. Astfel, deasupra liniei pectinee, senzaiile (imprecis definite cnd pensm mucoasa sau cnd ligaturm hemoroizii interni) sunt transmise prin fibre parasimpatice. Inferior de linia pectinee, senzaiile de durere, cldur, atingere etc. sunt transmise prin ramuri hemoroidale inferioare ale nervului ruinos.

    -n cazul unor tumori pelvine, ablaia com-plet a acestora necesit uneori i rezecia sacrului i implicit sacrificiul nervilor sacrai. Seciunea nervilor sacrai inferiori va determina anestezie n a i tulburri motorii ale membrelor inferioare, precum i tulburri de continen sfincterian. Pentru meninerea unei continente anale acceptabile este necesar prezervarea a cel puin unui nerv sacrat. O continen aproape normal va fi obinut prin menajarea a cel puin trei rdcini superioare sacrate, de o parte, i a dou rdcini sacrate superioare, de partea opus.

    De asemenea, distrucia complet, unilate-ral a rdcinilor sacrate, cu menajarea nervilor controlaterali asigur o continen corespunz-toare. Distrucia bilateral a rdcinilor S3 determin incontinena. n plus, vertebra S1 asigur i stabilitatea coloanei vertebrale i a pelvisului. :-mi:M. "*&--

    BIBLIOGRAFIE

    1. ANDRONESCU P.D. -Anatomia i fiziologia rectu- lui. n: Tratat de patologie chirurgical, Angelescu N. (sub red.), Edit. Medical, Bucureti, 2001, p. 1689-1696.

    2. COHN I., MANCE F.D. - Anatomy and surgical pro- cedures (The Colon and Rectum). In: Davis-Chris-topher, Textbook of Surgery, David C. Sabiston (eds.), W.B.Saunders Co., Philadelphia, London, Toronto, 1981, p. 1065-1069.

    3. FRY R.D. - Benign diseases of the anorectum. In: Maingot's Abdominal Operations, 10th ed., Michael J. Zinner (eds.), Prentice Hali Interna-tional (New Jersey), 1997, p. 1437-1440.

    4. GOLIGHER J.C. - Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 4th ed., Bailliere Tindall, London, 1980, p. 1-29.

    5. GRAY S.W., SKANDALAKIS J.E. - Embriology for Surgeons, W.B. Saunders, Philadelphia, 1972.

  • 32 Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    6. KODNER I.J., FRY R.D., FLESHMAN J., BIRNBAUM, H. ELISA - Colon, Rectum and Anus. In: Prin-ciples of Surgery, 6th ed., S.I.Schwartz (eds.), McGraw-Hill, Inc. New-York, 1994, p. 1194-1198.

    7. MANDACHE F.-Chirurgia rectului, Edit. Medical, Bucureti, 1971, p. 29-70.

    8. PAPILIAN V. -Anatomia omului, voi. II, Splanhno- logia, ed. a 6-a, Albu I. (reeditat), Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1979, p.128-136.

    a canalului anal. In: Patologia canalului anal i a i afilia? lww*J ~

    bat ". '' '-'v " . i USOTQ Sil' lUlBQ iSo ' >0H BSiTOq

    r? Inus .ofe oisgniB thuWfo ,0fti "! *t V*^-1 Ir u*ep.t>.r -3n ;;-- rmUsC^ijl^s"-Jv rn >'vqui' -**-"

    i .Wfs^s^trr" >" iritai"'

    %ff#'inOi "% .

    * fc ^H*> #1*1 : f'&i rflfiSfS

    .euco estsq ob r|isoiisqua SSIOBS infobi

    tolivisn aisf? -?1- > a .fsioae lOlIniDlbSi 8 ek>; -.fcnuqgsioo --: j& 3 Siugias Hsie*sloUnoG

    S v> inb&! * , t liiid Bomt2iQ .m&Ql BldsftS'V ' 1 ;>~ .,!! , *> SJSb

    S If OiGldjt* 1&.-3 j$ ^ .; -8 ^X, j / ..lulueivM

    regiunii perianale, Gherman I., Florian Eleonora, Popovici A. (red.), Edit. Medical, Bucureti, 1984, p. 5-24.

    10. PRICU A. - Cum tratm hemoroizii i supuratiile de origine anal, Edit. Medical, Bucureti, 1972, p. 13-43.

    11. RAMMING K.P. - Diseases of the Colon and Rec- tum, David C. (eds.), Sabiston Jr., W.B. Saunders, Washington, 1987, p. 471^75.

    Bucureti, 1994, p. 110-120. '8**^^*) jpstr ^oiqhsq ionulcib enirmefab ?oq ,;uiuk'.-.->i s 8\m\nwifb 9tf>iP. ; 6Sfc >#* Ui ., -*c--i.;,'y^g aiq;^ griSSfli^ne ^ oiismoj* fcwv'c iv; ii -* .. & *' R3 i &? ,S sjeiosri 9fonemQ92

    f| svi .ic; . a1

    isfa te &-

    refcW^fe4c6':Jrr -

    biQV

    : . . u-se

    i 3RAA001

    ,,D9 ^Of ,e.-K>iH '^. ls>, tobe-, -e'jojjfrti M

    .-! ua ^ - .01 H3h JJ09 > 03^,n pJ ' ".o.-ttJi,noOv7hne

    'T ,f ! .es-r q ici ygoilhdm ;- -3X BWAJ-OMA^a ,.W.8 YA) ,3

    -Oli io-' . D'

    ^*i )QC9f.

    9. POPOVICI A. - Elemente de embriologie i anatomie 12. RANGA V. -Anatomia omului-viscere, Edit

    WB'SfJi* flte3e:ii ,=e!&cftste!

    FI

    aiMll

  • ' i*J

    C a p i t o l u l 2

    PREGTIREA PREOPERATORIE A COLONULUI l RECTULUI

    A. TONEA *

    Scopul pregtirii preoperatorii a colonului i rectului este diminuarea complicaiilor septice parietale i intraabdominale, infecia fiind princi-pala cauz de mortalitate i morbiditate n chirur-gia colorectal.

    Sursa principal de infecie o reprezint coninutul colorectal care, n mod normal, conine circa 400 de specii bacteriene i o cantitate de bacterii de aproximativ 108-12 pe centimetru cub de materii fecale (aproape o treime din greutatea uscat a materiilor fecale).

    n mod normal, pacientul este protejat de agresiunea acestui imens rezervor bacterian de integritatea mucoasei colorectale. ntreruperea chirurgical a continuitii mucoasei colorectale i contaminarea cavitii peritoneale sau esutului celular subcutanat expune la complicaii septice potenial severe.

    O chirurgie sigur colorectal presupune regimuri de reducere a cantitii i activitii bacteriene din rezervorul colorectal. Prin nume-roase studii clinice s-a demonstrat c asocierea unei pregtiri mecanice, care are ca scop diminuarea cantitii de materii fecale i, implicit, a cantitii bacteriene, cu administrarea de antibiotice mpotriva bacililor gramnegativi i bacteriilor anaerobe produce cele mai bune rezultate. Maniera optim de pregtire preopera-torie a colonului i rectului nu este universal acceptat, fiind nc un subiect de dezbatere i de preferin personal.

    2.1. PREGTIREA MECANICA

    Are ca scop reducerea masei fecale, facili-tnd manipularea colonului i amplificnd efectul antibioticelor. Mai multe studii clinice arat c

    numai pregtirea mecanic colorectal, fr profilaxie antibiotic nu reduce semnificativ rata complicaiilor septice.

    Pregtirea ideal a colonului trebuie s fie sigur, relativ ieftin, s asigure o bun curire a colonului i rectului, s nu produc disconfort pacientului, s nu modifice echilibrul hidro-electrolitic i acido-bazic i s poat fi uor de administrat att n spital, ct i n ambulator.

    Pregtirea mecanic a colonului i rectului este dificil la bolnavii cu leziuni stenozante colorectale datorit riscului de precipitare a ocluziei, perforaiei i de exacerbare a florei microbiene n colonul stazic. De asemenea, ea este relativ ineficient la bolnavii cu megadoli-cocolon i numeroase fecaloame. Bolnavii cu ocluzii intestinale, hemoragii digestive inferioare masive sau abcese pericolice au contraindicaie pentru pregtire mecanic colonic preoperatorie (se poate ncerca o pregtire mecanic intra-operatorie).

    Prezentm, n continuare, cteva metode de pregtire mecanic a colonului i rectului.

    1. Regimurile alimentare constau n diet fr reziduuri, respectiv cu evitarea legumelor i produselor cerealiere, mai rar diete hidrice exclusive. Dureaz n medie 3-5 zile i se adre-seaz n principal bolnavilor cu leziuni steno-zante, la care o pregtire mecanic mai energic poate precipita ocluzia. Menionm c pregtirea colonului prin diet izolat este de calitate slab, necesistnd de cele mai multe ori asocierea altor metode. Pentru a nu agrava starea de nutriie i aa deteriorat a bolnavilor cu afeciuni chirur-gicale colorectale (majoritatea neoplazici), unii autori recomand asocierea de preparate ente-rale complete cu puine reziduuri.

    5 - Chirurgia colonului

  • 34 Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

    2. Clismele produc evacuarea mecanic a rectului i colonului prin iritaie sau diluie. Se foloses