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Chirurgie carotidienne - Lésions spécifiques Carotid surgery. Specific lesions A. Branchereau (Professeur, chef de service) *, B. Ede (Praticien hospitalier) Faculté de Médecine de Marseille, Université de la Méditerranée, Assistance Publique Hôpitaux de Marseille. Hôpital Timone, service de chirurgie vasculaire, 13385 Marseille cedex, France MOTS CLÉS Chirurgie carotidienne ; Tortuosités carotidiennes ; Réimplantation d’artère ; Greffe veineuse ; Dissections carotidiennes ; Anévrismes carotidiens KEYWORDS Carotid surgery; Carotid tortuousness; Artery re-implantation; Venous grafting; Carotid dissection; Carotid aneurysms Résumé La chirurgie carotidienne a des indications peu fréquentes, mais très importan- tes pour les patients, pour certaines lésions spécifiques autres que les sténoses athéros- cléreuses. La chirurgie en présence de tortuosités carotidiennes ne peut se concevoir que chez les patients symptomatiques ; encore faut-il être certain qu’il n’y a pas d’autre cause à l’origine des symptômes observés. Ces tortuosités s’accompagnent le plus souvent de lésions pariétales dysplasiques qui peuvent se compliquer d’anévrisme ou de dissec- tion. Le traitement chirurgical consiste en une calibration avec réimplantation de l’artère carotide interne ou en une greffe veineuse si les lésions pariétales sont trop importantes. Les dissections remontent généralement jusqu’à la base du crâne et ne sont qu’excep- tionnellement justiciables d’un traitement chirurgical. Les anévrismes carotidiens se caractérisent par leur diversité étiologique : dysplasiques, postdissection, post- traumatiques. Les anévrismes infectieux et athéroscléreux sont beaucoup plus rares. Ils siègent le plus souvent dans la partie haute de la carotide interne cervicale. Leur traitement chirurgical par greffe veineuse est possible au moyen d’une voie d’abord spécifique, généralement effectuée avec les chirurgiens otorhinolaryngologistes, qui permet d’accéder jusqu’au premier segment intrapétreux de l’artère. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Indications for carotid surgery are infrequent but highly important for patients who present with some specific, non-atherosclerotic lesions. In case of carotid tortuosity, surgery can be considered only in symptomatic patients, provided it has been ascertained that no other cause exists for the observed symptoms. Most of the time, such tortuosity is accompanied by dysplastic parietal lesions that may turn to aneurysm or dissection. Surgical treatment consists in a calibration and re-implantation of the internal carotid artery, or a venous grafting in case of very severe parietal lesions. Dissections generally expand up to the base of the skull; surgery is exceptionally indicated. A wide aetiology characterises carotid aneurysms; they may be of dysplastic, post-dissection, or post-traumatic origin. Infectious and atherosclerotic aneurysms are far less frequent. Most of the time, they are localized in the upper part of the cervical internal carotid artery. Surgical treatment by venous grafting may be undertaken by a specific approach – generally performed in cooperation with ENT surgeons – that allows to reach the first intrapetrous segment of the artery. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Branchereau). EMC-Chirurgie 2 (2005) 221–233 www.elsevier.com/locate/emcchi © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcchi.2004.06.003

Chirurgie carotidienne - Lésions spécifiques

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Chirurgie carotidienne - Lésions spécifiques

Carotid surgery. Specific lesions

A. Branchereau (Professeur, chef de service) *,B. Ede (Praticien hospitalier)Faculté de Médecine de Marseille, Université de la Méditerranée, Assistance Publique Hôpitaux deMarseille. Hôpital Timone, service de chirurgie vasculaire, 13385 Marseille cedex, France

MOTS CLÉSChirurgiecarotidienne ;Tortuositéscarotidiennes ;Réimplantationd’artère ;Greffe veineuse ;Dissectionscarotidiennes ;Anévrismes carotidiens

KEYWORDSCarotid surgery;Carotid tortuousness;Arteryre-implantation;Venous grafting;Carotid dissection;Carotid aneurysms

Résumé La chirurgie carotidienne a des indications peu fréquentes, mais très importan-tes pour les patients, pour certaines lésions spécifiques autres que les sténoses athéros-cléreuses. La chirurgie en présence de tortuosités carotidiennes ne peut se concevoir quechez les patients symptomatiques ; encore faut-il être certain qu’il n’y a pas d’autrecause à l’origine des symptômes observés. Ces tortuosités s’accompagnent le plus souventde lésions pariétales dysplasiques qui peuvent se compliquer d’anévrisme ou de dissec-tion. Le traitement chirurgical consiste en une calibration avec réimplantation de l’artèrecarotide interne ou en une greffe veineuse si les lésions pariétales sont trop importantes.Les dissections remontent généralement jusqu’à la base du crâne et ne sont qu’excep-tionnellement justiciables d’un traitement chirurgical. Les anévrismes carotidiens secaractérisent par leur diversité étiologique : dysplasiques, postdissection, post-traumatiques. Les anévrismes infectieux et athéroscléreux sont beaucoup plus rares. Ilssiègent le plus souvent dans la partie haute de la carotide interne cervicale. Leurtraitement chirurgical par greffe veineuse est possible au moyen d’une voie d’abordspécifique, généralement effectuée avec les chirurgiens otorhinolaryngologistes, quipermet d’accéder jusqu’au premier segment intrapétreux de l’artère.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Indications for carotid surgery are infrequent but highly important for patientswho present with some specific, non-atherosclerotic lesions. In case of carotid tortuosity,surgery can be considered only in symptomatic patients, provided it has been ascertainedthat no other cause exists for the observed symptoms. Most of the time, such tortuosity isaccompanied by dysplastic parietal lesions that may turn to aneurysm or dissection. Surgicaltreatment consists in a calibration and re-implantation of the internal carotid artery, or avenous grafting in case of very severe parietal lesions. Dissections generally expand up to thebase of the skull; surgery is exceptionally indicated. A wide aetiology characterises carotidaneurysms; they may be of dysplastic, post-dissection, or post-traumatic origin. Infectiousand atherosclerotic aneurysms are far less frequent. Most of the time, they are localized inthe upper part of the cervical internal carotid artery. Surgical treatment by venous graftingmay be undertaken by a specific approach – generally performed in cooperation with ENTsurgeons – that allows to reach the first intrapetrous segment of the artery.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (A. Branchereau).

EMC-Chirurgie 2 (2005) 221–233

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© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcchi.2004.06.003

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Introduction

Une chirurgie carotidienne peut être indiquée pourdes lésions autres qu’une sténose athéroscléreusede l’origine de l’artère carotide interne (ACI). Lesindications du traitement chirurgical ainsi que lestechniques utilisées ici diffèrent le plus souvent decelles qui s’appliquent aux sténoses athéromateu-ses habituelles.

Tortuosités

On regroupe sous ce terme tous les types d’excès delongueur, qu’il s’agisse de plicature, boucle ouassociation des deux, avec ou sans lésions pariéta-les, athéroscléreuses ou dysplasiques associées. Onpeut schématiquement distinguer trois types delésions : les plicatures de l’ACI, les boucles de l’ACI,les boucles multiples des troncs supra-aortiques(Fig. 1).

Plicatures

Elles sont souvent associées à une surcharge ou unesténose athéroscléreuse de l’origine de l’ACI. Cetype de lésion se voit fréquemment chez les sujetshypertendus. La plicature apparaît généralementsur l’ACI à la limite distale du séquestre athérosclé-reux ; la différence d’élasticité entre les deuxsegments artériels aggrave l’effet de plicature dû àl’excès de longueur.

En cas de traitement chirurgical, l’endartériec-tomie carotidienne par artériotomie longitudinaleest à éviter. Sa fermeture, avec ou sans patch, nepeut donner qu’un résultat médiocre. La solution laplus simple est de réaliser une endartériectomiecarotidienne par éversion avec transposition del’ACI (Fig. 2). Lorsque l’excès de longueur est d’im-portance moyenne, rendant la transposition impos-sible, et/ou que le bulbe carotidien désobstrué estde fort diamètre, on peut réaliser une angioplastieavec raccourcissement et réimplantation de l’ACI(Fig. 3). Cette technique ne peut fournir dans tousles cas un résultat satisfaisant. Parfois, le pland’endartériectomie est trop externe ou fragilisé, laparoi s’avère poreuse lors du déclampage et nepeut être conservée. Dans d’autres cas, il existe àla limite distale du cône athéroscléreux, au niveaude la plicature, une sténose fibreuse d’origine in-flammatoire. Lors de la désobstruction, le séques-tre s’arrête et se rompt au niveau de cet anneaufibreux qui reste en place avec la sténose. La seulesolution serait de réaliser une dilatation instrumen-tale, ce qui a toutes chances de déterminer unedéchirure ou d’évoluer vers une resténose à trèscourt terme. Dans ces deux types de situation, ilfaut réaliser un pontage carotidien portant sur l’ACIen aval de la plicature.

Boucles de l’artère carotide interne

Ces lésions sont surtout développées au niveau ouun peu en dessus du croisement de l’ACI avec le XII.

Figure 1 Exemples angiographiques de tortuosité carotidienne.A. Plicature associée à une surcharge athéroscléreuse.B. Boucle de l’artère carotide interne probablement associée à des lésions dysplasiques de la paroi.C. Boucles multiples des troncs supra-aortiques.

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Elles peuvent s’associer à une sténose athérosclé-reuse de l’origine de l’ACI. La paroi artérielle y estsouvent dysplasique, en particulier au niveau deszones de maximum de convexité de ces boucles.Cela explique que ces boucles peuvent se compli-quer anatomiquement de dissection et de dilata-tion anévrismale ; ces deux complications sont sus-ceptibles de déterminer l’apparition de thrombusin situ avec le risque embolique qui en découle(Fig. 4). Le traitement de ces lésions nécessitetoujours une dissection et une libération complètede la boucle. Cela nécessite une exposition de l’ACI

Figure 2 Endartériectomie carotidienne par éversion suivie d’une transposition de l’artère carotide interne.

Figure 3 Endartériectomie carotidienne par éversion suivie d’un raccourcissement avec réimplantation de l’artère carotide interne.

Figure 4 Image de thrombus au niveau d’un anévrisme déve-loppé sur une boucle de l’artère carotide interne.

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dans l’espace sous-parotidien et donc une voied’abord étendue vers le haut. Le XII est toujoursmobilisé en utilisant comme tracteur, lors de sadissection, le moignon de la branche descendantesectionné à 1 cm de son origine. L’ACI est souventfragile au niveau de ces boucles et il faut éviter dela saisir avec une pince à disséquer lors de sonexposition. Nous mettons en place un lacs en Silas-tic® souple immédiatement en aval du XII ; ce lacssert à mobiliser et tracter l’ACI sans la traumatiser(Fig. 5). Il faut libérer l’ACI jusqu’en zone saineau-delà de la boucle.Lorsque cette exposition est terminée et après

héparinisation générale, l’ACI est généralementsectionnée à son origine, puis décroisée pour lapasser en dehors du XII. Cette manœuvre est néces-saire quel que soit le procédé de reconstruction del’ACI que l’on aura choisi.La paroi artérielle au niveau de la boucle garde

une mémoire de forme, de telle sorte que mêmeune fois l’ACI libérée, sectionnée à son origine, etdécroisée par rapport au XII, l’aspect de bouclepersiste. De plus, l’artère est le plus souvent spas-mée et de calibre irrégulier, enfin il est fréquentque soient associés à la boucle un ou plusieursdiaphragmes dysplasiques, sténosant la lumière.

La méthode la plus simple consiste à reconstituerl’ACI par dilatation et à la transposer dans l’artèrecarotide commune (ACC). Le premier temps est unedilatation mécanique de l’ACI préalablement sec-tionnée. En fait, il s’agit plus d’une détorsion-calibration que d’une dilatation à proprement par-ler. On utilise pour cela des dilatateurs métalliquesen commençant par une olive de 2 à 3,5 mm, en faitpas trop petite pour ne pas prendre le risque deperforer la paroi dans la convexité des boucles, etpas trop grosse pour éviter une dilatation exces-sive, source de fibrose et de resténose postopéra-toires. C’est le passage de la première bougie quiest toujours le plus délicat. Il est recommandéd’incliner l’olive à 45 ° environ par rapport à l’axede la bougie et donner à l’ensemble de l’instrumentune courbure modérée (Fig. 6). La bougie est déli-catement manipulée par une main, tandis que del’autre main l’opérateur tient l’artère entre lepouce et l’index. La difficulté consiste à faire fran-chir par la bougie les courbes des différentes bou-cles, sans forcer et sans traumatiser la paroi arté-rielle (Fig. 7). Lorsqu’une première bougie a franchila totalité de la boucle, les bougies suivantes sontbeaucoup plus faciles à passer. Le but de la

Figure 5 Un lacs placé sur l’artère carotide interne en dessus duXII permet de mobiliser l’artère de manière atraumatique pen-dant sa dissection.

Figure 6 Bougie pour dilatation instrumentale. Noter la cour-bure donnée à l’instrument et l’inclinaison de l’olive par rapportau manche.

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manœuvre est de détordre l’artère et non de ladilater. À la fin de la manœuvre, l’artère ne re-prend jamais une morphologie strictement rectili-gne, mais les boucles sont remplacées par uneforme généralement en S italique avec un calibrerégulier. Cette manœuvre terminée, l’ACI esttransposée dans l’ACC d’amont selon la techniquedécrite au chapitre précédent (Fig. 8).Si cette méthode s’avère impossible ou hasar-

deuse, ou si la paroi apparaît d’emblée trop patho-logique pour être conservée, il faut réaliser unpontage carotidien selon la technique décrite auchapitre précédent. Dans cette éventualité, l’anas-tomose distale porte toujours sur l’ACI dans l’es-

pace sous-parotidien, et sur une paroi souventmince et fragile. Nous préférons dans ces circons-tances utiliser un greffon saphène plutôt qu’enpolytétrafluoroéthylène (PTFE) et réaliser l’anasto-mose distale avec un fil monobrin 8/0. Lorsquecette anastomose s’annonce difficile, il peut êtrepréférable de la réaliser dans un premier temps,contrairement à ce qui est décrit dans la techniquestandard. Dans cette éventualité, l’anastomose dis-tale est conduite selon le mode termino-latéral-terminalisé (TLT) (Fig. 9). Une fois celle-ci termi-née, le greffon est rempli de sérum et l’ACI en avalde l’anastomose est déclampée, ce qui met legreffon sous pression (sous réserve que ce derniersoit exempt de valvules). L’extrémité proximale dugreffon est fermée par un clip ce qui lui permet deprendre sa place et de choisir au mieux le site del’anastomose proximale (Fig. 10). Une fois celle-citerminée, on réalise une bourse et une artérioto-mie destinées aux purges au niveau de l’anasto-mose distale comme dans la technique habituelle.

Boucles multiples des troncssupra-aortiques (Fig. 1C)

Il s’agit d’une disposition qui apparaît surtout chezdes femmes hypertendues au-delà de 70 ans. Lemécanisme est un tassement de la colonne cervi-cale avec augmentation de la cyphose dorsale etascension de la crosse de l’aorte. Ces patientessont souvent alarmées par des battements artérielsperceptibles au niveau de la base du cou. Il n’y ajamais d’indication chirurgicale justifiée par cesseules lésions.

Figure 7 Le dilatateur est prudemment manipulé d’une mainpendant que l’artère est maintenue entre le pouce et l’index del’autre main.

Figure 8 Après détorsion-calibration, l’artère carotide interneest transposée dans l’artère carotide commune d’amont.

Figure 9 Restauration de l’artère carotide interne par pontageen commençant par l’anastomose distale. Noter que l’artèrecarotide interne a été sectionnée et décroisée par rapport auXII.

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Indications

Les indications chirurgicales pour tortuosités caro-tidiennes sont rares et difficiles à établir.7 En l’ab-sence de sténose serrée associée et avérée, unetortuosité isolée ne justifie jamais une correctionchirurgicale chez un patient asymptomatique. Lesexplorations ultrasonores décrivent parfois des« effets de sténose » qui seraient susceptibles dejustifier une chirurgie préventive. Ces notions desténose hémodynamique attribuée à des tortuosi-tés ne reposent pas sur des bases scientifiquessolides et leur interprétation requiert beaucoup deprudence. En cas de lésion symptomatique, il fautéliminer toute autre cause possible avant d’attri-buer à la tortuosité la responsabilité d’un accidentneurologique focalisé. Une fois ce diagnostic diffé-rentiel établi, l’indication chirurgicale est ici par-faitement justifiée. Plus difficile est le cas despatients qui présentent une symptomatologie nonhémisphérique. Il est en effet tentant et logiqued’attribuer à des tortuosités multiples sévères desconséquences hémodynamiques, en particulier lorsdes mouvements de la tête et du cou. La relation decausalité est cependant difficile à établir. Avant deporter une indication chirurgicale, il faut être cer-tain du caractère durable et répétitif des troubles,et éliminer toute autre cause à leur origine.

Dysplasies

Les lésions dysplasiques de l’ACI peuvent se présen-ter sous deux aspects : soit un aspect de sténosesmultiples (images de perles enfilées, pile d’as-siette...) caractéristique des dysplasies fibromus-culaires (DFM) (Fig. 11), soit une déhiscence locali-sée de la média au niveau d’une boucle (cf. supra)pouvant déterminer une dilatation ou une dissec-tion. Nous n’envisageons ici que le traitement dupremier type de lésion, le traitement des bouclesavec dysplasie ayant été envisagé au paragrapheprécédent. Le traitement d’une DFM avec aspect en« collier de perles » repose sur la dilatation instru-mentale ou le pontage.4,14 La dilatation est faiteavec des bougies métalliques de calibre croissant àpartir d’une artériotomie au niveau de la terminai-son de l’ACC (Fig. 12). Si l’artère est exempted’athérome, on peut effectuer une courte artério-tomie transversale sur la terminaison de l’ACC quisera refermée par des points séparés à la fin de ladilatation. Dans le cas contraire, il est préférablede réaliser une artériotomie longitudinale, ou unesection, et une endartériectomie carotidienne se-lon une des techniques habituelles. La dilatation apour but de rompre les diaphragmes, de détordrel’artère, et de dilater les zones de sténose liées à

Figure 10 Le greffon étant rempli de sérum et mis sous pressionpar le flux sanguin rétrograde, le site de l’anastomose proximaleest déterminé.

Figure 11 Image angiographique en « collier de perles » secon-daire à une dysplasie fibromusculaire de l’artère carotide in-terne.

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une hyperplasie médiale. Elle doit se faire progres-sivement sans chercher à trop dilater, en pratiquerarement au-delà de la bougie de diamètre 4 mm.Au cours de la dilatation, l’ACC et l’artère carotideexterne (ACE) sont clampées tandis que l’ACI estlaissée déclampée, afin que d’éventuels débrissoient éliminés par l’artériotomie. Une fois le pas-sage des bougies terminé, il faut réaliser une purgeabondante au sérum hépariné. La méthode est sim-ple et rapide, mais en l’absence de série impor-tante publiée, on en ignore les résultats à longterme. L’autre solution est le pontage qui peut êtreenvisagé si les lésions de DFM n’atteignent pas labase du crâne.Enfin, ces lésions sont tout à fait accessibles à

l’angioplastie endoluminale percutanée. Plus en-core que pour les sténoses athéroscléreuses, on enignore les résultats à court et moyen termes.

Dissection

Les indications chirurgicales pour dissection sontexceptionnelles à la phase aiguë et rares secondai-rement.10 À la phase aiguë, une indication peut sejustifier en cas de déficit modéré instable lorsquel’ACI cervicale en aval de la zone disséquée estperméable. Cette situation est exceptionnelle(Fig. 13). Le traitement repose sur la greffe vei-neuse.Secondairement, c’est l’évolution anévrismale

d’une paroi disséquée qui peut être à l’origine

Figure 12 Dilatation instrumentale simple pour dysplasie fibro-musculaire.

Figure 13 Angiographie (A) et tomodensitométrie (B) montrant une dissection localisée (flèche) de l’artère carotide interne avecconservation d’une lumière accessible en aval de la lésion.

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d’une indication chirurgicale. Ce type d’évolutionest rare et son incidence exacte en fait inconnue.Cette éventualité justifie la surveillance des dissec-tions de l’ACI au-delà de la phase aiguë. Ces ané-vrismes se développent le plus souvent au niveau etau-dessous de la base du crâne dans une zone quicorrespond en général à la limite distale du fauxchenal, et/ou à la zone de réentrée. Ces anévris-mes sont susceptibles de voir se développer unthrombus qui peut être à l’origine d’embolies, cequi justifie leur traitement chirurgical. Les aspectstechniques sont envisagés au paragraphe suivant.

Anévrismes

Une des caractéristiques des anévrismes caroti-diens est la variété de leurs étiologies. Les anévris-mes athéroscléreux sont rares, les anévrismes in-fectieux autrefois classiques sont exceptionnels.Les causes les plus fréquentes sont les anévrismespost-traumatiques, dysplasiques, et postdissection.Il faut ajouter à cela les faux anévrismes postopé-ratoires, rares, siégeant au niveau de la bifurcationet pouvant apparaître plusieurs années après unerestauration carotidienne surtout en cas d’endarté-riectomie carotidienne avec patch. Le risque desanévrismes carotidiens n’est pas la rupture, mais laformation de thrombus susceptibles de déterminerun accident vasculaire cérébral (AVC) par migrationembolique.5,12 On peut considérer qu’il existe uneindication chirurgicale lorsqu’un anévrisme déter-mine un accident neurologique focalisé, ou en-traîne des signes en rapport avec une compressionde voisinage, ou contient du thrombus visible àl’angiographie ou à la tomodensitométrie (TDM), ouprésente un diamètre ou une augmentation de dia-mètre importants. Il n’existe aucune étude permet-tant de définir le diamètre à partir duquel unanévrisme carotidien doit être opéré. Il paraît logi-que de considérer que les chiffres de 15 mm pourl’ACI et de 30 mm pour l’ACC peuvent être retenus.Le traitement chirurgical repose essentiellement

sur la résection-greffe veineuse.12,13 Le problèmetechnique essentiel est celui de la voie d’abord(Fig. 14). Pour les anévrismes siégeant entre la basedu cou et la ligne virtuelle réunissant l’angle de lamâchoire à l’apophyse mastoïde, une voie d’abordpré-sterno-cléido-mastoïdienne (SCM) classique,centrée sur la lésion, est suffisante. Pour les ané-vrismes plus haut situés, si le pôle supérieur n’at-teint pas la fosse infratemporale (en dessous de laligne C de la Figure 14), une voie pré-SCM agrandieà l’espace sous-parotidien avec subluxation de lamandibule est indiquée. Si le pôle supérieur de lalésion est situé dans la fosse infratemporale, c’est-

à-dire à proximité de la base du crâne (en dessus dela ligne C de la Figure 14), il faut faire, en collabo-ration avec un chirurgien ORL, une voie permettantde contrôler le VII et d’aller jusqu’à la base ducrâne, voire jusqu’au premier segment vertical ducanal carotidien.

Anastomose distale

Elle se fait fréquemment dans un espace exigu,parfois sur des tissus remaniés, ce qui peut augmen-ter les difficultés. Il est recommandé de la réaliseren premier et de s’aider par un éclairage au moyend’une lampe frontale à lumière froide. Il est cou-rant que le segment d’ACI exposé en aval de l’ané-vrisme ne mesure que quelques millimètres, detelle sorte que la mise en place d’un clamp bulldogà ce niveau ne laisse presque pas d’étoffe pour lasuture. La solution consiste à occlure l’artère parun ballonnet gonflable (sonde no 2 ou no 3) introduitdans la lumière de l’ACI. La sonde à ballonnet estintroduite dans le greffon veineux préalablementpréparé (Fig. 15). Le ballon est temporairementdégonflé avant le dernier point pour vérifier lereflux, puis la suture est terminée. Une fois l’étan-chéité de cette dernière vérifiée, la sonde à ballon-net est retirée, on laisse le greffon se remplir desang a retro, puis on remplit le greffon de sérum

Figure 14 Représentation schématique des différents niveauxde l’exposition de l’artère carotide interne cervicale.AB : abord standard de la bifurcation carotidienne ; BC : aborddans l’espace sous-parotidien ; CD : abord dans la fosse infra-temporale.

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hépariné avant de refermer par un clip son extré-mité proximale. Le greffon est ainsi laissé souspression, ce qui permet de le positionner et dechoisir au mieux le site de l’anastomose proximale.Dans certains cas d’anévrisme très volumineux,

le contrôle de l’ACI en aval de la lésion pose desproblèmes techniques délicats avec un risque nonnégligeable de traumatisme des nerfs crâniens. Unesolution possible consiste à contrôler l’ACC et l’ACEen amont de l’anévrisme. Après héparinisation gé-nérale et clampage de ces artères, le sac anévris-mal est ouvert, un aide aspire le sang qui refluedepuis l’orifice distal de l’ACI dans l’anévrisme,tandis que l’opérateur introduit une sonde à ballon-net afin de réaliser une occlusion endovasculaire. Ilfaut veiller à avoir placé au préalable le greffon(veineux ou en PTFE) autour de la sonde à ballon-net. La suture est faite au pourtour de l’orifice del’ACI pendant que l’aide exerce une légère tractionsur la sonde, ce qui aide à présenter la berge del’orifice artériel à la suture (Fig. 16). Cette techni-que fait courir un risque de réaliser une suturesténosante. Une solution possible est de faire lasuture à points séparés ; cela est long et fastidieux,

les derniers points étant toujours très difficiles àmettre en place. L’autre solution consiste à fairedeux hémisurjets, le premier à distance en para-chute, le second n’étant serré qu’à la fin du surjetune fois les purges effectuées, à l’aide d’un crochet(Fig. 17). Il est recommandé, au cours de cettetechnique, de ne pas trop serrer les surjets quitte àrajouter un ou deux points de renfort ou à sécuriserl’étanchéité de l’anastomose avec de la colle bio-logique.

Shunt temporaire

L’usage d’un shunt au cours de ce type de restau-ration ajoute un élément de complexité considéra-ble à une intervention déjà assez difficile. De plus,il s’agit le plus souvent de lésions non athérosclé-reuses, chez des sujets jeunes, dont les autrespédicules encéphaliques sont indemnes. Même siles temps de clampage sont ici très supérieurs à lamoyenne (ils peuvent atteindre 45 à 50 minutes) lerisque d’ischémie cérébrale est faible et nous pa-raît nettement inférieur au risque de laisser uneimperfection technique, source de thrombose pos-topératoire. Au total, même si l’usage du shunt esten théorie possible, il nous paraît inutile et décon-seillé dans le cadre d’une restauration pour ané-vrisme de l’ACI. Dans une expérience qui porte

Figure 15 Anastomose distale à l’aide d’un greffon veineux pourtraitement d’un anévrisme de l’artère carotide interne sous labase du crâne. L’occlusion de l’artère carotide interne distaleest obtenue par une sonde à ballonnet.

Figure 16 Si l’artère carotide interne en aval de l’anévrisme nepeut être exposée, on peut être conduit à réaliser l’anastomosepar l’intérieur du sac de l’anévrisme. Une légère traction sur lasonde à ballonnet présente les berges à la suture.

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actuellement sur 27 cas de restauration de l’ACIpour anévrisme, nous ne l’avons jamais utilisé etn’avons jamais observé d’accident neurologiqueconstitué.

Traumatismes

Nous ne parlerons pas des traumatismes ouverts quiposent des problèmes spécifiques sortant du cadrede ce chapitre. Les indications de restauration chi-rurgicale de l’ACI pour traumatisme fermé dans lecadre de l’urgence sont rares.3 En effet, le diagnos-tic est rarement fait en urgence et, s’il est fait, ilest fréquent que la gravité de l’état neurologiqueet/ou les lésions associées contre-indiquent et ren-dent illusoire une restauration carotidienne. La lé-sion la plus souvent rencontrée dans le cadre del’urgence est une rupture sous-adventitielle. Si elleest localisée à l’ACI, il est prudent de prévoir uneintubation nasale et une subluxation de la mandi-bule pour réaliser si nécessaire un abord étenduvers le haut. La restauration chirurgicale est réali-sée le plus souvent à l’aide d’une greffe veineuse.L’usage du shunt, là encore, est rare et le plussouvent superflu pour les mêmes raisons que précé-demment.La plupart des lésions post-traumatiques sont en

fait opérées secondairement à froid devant deslésions d’anévrisme ou de faux anévrisme. La lésionpeut se situer au niveau de l’ACC le plus souventcomme séquelle, parfois très tardive, d’un trauma-tisme cervical direct fermé ancien (Fig. 18).L’autre localisation la plus fréquente des anévris-mes post-traumatiques est la partie la plus haute del’ACI dans la fosse infratemporale (Fig. 19). Lemécanisme de ces lésions est indirect. Il s’agit soitd’un étirement de l’ACI sur l’apophyse transversede C1 lors d’un mouvement forcé avec rotation et

hyperextension du cou (Fig. 20), soit d’un méca-nisme de cisaillement de l’ACI à son entrée dans lecanal osseux carotidien lors d’un traumatisme cra-niofacial violent le plus souvent antéropostérieur.Le traitement de ces anévrismes a été décrit auparagraphe précédent.

Resténoses

La chirurgie pour resténose pose le problème del’abord itératif et celui de la technique de restau-ration, étant donné la nature différente de la lé-sion. Avant d’opérer une telle lésion, il est recom-mandé de prendre connaissance du protocoleantérieur et de vérifier, si cela est possible, si lesnerfs X et XII principalement ont été isolés, voiredécroisés pour le second, lors de la précédenteintervention.On peut, à partir de la même incision, reprendre

la dissection précédente et aborder successive-ment la veine jugulaire interne (VJI), puis l’axecarotidien. Une fois les trois carotides exposées, ilest possible de réaliser une endartériectomie caro-

Figure 17 Même cas que sur la Figure 16. L’hémisurjet antérieura été réalisé en « parachute ». Il est tendu à distance à l’aided’un crochet.

Figure 18 Angiographie montrant un anévrisme post-trauma-tique de l’artère carotide commune en rapport avec un trauma-tisme cervicothoracique violent datant de 12 ans.

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tidienne itérative.1,2 Cela est évident s’il s’agitd’une resténose tardive de nature athéroscléreuse.C’est également possible en cas de resténose pré-coce par hyperplasie myo-intimale. Il existe eneffet un plan de clivage, généralement facile àtrouver et à suivre, en présence de telles lésions.Dans cette hypothèse, on utilisera en principe l’en-dartériectomie par artériotomie longitudinale avecfermeture par patch. Du fait de l’abord itératif,cette manière de faire est longue et laborieuse, lesrisques de blessure artérielle lors de la dissection,et de traumatisme des nerfs crâniens, sont réels.De plus, on a peu de données sur les résultats à longterme de ces désobstructions itératives et on peutlogiquement se demander si les mêmes causes quiont déterminé l’apparition de la resténose ne sontpas à même d’avoir les mêmes conséquences.11

Une autre solution, à laquelle va notre préférence,consiste, après avoir agrandi l’incision cutanée, àexposer l’ACC et l’ACI en amont et en aval deszones précédemment exposées et à traiter la lésionpar un pontage. Vers le bas, la découverte del’ACC, au niveau ou en dessous du tendon du muscleomohyoïdien, ne pose pas de problème particulier.Vers l’aval, l’exposition de l’ACI est plus délicate.La solution la plus courante consiste à agrandirl’incision vers le haut et à chercher en avant et enprofondeur par rapport au muscle SCM, le ventrepostérieur du muscle digastrique. Ce dernier estsuivi et isolé jusqu’à son tendon intermédiaire. Onpeut à ce moment-là repérer le XII en dessous dubord inférieur de ce muscle. Le tendon intermé-diaire du muscle digastrique est sectionné et son

Figure 19 Angiographie d’un anévrisme post-traumatique del’artère carotide interne au niveau de la base du crâne diagnos-tiqué 1 an après un traumatisme craniocérébral par accident dedeux roues.

Figure 20 Mécanisme des traumatismes indirects de l’artère carotide interne par étirement sur les apophyses transverses despremières vertèbres cervicales avec compression par la masse latérale de l’atlas, lors d’un mouvement violent de rotation-hyperextension.

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ventre postérieur est luxé ou réséqué. Cettemanœuvre ouvre l’espace sous-parotidien sous-jacent où on peut découvrir l’ACI dans une zonegénéralement indemne de sclérose. L’autre solu-tion, particulièrement intéressante si on a la notionque la première opération a comporté un abordrelativement étendu, est de faire un abord rétroju-gulaire.Une fois les deux abords effectués, la restaura-

tion est toujours réalisée au moyen d’un pontage.Du fait du petit calibre de l’ACI et de sa fragilitédans cette situation, nous privilégions la greffeveineuse. Là encore, une longue anastomose TLTnous paraît intéressante. Elle est de réalisationrelativement aisée. Elle permet de réaliser uneligne anastomotique très oblique par rapport àl’axe du vaisseaux, et une chambre anastomotiqueassez large, qui sont peut-être des facteurs préven-tifs d’une resténose, et certainement des paramè-tres susceptibles de minorer les conséquences hé-modynamiques d’une resténose qui apparaîtraitultérieurement.La chirurgie des resténoses carotidiennes a un

taux cumulé de mortalité-morbidité (TCMM) équi-valent à celui de la chirurgie per primam.1,9 Le tauxde complications au niveau des nerfs crâniens (desplus bénignes aux plus ennuyeuses) y est incontes-tablement plus élevé.1 L’angioplastie translumi-nale percutanée, si elle démontre son efficacité àlong terme, trouvera certainement pour ces lésionsune excellente indication.

Artérites radiques

Ce sont des lésions rares, mais qui posent desproblèmes thérapeutiques difficiles du fait de leursévérité habituelle et du terrain sur lequel ellessurviennent. Les lésions sont généralement diffu-ses, atteignant plusieurs pédicules artériels sans selimiter aux sites habituels de l’athérosclérose(Fig. 21). Le traitement est rendu d’autant pluscomplexe que les plans superficiels sont le plussouvent indurés du fait de la radiothérapie, rendantl’abord chirurgical à travers de tels tissus difficile,parfois impossible. L’existence d’un trachéostomedéfinitif complique souvent le problème. De cour-tes séries ont été rapportées, au cours desquellesune intervention classique, avec abord longitudinalet endartériectomie carotidienne plus ou moinspatch, a pu être réalisée dans la plupart des cas auprix d’une dissection plus laborieuse.6,8 Cette tech-nique est limitée par l’état de la peau mais aussi etsurtout par la diffusion des lésions artérielles enparticulier au niveau de l’ACC vers l’amont. Dansles cas les plus complexes, il faut restaurer l’ACI

par un pontage, ce qui a été notre attitude danstous les cas de notre expérience.En effet, il existe le plus souvent une zone souple

située sous l’angle de la mâchoire et en arrière dela glande parotide ; vers le bas il est rare que ladermite radique atteigne la base du cou. Ainsi, ilest souvent possible de réaliser des abords de l’ACCet de l’ACI à ces deux niveaux et de réaliser unpontage (Fig. 22). L’ACC est abordée par une inci-sion horizontale allant de la ligne médiane àl’échancrure séparant les deux chefs du muscle

Figure 21 Angiographie montrant des lésions artérielles diffusestypiques d’une artériopathie postradiothérapique.

Figure 22 Sites des incisions cutanées généralement possiblesen cas d’artérite postradiothérapique.

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SCM. L’ACI est abordée par une incision transver-sale qui passe sous l’angle de la mâchoire et re-monte vers le bord postérieur de l’apophyse mas-toïde. L’exposition de l’ACI se fait selon les mêmestechniques qui ont été décrites pour l’abord desresténoses. Là encore, la dissection passe dans destissus plus ou moins scléreux et le risque de trau-matisme des nerfs crâniens y est plus important quelors de la chirurgie conventionnelle.6 Plus encoreque pour les resténoses, l’angioplastie translumi-nale percutanée trouvera peut-être ici ses meilleu-res indications.

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